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Conteste las siguientes situaciones:
MARCAR LO QUE CORRESPONDE (X -
)
NO
Sufre urticaria?
FICHA MEDICA
SI
APELLIDO
Tuvo fiebre de heno?
Cicatrizan mal sus heridas?
Sufre mareos?
Tiene dolor de cabeza con frecuencia?
NOMBRE
Ha tenido desmayos?
Ve doble a veces?
Ha tenido zumbidos en los oídos?
Ha tenido infecciones en los oídos?
FECHA DE NACIMIENTO
Sufre picazón nasal?
MES
DÍA
AÑO
Se resfría fácilmente?
Tiene hemorragias nasales?
Experimenta falta de aire?
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
Se agita con esfuerzos habituales?
Tuvo o tiene dolores articulares?
Sufre de presión alta?
Sufre de presión baja?
DOMICILIO
Alguna vez recibió transfusiones de sangre?
Tiene palpitaciones?
Tuvo ardor al orinar?
LOCALIDAD
Ha orinado sangre?
Ha tenido convulsiones?
Alguna vez se le practicó hemodiálisis?
Tose al levantarse?
Sientes silbidos en el pecho al respirar hondo?
TELEFONO PASAJERO
Tiene picos de fiebre con frecuencia?
Ha escupido sangre?
Tiene digestión lenta?
CELULAR DEL RESPONSABLE (padre, madre o tutor)
Sufre de acidez estomacal?
Toma pastillas para adelgazar?
Mueve bien su vientre?
Suele tener diarreas?
E-MAIL
Ha tenido ictericia? (ponerse amarillo)
Duerme bien?
Practica deportes?
EVyT DNST Leg. 9967 Res. 882
Está adelgazando?
Ha sufrido golpes en la cabeza?
Reacciona impulsivamente?
Suele deprimirse?
Suele tomar sedantes?
Ha consultado alguna vez un psiquiatra?
Toma alguna medicación con frecuencia?
Cuál?
Grupo sanguíneo:
Factor:
Médico de cabecera:
Firma del padre o madre
Firma del pasajero
Aclaración
Aclaración
Constitución 601 Esq. Deán Funes
(C.P.: 5800) Río Cuarto
Córdoba - República Argentina
E-mail:[email protected]
www.insidemagic.com.ar
Te l . : 5 4 ( 0 3 5 8 ) 4 6 7 - 1 8 8 0
EDICIONES GRAFICAS - (0358) 463-9030
La presente tiene carácter de declaración jurada.
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Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades?
FICHA MEDICA
MARCAR LO QUE CORRESPONDE (X -
La ficha que Ud. se dispone a llenar y que acompañará
permanentemente al pasajero, contempla una serie de
datos y antecedentes que orientará eficazmente al
profesional médico actuante en caso de necesidad.
La veracidad y amplitud con que Ud. responda el profuso
cuestionario que sigue, hará más rápido y efectivo el
diagnóstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia
que se manifieste durante el viaje.
MARCAR LO QUE CORRESPONDE (X -
)
NO
SI
Rubéola
Varicela
Tifoidea
Tos convulsa
Tétanos
Hidatidosis
Mal de los rastrojos
)
Brucelosis
Algunos de sus familiares (padres, hermanos o
abuelos) presentó o presenta algunos de los
trastornos enumerados a continuación?
Paperas
Paracitosis Intestinal
NO
SI
Diabetes
Enfermedad de Chagas
Fiebre reumática
Pulmonía
Enfermedades del corazón
Pleuresía
Tuberculosis
Ulcera gastroduodenal
Presión alta
Bocio
Leucemia
Nefritis
Enfermedades del riñón
Escarlatina
Epilepsia
Erisipela
Asma
Sarampión
Tendencia a sangrar
Tuberculosis
Anemia
Forunculosis
Fiebre prolongada
Hongos
Alergia
Bronquitis
Muerte repentina
Asma bronquial
Hernias
Conoce alguna otra enfermedad en la familia
Enfermedades del corazón
Cuál?
Hepatitis
Se ha aplicado algunas de estas vacunas?
Meningitis
Encefalitis
MARCAR LO QUE CORRESPONDE (X -
)
Epilepsia
Antidiftérica
Antitetánica
Es diabético?
Fecha
Antivariólica
/ / /
Antituberculosa
/ / /
Antipoliomelítica
/ / /
Cuál es su régimen de insulina?
Sigue algún régimen especial?
Cuál?
Se ha aplicado suero? (Antidiftérico, Antitetánico, etc.)
Fecha
/ / /
MARCAR LO QUE CORRESPONDE (X -
Sufre otra enfermedad crónica?
Cuál?
Qué medicación necesita durante el viaje?
)
Es alérgico?
A qué?
Indicar dosis:
Es alérgico a algún medicamento?
Indique las operaciones que haya tenido y fecha aproximada:
A qué?
Cuales usa en su reemplazo?
Explique todo dato que considere de interés médico:
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