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Smile Wide Dental
1920 Main St Suite 970
Irvine, CA 92614
Ph # : 866-427-0474
Patient Personal Information
Nickname
Birth Date
Age
Last, First
Marital Status
Sex
Address
Home #
Work #
Cell #
Drive Lic
Student
SSN
Title
City, State, Zip
Email
School Name
Referral Type
Person responsible/guarantor for paying bills
Title
Nickname
Birth Date
Age
Last, First
Marital Status
Sex
Address
Home #
Work #
Cell #
Drive Lic
City, State, Zip
SSN
Email
__ Yes __ No Do you have Secondary Dental Insurance?
Do you have Primary Dental Insurance?
Group No/Name
Group No/Name
Insurance Name
Insurance Name
Phone #
Phone #
Employer Name
Employer Name
Subscriber Last, First
Subscriber Last, First
Subscriber Address
Subscriber Address
City, State, Zip
__ Yes __ No
City, State, Zip
Birth Date
Relationship to Patient
Subscriber ID
Birth Date
Relationship to Patient
Subscriber ID
Patient Medical Information
Y
N Ankles Swell
Y
N Fainting Spells / Seizures
Y
N Persistent Diarrhea
Y
N Aspirin
Y
N Anorexia / Bulimia
Y
N Fever Blisters / Herpes
Y
N Premedicate
Y
N Barbiturates / Sleeping
Y
N Arthritis
Y
N Frequent Headaches
Y
N Rheumatic Fever
Y
N Asthma / Hay Fever
Y
N Frequently Dry Mouth /
Y
N Rheumatic Heart
Y
N Sexually Transmitted
Y
N Shortness of Breath
Y
N Sinus Trouble
Y
N Stomach Ulcers
Y
N Thyroid Problems
Y
N Tuberculosis
Y
N Unusual Weight Loss
Y
N Urinate Frequently
Allergic To
Pills
Y
N Codeine / Other
Narcotics
Y
N Erythromycin
Y
N Blood Transfusion
Y
N Iodine
Y
N Bronchitis
Y
N Latex Rubber
Y
N Cancer / Tumor or
Y
N Local Anesthetics
Y
N Metals
Y
N No Epinephrine
Y
N Penicillin
Y
N Color Blindness
Y
N Prior Hepatitis
Y
N Contact Lenses
Y
N Sulfa Drugs
Y
N Damaged Heart Valve
Check, if applicable
Y
N Diabetes
Y
Sjogren
N Blood Clotting Problems
Growth
Y
N Gall Bladder Trouble
Y
N Heart Attack / Stroke
Y
N Heart Disease / Angina
Y
N Heart Murmur
Y
N Cardiac Pacemaker
Y
N Hepatitis / Jaundice
Y
N Chest Pain Upon
Y
N High Blood Pressure
Exertion
Y
N AIDS/HIV Infection
Y
N Emphysema
Y
N Alcohol/Drug Abuse
Y
N Environmental Allergies
Y
N Anemia / Leukemia
Y
N Epilepsy
Y
N Hives / Skin Rash
Y
N Joint Replacement
Y
N Kidney / Bladder Trouble
Y
N Liver Disease
Y
N Low Blood Pressure
Y
N Mental Health Problems
Y
N Mitral Valve Prolapse
Disease
Disease
Medical Questionnaire
Medical Questionnaire. Cuestionario Medico.
Check yes or no for each question below. Marquesio no para cada cuestion abago.
Is your general health good?
If not, why not?
¿Tiene buena salud?
Si la repuesta es No, mencione la razón.
Has there been a change in your health within the last year?
Describe:
¿Ha sufrido algún cambio en su salud durante el último año?
Have you been hospitalized or had a serious illness in the last three years?
Describe:
¿Ha estado hospitalizado o ha sufrido alguna enfermedad grave en los últimos tres
años?
Si la repuesta es afirmativa explique él motivo
Are you being treated by a physician now?
For what?
Date of last medical exam:
Date of last dental appointment:
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?
Por que?
Fecha de su último examen médico:
Fecha de su última cita dental:
Have you had problems with prior dental treatment? Describe
¿Ha tenido problemas con algún tratamiento dental en el pasado?
Are you in pain now? Describe
¿ Tiene dolor ahora?
II. HAVE YOU EXPERIENCED: II. HA NOTADO:
Chest pain (angina)? ¿ Dolor de pecho (angina)?
Swollen ankles? ¿ Tobillos hínchados?
Shortness of breath? ¿ Falta de aliento?
Recent weight loss, fever, night sweats? ¿ Reciente pérdida de peso, fiebre, sudor en la
noche?
Persistent cough, coughing up blood? ¿ Tos persistente o Tos con sangre?
Bleeding Problems, Bruising easily? ¿ Sangra fácilmente o excesivamente?
Sinus problems? ¿ Problemas de sinusitis?
Difficulty swallowing? ¿ Dificultad al pasar?
Diarrhea, constipation, blood in stools? ¿ Diarrea, estreñimiento, sangre en las heces?
Frequent vomiting,nausea? ¿ Vómitos con frecuencia, náuseas?
Difficulty urinating, blood in urine? ¿ Dificultad al orinar, sangre en la orina?
Dizziness? ¿ Mareos?
Ringing in the ears? ¿ Ruidos en los oídos?
Headaches? ¿ Dolores de cabeza?
Fainting spells? ¿ Desmayos?
Blurred vision? ¿ Vista borrosa?
Seizures? ¿ Convulsiones?
Excessive thirst? ¿ Sed excesiva?
Frequent urination? ¿ Orina con frecuencia?
Dry mouth? ¿ Boca seca?
Jaundice (yellow skin)? ¿ Ictericia (piel amarillo)?
Joint pain, stiffness? ¿ Dolor o rigidez en las articulaciones?
III. DO YOU HAVE OR HAVE YOU HAD: III. TIENE O A TENIDO:
Heart disease? ¿ Enfermedad del corazón?
Heart attack, heart defects? ¿ Infartos, defectos en el corazón?
Heart murmur? ¿ Soplo en el corazón?
Rheumatic fever? ¿ Fiebre reumática?
Stroke, hardening of arteries? ¿ Apoplejía; endurecimiento de las arterias?
High blood pressure? ¿ Presión sanguínea alta?
TB, emphysema,asthma,other lung diseases? ¿ Tuberculosis, enfisema.asthma y otras
enfermedades del p
Hepatitis, other liver diseases? ¿ Hepatitis, otras enfermedades del hígado?
Stomach problems, ulcers? ¿ Problemas del estómago, úlceras?
Allergies to drugs, foods, latex, metal? ¿ Alergías a drogas, comidas, latex o metales?
Family history of diabetes, heart problems? ¿ Familiares con diabetes, problemas del
corazón?
AIDS or ARC? ¿ SIDA o ARC?
Tumors, cancer? ¿ Tumores, Cáncer ?
Arthritis, rheumatism? ¿ Artritis, reumatismo?
Eye disease? ¿ Enfermedades de los ojos?
Skin diseases? ¿ Enfermedades de la piel?
Anemia? ¿ Anemia?
VD (syphilis or gonorrhea)? ¿ Enfermedades venéreas (sífilis o gonorrea)?
Herpes? ¿ Herpes?
Kidney, bladder disease? ¿ Enfermedades del riñon, vejiga?
Thyroid, adrenal disease? ¿ Enfermedades de la tiroides o suprarrenales?
Diabetes? ¿ Diabetes?
IV. DO YOU HAVE OR HAVE YOU HAD: IV. TIENE O HA TENIDO:
Psychiatric Care? ¿ Tratamiento psiquiátrico?
Radiation treatments? ¿ Tratamiento de radiación?
Chemotherapy? ¿ Quimioterapia?
Prosthetic heart valve? ¿ Válvula artificial del corazón?
Artificial joint? ¿ Articulación artificial?
Hospitalization? ¿ Hospitalizaciones?
Blood transfusions? ¿ Transfuciones de sangre?
Surgeries? ¿ Cirugías?
Pacemaker? ¿ Marca pasos?
Contact lenses? ¿ Lentes de contacto?
V. ARE YOU TAKING: V. ESTA TOMANDO:
Recreational drugs? ¿ Drogas de uso recreativo?
Drugs, medicines, (including Aspirin)? ¿ Medicamentos, incluyendo aspírinas?
Tobacco in any form? ¿ Tabaco de cualquier tipo?
Alcohol? ¿ Alcohol?
Please list: Por favor haga una lista:
VI. WOMEN ONLY: VI. SOLO PARA MUJERES:
Are you or could you be pregnant or are you nursing? ¿ Está o podría estar embarazada
o dando pecho?
Taking birth control pills? ¿ Está tomando pastillas anticonceptivas?
VII. ALL PATIENTS: VII. PARA TODOS LOS PACIENTES:
Do you have or have you had any other diseases or medical problems NOT listed on
this form?
If so, please explain:
¿ Tiene o ha tenido alguna otra enfermedad o problemas médico que no ésta en este
cuestionario?
Si la respuesta es afirmativa, explique
Have you ever taken Fen-Phen diet pills? ¿ Ha tomado alguna vez Fen-Phen pastillas
de dieta?
Have you ever taken Fossamax (Bisphosphonate) to prevent osteoporosis?
A tomado Usted Fossamax (Bisphosphonate) para prevenir osteoporosis ?
I have answered every question completely and accurately. I will inform my dentist of
any change in
my health and/or medications
He respondido completamente y correctamente a todas las preguntas.
Yo nformaré a mí dentista de cualquier cambio en mi salud o en mis medicamentos
By signing below, I certify that all of the above information is true to the best of my knowledge.
Patient/Guardian Signature
Date