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Afectación pulmonar de la neurofibromatosis: a propósito de un caso
G. Segrelles, C. Pinedo, C. Martín-Carbajo, P. Cano, C. Valenzuela, R.Mª Girón
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
La neurofibromatosis es una enfermedad autosómica dominante. Entre los hallazgos clínicos descritos, la afectación pulmonar se caracteriza por aparición de disnea, tos y dolor torácico, aunque en ocasiones el paciente puede estar asintomático. Los datos radiológicos más frecuentes son la presencia de bullas, enfisema, áreas de vidrio deslustrado y patrón
reticular. Las pruebas respiratorias funcionales muestran una disminución de la capacidad de difusión. Presentamos un
caso de afectación pulmonar en un paciente con neurofibromatosis.
Palabras clave: Neurofibromatosis. Enfisema. Enfermedad pulmonar intersticio.
Neurofibromatosis is an autosomical disease. The pulmonary affectation includes dyspnoea, cough, chest pain and ocasionally the patients are asymptomatic. The radiological findings consist at bullae, emphysema, ground-glasses abnormality and reticular affectation. At functional respiratory test the main characteristic is a disminution of difusion capacity. We present a case of Neurofibromatosis with pulmonary disease.
Key words: Neurofibromatosis. Emphysema. Interstitial lung disease.
INTRODUCCIÓN
La neurofibromatosis (NF) es un trastorno genético del sistema nervioso, de transmisión autosómica dominante, que afecta al
desarrollo y crecimiento de los tejidos de las células neurales. Estos trastornos ocasionan tumores que crecen en los nervios y producen otras anormalidades tales como cambios en la piel y deformidades en los huesos Puede existir también afectación pulmonar que origina síntomas respiratorios inespecíficos, siendo el
más frecuente la aparición de disnea. En las pruebas de imagen
torácica, podemos encontrar diferentes hallazgos, como masas
pulmonares, atelectasias, afectación pleural, afectación intersticial pulmonar, y, en ocasiones, áreas de enfisema. Presentamos un
paciente con neurofibromatosis que presentaba afectación pulmonar consistente en enfisema y bronquiectasias saculares.
CASO CLÍNICO
Varón de 55 años con NF tipo 1, con antecedentes de exfumador de unos 10 paquetes-año que fue estudiado por el Servicio
Correspondencia: Gonzalo Segrelles Calvo. Hospital Universitario de
La Princesa. Servicio de Neumología. C/ Diego de León nº 62.
Madrid 28006
E-mail: [email protected]
Recibido: 3 de julio de 2008
Aceptado: 3 de noviembre de 2008
REV PATOL RESPIR 2009; 12(1): 33-35
de Endocrinología por cuadro de hipertensión arterial (HTA) y fue
diagnosticado de un feocromocitoma tras la realización de una tomografía axial computarizada (TAC). En la TAC se observó una
lesión de aproximadamente 5 centímetros de diámetro cráneo-caudal en la glándula suprarrenal izquierda. Con este diagnóstico el
paciente fue remitido al Servicio de Cirugía General y Digestiva
para intervención quirúrgica. En el estudio preoperatorio que se
realizó, se solicitó un sistemático sanguíneo, bioquímica, adrenalina y noradrenalina en orina, ecocardiograma y radiografía de tórax. Los parámetros estudiados estuvieron dentro de la normalidad. Los niveles de adrenalina en orina de 24 horas fueron de 44
g/24 h y de noradrenalina de 204 g/24 h.
En el ecocardiograma se observó una leve hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección normal
y sin dilatación. En la radiografía de tórax se visualizó unas imágenes linaeales bibasales en “raíles de tren” compatible con posibles bronquiectasias. Previo a la intervención quirúrgica se realizó preparación con betabloqueantes. Durante el postoperatorio
inmediato el paciente presentó cuadro de broncoespasmo que fue
tratado con nebulizaciones de salbutamol. Se solicitó parte de interconsulta al Servicio de Neumología, realizándose una radiografía de tórax, apareciendo atelectasia de pulmón derecho que
fue resuelta con fibrobroncoscopia. Una vez dado de alta, el paciente fue remitido a las consultas de Neumología para control del
cuadro respiratorio en el postoperatorio y la imagen radiológica
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compatible con bronquiectasias. En la exploración física, realizada durante el seguimiento en consultas externas, destacaban los
neurofibromas cutáneos típicos de la enfermedad, de predominio
en tronco (Fig. 1). En la exploración de cabeza y cuello, no se palparon adenopatías y no se observó ingurgitación yugular. La auscultación cardiaca fue rítmica, sin soplos. A nivel pulmonar, el
murmullo vesicular estaba conservado y no se auscultaron ruidos
patológicos. En el abdomen no se palparon masas, ni visceromegalias. La exploración de miembros inferiores fue normal. Se
solicitó TAC torácica que fue informada como pequeñas adenopatías axilares bilaterales por debajo del rango de significación
clínico-patológica. No se observaron imágenes de adenopatías
mediastínicas radiológicamente significativas. Con ventana para
parénquima pulmonar se visualizaron importantes áreas de enfisema que afectaban fundamentalmente a ambos lóbulos superiores (Fig. 2). En el lóbulo inferior izquierdo se observaron imágenes de bronquiectasias saculares con engrosamiento difuso de
la pared de los bronquios y pequeña imagen de cicatriz parenquimatosa (Fig. 3). Se realizaron pruebas funcionales pulmonares
donde destacó un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 2.620 cc (77% del teórico), capacidad vital de
4.410 cc (99% del teórico) e índice de Tiffenau del 77%. Se instauró tratamiento con broncodilatadores y fisioterapia respiratoria. El paciente siguió sus revisiones en las Consultas de Neumología, objetivándose una mejoría desde el punto de vista radiológico.
Figura 1. Imagen de cara anterior del tórax, donde se observan los tumores cutáneos (neurofibromas) característicos de la enfermedad.
DISCUSIÓN
La neurofibromatosis (NF) es un trastorno genético del sistema nervioso, de transmisión autosómica dominante, que afecta al
desarrollo y crecimiento de los tejidos de las células neurales.
Existen, al menos, dos formas de presentación; la NF tipo 1 o enfermedad de Von Reckilinghausen y la NF tipo 2. La NF tipo 1,
presenta una incidencia de entre 1 de cada 2.500 a 3.000 nacidos
vivosi, mientras que la NF tipo 2 es de aproximadamente de 1 de
cada 25.000 nacidos vivos. La alteración al nivel del gen de la NF
tipo 1 (localizado en el cromosoma 17) determina la transcripción
de neurofibrina1, mientras que en la NF tipo 2 la alteración del gen
provoca la transcripción de una proteína conocida como merlina
o schwanomina2. A nivel histológico, la lesión característica de la
NF tipo 1 es el neurofibroma, que es un tumor derivado de los elementos de sostén del nervio y pueden aparecer en cualquier localización. Cuando son visibles los podemos clasificar en 3 tipos:
a) neurofibromas cutáneos; b) neurofibromas subcutáneos; y c)
neurofibromas plexiformes. Por otro lado, la lesión característica
de la NF tipo 2 son los schwanomas. Clínicamente producen alteraciones en varios órganos, siendo los más frecuente la afectación del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico y la piel.
Aproximadamente el 10-15% de los pacientes con NF presentan afectación torácica. La afectación pulmonar3 origina síntomas inespecíficos, los más frecuentes son la disnea que aparece en el 80% de los casos, la tos en el 32% y el dolor torácico en
aproximadamente el 5% de los pacientes. Un 11% de los enfermos pueden estar asintomáticos. Se han descrito casos de hipertensión arterial pulmonar4, debido a que histológicamente se afecta la capa íntima con un patrón plexiforme las principales arterias
sistémicas. La hipertensión pulmonar grave en los pacientes con
NF no ha podido ser explicada por la existencia de enfermedad
tromboembólica pulmonar o enfermedad pulmonar intersticial.
La NF pulmonar produce, de forma mayoritaria, un patrón
obstructivo en las pruebas respiratorias funcionales. Aunque se
han descritos casos de patrón restrictivo y mixto. En prácticamente
todos los casos se objetiva una disminución de la capacidad de difusión (DLCO).
En las pruebas de imagen5, los principales hallazgos a nivel
torácico son la existencia de masas extrapulmonares o pulmonares, anormalidades esqueléticas, atelectasias focales o infiltrados pulmonares, nódulos, enfisema, afectación pleural, patrón intersticial bilateral y cardiomegalia6. Aproximadamente el 50% de
los casos pueden tener una radiografía de tórax normal. En las
imágenes del TAC se describen áreas de enfisema en el 25% de
los pacientes, como ocurrió en nuestro paciente, de vidrio deslustrado en el 32% de los casos y un patrón reticular asociado a
zonas con bullas en la mitad de los casos, sobre todo en lóbulos
superiores. En diferentes trabajos se refieren áreas de infiltrados
consistentes en bandas de opacidades lineales de aspecto fibroso.
En ocasiones se pueden detectan nódulos pulmonares de difícil
caracterización etiológica en la mitad de los casos, debido, fundamentalmente, al pequeño tamaño de estos nódulos y a su baja
especificidad. En el resto de los casos, el 75% pueden ser secundarios a neurofibrosarcoma y en un 25% de ellos debidos a metástasis de cáncer de pulmón.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº1 - ENERO-MARZO 2009
Figura 2. Corte de TAC torácica donde se observan áreas de enfisema
que afectan fundamentalmente a ambos lóbulos superiores.
Figura 3. Corte de TAC donde se observan imágenes de bronquiectasias
saculares, especialmente en lóbulo inferior izquierdo.
Las áreas de enfisema descritos en la NF generalmente son
tipo acinar y se localizan en la periferia del pulmón, a una distancia variable de la pleura. Parece que no existe relación entre la
presencia de áreas enfisema y el hábito tabáquico en estos pacientes, no se encuentran diferencias clínicas entre aquellos pacientes con NF que fuman y aquellos que no lo hacen. En la NF
se produce un aumento del factor de crecimiento nervioso que,
según algunos estudios, se cree que podría tener efecto proteasa
y podría explicar, en parte, la etiopatogenia del enfisema en pacientes con afectación pulmonar3.
En lo referente al diagnóstico de la NF, se basa en una serie
de criterios clínicos. Así, para la NF tipo 1 se deben dar, al menos, dos criterios de los siguientes: seis o más manchas café con
leche de más de 5 mm de diámetro mayor en personas prepúberes y más de 15 mm a partir de la pubertad, dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme, pecas en
la región inguinal o axilar, glioma óptico, dos o más nódulos de
Lisch, una lesión ósea con displasia del esfenoides, displasia o
adelgazamiento de la cortical de huesos largos o un pariente directo (padres, hijos o hermanos) con alguno de los criterios anunciados anteriormente7.
En lo que respecta a la NF tipo 2, se confirma el diagnóstico
si una persona tiene una de las siguientes características: masas
nerviosas bilaterales en octavo nervio (audición) que se detectan
con tomografías o resonancias magnéticas, un pariente de primer
grado con NF tipo 2 y también masa nerviosa unilateral en el
octavo par craneal o la presencia de dos de las siguientes características: neurofibroma, meningioma, glioma, schwannoma, opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil7.
En lo referente al tratamiento, no existe tratamiento médico ni
quirúrgico específico para la NF. La actuación médica se basa en
la detección precoz de las complicaciones. Se recomienda una revisión médica una vez al año, realizando una evaluación de la piel,
exploración neurológica, tensión arterial, talla, peso y circunferencia craneal. Sin olvidar la atención a los aspectos psicosociales
de la enfermedad7. Pensamos que, aunque no está incluido dentro
de los protocolos de seguimiento, dada la frecuencia de alteraciones pulmonares, se debería incluir la valoración pulmonar con pruebas de imágenes y funcionales como mínimo una vez al año.
BIBLIOGRAFÍA
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