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Tercera definición universal
del infarto de miocardio
Título original: EXPERT CONSENSUS DOCUMENT Third universal definition
of myocardial infarction.
Actualización sobre la definición y los criterios para
determinar que una persona sufre un infarto agudo
de miocardio, los distintos tipos de infarto y su
diagnóstico
El estudio realizado por el tercer Grupo de Trabajo de la European Society
of Cardiology, la American College of Cardiology Foundation, la American
Heart Association y la World Heart Federation es una actualización sobre
la definición y los criterios para determinar que una persona sufre un
infarto agudo de miocardio, los distintos tipos de infarto, su fisiopatología
y diagnóstico según criterios electrocardiográficos, de laboratorio y de
estudios por imágenes. En este trabajo se incorporaron nuevos datos
que reconocen que una lesión miocárdica o una zona de necrosis muy
pequeña se pueden detectar por biomarcadores bioquímicos o estudios
por imágenes.
Autores: Thygesen K, Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M. L., Chaitman B. R., White
H. D: en nombre del Grupo de Trabajo de ESC/ACCF/AHA/WHF para la Definición
Universal del infarto de miocardio
Cita: Nat Rev Cardiol advance online publication 25 August 2012; doi:10 .1038/
nrcardio.2012. 122
URL:
http://www.nature.com/nrcardio/journal/vaop/ncurrent/full/nrcardio.2012.122.html
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Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) se diagnostica por sus características clínicas, el electrocardiograma (ECG), el aumento de las cifras de los biomarcadores
de necrosis miocárdica y los estudios por imágenes o por la anatomía patológica.
El término ‘infarto de miocardio’ es un indicador de uno de los principales problemas sanitarios en todo el mundo, así como un parámetro de valoración en
estudios clínicos, estudios de observación y programas de garantía de la calidad.
Estos estudios y programas exigen una definición precisa y uniforme del IAM.
En el pasado, existía consenso sobre el síndrome clínico denominado IAM. Sin
embargo, en la actualidad, con el desarrollo de biomarcadores y de estudios por
imágenes cada vez más sensibles y específicos, es posible detectar lesiones o
zonas de necrosis miocárdica muy pequeñas. Además, el tratamiento de los pacientes con IAM mejoró significativamente, por lo que se produce menos lesión
y necrosis del miocardio, a pesar de un cuadro clínico similar. Por todo esto, los
médicos y otros profesionales sanitarios necesitan una definición actualizada del
IAM.
En 2000, la primera Global IM Task Force presentó una nueva definición del IAM,
que indicaba que toda necrosis en el contexto de la isquemia miocárdica se debía considerar como IAM. Estos principios fueron refinados por la segunda Global IM Task Force, que produjo el documento de consenso sobre la definición
universal del IAM en 2007, donde se hacía hincapié en los diferentes trastornos
que podrían producir un IAM. Este documento, refrendado por numerosas sociedades de cardiología internacionales, fue adoptado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS). No obstante, la creación de análisis aún más sensibles para
los marcadores de necrosis miocárdica hace necesaria otra modificación, especialmente cuando esta necrosis se produce en pacientes gravemente enfermos,
tras procedimientos de angioplastia intraluminal coronaria (AIC) o tras la cirugía
cardíaca. La tercera Global IM Task Force integró todos estos datos y conocimientos nuevos en este documento, que reconoce que lesiones miocárdicas o
zonas de necrosis muy pequeñas se pueden detectar mediante marcadores bioquímicos o estudios por imágenes.
Características anatomopatológicas de la
isquemia y el infarto de miocardio
El IAM se define en anatomía patológica como la muerte de la célula miocárdica
debida a isquemia prolongada. Tras el inicio de la isquemia del miocardio, la
muerte celular no es inmediata. Pasan varias horas hasta poder identificar la
necrosis miocárdica por el examen postmortem macroscópico o microscópico.
Para identificar la necrosis total de las células miocárdicas se necesitan por lo
menos 2-4 horas o más. El proceso completo que lleva al infarto cicatrizado en
general tarda por lo menos 5-6 semanas.
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Detección de la lesión miocárdica por biomarcadores
La lesión miocárdica se detecta cuando aumenta la concentración sanguínea de
biomarcadores sensibles y específicos, como la troponina cardíaca (cTn) o la
fracción MB de la creatina cinasa (CKMB). Las troponinas cardíacas I y T son
componentes del aparato contráctil de las células miocárdicas y se expresan casi
exclusivamente en el corazón. El aumento de estos biomarcadores en sangre
refleja una lesión que lleva a la necrosis de las células miocárdicas, si bien no
indica el mecanismo subyacente.
Asimismo, la evidencia histológica de lesión miocárdica con necrosis puede ser
detectable en entidades clínicas asociadas con lesión miocárdica predominantemente no isquémica de evolución crónica como en la endocarditis o en la insuficiencia renal.
Es importante entonces distinguir los casos agudos de aumento de cTn, donde
los valores aumentan y/o disminuyen, de los aumentos crónicos que no se suelen producir en forma aguda.
El biomarcador preferido- globalmente y para cada clase específica de IAM-es la
cTn (I o T), que posee gran especificidad para el tejido miocárdico, así como gran
sensibilidad clínica. Detectar el ascenso o el descenso de los valores es esencial
para el diagnóstico de IAM. Se define el aumento de la cTn como el valor que
supera el percentilo 99 de una población de referencia normal (límite superior
de referencia [URL]). Este percentilo 99 representa el nivel de decisión para el
diagnóstico de IAM y se debe efectuar un control de calidad apropiado para este
análisis en cada laboratorio. Los valores de URL para el percentilo 99 se pueden
encontrar en los prospectos de los análisis o en publicaciones recientes.
Los valores se deben presentar en nanogramos por litro (ng/l) o picogramos por
mililitro (pg/ml). La precision óptima, descrita por el coeficiente de variación (CV)
en el percentilo 99 del URL para cada análisis, se debe definir como ≤10%. No se
deben emplear análisis con CV >20% en el percentilo 99 del URL.
Las muestras de sangre para determinar la cTn se deben obtener en la primera
evaluación y repetir 3 ­6 horas después. Para el diagnóstico de IAM, es necesario
el aumento o la disminución de los valores con por lo menos un valor por encima del nivel de decisión, junto con una fuerte probabilidad previa a la prueba.
La demostración de estas características de aumento o disminución es necesaria
para distinguir los aumentos de la cTn agudos de los crónicos que se asocian con
cardiopatía estructural. Por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal o cardíaca
pueden tener aumentos crónicos significativos de la cTn, pero que no cambian
en forma aguda. Sin embargo, este patrón en aumento o disminución no es absolutamente necesario para el diagnóstico de IAM si un paciente con alto riesgo
antes de la prueba consulta tiempo después del comienzo de los síntomas; por
ejemplo, cerca del pico de la curva de tiempo- concentración de cTn o en la porción de declinación lenta de esa curva, cuando la detección de un patrón cambiante puede ser problemática. Las cifras pueden seguir aumentadas durante 2
semanas o más.
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El valor aumentado de cTn (> percentilo 99 URL), con un patrón dinámico de
valores o sin él o en ausencia de evidencia clínica de isquemia, debe motivar la
búsqueda de otros diagnósticos asociados con lesión miocárdica, como miocarditis, disección aórtica, embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca.
Si no se dispone de un análisis de cTn, la mejor alternativa es la CKMB. Al igual
que con la troponina, el valor de CKMB aumentado se define como una medición
superior al percentilo 99 del URL, que es el nivel de decisión para el diagnóstico
de IAM. Se deben emplear valores específicos según el sexo.
Características clínicas de la isquemia
y el infarto de miocardio
Los síntomas isquémicos comprenden diversas combinaciones de molestia precordial, de los miembros superiores, mandibular o epigástrica (con el esfuerzo o
en reposo) o un equivalente isquémico, como disnea o fatiga. La molestia asociada con el IAM habitualmente dura > 20 min. Con frecuencia la molestia es
difusa-no localizada, ni posicional, ni afectada por el movimiento- y se puede
acompañar de sudoración, náuseas o síncope. Sin embargo, estos síntomas no
son específicos de isquemia miocárdica.
El IAM puede tener síntomas atípicos-como palpitaciones o paro cardíaco o ser
asintomático; por ejemplo en mujeres, ancianos, diabéticos o pacientes en el
posoperatorio o muy graves. Se aconseja la evaluación cuidadosa de estos pacientes, especialmente cuando hay un perfil en ascenso o en descenso de los
biomarcadores cardíacos.
Clasificación clínica del infarto
de miocardio
A los fines de las estrategias terapéuticas inmediatas, como el tratamiento de
reperfusión, se denomina ‘IAM con supradesnivel ST’ al IAM en los pacientes
que sufren molestias precordiales u otros síntomas isquémicos y tienen supradesnivel ST en dos derivaciones contiguas. El IAM en los pacientes sin supradesnivel ST se considera como ‘IAM sin supradesnivel ST’. Muchos pacientes
con IAM, aunque no todos, tienen ondas Q (IAM con ondas Q o IAM sin ondas
Q). En los pacientes sin aumento de los biomarcadores se puede diagnosticar
angina inestable. Además el IAM se clasifica en diversos tipos, según diferencias
anatomopatológicas, clínicas y pronósticas, que tendrán estrategias terapéuticas
diferentes.
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Tipos de infarto de miocardio
Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo
Tipo 4: Infarto de miocardio relacionado con
Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a
angioplastia intraluminal coronaria
desequilibrio isquémico
Tipo 4b: Infarto de miocardio relacionado con
Tipo 3: Infarto de miocardio que produce la muerte
trombosis del stent
y no se dispone de valores de los biomarcadores
Tipo 5: Infarto de miocardio relacionado con
cirugía de derivación aortocoronaria
Infarto de miocardio espontáneo (IAM tipo 1)
Es un episodio que se relaciona con ruptura, úlcera, erosión o disección de una
placa aterosclerótica y producción de un trombo intraluminal en una o más de
las arterias coronarias, con necrosis de los miocitos. En el 5-20% de los casos se
puede hallar EC no obstructiva o ausencia de EC en la arteriografía, en especial
en mujeres.
Infarto de miocardio secundario a desequilibrio
isquémico (IAM tipo 2)
En casos de lesión miocárdica con necrosis, donde otra enfermedad que no sea
la EC contribuye al desequilibrio entre la provisión y las necesidades de oxígeno, se emplea el término ‘IAM tipo2’. En pacientes con enfermedad grave o
sometidos a cirugía mayor (no cardíaca), pueden aparecer valores altos de los
biomarcadores cardíacos, debido a los efectos tóxicos directos de las grandes
concentraciones de catecolaminas endógenas o exógenas circulantes. Asimismo
el vasoespasmo coronario o la disfunción endotelial pueden causar IAM.
Muerte cardíaca por infarto de miocardio (IAM tipo 3)
A los pacientes que sufren muerte cardíaca, con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica acompañada por cambios isquémicos en el ECG, se los debe
clasificar como IAM mortal, aún si no se dispone de biomarcadores de IAM.
Infarto de miocardio asociado con procedimientos
de revascularización (IAM tipos 4 y 5)
Se puede producir lesión miocárdica o infarto en algún momento de las maniobras instrumentales cardíacas necesarias durante los procedimientos de revascularización, ya sea por AIC o por cirugía de derivación aortocoronaria (DAC).
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Detección electrocardiográfica del infarto
de miocardio
El ECG se debe efectuar dentro de los 10 minutos de la llegada del paciente. Generalmente es necesario efectuar múltiples ECG, especialmente si el primero no
es diagnóstico. En este último caso se deben efectuar registros seriados cada 1530 minutos. En pacientes con alteraciones del ECG en evolución se debe obtener
un trazado antes del alta como base para comparaciones a futuro. Los cambios
agudos o en evolución de las ondas ST-T y Q, permiten ubicar el episodio en el
tiempo, identificar la arteria relacionada con el infarto, estimar la cantidad de
miocardio en riesgo, así como el pronóstico y determinar la estrategia terapéutica. El desplazamiento más intenso del segmento ST o la inversión de la onda T
en múltiples derivaciones se asocia con mayor grado de isquemia miocárdica y
peor pronóstico. Otros signos del ECG asociados con isquemia miocárdica aguda son las arritmias cardíacas y la pérdida de amplitud de la onda R precordial.
El supradesnivel nuevo y prolongado del segmento ST (e.g. > 20 min), especialmente cuando se asocia con depresión recíproca de ST, suele reflejar oclusión
coronaria aguda y deriva en lesión miocárdica con necrosis. Al igual que en la
miocardiopatía, puede haber ondas T debidas a fibrosis miocárdica en ausencia
de EC. Las manifestaciones más tempranas de isquemia miocárdica son los cambios en la onda T y en el segmento ST. El aumento hiperagudo de la amplitud
de la onda T, con ondas T simétricas prominentes en por lo menos dos derivaciones contiguas, es un signo temprano que puede preceder al supradesnivel
ST. Se pueden observar ondas Q transitorias durante un episodio de isquemia
aguda o raramente durante el IAM con reperfusión exitosa. El punto J se emplea
para determinar la magnitud del desplazamiento del segmento ST. Se requiere
la elevación nueva o presuntamente nueva del punto J ≥ 0,1 mV en todas las
derivaciones salvo en V2 y V3.
Las derivaciones contiguas son los grupos de derivaciones, como las derivaciones anteriores (V1-V6), las inferiores (II, III, aVF) o las laterales/apicaless (I, aVL).
Derivaciones complementarias, como V3R y V4R reflejan la pared libre del ventrículo derecho y V7-V9 la pared inferobasal. El desplazamiento de ST debe ser
en dos o más derivaciones contiguas.
La evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica en la distribución de la
arteria circunfleja izquierda se observa mejor en las derivaciones posteriores en
el quinto espacio intercostal (V7 en la línea axilar posterior, V8 en la línea medioescapular izquierda y V9 en el reborde paravertebral izquierdo). Se recomienda
el límite de 0,05 mV de supradesnivel ST en V7 -V9. La depresión ST en V1 - V3
puede ser sugestiva de isquemia miocárdica ínferobasal (infarto posterior), especialmente cuando la onda T terminal es positiva (equivale a supradesnivel ST),
si bien no es específica. En pacientes con infarto inferior y presunto infarto ventricular derecho se deben registrar las derivaciones precordiales derechas V3R
y V4R, ya que el supradesnivel ST ≥ 0.05 m V ( ≥ 0.1 mV en hombres <30 años)
avala el diagnóstico.
La embolia pulmonar, los procesos intracraneales, las alteraciones electrolíticas,
la hipotermia, la pericarditis o la miocarditis también pueden producir alteraciones de ST-T y se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. El diagnósti-
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co de IAM es más difícil cuando hay bloqueo de rama izquierda. El supradesnivel
ST concordante o un ECG anterior pueden ser útiles. En pacientes con bloqueo
de rama derecha, las alteraciones de ST-T en V1-V3 son frecuentes, lo que dificulta evaluar si hay isquemia. Cuando se hallan supradesnivel ST u ondas Q, se
debe pensar en isquemia o infarto del miocardio.
Infarto de miocardio previo
Ondas Q o complejos QS son patognomónicos de IAM previo en pacientes con
cardiopatía isquémica, independientemente de los síntomas. La especificidad del
diagnóstico ECG es máxima cuando aparecen ondas Q en varias derivaciones o
grupos de derivaciones. Cuando las ondas Q se asocian con desviaciones de ST
o cambios de las ondas T en las mismas derivaciones, la probabilidad de IAM
aumenta.
Infarto de miocardio silencioso
Se debe considerar infarto silencioso en los pacientes asintomáticos cuando aparecen nuevas ondas Q patológicas durante un ECG de control, o hay evidencia de
IAM en los estudios por imágenes que no se puede atribuir a un procedimiento
de revascularización coronaria. El IAM silencioso con onda Q representó en estudios el 9-37% de todos los IAM no mortales y se asoció con el aumento significativo del riesgo de mortalidad. El diagnóstico de una nueva onda Q silenciosa
se debe confirmar mediante otro ECG en el que se coloquen correctamente las
derivaciones y un interrogatorio centrado en posibles síntomas isquémicos.
Entidades que confunden el
diagnóstico electrocardiográfico
de infarto del miocardio
El complejo QS en la derivación V1 es normal. La onda Q < 0,03 seg y < 25% de
la amplitud de la onda R en la derivación III es normal si el eje QRS frontal es de
entre -30° y 0°. La onda Q también puede ser normal en aVL si el eje QRS frontal
es de entre 60° y 90°. Las ondas Q septales son ondas Q pequeñas, no patológicas <0,03 s y <25% de la amplitud de la onda R en las derivaciones I, aVL, aVF y
V4 - V6.
Las siguientes entidades se pueden asociar con ondas Q o complejos QS en
ausencia de IAM:
pre­excitación
miocardiopatía obstructiva, dilatada o por estrés
amiloidosis cardíaca
bloqueo de rama izquierda
hemibloqueo anterior izquierdo
hipertrofia ventricular izquierda
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hipertrofia ventricular derecha
miocarditis
corazón pulmonar agudo
hiperpotasiemia
Estudios por imágenes
Los parámetros importantes en los estudios por imágenes son:
la perfusión
la viabilidad de los miocitos
el espesor, el engrosamiento y el movimiento del miocardio
los efectos de la fibrosis sobre los agentes de contraste paramagnéticos o
radiopacos.
Las técnicas más frecuentes son:
el ecocardiograma
la ventriculogammagrafía
la gammagrafía de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por
emisión de fotones individuales (SPECT)
la resonancia magnética (RM).
La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada
(TC) son menos comunes. Cada una de estas técnicas puede, en menor o mayor
grado, evaluar la viabilidad, la perfusión y la función miocárdica.
Aplicación de los estudios por imágenes en el infarto
agudo de miocardio
Las técnicas por imágenes pueden ser útiles para el diagnóstico de IAM debido
a que pueden detectar las alteraciones de movilidad de la pared o la pérdida de
miocardio viable cuando hay aumento de las cifras de los biomarcadores cardíacos. La función y la viabilidad normales prácticamente descartan el IAM. Así, los
estudios por imágenes son útiles para el triage inicial y el alta de pacientes con
presunto IAM. Sin embargo, si los biomarcadores se midieron en el momento
apropiado y son normales, esto descarta el IAM y es más importante que los
criterios de los estudios por imágenes.
Varias entidades además del IAM pueden causar alteraciones de la movilidad
miocárdica regional y engrosamiento anormal, como el IAM previo, la isquemia
aguda, el atontamiento o la hibernación.
El ecocardiograma permite evaluar muchas de las causas no isquémicas de dolor torácico agudo, como la perimiocarditis, las valvulopatías, la miocardiopatía,
la embolia pulmonar o la disección aórtica. Es la técnica por imágenes de elección para detectar complicaciones del IAM, como la ruptura de la pared libre
del miocardio, la comunicación interventricular aguda y la insuficiencia mitral
secundaria a ruptura o isquemia del músculo papilar.
La gammagrafía se puede emplear para evaluar la cantidad de miocardio recuperada por la revascularización .El marcador radioactivo se inyecta en el momento
de la consulta. El estudio por imágenes se efectúa después de la revascularización y proporciona una medida del miocardio que está en riesgo. Antes del alta
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una segunda inyección permite medir el tamaño definitivo del infarto y la diferencia entre ambas corresponde al miocardio que se ha recuperado.
Aplicación de los estudios por imágenes en la consulta
tardía por infarto de miocardio
La RM tardía con realce con gadolinio para detectar la fibrosis miocárdica es una
técnica muy valiosa debido a su gran resolución y especificidad. La capacidad
de distinguir entre la fibrosis subendocárdica y otros tipos de fibrosis permite
diferenciar entre la cardiopatía isquémica y otras alteraciones miocárdicas. Los
estudios por imágenes también son útiles para la estratificación de riesgo tras el
diagnóstico definitivo de IAM.
Criterios diagnósticos para el infarto de
miocardio relacionado con AIC
(IAM tipo 4)
La lesión de la célula miocárdica con necrosis, relacionada con procedimientos,
se puede detectar al medir los biomarcadores cardíacos antes del procedimiento, 3 ­ 6 horas después y, si se desea, nuevamente 12 horas más tarde. Cuando
los valores previos son normales, el aumento de los biomarcadores superior
al percentilo 99 del URL tras la AIC indica lesión miocárdica relacionada con el
procedimiento.
En pacientes sometidos a AIC con concentraciones iniciales normales de cTn (≤
percentilo 99 del URL), la definición de lAM relacionado con AIC está dada por el
aumento de cTn > 5 × percentilo 99 del URL que se produce dentro de las 48 hrs
del procedimiento más:
I. evidencia de isquemia prolongada ( ≥ 20 min) demostrada por dolor precordial
prolongado o
II. cambios isquémicos de ST o nuevas ondas Q patológicas o
III. mevidencia arteriográfica de una complicación que limita el flujo o
IV. evidencia en los estudios por imágenes de nueva pérdida de miocardio viable
o nueva alteración de la motilidad de la pared regional
Si los valores iniciales de cTn son altos y estables o en descenso, es necesario
un aumento de >20% para el diagnóstico de IAM tipo 4a, como en el reinfarto.
Una subclase de IAM relacionado con AIC es la trombosis del stent, comprobada
por arteriografía o en la autopsia y el aumento o el descenso de los valores de
cTn > percentilo 99 del URL (identificado como IAM tipo 4b). La trombosis del
stent se puede clasificar según su aparición en relación con el procedimiento de
AIC en:
temprana’ (0 - 30 días);
‘tardía’ (31 días - 1año)
‘muy tardía’ (> 1 año).
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Criterios diagnósticos para el infarto de
miocardio con cirugía de derivación aortocoronaria (IAM tipo 5)
Durante la DAC, numerosos factores pueden llevar a la lesión miocárdica con
necrosis. Estos comprenden el traumatismo miocárdico directo por:
I. colocación de suturas o manipulación del corazón;
II. disección coronaria;
III. isquemia global o regional relacionada con protección cardíaca intraoperatoria insuficiente;
IV. problemas microvasculares relacionados con la reperfusión;
V. lesión miocárdica inducida por la generación de radicales libres del oxígeno o
VI. alta de reperfusión de zonas del miocardio que no son irrigadas por vasos
pasibles de revascularización.
En pacientes con valores prequirúrgicos normales, todo aumento de los biomarcadores cardíacos tras la DAC indica necrosis miocárdica, por lo que este aumento probablemente señale una mala evolución. Esto se demostró en estudios
clínicos con CKMB, donde los aumentos de 5, 10 y 20 veces el URL tras la DAC se
asociaron con peor pronóstico; lo mismo sucede con el aumento de los valores
de cTn hasta el cuartilo o el quintilo más alto.
Cuando el valor inicial de cTn está aumentado (> percentilo 99 URL), se observan
mayores valores de los biomarcadores pos­DAC. Por lo tanto, los biomarcadores solos, no son suficientes para el diagnóstico de IAM en este contexto. En
vista del impacto adverso sobre la supervivencia observado en pacientes con
aumento significativo de los biomarcadores, este grupo de trabajo sugiere, por
convención arbitraria, considerar los valores de cTn >10 X percentilo 99 del URL
durante las primeras 48 horas después de la DAC, que provienen de valores iniciales normales (≤percentilo 99 URL) como diagnósticos de un IAM relacionado
con DAC (tipo 5). Se considerará igualmente IAM ya sea a (i) nuevas ondas Q
patológicas o nuevo bloqueo de rama izquierda, o (ii) la oclusión demostrada angiográficamente de otra arteria coronaria o de un puente, o (iii) evidencia en los
estudios por imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva alteración
de la motilidad de la pared regional. La liberación de biomarcadores cardíacos
es mucho mayor tras el reemplazo valvular con DAC que con la DAC sola y con
DAC con circulación extracorpórea o sin ella. Para la AIC, los principios de la
definición universal de IAM se deben aplicar a la definición de IAM > 48 horas
después de la cirugía.
Determinación de iam en pacientes
sometidos a otros procedimientos
cardíacos
Alteraciones ST-T nuevas son frecuentes en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca. Cuando aparecen nuevas ondas Q patológicas en territorios no
identificados antes de la cirugía, se debe considerar el IAM (tipos1 o 2),
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especialmente si se asocia con valores altos de los biomarcadores cardíacos,
nuevas alteraciones de la motilidad de la pared o inestabilidad hemodinámica.
Procedimientos novedosos como el reemplazo de válvula aórtica con técnicas
intravasculares o el clip mitral pueden causar lesión miocárdica con necrosis,
tanto por traumatismo directo del miocardio como por isquemia regional por
obstrucción o embolia coronaria.
Se han propuesto criterios modificados para el diagnóstico de IM periprocedimientos ≤ 72 hrs después del reemplazo de válvula aórtica. Dado que la evidencia existente es escasa, parece razonable aplicar los mismos criterios para el IAM
relacionado con los procedimientos mencionados para la DAC.
La ablación de focos arritmógenos implica la lesión controlada del miocardio con
necrosis, por aplicación de calor o frío al tejido. El grado de la lesión se puede
evaluar mediante la cTn; no obstante el aumento de los valores de cTn en este
contexto no se debe considerar como IAM.
Infarto del miocardio asociado con procedimientos no cardíacos
El IAM es la complicación vascular grave más frecuente de la cirugía mayor no
cardíaca y se asocia con mal pronóstico. La mayoría de los pacientes que sufren
un IAM perioperatorio no experimentan síntomas isquémicos. Sin embargo, este
IAM se asocia tanto con la mortalidad a 30 días como el IAM sintomático. Por
ello se recomienda el control habitual de los biomarcadores cardíacos en pacientes de alto riesgo, antes de la operación y 48-72 horas después. El 45% de los
pacientes tienen cifras de cTn por encima del percentilo 99 URL y el 22% tienen
valores en aumento indicativos de necrosis miocárdica en evolución. Estudios de
pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca apoyan fuertemente la idea de
que la causa de muchos de estos infartos es el desequilibrio prolongado entre el
suministro y las necesidades de oxígeno miocárdico, con EC de base. Junto con
el aumento y la disminución de la cTn, esto indica IAM tipo 2. Sin embargo, un
estudio anatomopatológico de IAM perioperatorio mortal mostró ruptura de la
placa y agregación plaquetaria causante de la formación de trombos en aproximadamente la mitad de estos casos, es decir IAM tipo 1.
Infarto de miocardio en la unidad de
cuidados intensivos
El aumento de los valores de cTn es frecuente en pacientes en la unidad de cuidados intensivos y es de mal pronóstico. Se puede deber a IAM tipo 2 por EC de
base y aumento de las necesidades de oxígeno miocárdico o a lesión miocárdica
con necrosis inducida por las catecolaminas o por efecto tóxico directo de toxinas circulantes. Algunos pacientes pueden sufrir IAM tipo 1. Si el paciente se
recupera de su enfermedad se debe decidir si está indicada la evaluación para
EC o cardiopatía estructural.
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Infarto de miocardio recidivante
Si el IAM se produce después de los 28 días de un primer infarto, se lo considera
un IAM recidivante.
Reinfarto
El término ‘reinfarto’ se emplea para el IAM que se produce dentro de los 28 días
de un IAM nuevo o recidivante. Se debe considerar este diagnóstico cuando el
supradesnivel ST ≥ 0,1 mV recidiva o aparecen nuevas ondas Q patognomónicas,
en por lo menos dos derivaciones contiguas, en especial cuando se asocian con
síntomas isquémicos durante 20 minutos o más. También se puede hallar recidiva del supradesnivel ST en la amenaza de ruptura del miocardio y debe llevar
a más estudios diagnósticos. Cuando se sospecha un reinfarto se recomienda la
medición inmediata de la cTn. Se debe obtener otra muestra 3-6 horas después.
Si la cTn está aumentada, pero estable o en disminución cuando se sospecha el
reinfarto, el diagnóstico del mismo exige un aumento de la cTn del 20% o más
en segunda muestra. Si la cTn inicial es normal, se aplican los criterios para un
nuevo IAM.
Lesión o infarto de miocardio asociado
con insuficiencia cardíaca
Según el análisis empleado, en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) se pueden hallar valores de cTn de detectables a claramente aumentados, indicativos
de lesión miocárdica con necrosis. Si se emplean análisis de cTn de gran sensibilidad se hallarán valores de cTn medibles en casi todos los pacientes con IC y
muchos de ellos superarán el percentilo 99 URL, en especial los que padecen IC
más grave.
Si bien el IAM tipo 1 es una causa importante de IC descompensada aguda, los
valores altos de cTn solos, en un paciente con IC no determinan el diagnóstico de
IAM tipo 1 y se pueden hallar incluso en aquellos con IC no isquémica.
La presencia, la magnitud y la persistencia de aumento de la cTn en la IC se acepta cada vez más como un factor pronóstico independiente de evolución adversa,
tanto en la IC aguda como en la crónica.
Cuando llega a la consulta un paciente con IC aguda descompensada, siempre
se debe medir rápidamente la cTn I o T y efectuar un ECG, a fin de identificar o
descartar el IAM tipo 1 como el desencadenante. En este contexto, la cTn aumentada se debe interpretar con un alto grado de sospecha para IAM tipo 1 si se
observa aumento o disminución significativos del marcador o si se acompaña de
síntomas isquémicos o nuevos cambios isquémicos en el ECG. Si se sabe que la
anatomía de las arterias coronarias es normal, se puede pensar en un IAM tipo
2 o un mecanismo no coronario de liberación de troponina. Cuando la anatomía
coronaria no se conoce, el valor de cTn por encima del percentilo 99 URL solo
no es suficiente para diagnosticar IAM debido a EC. En este caso, a menudo se
necesita más información, como estudios de perfusión miocárdica, arteriografía
coronaria o RM para comprender mejor la causa del aumento de la cTn.
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Aplicación del IAM en estudios clínicos y programas de
garantía de la calidad
En estudios clínicos, el IAM puede ser un criterio de entrada o un criterio de valoración. Una definición universal para el IAM es muy ventajosa para los estudios
clínicos, ya que permitirá un enfoque estandarizado para interpretar y comparar
a través de los diferentes estudios. La definición del IAM como criterio de entrada, e.g. IAM tipo 1 y no IAM tipo 2, determinará las características de los pacientes en el estudio.
Debido a que en los grandes estudios multicéntricos se pueden emplear diferentes análisis de cTn, incluidos los más nuevos, con mayor sensibilidad, es aconsejable aplicar siempre el percentilo 99 URL. En pacientes sometidos a procedimientos cardíacos, se puede emplear la incidencia de IAM como medida de
la calidad, siempre y cuando se aplique una definición uniforme en todos los
centros participantes.
Consecuencias del ajuste de la definición
de iam sobre las políticas públicas
La modificación de la definición de IAM tiene varias consecuencias para los pacientes así como para la sociedad en general. El diagnóstico tentativo o definitivo
es la base para solicitar otras pruebas diagnósticas, aconsejar cambios en los hábitos de vida y para el tratamiento y el pronóstico. El conjunto de pacientes con
determinado diagnóstico es la base para la planificación y las políticas sanitarias
y la distribución de recursos.
En general, el significado conceptual del término ‘infarto de miocardio’ no ha
cambiado, aunque hay métodos nuevos y sensibles para diagnosticar esta entidad. El diagnóstico de IAM es un diagnóstico clínico basado sobre los síntomas
del paciente, los cambios en el ECG y los biomarcadores, así como la información proporcionada por diversos estudios por imágenes. Más allá del diagnóstico, es importante caracterizar el tipo de IAM, así como la gravedad del infarto,
la función residual del ventrículo izquierdo y la gravedad de la EC y de otros
factores de riesgo.
Esta modificación de la definición de IAM se puede asociar con consecuencias
para los pacientes y sus familias con respecto al estado psicológico, el seguro
de vida, la carrera profesional, así como la licencia para conducir. El diagnóstico también se asocia con consecuencias para la sociedad, como la licencia por
enfermedad, las estadísticas sanitarias y la certificación de discapacidad. Para
hacer frente a este desafío, es necesario que los médicos estén bien informados
sobre el cambio de los criterios diagnósticos.
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