Download RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Edad:
Nº Historia:
Nº Habitación:
A. INFORMACIÓN
La CRM es una exploración no invasiva que aporta información muy diversa y de gran utilidad
clínica sobre el corazón y los grandes vasos. Para esto se emplea un equipo, en su aspecto externo similar
al TAC, que obtiene imágenes del corazón utilizando para ello un potente imán que genera un campo
magnético y ondas de radiofrecuencia que se dirigen a la zona a estudiar (corazón), pero que resulta
inocuo para el paciente. La resonancia magnética no utiliza rayos X ni otro tipo de radiación ionizante, y
no se conoce que produzca efectos perjudiciales para el organismo.
Durante la exploración, el paciente tumbado en una camilla, será introducido en un imán con
forma de tubo que genera los campos magnéticos. El tiempo de exploración puede ser largo y el
principal problema es la claustrofobia ( miedo a los espacios cerrados), tanto por estar en un tubo cerrado
como por el ruido que produce el equipo. Es imprescindible para que las imágenes sean correctas que
permanezca quieto durante toda la exploración, respirando tranquilamente. En ocasiones es necesario
administrar contraste intravenoso (no yodado) a través de una vena del brazo, en cuyo caso se le
informará de ello. Deberá acudir a la prueba en ayunas. Si es diabético puede tomar una comida ligera
(por ejemplo un vaso de zumo) unas 2 horas antes.
Este procedimiento está indicado en su caso porque los beneficios que le aportará superan a los
riesgos que se pueden derivar del mismo.
B. RIESGOS
Se trata de una técnica con muy bajo riesgo de complicaciones y que puede ofrecer mucha
información. El principal problema en cuanto a la seguridad del procedimiento radica en que al introducir
a un paciente en un equipo de resonancia magnética lo estamos sometiendo a un imán que genera un
campo magnético intenso. Por tanto, la resonancia magnética está contraindicada en pacientes con
implantes metálicos debido al riesgo de desplazamiento o calentamiento. En este sentido, hay que
informar previamente, acerca de implantes metálicos, clavos, grapas quirúrgicas, prótesis, marcapasos,
válvulas, clips cerebrales, neuroestimuladores, bombas de insulina, dispositivos intrauterinos (DIU),
dentadura postiza, audífonos, tatuajes (pueden contener componentes metálicos), etcétera.
Otra consideración está relacionada con efectos adversos relacionados con el empleo del contraste
derivado del gadolinio ( principal contraste utilizado en resonancia magnética cardiaca). Se han descrito
náuseas, vómitos, cefaleas y reacciones alérgicas, todos ellos muy infrecuentes. En pacientes con
insuficiencia renal severa y que van a ser sometidos a un trasplante hepático está contraindicado el uso de
estos contrates.
Otros riesgos o complicaciones que podrían aparecer dada su situación clínica y sus circunstancias
personales son:
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Si antes de firmar este consentimiento desea más información no dude en pedirla. Si además
desea conocer otras posibles alternativas diferentes no tenga reparo en preguntar.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
PACIENTE. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se hace y
para qué sirve la Resonancia Magnética Cardiaca. También me ha explicado sus riesgos y
complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que
precisen realicen la Resonancia Magnética Cardiaca. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
Firmado (nombre y 2 apellidos) ......................................................................................................................
REPRESENTANTE LEGAL. El médico abajo firmante me ha explicado de forma satisfactoria qué es,
cómo se hace y para qué sirve la Resonancia Magnética Cardiaca. También me ha explicado sus riesgos y
complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y doy mi consentimiento para que el
Dr.................................................................................................................. y el personal auxiliar que
precisen realicen la Resonancia Magnética Cardiaca. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
Firmado (nombre, 2 apellidos y DNI) .............................................................................................................
MÉDICO. Dr.: ........................................................................................................ He informado a este
paciente y/o a su representante legal del propósito y naturaleza de la Resonancia Magnética Cardiaca, así
como de sus riesgos y alternativas.
......................................................
(Firma del médico responsable)
NOTAS.
1. Si usted ante testigos no acepta firmar este consentimiento, hágalo constar.
Firmado ………………………………………………………………………………………..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI de 2 testigos)
2.
Si usted ante testigos renuncia a ser informado, hágalo constar.
Firmado ………………………………………………………………………………………..
(Firma, nombre, dos apellidos y DNI del paciente, testigo y médico que le asiste)
REVOCACIÓN. Yo, Dr………………………………………………………………… REVOCO el
consentimiento prestado en fecha …………………….. y tras la información recibida, no consiento en
que D/Dña …………………………………………………………………………………….. se someta al
procedimiento de Resonancia Magnética Cardiaca
Firmado …………………………………………
(Representante Legal)
Firmado …………………………………………
(Médico responsable)
D. LUGAR Y FECHA
Mérida, a ......... de ................................................................. de 20 .....