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Nombre del paciente:
Ocupación:
Nivel de actividad / deportes / pasatiempos:
Médico remitente:
Médico de cabecera:
Contacto de emergencia:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Teléfono:
Teléfono:
Tome el tiempo necesario para llenar la información correctamente. Los detalles ayudarán a su
terapeuta con la evaluación.
I. Dolor
1. Marque en la ilustración donde usted tenga dolor u otros síntomas
2. Describa el dolor: (encierre en un círculo todo lo que corresponda)
 Localizado o irradiado
 Constante/frecuente/intermitente
 Intenso/sordo/adolorido/con ardor/eléctrico/pulsante
 Profundo o superficial
 Otro:
3. Califique la percepción de su dolor en la siguiente escala: 0 = Nada de dolor
(El menor) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(El mayor)
II. Síntomas
1. Fecha de la lesión/Comienzo de los síntomas
2. Causa de la lesión:  Causa de la lesión:  Accidente automovilístico  Relacionada con
el trabajo  Deportes  Ninguna  Otra
3. Síntomas al comienzo:
4. Síntomas ahora:  Iguales  Mejores  Peores
Son peores cuando (encierre en un círculo todo lo que corresponda): me doblo, estoy
sentado / me levanto, al estar de pie, al caminar, cuando estoy recostado, cuando estoy
arrodillado, al hacer actividades por encima de la cabeza, cuando me visto, otro:
Son mejores cuando (encierre en un círculo todo lo que corresponda): me doblo, estoy
sentado / me levanto, al estar de pie, al caminar, cuando estoy recostado, cuando estoy
arrodillado, al hacer actividades por encima de la cabeza, cuando me visto, otro:
Tratamiento anterior:  Fisioterapia  Terapia quiropráctica  Masaje
 Acupuntura
 Otro:
Resultado del tratamiento:
EAST MEADOW:
GREAT NECK:
MANHASSET:
MASSAPEQUA:
REGO PARK:
ROSLYN HEIGHTS:
801 Merrick Ave., East Meadow, NY 11554
611 Northern Blvd., Suite 200 Great Neck NY 11021
1554 Northern Blvd., Manhasset NY 11030
200 Boundary Ave., Massapequa NY 11758
95-25 Queens Blvd. Suite 3D., Rego Park, NY 11374
66 Powerhouse Rd., Suite 304, Roslyn Heights, NY 11577
(516) 393-8900, FAX (516) 393-8969
(516) 325-7107, FAX (516) 325-7190
(516) 627-8470, FAX (516) 365-8941
(516) 249-3760, FAX (516) 249-4970
(718) 925-6212, FAX (718) 925-6271
(516) 621-1170, FAX (516) 621-1848
Formulario sobre antecedentes y tratamientos médicos
Antecedentes médicos
 No tiene antecedentes médicos importantes
 Arritmia
 Diabetes
 Asma
 Fracturas
 Cáncer
 Ataque del corazón
 Insuficiencia cardiaca
Fecha(s):
 IPOC (Insuficiencia pulmonar
 Caídas
obstructiva crónica)
 Hipertensión
 Insuficiencia coronaria
 Esclerosis múltiple
arterial
 Depresión
 Prolapso de la válvula
mitral
 Osteoporosis
 Marcapaso
 Insuficiencia de la
válvula periférica
 Artritis reumatoide
 Ataque cerebrovascular
Otro padecimiento:
Antecedentes de cirugía
 No ha tenido cirugías
 Cirugía del tobillo I / D
 Puente cardiaco
 Cáncer
 Cirugía del codo I / D
 Cirugía de la mano I / D
 Cirugía del hombro I / D
 Cirugía de la rodilla I / D
 Marcapaso
 Cirugía del manguito
rotador I / D
 Reemplazo de cadera I / D
 Reemplazo de rodilla I / D
 Reemplazo de hombro I / D
Otro tipo de cirugía:
Medicamentos
 No toma medicamentos
 Antidepresivos
 Antiansiolíticos
 Anticoagulantes
 Hipertensión
 Ver la lista que se adjunta
 Diabetes
 Medicamentos para el
corazón
 Medicamentos para el
dolor
 Antiinflamatorios
 Osteoporosis
Otros:
EAST MEADOW:
GREAT NECK:
MANHASSET:
MASSAPEQUA:
REGO PARK:
ROSLYN HEIGHTS:
801 Merrick Ave., East Meadow, NY 11554
611 Northern Blvd., Suite 200 Great Neck NY 11021
1554 Northern Blvd., Manhasset NY 11030
200 Boundary Ave., Massapequa NY 11758
95-25 Queens Blvd. Suite 3D., Rego Park, NY 11374
66 Powerhouse Rd., Suite 304, Roslyn Heights, NY 11577
(516) 393-8900, FAX (516) 393-8969
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