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Teléfono 787-761-0880 CERTIFICADO MÉDICO Nombre del estudiante:___________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________ / __________ / __________ Día Sexo: F______ M ______ Mes Año Peso: ________ Estatura: ________ Historial Médico Enfermedades: ____ Asma ____ Sinusitis ____Úlceras ____ Problemas estomacales ____ Sangrado nasal ____ Corazón ____ Presión arterial ____ Problemas visuales ____Migraña ____ Infección de oído ____ Artritis ____ Garganta ____ Problemas urinarios ____Estreñimiento Otros:____________________________________________________________________________________ Alergias: ____ Alimentos (especifique):___________________________________________________________ ____ Medicamentos (especifique):______________________________________________________ ____ Insectos (especifique):_____________________________________________________________ Certifico que el estudiante tiene una condición de salud satisfactoria y puede realizar diferentes actividades escolares, excepto:______________________________________________________________________________ Nombre del Médico:_________________________________ Num. Lic:____________________ Firma:_________________________________ Tel. Oficina:________________________________ Fecha:___________________________ Carr. 844, Km. 2.3 R.R. 2, Box 1274 Río Piedras, PR 00928
