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Craniofacial Center Review of Systems The Craniofacial Center at Dell Children’s Medical Center ¿Tiene o ha tenido previamente su hijo cualquiera de los siguientes problemas? Sistema Respiratorio Constitucional Buena salud en general recientemente Cambio de peso recientemente Aumentó de peso después del parto Fiebre No No No No Sí Sí Sí Sí Tos crónica o frecuente Asma o respiración silbante Respiraciones rápidas Bronquitis No No No No Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Gastrointestinal Ojos Enfermedad o lesión ocular Corrección de Visión (anteojos) Glaucoma Visión Doble Cambios de Visión Cirugía Ocular Movimiento anormal de los ojos No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Oídos, nariz, boca y garganta Sangrado por la nariz Sangrado de las encías Recientemente problemas dentales Tragar con Dificultad Tragar con Dolor Dolor de oído Dificultad/dolor abriendo la mandíbula Ronquera Cambio en la voz Cambio o pérdida del oído Falló la prueba de audición Infecciones de los oídos Congestión crónica Sinusitis Cardiovascular Problemas con el corazón Suda cuando come Respiración corta Soplo del corazón Cianosis (Poniéndose azul) Latido cardíaco rápido Palpitaciones del corazón Desmayo Enfermedad congénita del corazón No No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Pérdida de apetito Cambio en defecación Nausea o vómitos Diarrea frecuente Defecación con dolor Escupe frecuentemente Gastritis Dolor abdominal Dificultad para comer Estreñimiento Enfermedades gastrointestinales Síntomas de vías respiratorias/ Apnea del sueño Respiración ruidosa Roncar Sueño sin interrupción Dificultad en concentrarse Dificultad en mantenerse despierto Se duerme haciendo tareas Usa el CPAP/BiPAP Diagnosis previa de Apnea del Sueño No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No Sí Sí Sí Genitourinario Dolor o ardor al orinar Sangre en la orina Infecciones urinarias Hernias Orinar con frecuencia o urgente Enfermedades renales Integumentario (piel) Erupción cutánea Marca / Lunar de nacimiento Lesión cutánea Craniofacial Center Review of Systems *530* PROVIDER SIGNATURE: _______________________________________________ G:\Craniofacial-Clinic\Compass\Finished Forms\Compass Scan Form-Craniofacial Center – Craniofacial Clinic – Review of Systems-Spanish.doc Page 1 of 2 The Craniofacial Center at Dell Children’s Medical Center Músculo / Esqueleto ¿Tiene o ha tenido previamente su hijo cualquiera de los siguientes problemas? Hinchazón de articulaciones o dolor, rigidez Fracturas severas, torceduras Torceduras de espalda, dolor de espalda Anormalidades óseas, articulaciones, músculos Problemas con displasia de caderas Deformidades de los pies (cavo, valgo, calcáneo) Neurológico Mareo Adormecimiento / insensibilidad Parálisis Convulsiones Lesión de la cabeza Cambios de comportamiento en la escuela Cambio de conducta Dolores de cabeza Irritabilidad Problemas con balance y coordinación Temblores No No No No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No Sí Sí Sí Sí Problema hormonal o glandular No Sí Enfermedad de la tiroides Diabetes Intolerancia al calor o frió Sed u orina excesiva Exploración anormal de recién nacido No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Psicológica Pérdida de la memoria o confusión Depresión Desarrollo atrasado Retroceso en el desarrollo Endocrinología Hematológico / Linfático Se moretea fácilmente Se cura lentamente las lesiones Anemia Transfusión previa Glándulas inflamadas *530* PROVIDER SIGNATURE: _______________________________________________ G:\Craniofacial-Clinic\Compass\Finished Forms\Compass Scan Form-Craniofacial Center – Craniofacial Clinic – Review of Systems-Spanish.doc Page 2 of 2
