Download Historial de Salud Medico y Dental Debe ser completado con tinta

Historial de Salud Medico y Dental
Debe ser completado con tinta azul o negra
Nombre del Paciente:_____________________________ Apellido:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_____/____/_______ Edad:_________ Nombre de la persona llenando este
cuestionario:__________________________ Relación con el paciente:______________________________________________
Aunque el personal dental trata principalmente en y alrededor de la boca, su boca es parte de su cuerpo entero. Los problemas de salud
que su hijo puede tener, o medicamentos que su hijo pueda estar tomando, podrían tener una interrelación importante con la odontología
que recibirá su hijo. Gracias por responder a las siguientes preguntas.
Historial Medico
Por favor circule la respuesta correcta:
Si
Si
Si
No
No
No
1. ¿Tiene algún problema de salud? Si es así, explique: _________________________________
2. ¿Ha habido algún cambio en su salud en el último año?
3. ¿Está usted actualmente bajo cuidado médico?
Si es así, ¿para qué? ______________________________________________________________________
4. ¿Usted tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
Si
No
Alergias
……… ……… Aspirina
………. ………. Codeína
………. ………. Anestésicos Dentales
………. ………. Eritromicina
………. ………. Látex
Si
No
Condición
…………. …………. Sangrado anormal
…….…… …….…… ADHD (TDAH)/ADD (TDA)
…………. …………. Anemia
…………. …………. Artritis
…………. …………. Asma
…………. …………. Espectro de Autismo
…………. …………. Trastornos de la Sangre
…………. …………. Transfusión de Sangre
…………. …………. Cáncer
…………. …………. Parálisis cerebral
…………. …………. Quimioterapia
…………. …………. Colitis
…………. …………. Defecto congénito del corazón
…………. …………. Diabetes
…………. …………. Dificultar para respirar
…………. …………. Epilepsia
…………. …………. Reemplazo de la articulación
Si
No
Si
No
Alergias
………. ………. Metales
………. ………. Penicilina
………. ………. Tetraciclina
………. ………. Otro____________________________
_________________________________
Si
No
Condición
Si
No
Condición
…………. …………. Cirugía Facial
…………. …………. Trastorno Obsesivo Compulsivo
…………. …………. Desmayos
…………. …………. Trastorno de oposición desafiante
…………. …………. Ampollas de fiebre/Herpes labial…………. …………. Osteoporosis
…………. …………. Dolores de cabeza frecuentes …………. …………. Trastorno generalizado del desarrollo
…………. …………. Trastorno de audición
…………. …………. Problemas Psiquiátricos
…………. …………. Presión arterial baja/alta
…………. …………. Terapia de Radiación
…………. …………. VIH/SIDA
…………. …………. Problemas Respiratorios
…………. …………. Soplo Cardíaco
…………. …………. Fiebre Reumática
…………. …………. Cirugía del corazón
…………. …………. Alergias Estacionales
…………. …………. Hemofilia
…………. …………. Convulsiones
…………. …………. Hepatitis A, B o C
…………. …………. Anemia de células falciformes
…………. …………. Problemas Intestinales
…………. …………. Problemas con los senos nasales
…………. …………. Discapacidad Intelectual
…………. …………. Derrame Cerebral
…………. …………. Problemas de los riñones
…………. …………. Problemas de Tiroides
…………. …………. Enfermedad Hepática
…………. …………. Tumores
…………. …………. Trastorno Muscular
…………. …………. Ulceras
…………. …………. Trastorno Neurológico
…………. …………. Trastornos Visuales
Adolescentes/Adultos (Si es mayor de 12 años)
…………. …………. Abuso de Alcohol
…………. …………. Abuso de drogas
…………. …………. Uso de Tabaco
…………. …………. Enfermedades de Transmisión Sexual
Si
No
Adolescente/Mujer Adulta
…………. …………. ¿Está Tomando Anticonceptivos?
…………. …………. ¿Está Embarazada?
…………. …………. Si es así, Número de semanas: __________
Medical/Dental Health History
…………. …………. ¿Está dando pecho?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
5. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido alguna cirugía? Si es así, explique: ______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, condición, síndrome o problema que no sean mencionados
en esta lista? Si es así, explique: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. ¿Tiene algunos síntomas no diagnosticados? Si es así, explique:______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8. ¿Está tomando algún medicamento de cualquier clase? Si es así, Por favor escriba los medicamentos:
____________________________________________________________________________________
9. ¿Ha tomado alguno de estos medicamentos? Fosamax, Actenol, Boniva, Zometa, Atelvia, Reclast,
o cualquier otro medicamento de bisfosfonato?
10. ¿Toma algún anticoagulante?
Lista de Médicos
Nombre
(Por favor escriba a su médico y cualquier médico especialista que vea)
Ciudad
Tipo de Especialidad
Número de Teléfono
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Historial Dental
Si
No
1. ¿Cuál es la razón por la que busca tratamiento dental?______________________________________
____________________________________________________________________________________
2. ¿Actualmente tienen algún dolor o molestias dentales? Explique: _______________________________
Si
No
3. ¿Ha tenido chequeos dentales regularmente?
Si
No
Si
No
4. ¿Ha tenido algun problema relacionado con el tratamiendo dental previo?
Si es así, por favor explique: ________________________________________________________________
5. ¿Algún miedo o comportamiento le ha impedido recibir tratamiento dental?
Si
No
6. ¿Ha recibido anestesia local alguna vez?
Si
No
7. ¿Come alimentos entre sus comidas regulares?
Si
No
8. ¿Consume dulces, refresco o goma de mascar?
9. ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? __________________________________
10. Circule el tipo de tratamientos dentales que ha recibido:
Limpiezas
Radiografías (rayos x)
Tratamiento de Fluoruro
Rellenos
Coronas
Tratamiento de canal (conducto)
Ortodoncias (braquetes/frenos) Cirugía Oral
Extracción de dientes
Certifico que la información anterior esta completa y correcta.
Firma del Paciente o Padre/ Guardián _________________________________________________Fecha_____/_____/_______
Firma del Dentista___________________________________________________________________ Date_____/_____/______