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HISTORIA MÉDICA
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FOTOGRAFÍA
RECIENTE
Fecha: ____________________________________
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO
EDAD:
AÑOS CUMPLIDOS
PESO:
APELLIDO MATERNO
CON GRAMOS
NOMBRE (S)
RELIGION:
SEXO:
ACTUAL Y PROFESANTE
DIRECCIÓN:
CALLE, NÚM. EXTERIOR, NÚM. INTERIOR, COLONIA, DELEGACIÓN Y/O MUNICIPIO (INFORMACIÓN ACTUALIZADA)
ESTADO DE LA REPÚBLICA PROVENIENTE:
Y AÑOS DE RADICACIÓN
TELÉFONO(S):
INSTRUMENTO:
CON CLAVE LADA
Y TIEMPO DE EJECUCIÓN (AÑOS)
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:
GRUPO SANGUINEO:
ENFERMEDADES U OPERACIONES RECIENTES:
NOMBRE DEL EVENTO QUIRÚRGICO Y/O ENFERMEDAD, FECHA Y/O TIEMPO DE PADECIMIENTO (2 AÑOS A LA FECHA)
MEDICAMENTO (S) ACTUALES Y DOSIS:
NOMBRE COMERCIAL, NOMBRE DEL PRINCIPIO ACTIVO Y TIEMPO DE TOMARLOS
ALÉRGICO A:
MEDICAMENTOS O ALIMENTOS
__________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR
NOTA: Esta información es de carácter confidencial y se empleará por parte del personal médico, para manejo y control de
la salud del interesado; por lo tanto es necesario que se proporcione la información completa y veraz.
HISTORIA MÉDICA
Antecedentes heredofamiliares
Tus padres, abuelos, hermanos, tíos o tías, primos o primas ¿padecen o padecieron; alguna o algunas de las
enfermedades mencionadas? Traza una cruz en la columna que corresponda
PATOLOGIA
Si
No
PATOLOGIA
Tuberculosis
Alcoholismo
Cardiopatías (Enf. del corazón)
Obesidad
Hipertensión
Hepatitis
Epilepsia
Toxicomanías (uso de drogas ilícitas)
Enfermedades mentales o nerviosas
Oncológicos (Cáncer)
Diabetes
Reumatológicos
Tabaquismo
Violencia intrafamiliar
Hemofilia (Problemas para la
coagulación de la sangre)
Otras no mencionadas
Si
No
Antecedentes personales patológicos
¿Padeces o padeciste alguna o algunas de las enfermedades mencionadas? Traza una cruz en la columna que
corresponda
PATOLOGIA
SI
Alergias
Caries
Amigdalitis de repetición (más de 4 al
año)
Respiración oral
Tos persistente
Asma
Hernias
Mareos ó nauseas frecuentes (más
de 3 a la semana)
Tendinitis
Calambres frecuentes (más de 3 a la
semana)
Fuego labial
Tuberculosis
Herpes
Cardiopatías (Enf. del corazón)
Diarreas frecuentes (más de 4 al año)
Parasitosis intestinal
Hepatitis
Dolores de cabeza severos o
frecuentes
Problemas musculares o de
articulaciones
NO PATOLOGIA
Disminución de los arcos de
movimiento en extremidades
superiores o inferiores
Problemas para dormir o conciliar el
sueño
Parálisis facial
Diabetes
Depresión
Tabaquismo
Alcoholismo
Toxicomanías (uso de drogas ilícitas)
Presión alta (diagnosticada)
Implantes de metal (Placas o tornillos)
Otras no mencionadas
Actualmente necesitas alguna alimentación especial (Si)
¿Sabes nadar? (Si)
(No)
SI NO
Convulsiones
Meningitis
Traumatismos severos (fracturas,
luxaciones o esguinces)
Mutilaciones o Discapacidad física
Malformaciones
Enfermedades, accidentes o cirugías
en los ojos
Disminución de la agudeza visual
Disminución en la agudeza auditiva
(No) ¿Cuál? _________________________