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HISTORIA MÉDICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN FOTOGRAFÍA RECIENTE Fecha: ____________________________________ NOMBRE: APELLIDO PATERNO EDAD: AÑOS CUMPLIDOS PESO: APELLIDO MATERNO CON GRAMOS NOMBRE (S) RELIGION: SEXO: ACTUAL Y PROFESANTE DIRECCIÓN: CALLE, NÚM. EXTERIOR, NÚM. INTERIOR, COLONIA, DELEGACIÓN Y/O MUNICIPIO (INFORMACIÓN ACTUALIZADA) ESTADO DE LA REPÚBLICA PROVENIENTE: Y AÑOS DE RADICACIÓN TELÉFONO(S): INSTRUMENTO: CON CLAVE LADA Y TIEMPO DE EJECUCIÓN (AÑOS) NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: GRUPO SANGUINEO: ENFERMEDADES U OPERACIONES RECIENTES: NOMBRE DEL EVENTO QUIRÚRGICO Y/O ENFERMEDAD, FECHA Y/O TIEMPO DE PADECIMIENTO (2 AÑOS A LA FECHA) MEDICAMENTO (S) ACTUALES Y DOSIS: NOMBRE COMERCIAL, NOMBRE DEL PRINCIPIO ACTIVO Y TIEMPO DE TOMARLOS ALÉRGICO A: MEDICAMENTOS O ALIMENTOS __________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOTA: Esta información es de carácter confidencial y se empleará por parte del personal médico, para manejo y control de la salud del interesado; por lo tanto es necesario que se proporcione la información completa y veraz. HISTORIA MÉDICA Antecedentes heredofamiliares Tus padres, abuelos, hermanos, tíos o tías, primos o primas ¿padecen o padecieron; alguna o algunas de las enfermedades mencionadas? Traza una cruz en la columna que corresponda PATOLOGIA Si No PATOLOGIA Tuberculosis Alcoholismo Cardiopatías (Enf. del corazón) Obesidad Hipertensión Hepatitis Epilepsia Toxicomanías (uso de drogas ilícitas) Enfermedades mentales o nerviosas Oncológicos (Cáncer) Diabetes Reumatológicos Tabaquismo Violencia intrafamiliar Hemofilia (Problemas para la coagulación de la sangre) Otras no mencionadas Si No Antecedentes personales patológicos ¿Padeces o padeciste alguna o algunas de las enfermedades mencionadas? Traza una cruz en la columna que corresponda PATOLOGIA SI Alergias Caries Amigdalitis de repetición (más de 4 al año) Respiración oral Tos persistente Asma Hernias Mareos ó nauseas frecuentes (más de 3 a la semana) Tendinitis Calambres frecuentes (más de 3 a la semana) Fuego labial Tuberculosis Herpes Cardiopatías (Enf. del corazón) Diarreas frecuentes (más de 4 al año) Parasitosis intestinal Hepatitis Dolores de cabeza severos o frecuentes Problemas musculares o de articulaciones NO PATOLOGIA Disminución de los arcos de movimiento en extremidades superiores o inferiores Problemas para dormir o conciliar el sueño Parálisis facial Diabetes Depresión Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías (uso de drogas ilícitas) Presión alta (diagnosticada) Implantes de metal (Placas o tornillos) Otras no mencionadas Actualmente necesitas alguna alimentación especial (Si) ¿Sabes nadar? (Si) (No) SI NO Convulsiones Meningitis Traumatismos severos (fracturas, luxaciones o esguinces) Mutilaciones o Discapacidad física Malformaciones Enfermedades, accidentes o cirugías en los ojos Disminución de la agudeza visual Disminución en la agudeza auditiva (No) ¿Cuál? _________________________