Transcript
Nombredepaciente_____________________________Fechanac:_____/_____/______Masculino/FemeninoEdad:_________ Nombredelapersonaquecompletalaforma:_______________________________RelaciónconelPaciente:__________________ ¿Estásuhijoactualmentetomandoalgúnmedicamento?SINO Encasoafirmativo,indiqueelmedicamento,dosisyelnombredelmédico:_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ HISTORIALDENACIMIENTOHOSPITAL:____________________________________________________ Pesodenacimiento_____lbs___ozTérminooPrematuro(______semanas)Partovaginalocesárea Siprematuro,detalles:_______________Gruposanguíneo___________ Complicaciones Pasóexamendeaudición RecibiólaPrimeraHepB Circunscisión Hospitalización Cirugías Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Desconozco N/A ¿Cuándo?____ Detalles ________________________________________ ¿Cuándo?____ Detalles ________________________________________ Detalles__________________________________________________________ ¿Suhijotieneunhistorialdealgunodelossiguientesproblemas? Retrasoeneldesarrollo ADD/ADHD Parálisiscerebral Prematuro RinitisAlérgica/fiebredelheno Diabetes Infeccionesdeloído PT/OT/Terapiadelhabla Asma/sibilancias Eczema Trastornoconvulsivo Ningunodeéstos ProblemasComportamiento/Emocionales GEReflujo Infeccionesurinarias HISTORIADEFAMILIA¿Algúnmiembrodelafamilia(incluyendopadresbiológicos,abuelos/as,tíos/as,hermanos/as)padecióalgunadelas siguientes? Enfermedaddelcorazón<55años Colesterolalto Diabetes Alergias Asma ADD/ADHD Abusodesustancias Problemasdesaludmental Trastornoconvulsivo HistorialFamiliaradicional:___________________________________________________________________________________ HISTORIASOCIALPorfavormencionetodaslaspersonasquevivenenelhogardelniño: Nombre Relación Fecha Nacimiento Problemasdesalud ¿Cuáleselestadocivildelospadres?SolteroCasadoDivorciadoNocasados/convivencia ¿Hayalguienquefumaencasa?SíNo Encasoafirmativo,¿quiénfuma?_______________________________________________________________________
