Download Nombre de la alergia Tipo de la Reacción

Distrito:
Healthy Kids Clinic
Forma de Registro
Escuela:
( Año Escolar 2016-2017)
INFORMACION DEL PACIENTE
Por favor complete la siguiente información de su hijo(a):
Apellido del Paciente:
Primer Nombre:
Nombre y Apellido de la
Mamá:
Segundo Nombre:
Nombre y Apellido del
Papá:
Fecha de Nacimiento:
Tutor legal (si está adoptado,
escriba el trabajador social)
Número de Seguro Social:
Apellido del niño(a) al
nacer:
Sexo:
⎕ Hombre
⎕ Mujer
Dirección de la Calle:
Apartado Postal (P.O. Box):
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de Casa:
Teléfono Celular:
Teléfono del Empleador:
Nombre del Contacto de Emergencia
Secundario
Teléfono del Contacto de Emergencia
Secundario
Relación con el estudiante:
¿Qué farmacia usa usted?
Idioma:
Raza:
Ciudad/Teléfono:
⎕ Inglés
⎕
Blanco
Grupo Étnico:
⎕ Español
⎕
Negro o
Afroamericano
⎕ Otro:
⎕
Asiático
⎕
Indio Americano o
Nativo de Alaska
⎕ Hispano o Latino
¿Cuántas personas viven en su casa?
⎕
Nativo de Hawái o
Nativo de Polinesia
⎕ No Hispano o Latino
¿Cuál es su ingreso familiar anual?
INFORMACION DEL SEGURO MEDICO
Si su hijo(a) tiene tarjeta de Medicaid, tarjeta de KCHIP, o seguro privado, por favor complete la información de abajo.
Nombre de la Compañía de Seguro:
Número de Identificación (ID):
¿A qué nombre está la póliza?
Dirección de la Compañía de Seguro: Teléfono de la Compañía
de Seguros:
Número de Grupo:
Fecha de Nacimiento del titular de la ¿Qué relación tiene con el paciente?
Póliza:
DENTAL INSURANCE INFORMATION
Yo doy mi consentimiento a Cumberland Family Medical Center, Inc. School Based Health Center (llamado de aquí en Adelante
CFMC SBHC) para queIfelyou
personal
el registro
incluyendo
otra
información,
si es el caso, que ayudará
have revise
separate
dentalescolar,
insurance,
please asistencia
complete ythe
information
below.
al personal para asistir a mi hijo(a). Yo entiendo que Cumberland Family Medical Center, Inc. proveerá una copia de su Aviso
de
Privacidad
si yo lo solicito,
disponible
en www.cumberlandfamilymedical.com.
Insurance
Company
Name:que también está
Insurance
Company
Address:
Insurance Company Phone
Historia de la Salud
Healthy Kids Clinic PO Box 2399
Russell Springs, KY 42642
Toll Free: (844) 435-0900
Historia de la Familia
S para el hermano(a), y
Tiene su hijo(a) o su familia inmediata historia de algunas de estas enfermedades:
oblemas
Asma
Diabet
para los abuelos.
Hepatitis A, B,
Otro (escriba por favor):
R
Tubos en los oídos
Soplo en el corazón/Cardiopatía Congénita
Anemia
Problemas de la vista/usa lentes
Enfermedad del Riñón
Epilepsia/Convulsiones
Reflujo Gástrico
siguientes enfermedades
Meningitis
RS
Medicamentos
¿Toma su hijo(a) actualmente alguna medicina?
Sí
No
Por favor enumere cualquier medicamento con su dósis (la cantidad y qué tan seguido):
Alergias
¿Tiene alergia su hijo(a) a factores del medio ambiente (abejas, latex, nueces, comida, etc.) o a medicamentos? ____Sí _____No
Por favor haga una lista de cualquier alergia con su tipo de reacción (sarpullido, inflamación de los labios, no puede respirar, etc.):
Nombre de la alergia
Tipo de la Reacción
Consentimiento
Por favor lea con cuidado , COMPLETE LA FORMA, FIRME, y escriba la FECHA. Los estudiantes deberán de regresar esta forma su
maestra. Por favor notifique a Healthy Kids Clinic si hay cualquier cambio en su salud o en su custodia. El consentimiento no expira
hasta que su hijo se vaya del Distrito o que la Clínica de Healthy Kids Clinic is sea notificada por escrito que usted desea revocarla.
Doy mi consentimiento a
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Número de Seguro Social
Para que reciba los siguientes servicios en Cumberland Family Medical Center, Inc. School Based Health Centers (POR FAVOR ESCRIBA SUS INICIALES):
Todos los Servicios
Servicios Escolares de la Enfermera (incluyendo la evaluación de la enfermedad y la administración de medicamentos de emergencia)
Medicamentos que pueden ser administrados:
Tylenol
Motrin/Advil
Antiácido (Tums)
Benadryl
Sábila……
Antibiótico en crema (Polysporin)
Espray para la comezón
Claritin (para alergias)
Pastillas para la Tos
Protector Solar
Enfermera Autorizada/Servicios del Asistente del Doctor(los padres/tutor serán notificados antes de la visita)
KHSAA Examen Físico Deportivo
Consultas por enfermedad (gripe, influenza, anginas, virus estomacal, infección del oído, etc.) –incluyendo análisis de la garganta, influenza,
mononucleosis, análisis e inyecciones de antibiótico/esteroides (con orden del proveedor y consentimiento de los padres o tutores);
cuidado básico de las heridas, puntadas/quitar puntadas (con consentimiento de los padres o tutores)
Examen Preventivo incluyendo Examen Físico (recomendado por la Academia Americana de Pediatras para todos los niños
hasta la edad de 21 años para evaluar el crecimiento, el desarrollo de la vista, coordinación motriz, conocimiento cognitivo, desarrollo social, y la detección
temprana y tratamiento de la enfermedad)
Vacunas (requerido para la inscripción de Kinder y 6o. grado y otras vacunas opcionales ofrecidas) – con orden del proveedor
y los padres serán notificados antes de la administración y será requerido que firmen un consentimiento por separado.
Examen Dental (examen, limpieza, fluoruro, selladores, y radiografías si es necesario)
No requiero servicios hasta ahora
FIRMA REQUERIDA
Firma del padre o tutor
Nombre con letra de molde
Fecha