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HISTORIA DE SALUD CONFIDENCIAL Nombre del paciente: ________________________________________ Edad: ______ Fecha del último examen físico: ____________ Medico: ________________________ Razón de visita: _____________________________________________________ *************************************************************************************************** SINTOMAS: (Circule todos los síntomas que haiga tenido o tiene en el último año) General Cardiovascular Gastrointestinal Ojo, Oreja, Nariz, Garganta Escalofríos Depresión Mareos Desmayos Fiebre Olvido Dolor de Cabeza Nerviosismo Insensibilidad Perdida de Sueño Sudores Pérdida de Peso Dolor de Pecho Presión Arterial Alta Latido Irregular del Corazón Presión Arterial Baja Circulación Baja Latido Alto del Corazón Hinchazón de Tobillos Varices Hinchazón Cambios Intestinales Estreñimiento Diarrea Hambre Excesiva Sed Excesiva Gas Hemorroides Indigestión Nausea Falta de Apetito Sangrado Rectal Dolor de Estómago Vómitos Vómito con Sangre Sangramiento de Encillas Visión Borrosa Ojos Cruzados Dificultad al Tragar Doble Visión Dolor de Oído Descarga de Oído Fiebre de Heno Perdida de Audición Ronquera Hemorragias Nasales Toz Persistente Zumbido en los Oídos Problemas de Sinusitis Parpadeos de Visión Halos en Visión Hueso, Conjunto, Musculo Mujeres Hombres Dolor, Insensibilidad, Debilidad En: Papanicolaou Anormal Bulto en los Pechos Brazos Sangramiento durante Periodos Dificultades al Ejecutar Espalda Bulto en los Pechos Bulto en Testículos Pies Dolor Menstrual Extremo Descarga de Pene Manos Sofocos Llagas en el Pene Caderas Secreción del Pezón Otro: _________ Piernas Relaciones Sexuales Dolorosas ______________ Cuello Secreción Vaginal ______________ Hombros Otro: ______________ Fecha del Último Periodo Menstrual ________________ Fecha del Último Papanicolaou: _____________________ Ha tenido un Monograma? ________________ Está Embarazada? ____________ ******************************************************************************************************************************************** CONDICIONES: (Circule alguna de las siguientes condiciones que tiene o ha tenido en el último año) SIDA Alcoholismo Anemia Anorexia Apendicitis Artritis Asma Cáncer Cataratas Dependencia Química Varicela Diabetes Enfisema Epilepsia Trastorno de Coagulación Glaucoma Bronquitis Bocio Bulimia Gota Enfermedad del Corazón Mononucleosis Hepatitis Hernia Herpes Alto Colesterol VIH Positivo Enfermedad de Riñón Enfermedad de Hígado Sarampión Migrañas STD Ataques Intento de Suicido Problemas de Tiroides Amigdalitis Tuberculosis Problemas de Próstata Fiebre Tiroidea Atención Psiquiátrica Ulceras Fiebre Reumática Infección Vaginal Escarlatina Enfermedad Venérea Esclerosis Multiple Paperas Marcapasos Neumonía Polio
