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West Main Dental PC 105 W. Main St. New Britain CT 06051 Telefono (860) 229 - 0750 Le agradecemos la confianza con su cuidado dental. Nosotros garantizamos prestarle el mejor cuidado dental posible. Si tiene alguna pregunta no dude en llamarnos lo mas pronto posible. Paciente # Fecha INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social Direccion Ciudad Estado Codigo Postal E-Mail Sexo M Telefono Casa Menor F ( ) Separado Celular ( Divorciado ) Soltero Otro estado civil ( Celular Adicional Telefono Empleador ( Empleador Direccion del Empleador Ciudad Nombre del Esposa (o) Empleador Viudo ) ) Estado Telefono del trabajo Codigo Postal ( ) A quien debemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? Telefono ( En caso de alguna emergencia a quien debemos contactar? ) PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE Nombre de la persona responsable del paciente Relacion con el paciente Direccion Telefono de la casa Fecha de nacimiento Actualmente esta el paciente en la oficina? Empleador Telefono del empleador ( E-Mail Telefono Celular ( ) ( No Si ) ) INFORMACION DEL ASEGURADO Nombre del asegurado Fecha del nacimineto Relacion con el paciente Seguro Social Fecha de inicio Empleador Telefono del trabajo ( ) Direccion del empleador Ciudad Compañia aseguradora Grupo Sindicato Direccion Ciudad Estado Cuanto es su deducible? Estado Cuanto ha usado de su seguro? Codigo Postal Codigo Postal Beneficios maximos anuales? SEGURO ADICIONAL Nombre del asegurado Fecha del nacimineto Relacion con el paciente Seguro Social Empleador Fecha de inicio Telefono del trabajo ( ) Direccion del empleador Ciudad Compañia aseguradora Grupo Sindicato Direccion Ciudad Estado Cuanto es su deducible? Cuanto ha usado de su seguro? Estado Codigo Postal Codigo Postal Beneficios maximos anuales? Casado HISTORIA DENTAL Razón de su visita hoy Fecha de su última visita Dentista Anterior Fecha de sus úlltimos rayos X Dirección Marque ( ) si usted tiene o he tenido algunos de los siguentes problemas: Mal Aliento Rechinar los dientes Sensibilidad al calor Sangre en las encías Dientes flojos or empastes rotos Sensibilidad a lo dulce Chasquido o crujido mandibular Tratamiento periodontal Sensibilidad al morder Collección de comida entre los dientes Sensibilidad al frío Llagas o protuberancias en al boca Frequencia ústed utiliza hilo dental Frequencia ústed se cepilla los dientes HISTORIAL MEDICA Nombre del Médico Fecha de la última visita ¿Alguna vez he tomado alguno de los farmacos del grupo denominado en ingles "fen-phen?" Esto incluye combinaciones de Lonimin, Adipex, Fastin (nombres comerciales de la fentermina), Pndimin (fenfluramine) y Redux (dexfenfluramina). Sí No ¿Alguna vez ha tenido alguna enfermedad grave u operaciones? Sí No En caso afirmativo, describir ¿Alguna vez ha tenido una transfusión de sangre? Sí No En caso afirmativo, indique fecha aproximada Mujeres: ¿Estas embarazada? Marque ( Sí No ¿Estas amamantando? Sí No ¿Tomas píldoras anticonceptivas? Sí No )si usted tiene o he tenido cualquiera de los siguientes: Anemia Lesiones Congénitas del Corazón Hepititis Escarlatina Artritis, Reumatismo Tratamientos con Cortisona Reparacion de Hernia Dificultad para Respirar Válvulas Cardíacas Artificiales Tos Persistente Hipertensión Erupción Cutánea Articulaciones Artificiales, Pernos... Tos con Sangre VIH / SIDA Ataque Fulminante Asma Diabetes Dolor de Mandíbula Hinchazón de pies o tobillos Problemas de Espalda Epilepsia Enfermedad Renal Problemas de la Tiroides Sangrado Anormal Desmayo Enfermedad Hepática Hábito de Tabaco Enfermedades de Sangre Glaucoma Prolapso de la Válvula Mitral Amigdalitis Cancer Dolores de Cabeza Marcapasos Tuberculosis Dependencia Química Soplo Cardíaco Tratamiento de Radiación Ulcera Quimioterapia Problemas del Corazón Enfermedades Respiratorias Enfermedad Venérea Problemas Circulatorios Hemofília Fiebre Reumática Lista de medicamentos que está tomando actualmente: Alergias: Aspirina Anestésico Local Iodina Barbitúricos (pastillas para dormir) Penicilina Latex Codeína Sulfa Ninguna Otro En lo mejor de mi entender, la información arriba está completamente correcto. Yo entiendo que es mi responsabilidad al informar a mi doctor si mi salud o la de mi hijo(a) ha cambiado. Firma del Paciente, Padre, Tutor o Representante Personal Favor escriba su Nombre del Paciente, Padre, Tutor o Representante Personal Fecha Relacción al Paciente El pago es debido en su totalidad al momento del tratamiento, a menos que antes se hayan aprobado.
