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Mary Carmen Esteso, DDS
4300 N JOSEY LANE STE 100 | CARROLLTON TX, 75010 | (972) 820-8780
¡BIENVENIDOS!
Nosotros estamos muy felices de que se hayan unido a nuestra gran familia de pacientes y amigos. Los
beneficios de una sonrisa saludable y hermosa son inmensurables. Es nuestra meta que ustedes nos permitan
obtener la salud y sonrisa atractiva que ustedes quieren y merecen. Por favor completen esta forma para que
podamos proveer el mejor cuidado posible para ustedes y su familia. ¡Gracias!
ACERCA DE USTED
SS#:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad/Estado:
Teléfono de Casa:
/
□Hombre □Mujer
/
Código Postal:
Tel. de Negocio:
Celular:
Estado Marital: □Soltero/a □Casado/a □Viudo/a Dirección E-mail:
Nombre de Esposo/a:
Nombre de sus Hijos/as:
¿Cómo le gusta disfrutar su tiempo libre?
¿A quién podemos agradecer por su referencia?
INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIAS
Relación:
Persona por contactar:
Teléfono:
INFORMACION DE SEGURO DENTAL
Nombre de su Seguro dental:
Tel. de su Seguro:
Nombre del Subscriptor:
Nombre del Empleador:
Numero de Identificador/SS:
# de Grupo:
Del Suscriptor:
/
/
Fecha de Nacimiento
ASIGNACION DE BENEFICIOS
Yo, (su Nombre) __________________, el que firma, tengo cobertura con un seguro dental y asigno directamente a la Dra.
Mary Carmen Esteso todos los pagos de beneficios, que de otra manera serian pagados a mí, por los servicios proveídos por
ella. Yo comprendo que yo soy responsable financiero por todos los cargos que sean o no sean pagados por mi compañía de
seguro dental. Yo aquí testifico y autorizo al doctor a compartir toda la información necesaria para asegurar los pagos y
beneficios. Yo permito el uso de mi firma en todos los documentos sometidos al seguro dental ya sean de manera manual o
electrónica.
Firma:
Fecha:
CONOCIMIENTO DE FORMAS DE LA NOTICIAS DE PRÁCTICAS PRIVADAS
Yo,
, he recibido una copia de la póliza sobre la Noticias de Practicas Privadas.
¿Permite usted que nuestra oficina entable discusiones de tratamiento dental o financiero con su esposo/a? □Si □No
¿Permite usted que nuestra oficina entable discusiones de tratamiento dental o financiero con sus hijos/as? □Si □No
¿Permite usted que nuestra oficina mande e-mail o textos para recordar/confirmar sus próximas citas? □Si □No
¿Permite usted que nuestra oficina deje mensajes en su trabajo? □Si □No
¿Permite usted que nuestra oficina deje mensajes con sus compañeros de trabajo? □Si □No
Imprima su Nombre:
Firma:
Fecha:
Historial Dental
En una escala del 1 al 5 (1 bajo/pobre y 5 alto/bien) por favor enumere los siguientes:
¿Cómo siente que es en general su salud dental?
12345
¿En los 10 años que han pasado como califica que ha sido leal a
sus limpieza de dientes?
12345
¿Cuál es el grado de su sensibilidad en procedimientos dentales?
12345
¿Cómo se siente acerca de su sonrisa y como lucen sus dientes?
12345
¿Día de su última visita con la Higienista?
/
/
¿Está usted interesado en tener su necesaria y visitas regular para su limpieza dental? □si □no
¿Cuál es la razón principal de su visita de hoy? □Necesito un examen completo
□Dolor Dental
□Blanqueamiento
□Cosmetología Dental
□Sedación Dental
□Ortodoncia (brackets)
□Otro
□Limpieza
¿Ha sido tratado por TMJ (Articulación Temporomandibular)?
□Si □No
¿Ha sufrido o sufre de dolores muscular en la mandíbula o los dientes?
□Si □No
¿Ha sufrido o sufre de dolores continúes de cabeza?
□Si □No
¿Ha sufrido o sufre de dolores de cabeza por tensión?
□Si □No
Quisiera poder aprender más acerca de lo siguiente: □Ortodoncia
□Blanqueamiento
□Cosmetología Dental □Implantes
□Dentaduras
□Puentes
□Veneers
□Laser Dental
□Otro
Historial Medico
Nombre de su Doctor personal:
Dirección:
Numero Telefónico:
Fecha aproximada de su última visita:
Condición de Salud:
□Excelente
□Buena
□Razonable
□Mala
¿Ha tenido usted algún problema serio de salud en los últimos cinco años?
□Si □No
Si, favor de explicar:
(Para Mujeres) ¿Está usted embarazada o sospecha que está embarazada?
□Si □No
¿Si, cuantos meses?
Por favor haga una lista de todas las medicinas que está tomando:
¿Por favor haga una lista de las vitaminas/hierbas supleméntales que está tomando y comprado sin
prescripción médica?
¿Recuerda sus últimos valores de su Presión Arterial?
¿Si, cual es?
□Si □No
Por favor marqué si usted es alérgico a cualquiera de los siguientes de la lista:
□Anestésico local
□Codeína/otros narcóticos
□Penicilina/otros antibióticos
□Aspirina
□ Crustáceos, lodo, vino rojo
□Barbitúricos, sedativos, píldoras para dormir
□Drogas sulfa
□Sensibilidad al látex
□Otro
¿Tiene o ha tenido alguno de lo siguiente?
□Reumatismo
□Diarrea Frecuente
□Articulaciones artificiales
□Enfermedad con genital de corazón
□Herpes
□Espina Bífida
□Epilepsia o convulsiones
□Mareos o desmayos sucesivos
□Escarlatina
□Problemas respiratorios
□Enfermedad de Hígado
□Enfermedad Paratiroidea
□Anafilaxias
□Problemas de Riñones
□Enfermedad Tiroidea
□ Enfermedad sanguíneas
□Enfisema
□Moretones frecuentes
□Transfusiones sanguíneas
□Prolapso de la Válvula Mitral
□Hipoglucemia
□Sangrado Excesivo
□Enfermedad de Alzheimer
□Dolor de Cabeza Frecuente
□Sinusitis
□Tos Frecuente
□Tumores o Crecimientos
□Enfermedad de los Pulmones
□Asma
□Hepatitis A
□Presión Arterial Alta
□Válvula artificial del Corazón
□Leucemia
□Hepatitis B o C
□Presión Arterial baja
□Enfermedad de la Célula Sickle
□Tonsilitis
□SIDA/HIV Positivo
□Alergias al Polen
□Ictericia (amarilla miento de cuerpo)
□Cáncer
□Diálisis Renal
□Dolor de Pecho
□Retención de agua en extremidades
□Glaucoma
□Sed Excesiva
□Herpes Zoster (shingles)
□Enfermedad Intestinal (estomago)
□Tuberculosis
□Usa Cortisona
□Fuegos o ampollas en boca
□Ataques al Corazón/Enfermedades
□Quimioterapia
□Fiebre Reumática
□Dificultad al respirar
□Problemas de Corazón/Enfermedad
□Ulceras
□Enfermedad Venéreas
□Murmuros en el Corazón
□Adicción a Drogas
□Convulsiones
□Cuidado Siquiátrico
□Ritmo anormal del Corazón
□Perdida de Peso Reciente
□Diabetes
□Artritis/Gota
□Tratamiento Radioactivos
□Derrame Cerebral (Stroke)
□Hemofilia
□Herpes Genital
□Marca Pasos
□Prurito (comezón en el cuerpo)
□Dolor Articulación Temporomandibular
Si ha tenido una enfermedad seria que no esté en esta lista de arriba por favor
explíquela:
Cuando un trabajador en la salud está expuesto a sangre o fluidos corp orales al través de agujas, cortes o
salpicones en los ojos o la boca en el momento que está trabajando conmigo, Yo accedo que a mi sangre sea
examinada para ver si se encuentra enfermedades que están en la sangre como virus de Hepatitis B y C, así como
HIV (virus del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida-SIDA)
Iniciales:
Esta información que me fue dada es verdadera y precisa en lo que cabe de mi conocimiento.
Firma
Fecha
Mary Carmen Esteso, DDS
4300 N JOSEY LANE STE 100 | CARROLLTON TX, 75010 | (972) 820-8780
POLIZA FINANCIERA
Gracias por escoger a Dr. Mary Carmen Esteso, DDS. Nuestra misión es dar el mejor tratamiento dental
de una manera disponible y comprensiva. También como parte de nuestra misión es hacer que el costo
sea óptimo y fácil, así como las posibilidades de hacer pagos de diversas maneras, como las siguientes.
Opciones de pagos:
Usted puede escoger las siguientes formas de pagos:
- Efectivo, Cheque, Visa, Mastercard o Discovery Card
- Conveniente Opciones¹ de Pagos Mensuales Por Medio De
CARE CREDIT Healthcare Credit Card (mínimo de $300.00)
○Les deja pagar a largo plazo
○No hay pago de enrolamiento o penalidades por pagar adelantado
Por favor anote esto:
Mary Carmen Esteso, DDS requiere el pago antes de la finalización de su tratamiento. Si decide
discontinuar tratamiento antes que se terminado, su reembolso será determinado después de la revisión
de su caso. Cheques de rembolso se dan solamente UNA vez al mes, al FINAL del mes.
Aceptamos el pago de terceras partes para los tratamientos más de $1,000. Para los planes que requieren
más de 2 citas, se pueden proporcionar pagos alternativos.
Para los pacientes con seguro dental, estamos encantados de trabajar con su seguro dental para obtener
el máximo beneficio y mandar la factura directamente para el reembolso por su tratamiento.²
Un cargo de $40 se cobrara por los pacientes que pierden o cancelan sin previo aviso de 24 horas.
Mary Carmen Esteso, DDS cobra $30 por cheques devueltos.
Si usted tiene alguna pregunta, por favor no dude en preguntar. Estamos aquí para ayudarle a obtener la
odontología que desea o necesita.
Firma del Paciente, Padre o Guardián
Fecha
Nombre del Paciente (por favor escriba)
¹Sujeto a aprobación de crédito
²Yo reconozco que el pago es debido en el momento del tratamiento, a menos que se hayan hecho otros arreglos financieros. Estoy de acuerdo en que el
asegurado o los padres/tutores son responsables de todos los cargos no cubiertos o pagados por la compañía de mi seguro dental.