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WELCOME
Dental Insurance
Patient Information
Información del Paciente
Seguro Dental
Date___________SS#________________
Insurance Co.________________________
Fecha
[Nombre del Seguros]
Patient____________________________
Nombre de Paciente
[Numero del Grupo]
Address___________________________
Dirección
_________________________________
City[Ciudad]
State[Estado]
Zip[código]
Sex:M___F___ Age____Birthdate________
Género
Edad
Cumpleaños
Single___Married___Widowed___Divorced___
Solo
Casado
Group #_____________________________
Enviudado
Divor ?
Occupation____________________________
Ocupación
Employer_____________________________
Address______________________
Dirección de Patrón
Employer Phone________________________
Teléfono de Patrón
Spouse’s Name________________________
El Nombre de tu Esposa/Marido
Birthdate___________SS#_______________
Cumpleaños
Whom may we thank for referring you?
¿A quién podemos agradecer por mandarle?
_____________________________________
Does patient have additional dental insurance?
[¿Tiene el paciente el seguro dental adicional?]
Name of co.__________________________
[Nombre del Seguro Secundario]
Group #_____________________________
[Numero del Grupo]
Assignment and Release:
[Asignación y Liberación:]
I, the undersigned certify that I (or my dependent)
have insurance coverage with ______________and
assign directly to Drs. Taylor and Gilbert all insurance
benefits, if any, otherwise payable to me for services
rendered. I understand that I am financially
responsible for all charges whether or not paid by
insurance. I hereby authorize the doctor to release all
information necessary to secure the payment of
benefits. I authorize the use of this signature on all
insurance submissions.
Yo, el abajo firmante certifica que (o mi dependiente)
tengo la cobertura de seguros con ______________ y
adjudico directamente a doctoras Taylor y Gilbert todas
las ventajas de seguros, si alguno, por otra parte
pagadero a mí para servicios dados. Entiendo que soy
económicamente responsable de todos los gastos si
pagado por el seguro. Por este medio autorizo al doctor
para liberar toda la información necesaria de asegurar
el pago de ventajas. Autorizo el uso de esta firma en
todas las sumisiones de seguros
___________________________________
Responsible Party Signature
[Firma de Partido Responsible]
[Fecha]
Phone Numbers
Número de Telefono
Home(___)___________Work(___)___________Ext____Spouse’s work(___)____________
Casa
Trabajo
Esposa/Marido Trabajo
In case of emergency contact:______________________________________________
En caso de una emergencia, llamen:
Relationship______________Phone________________Alt phone__________________
Relación
Número de Telefono
Número Alternativo
Date
Dental History
Historia Dental
Reason for today’s visit___________________________________________________________
Date of: last dental visit_____/_______/________Cleaning____/______/_______
¿Razón de su visita hoy?
limpeza
¿Fecha de última visita Dental?
Former Dentist_____________________City/State___________________________________
Antiguo Dentista
Cuidad/Estado
Please mark if you have had any of the following:
Por favor marque si usted ha tenido cualquiera de lo siguiente:
Bad breath
Yes
No
[Mal aliento]
Grinding teeth
Yes
No
Yes
No
[Sensible calentarse]
Yes
No
[Molienda de dientes]
Bleeding gums
Sensitive to heat
Sensitive to cold
[Sensible a frío]
Yes
No
[Sangría de gomas]
oferta]
Gums swollen/tender
Yes
No
[Gomas aumentaron/hicieron una
Blisters on lips or mouth
Yes
No
Jaw pain or tiredness
[Ampollas en labios o boca]
Sensitive to sweets
Yes
No
[Dolor de mandíbula o cansancio]
Sensitive when biting
Yes
No
[Sensible a dulces]
Burning sensation on tongue
Yes
No
Yes
Lip or cheek biting
Yes
No
[Labio o mejilla cortante]
No
[Mastique un lado de la boca]
Sores or growths
No
[Sensible mordiendo]
[La incineración de sensación en lengua]
Chew on one side of mouth
Yes
Loose teeth/fillings
Yes
No
[Dientes/rellenos sueltos]
Yes
No
How often do you floss?____________
[Llagas o crecimientos]
[¿Con qué frecuencia le hacen seda
floja?]
Clicking or popping jaw
Yes
No
[El chasquido o hacer reventar mandíbula]
Dry mouth
[Uña cortante]
Yes
No
[Respiración de boca]
Yes
No
[Boca seca]
Fingernail biting
Mouth breathing
Mouth pain
Yes
No
[Dolor de boca]
Yes
No
Orthodontic treatment
Yes
[Tratamiento de Orthodontic]
No
Food collection in teeth
Yes
No
[Colección de alimento en dientes]
Foreign objects
Pain around ear
Yes
No
[Dolor alrededor de oído]
Yes
No
[Objetos extranjeros]
Periodontal treatment
Yes
No
[Tratamiento de Periodontal]
How often do you brush?___________
[¿Con qué frecuencia cepilla usted?]
Do you wear contact lenses?
Yes
No
[¿Lleva puestas usted lentes de contacto?]
Have you ever taken any of the group of drugs collectively referred to as “fenphen?” These combinations of lonimin, Adipex, Fastin (brand names of
phentermine), Pondimin (fenfluramine) and Redux (dexfenfluramine)
Yes
No
[¿Ha tomado alguna vez usted a cualquiera del grupo de medicinas colectivamente se refirió como
“pantanophentermine),
phen?” Estas combinaciones de lonimin, Adipex, Fastin (marcas registradas de
Pondimin (fenfluramine) y Redux (dexfenfluramine).]
Women:
[Mujeres:]
Are you pregnant?
Yes
No
Due date____/______/________
[¿Usted está embarazado?]
Taking birth control pills?
[¿Toma de píldoras anticonceptivas?]
[Vencimiento:]
Yes
No
Updates (To be filled in at future appointments)
Actualizaciones (Para ser rellenado en futuras citas)
Has there been any change in your health since your last dental appointment? __________
[¿Hubo algún cambio de su salud desde su última cita dental?]
For what conditions?________________________________________________________
[¿Para que condiciones?]
Are you taking any new medications?_______What?_______________________________
[¿Toma usted alguna nueva medicación?]
[¿Qué?]
Patient’s Signature_______________________________________Date_______________
[La Firma del Paciente]
[Fecha]
Has there been any change in your health since your last dental appointment?__________
[¿Hubo algún cambio de su salud desde su última cita dental?]
For what conditions?__________________ ______________________________________
[¿Para que condiciones?]
Are you taking any new medications?_______What?_______________________________
[¿Toma usted alguna nueva medicación?]
[¿Qué?]
Patient’s signature_______________________________________Date_______________
[La Firma del Paciente]
[Fecha]
Physician’s Name___________________________________________________
[El Nombre del Médico]
Please indicate if you have or have had any of the following:
[Por favor indique si usted tiene o haya tenido cualquiera de lo siguiente:]
Aids/HIV
Yes
No
Jaundice
[Sida]
Anemia
Yes
No
Jaw Pain
Yes
No
Kidney Disease
Yes
No
Liver Disease
Yes
No
Low Blood Pressure
Yes
No
Mitral Valve Prolapse
Yes
No
Nervous Problems
Pacemaker
[La sangría anormalmente con Extracciones o cirugía]
Yes
No
[Extracciones o cirugía]
Yes
No
Yes
No
Yes
No
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
[Marcapasos]
Psychiatric Care
Radiation Treatment
Respiratory Disease
Rheumatic Fever
[Fiebre Reumática]
Yes
No
[Quimioterapia]
[Problemas Circulatorios]
Yes
[Enfermedad Respiratoria]
[Dependencia Química]
Circulatory Problems
No
[Tratamiento de Radiación]
[Cáncer]
Chemotherapy
Yes
[Cuidado Psiquiátrico]
[Enfermedad de sangre]
Chemical Dependency
No
[Problemas Nerviosos]
Bleeding abnormally with extractions
Cancer
Yes
[Prolapso de Válvula de Mitral]
[Problemas Traseros]
Blood disease
No
[Hipotensión]
[Asma]
Back Problems
Yes
[Enfermedad de Hígado]
[Uniones Artificiales]
Asthma
No
[Enfermedad de Riñón ]
[Válvulas de Corazón Artificiales]
Artificial Joints
Yes
[Dolor de Mandíbula]
[Artritis, Reumatismo]
Artificial Heart Valves
No
[Ictericia]
[Anemia]
Arthritis, Rheumatism
Yes
Scarlet Fever
[Escarlatina]
Yes
No
Shortness of breath
[Falta de aliento]
Congenital Heart Lesions
Yes
No
[Lesiones de Corazón Congénitas]
Cortisone Treatments
Yes
Skin Rash
[Tratamientos de Cortisona]
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Swollen Feet or ankles
Yes
No
Swollen Neck Glands
Yes
No
Thyroid Problems
Yes
No
Tonsillitis
Yes
No
Tuberculosis
Yes
No
[Tuberculosis]
Yes
No
[Dolores de cabeza]
Heart Murmur
Stroke
[Amigdalitis]
[Glaucoma]
Headaches
No
[Problemas de Tiroides]
[Desmayo o mareo]
Glaucoma
Yes
[Glándulas de Cuello Aumentadas]
[Epilepsia]
Fainting or dizziness
Special Diet
[Pies Aumentados o tobillos]
[Enfisema]
Epilepsy
No
[Golpe]
[Hipertensión]
Emphysema
Yes
[Dieta Especial]
[Diabetes]
High Blood Pressure
No
[Erupción de Piel]
[Tos, persistente o Sangrienta]
Diabetes
Yes
[Problema de Seno]
No
Cough, persistent or bloody
Sinus Trouble
Tumor or growth on head or neck
[Tumor o crecimiento en cabeza o cuello]
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
[Soplo de corazón]
Heart Problems
[Problemas de Corazón]
Hepatitis type____
[Tipo de hepatitis]
Ulcer
[Úlcera]
Yes
No
Venereal Disease
[Enfermedad Venérea]
Weight loss unexplained
[Pérdida de peso inexplicada]
Check if you have an allergy to the following:
[Compruebe si usted tiene una alergia a lo siguiente:]
Aspirin
[Aspirina]
Barbiturates (sleeping pills)
[Barbitúricos (somníferos)]
Codeine
[Codeína]
Iodine
Local anesthetic
[Anestésico local]
Penicillin
[Penicilina]
Sulfa
[Sulfonamida]
Other
[Yodo]
Latex
[Otro]
Metal