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Sue Jean Park, DDS, Inc. Historia Médica Del Paciente 562.201.2221 ~phone~ 310.477.7787 ~fax~ [email protected] Fecha: ________________________________________ INFORMACIÓN DEL PACIENTE ( CONFIDENCIAL) Nombre: Fecha de Nacimiento: Apodo: Sexo: Dirección: Edad: Estatura: Ciudad: Peso: Estado: Teléfono: Código Postal: Número de Seguro Social: PERSONA RESPONSIBLE Nombre de la persona responsable del paciente: Relación con el Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Número de Licencia Manejar: Teléfono: Teléfono Celular: Ciudad: Estado: Empleador: Código Postal: Número de Seguro Social: HISTORIAL MÉDICO ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones? POR FAVOR CIRCULE TODO LO QUE CORRESPONDA S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N alergia a algún medicamento alergias al látex toda la estancia hospitalaria todas las operaciones complicaciones con la anestesia defectos del corazón o válvulas artificiales soplo en el corazón fiebre reumática asma o problemas con los pulmones tuberculosis diabetes problemas en los riñones S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N hepatitis o problemas de hígado epilepsia / ataques / convulsiones incapasitado parálisis cerebral autismo desarrollo retrasado El síndrome de Down problemas de sangramiento anemia úlceras en el estómago cancer pérdida de la audición ¿Hay algún otro problema médico que su hijo tiene o ha tenido que no se ha mencionado anteriormente?? Explique: Nombre del médico del niño: Teléfono: ¿Es su hijo ahora bajo atención de un médico?: Si Cómo describiría la salud actual de su hijo: Excelente No Fecha de la última visita al doctor: Buena Mal Por favor lista de todos los medicamentos que su niño está tomando actualmente: La información en este cuestionario es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que la información se llevará a cabo en la más estricta confidencialidad y que es mi responsabilidad informar a la Dra. Sue Jean Park de cualquier cambio en mi estado de salud en el momento más temprano posible. Firma del Paciente Reviewed by: Fecha Dr. Sue Jean Park Fecha
