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Federación de Basquetbol de Entre Ríos FEBER
Datos del Jugador.
Apellido y Nombre :
….......................................................................................................................................
D.N.I. Nº: ….................................., Fecha de Nacimiento: …...../......../........, Lugar:
….................................
Domicilio: …............................................................., Localidad:
…..................................................................
Teléfono: …..............................., Celular: …..........................., Correo:
…......................................................
Edad: …............., Peso: …......................., Altura: …...............................
Colegio o Esc. a la que asiste:
…........................................................................................................................
Cursa: …..................................................................., Turno:
…........................................................................
Otras Actividades, días y Horarios:
…............................................................................................................
…............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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Datos Familiares.
Apellido y Nombre del padre:
….......................................................................................................................
Altura: …...............................
D.N.I. Nº: …................................., Fecha de Nacimiento: …...../......../......., Lugar:
…...................................
Domicilio: …........................................................., Nº de Tel: …............................., Celular:
….....................
Correo:
…............................................................................................................................................
.................
Ocupación:
…............................................................................................................................................
..........
Domicilio del Trabajo:
…...................................................................................................................................
Teléfono del Trabajo:
….....................................................................................................................................
Horario en lo que podemos encontrarlo en su domicilio:
…...........................................................................
Apellido y Nombre del Madre:
…......................................................................................................................
Altura: …...............................
D.N.I. Nº: …................................, Fecha de Nacimiento: …...../......../......., Lugar:
…....................................
Domicilio: ….........................................................., Nº de Tel: …............................., Celular:
…....................
Correo:
…............................................................................................................................................
.................
Ocupación:
…............................................................................................................................................
..........
Domicilio del Trabajo:
…...................................................................................................................................
Teléfono del Trabajo:
….....................................................................................................................................
Horario en lo que podemos encontrarlo en su domicilio:
…...........................................................................
Otros Datos:
¿Tiene hermanos?: ….........., ¿Cuantos?: …...................
Nombres: …....................................................................., Fecha de Nacimiento:
…..../......../........
Nombres: …....................................................................., Fecha de Nacimiento:
…..../......../........
Nombres: …....................................................................., Fecha de Nacimiento:
…..../......../........
Nombres: …....................................................................., Fecha de Nacimiento:
…..../......../........
¿Posee familiares directos de talla elevada?
…................................................................................................
¿Quien?
…............................................................................................................................................
...............
¿Cuanto mide?
…............................................................................................................................................
....
Ficha Medica del Jugador.
Certifico en base a mi leal conocimiento que todos los datos proporcionados en esta ficha son correctos,
asumiendo plena responsabilidad por las consecuencias que pudiera ocasionar error cometido en el llenado
de la misma.
…................................................................
Firma de padre, madre o tutor.
Datos:
Nombre y Apellido:
….........................................................................................................................................
D.N.I. Nº: …................................................., Fecha de Nacimiento: …...../......../........
Sangre:
Grupo: ….....................................
Factor: ….....................................
Operaciones:
…............................................................................................................................................
.......
…............................................................................................................................................
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Accidentes Importantes:
…................................................................................................................................
…............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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Convulsiones:
SI - NO
Esta en Tratamiento: SI - NO
¿Que medicamentos?
…........................................................................................................................................
Alergias:
SI - NO
Esta en Tratamiento: SI - NO
¿Que medicamentos?
…........................................................................................................................................
(Tachar lo que NO Corresponda)
En caso de accidente y de no localizar a los padres, podemos actuar a consejo del profesional. SI - NO
¿Profesional de cabecera?
…................................................................................................................................
Enfermedades
Si
No
Enfermedades
Paperas:
Varicela:
Tos Convulsa:
Epilepsia:
Rubeola:
Hepatitis:
Sinusitis:
Bronquitis:
Asma:
Afecciones Oídos:
Afección Nariz:
Afecciones Cardiacas:
Sonambulismo:
Insomnio:
Desmayos:
Problemas Óseos:
Problemas Articulares:
Hemorragias:
Convulsiones:
Pediculosis:
Apendicitis:
Dolores de Hígado:
Poliomielitis:
Dolores de Cabeza:
Vacunas
Si
Fecha
No
Antitetánica
Antidifterica
Antivariolica
Antipoliomelitica
Antituberculosa
Antifidica
Otras
Intervenciones Quirúrgicas.
Apendicitis
Amigdalitis
Hernia
Otras
¿Han transcurrido mas de 2 años desde que se hizo un examen físico en el que le tomaron la tensión arterial y le
auscultaron el corazón?
SI - NO
¿Tiene familiares con soplo cardiaco, o le ha dicho el medico que es Ud. el que lo tiene?
SI - NO
En los últimos dos años ¿ha tenido alguna vez dolor torácico, hipertensión, mareos o desmayos en reposo o realizando
algún esfuerzo?
SI - NO
¿Ha fallecido repentinamente algún familiar de menos de 45 años?
SI - NO
¿Algún familiar suyo tiene diagnostico de engrosamiento anormal de corazón o de síndrome de MARFAN?
¿Usa o ha usado alguna vez cocaína o anabólicos esteroideos?
¿Fuma?
SI - NO
SI - NO
SI - NO
¿Consume alcohol?
SI - NO
¿Algún familiar de menos de 65 años tiene historia de enfermedad coronaria incluyendo ataques cardiacos, cirugías de by
pass, angioplastia o angina?
SI - NO
(Tachar lo que no corresponda)