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– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
Infarto agudo de miocardio
1
Infarto agudo de miocardio
DR. HORACIO A. POMÉS IPARRAGUIRRE1, MTSAC Y DR. JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA2, MTSAC
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Contenidos
– Problemática del infarto de miocardio
– Factores protectores y precipitantes
– Angina previa, valor de los antecedentes clínicos, relación con el ejercicio y el estrés
– Epidemiología y cambios en el perfil de riesgo del IAM en la última década
– Presentación clínica
– La fisiopatología y la presentación clínica
– Evaluación clínica al ingreso
– Diagnóstico diferencial
– Factores de riesgo
– Examen físico
– Evaluación del electrocardiograma
– Aspectos fisiopatológicos
– Cambios evolutivos del electrocardiograma en el IAM
– Electrocardiograma en el IAM del ventrículo derecho
– IAM inferior: oclusión de la arteria Cx versus la CD
– Marcadores de lesión miocárdica
– Marcadores de uso actual en nuestro medio
– Estratificación del riesgo por variables clínicas
– Definición universal del infarto y propuesta del Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología
– Los aspectos de esta nueva definición
– Consideraciones de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre la aplicación prospectiva de esta
definición
– Consideraciones finales
– Referencias
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Abreviaturas
AI
ATC
BCR
CD
CRM
CK
CK-MB
Cx
DA
ECG
ECG-PH
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FV
IAM
IMVD
MS
PCI
SCA
SCAST
SC
TnI
TnT
UCO
Angina inestable
Angioplastia transluminal coronaria
Bloqueo de rama izquierda
Arteria coronaria derecha
Cirugía de revascularización miocárdica
Creatinfosfocinasa
Isoenzima MB de la creatinfosfocinasa
Arteria circunfleja
Arteria descendente anterior
Electrocardiograma
Electrocardiograma prehospitalario
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Fibrilación ventricular
Infarto agudo de miocardio
IAM del ventrículo derecho
Muerte súbita
Procedimiento intervencionista
Síndrome coronario agudo
Síndrome coronario agudo con elevación del ST
Shock cardiogénico
Troponina I
Troponina T
Unidad coronaria
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Director Médico del Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular (IMECC). Director del Comité de Docencia e Investigación del
INCOR, La Rioja. Director asociado de la Revista Argentina de Cardiología
2
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Italino de Buenos Aires. Profesor de Medicina
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1
2
Problemática del infarto de miocardio
___________
A pesar de los progresos logrados en los últimos
30 años en el diagnóstico y el manejo del infarto
agudo de miocardio (IAM), esta patología continúa representando un desafío importante para
la planificación de la salud en el mundo industrializado. En los Estados Unidos, cerca de un
millón y medio de pacientes padecen anualmente un IAM, aproximadamente uno cada 20 segundos. Aunque más de un millón de pacientes
con sospecha de IAM son ingresados cada año en
las unidades coronarias, el diagnóstico se confirma sólo en el 30-50% de ellos. Pese a que la frecuencia de muerte por IAM ha disminuido cerca
del 30% en la última década, continúa siendo un
evento fatal en cerca de un tercio de los pacientes. Casi la mitad de las muertes asociadas con el
IAM ocurren dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas y son atribuibles al desarrollo de fibrilación ventricular (FV). Por otro
lado, desde 1960 se viene observando una tendencia progresivamente declinante en la mortalidad global hospitalaria por IAM. Esta reducción de la mortalidad parece deberse a una disminución en la incidencia del IAM, probablemente reemplazado en parte por un aumento de la
angina inestable.
En los últimos 50 años, la evolución en el conocimiento de la fisiopatología y la mejor estratificación y abordaje de la terapéutica han contribuido a la reducción de la mortalidad por IAM.
Indudablemente, la primera de estas mejoras fue
la introducción de la Unidad Coronaria (UCO)
en la década de los sesenta, caracterizada por el
análisis detallado y el tratamiento agresivo de
las arritmias cardíacas. Al decir de Lown, luego
del advenimiento de las técnicas de reversión
eléctrica en la UCO, la etapa siguiente estaría
marcada por la necesidad de cambiar la posibilidad de desfibrilar por el concepto de “prevenir
la necesidad de desfibrilar”. En este sentido, fue
invalorable el aporte de la monitorización continua y sistematizada para identificar y tratar
precozmente las arritmias ventriculares presuntamente “malignas” que pudieran ser premonitorias de la FV.
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
Subsiguientemente, la introducción del
cateterismo derecho con catéter de Swan-Ganz,
que permitió la monitorización hemodinámica en
la cabecera del paciente, constituyó la base racional para una comprensión fisiopatológica más
precisa y el manejo terapéutico de la falla de bomba y el shock cardiogénico (SC). Finalmente, la
era moderna de la reperfusión farmacológica,
iniciada por la trombólisis intracoronaria y luego la fibrinólisis sistémica y complementada con
las técnicas mecánicas como la angioplastia
transluminal coronaria (ATC), el implante de
dispositivos intracoronarios (stent) cada vez más
avanzados y la terapéutica coadyuvante antitrombótica y antiplaquetaria constituyeron el
paso último y actual en constante investigación
para mejorar el pronóstico de los pacientes con
IAM.(1-3)
En concomitancia con la amplia difusión de
las estrategias más activas de reperfusión
farmacológica y mecánica de la arteria responsable del infarto surgió la necesidad imperiosa
de optimizar la exactitud y reducir al mínimo el
tiempo requerido para el proceso diagnóstico, en
función de la relación directa entre la precocidad del tratamiento y su impacto sobre la reducción de la mortalidad. En este sentido, además
de la revisión exhaustiva de las herramientas
diagnósticas tradicionales (historia clínica, antecedentes, síntomas de presentación, ECG y laboratorio), los esfuerzos estuvieron dirigidos al
desarrollo de nuevas técnicas y protocolos de evaluación que permitieran la más rápida categorización del síndrome coronario agudo (SCA), en
cuanto a la identificación diagnóstica precisa y
la evaluación pronóstica al ingreso, para permitir la aplicación de las estrategias de tratamiento más activas o intervencionistas a los subgrupos
de mayor riesgo.
Es así como la evaluación más precisa y efectiva en términos de costo-beneficio de los pacientes con dolor de pecho en la sala de emergencia
se ha reconocido como una problemática fundamental. Varios estudios a fines de los años setenta y comienzos de los ochenta comunicaron una
frecuencia relativamente elevada de pacientes
con IAM que eran dados de alta inadvertidamen-
Infarto agudo de miocardio
te por error diagnóstico. Las importantes consecuencias de este fenómeno son altamente
predecibles.
La prevalencia real de la omisión diagnóstica
en el IAM no se conoce, aunque la mayoría de las
estimaciones han derivado de los seguimientos y
las auditorías de compañías de seguros, así como
de estudios prospectivos de evaluación de pacientes con dolor de pecho en las salas de emergencias. A pesar de estas limitaciones, es razonable
presumir que los porcentajes relativos reflejan
en forma aproximada el amplio espectro del problema.
Uno de los primeros estudios amplios, realizado en Israel, comunicó el seguimiento de 1.578
pacientes vistos al menos una vez en la sala de
emergencias durante un año. Fueron internados
más del 70% de los pacientes, de los cuales al
70% se les diagnosticó un IAM u otro tipo de
emergencia cardíaca. Sin embargo, un 7,6% de
los pacientes con diagnóstico final de IAM no
fueron identificados o internados en la primera
consulta.(4)
Estudios posteriores realizados a partir de
1980 encontraron frecuencias similares de omisión diagnóstica del IAM: Lee y cols. 4%, Tierney
y cols. 10%, Pozen y cols. 7% y 5% en un estudio
de 1994. De estos datos relativamente uniformes
podría inferirse que a pesar de una flexibilización
de los criterios de ingreso, un aumento en la incidencia de presentaciones clínicas atípicas y una
interpretación más adecuada de los riesgos de
reclamo legal, no ha habido cambios significativos en la incidencia de omisión diagnóstica del
IAM en los últimos años.
Una de las consecuencias más importantes
de la falla en la identificación del IAM es la mayor mortalidad en el grupo de pacientes en los
cuales se retarda el diagnóstico. En este sentido,
Lee y cols. encontraron una mortalidad del 26%
en 35 pacientes externados desde la sala de guardia habiéndose omitido el diagnóstico de IAM,
mientras que McCarthy y cols. comunicaron que
el 25% de los pacientes en los cuales el IAM no se
diagnosticó inicialmente fallecieron o tuvieron
complicaciones potencialmente fatales dentro de
las 24 horas de la consulta a la sala de emergen-
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cias. En ambos casos, la mortalidad fue significativamente mayor que la de los pacientes con
IAM ingresados al hospital.(5-7)
Existe una variedad de situaciones que explican la omisión del diagnóstico inicial del IAM
en la sala de emergencias. El error de interpretación del ECG ocurre en el 23% a 40% de los
casos de omisión diagnóstica. Si bien la falla en
reconocer los cambios isquémicos puede dar por
resultado el alta inapropiada, a la inversa, la interpretación errónea de patrones normales o
cambios inespecíficos implica la admisión innecesaria en la UCO. Los factores más comunes
involucrados en la omisión del diagnóstico son
la edad menor, la inexperiencia del médico y la
presentación clínica atípica.
Un problema importante es el alta de pacientes con síntomas isquémicos típicos. McCarthy y
cols. encontraron que el 35% de los pacientes con
falla en el diagnóstico de IAM fueron dados de
alta a pesar de haber sido interpretados como
síndrome isquémico agudo. Estos hallazgos sugieren que, aunque el entrenamiento apropiado
en el reconocimiento de patrones definidos del
ECG puede ayudar a reducir la incidencia de falla diagnóstica, la identificación más adecuada
de pacientes con cuadros atípicos requiere esfuerzos dirigidos a mejorar las herramientas diagnósticas. Por ello, la evaluación de pacientes con
dolor de pecho debería incluir una interpretación
apropiada del cuadro clínico y el ECG de presentación, junto con una estratificación efectiva del
riesgo merced a la valoración de los parámetros
disponibles al ingreso y la implementación de
protocolos sistemáticos, que incluyan técnicas
diagnósticas confiables con valor aditivo a los
elementos clínicos considerados tradicionalmente; todo esto llevó a la creación de la unidad de
dolor precordial.(8)
Factores protectores y precipitantes
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Angina previa, valor de los antecedentes clínicos,
relación con el ejercicio y el estrés
En alrededor del 50% de los pacientes con infarto agudo de miocardio se puede identificar un
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factor precipitante o un síntoma inicial. Se ha
comunicado que los episodios de angina de pecho que ocurren como pródromos en las horas
previas al comienzo del IAM se asocian con reducción del tamaño del infarto y preservación de
la función ventricular. En estudios de experimentación en animales se observó que los episodios
breves de isquemia en las horas previas a la oclusión coronaria prolongada reducen el tamaño del
infarto y este fenómeno se ha explicado en función del preacondicionamiento isquémico. Sin
embargo, estudios clínicos recientes han postulado otros mecanismos, como el hecho de que el
tratamiento fibrinolítico puede producir una
reperfusión más rápida en pacientes con angina previa. Por otro lado, también se ha sugerido una relación entre la angina prodrómica y la
oclusión intermitente de la arteria responsable
del IAM.
En relación con este tema, Ishihara y cols.
revisaron los hallazgos angiográficos agudos y la
evolución a largo plazo de pacientes con angina
y sin ella en las 24 horas previas al comienzo del
IAM. Estudiaron 350 pacientes consecutivos con
infarto anterior que fueron sometidos a angiografía en las primeras 24 horas del inicio de los
síntomas. Los pacientes con angina en las 24
horas previas al IAM presentaron la arteria responsable permeable con más frecuencia que
aquellos sin angina (34% versus 22%; p = 0,03) y
entre los 213 pacientes que recibieron fibrinolíticos, la reperfusión se alcanzó con más frecuencia en aquellos con angina prodrómica (76%
versus 56%; p = 0,01). La presencia de angina
en las 24 horas previas se asoció con menor mortalidad hospitalaria (6% versus 14%; p = 0,02)
y mayor sobrevida a los 5 años. Por otro lado, el
análisis multivariado demostró que la angina
prodrómica en las 24 horas previas al IAM fue
un predictor independiente de mejor supervivencia a los 5 años (odds ratio 0,49; p = 0,04)
(Cuadro 1).
En relación con los mecanismos que pudieran explicar este efecto beneficioso de la presencia de angina en las 24 horas previas al IAM, en
el estudio de Ishihara se mostró que la permeabilidad de la arteria del IAM era más frecuente en
pacientes con angina prodrómica. Estudios previos comunicaron que la oclusión coronaria con
frecuencia es intermitente en la fase hiperaguda
del IAM. Una gran proporción de estos pacientes tiene angina previa. Aunque no está aclarado por completo si la existencia de una arteria
inicialmente permeable se debe a oclusión intermitente o a reperfusión espontánea, la presencia de arteria permeable puede contribuir al pronóstico favorable en los pacientes con angina
prodrómica. Andreotti y cols. demostraron que
el tratamiento trombolítico da por resultado una
reperfusión más rápida en los pacientes que tu-
Odds ratio (IC 95%)
p
Angina prodrómica en las 24 horas previas
0,49 (0,23-0,98)
0,04
Angina previa en cualquier tiempo
1,26 (0,75-2,10)
0,38
2,01 (1,28-3,44)
0,003
Edad ≥ 65 años
Sexo masculino
0,86 (0,51-1,50)
0,58
Infarto previo
0,90 (0,40-1,81)
0,78
Hipertensión
1,72 (1,05-2,81)
0,03
Diabetes
1,56 (0,85-2,78)
0,15
Killip ≥ 2
2,84 (1,66-4,72)
< 0,001
Tiempo de angiografía ≤ 6 horas
0,83 (0,47-1,40)
0,49
Flujo inicial TIMI ≥ 2
0,74 (0,36-1,43)
0,38
Circulación colateral
0,64 (0,37-1,08)
0,10
Enfermedad de varios vasos
1,91 (1,16-3,16)
0,01
Flujo final TIMI ≥ 2
0,24 (0,14-0,40)
< 0,001
e
Cuadro 1. Análisis multivariado de predictores de mortalidad a los 5 años
Infarto agudo de miocardio
vieron angina inestable durante la semana previa al infarto. De esta manera, la reperfusión más
efectiva en pacientes con angina prodrómica puede ser un factor asociado con el mejor pronóstico
de estos pacientes.(9, 10)
Otro mecanismo potencial que explicaría la
asociación de angina en las 24 horas previas al
infarto con una evolución clínica más favorable
es el fenómeno de preacondicionamiento isquémico, comunicado inicialmente por Murry y cols.
Demostraron en perros que los episodios breves
de isquemia limitan el tamaño del infarto luego
de la oclusión coronaria definitiva. Estudios clínicos previos sugirieron que el preacondicionamiento isquémico podría ocurrir en los pacientes durante las insuflaciones repetidas del
balón en la angioplastia coronaria y durante el
clampeo aórtico intermitente en la cirugía de
revascularización miocárdica.(11)
También se ha comunicado que la angina
prodrómica disminuye la incidencia de arritmias
ventriculares graves, como TV y FV. De un modo
similar, en el estudio de Ishihara, la incidencia
de TV y FV fue significativamente menor en los
pacientes con angina en las 24 horas previas al
IAM, lo cual puede haber contribuido también a
la mejor sobrevida de estos pacientes. Finalmente, podríamos considerar entonces que la presencia de angina como síntoma prodrómico en las
24 horas previas al comienzo del IAM parece tener un efecto beneficioso sobre la evolución a
largo plazo, que podría vincularse con el fenómeno de preacondicionamiento isquémico o con
una respuesta más favorable al tratamiento
trombolítico.(12)
Si bien no existen estudios controlados al
respecto, la evidencia disponible sugiere que el
ejercicio extremo (en particular en pacientes con
estrés emocional) puede desempeñar un papel en
el desarrollo del IAM. Estos infartos resultarían
del aumento pronunciado del consumo de oxígeno en presencia de una obstrucción coronaria
significativa. Pero, además, se ha sugerido que
el ejercicio extremo o el estrés mental podrían
constituir factores disparadores en la disrupción
de placa y comenzar así la secuencia fisiopatológica del IAM.(13)
5
Epidemiología y cambios en el perfil de
riesgo del IAM en la última década
___________
Las enfermedades cardiovasculares constituyen
una carga de proporciones epidémicas(3) y la comprensión de sus determinantes resulta esencial
para el diseño de intervenciones efectivas. Esto
requiere la capacidad de detectar la prevalencia
y la incidencia de enfermedades en la población.
En los Estados Unidos, la ausencia de registros
nacionales hace que la “vigilancia de la comunidad” sea el método de elección. Los estudios de
seguimiento comunitario tienen habitualmente
un diseño retrospectivo, se basan en códigos diagnósticos para la identificación de los casos y requieren que los eventos se puedan identificar y
validar consistentemente con métodos estandarizados en una población definida. Aplicados a
la enfermedad cardiovascular, los métodos de vigilancia comunitaria permiten determinar su
peso en comunidades a través de la medición de
la incidencia de eventos, su gravedad y su mortalidad, lo que posibilita entonces la valoración
de los componentes de la enfermedad cardiovascular en una población dada.(14)
A raíz de los requerimientos metodológicos
mencionados, existen pocos estudios de vigilancia epidemiológica en los Estados Unidos, entre
ellos el Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study,(15) el estudio Minnesota Heart
Survey,(16) el estudio del Condado de Olmsted(17)
y el Worcester Heart Attack Study.(18) Los datos
derivados de estos estudios indican que, aunque
la mortalidad por enfermedad coronaria ha disminuido la incidencia de infarto de miocardio en
los Estados Unidos, permanece esencialmente
estable. De esta manera, la declinación de la
mortalidad puede interpretarse como una mejoría de la sobrevida mediada por una disminución
de la gravedad del infarto.
El artículo de Myerson y cols.(19) en Circulation responde específicamente a este hecho relevante y subestudiado en el ARIC entre 1987 y
2002. Analiza una población amplia y multirracial, con la evaluación de varios indicadores, entre ellos el Predicting Risk of Death in Cardiac
Disease Tool (PREDICT) score y concluye que la
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gravedad del infarto ha declinado en función del
tiempo. En este sentido, la proporción de infartos
con anormalidades significativas del ECG, elevación del segmento ST y aparición de ondas Q
ha disminuido, así como los niveles de elevación
de biomarcadores y la incidencia de shock. El
puntaje PREDICT también mejoró a través del
tiempo. Estos hallazgos demostraron una mejoría consistente en todos los indicadores de gravedad, lo que sugiere entonces que la disminución de la gravedad del infarto contribuyó a la
reducción de la mortalidad por enfermedad
coronaria. En razón de que el límite superior de
edad en los pacientes del estudio ARIC fue de 74
años, estos datos no incluyen un número creciente de infartos de miocardio. No obstante, una
fortaleza distintiva del estudio ARIC reside en
que se trata de una cohorte de pacientes muy
amplia y diversa, lo cual permitió el análisis de
las tendencias en la población de raza negra, que
fue similar a la tendencia global.
Los datos del ARIC resultan relevantes por
varias razones. En primer lugar, sus resultados
convalidan y extienden las comunicaciones previas de una declinación en la gravedad del infarto de miocardio en otros estudios.(20-22) Los datos
del ARIC comunicados en Circulation son los más
contemporáneos y surgen de la cohorte de población más amplia, lo cual fundamenta que las
tendencias observadas en períodos anteriores y
con muestras más pequeñas pueden ser confirmadas y sostenidas. Por otro lado, los hallazgos
de este estudio son independientes de los cambios en biomarcadores porque la práctica reciente de utilización de troponina se ajustó analíticamente.
En segundo lugar, estos datos brindan la
oportunidad de realizar una reflexión profunda
sobre la significación y las implicaciones de medir la gravedad del infarto de miocardio, una
construcción compleja que refleja el resultado
compuesto de indicadores de gravedad de la enfermedad, pautas o guías de atención y seguimiento y estado del sistema de cuidado de la salud. Para facilitar la interpretacón y la discusión,
los indicadores de gravedad del infarto se pueden interpretar esquemáticamente como un re-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
flejo de la presentación inicial y/o de la evolución
del infarto. Por ejemplo, en un extremo del espectro, el ECG con elevación del ST y el shock
cardiogénico reflejan la presentación inicial del
infarto durante las primeras 24 horas y es altamente improbable que puedan modificarse en su
evolución por el tratamiento intrahospitalario.
Los cambios en la frecuencia de shock
cardiogénico deberían interpretarse a la luz de
las tendencias de la mortalidad extrahospitalaria
por enfermedad coronaria. Entonces, la disminución de la incidencia de mortalidad extrahospitalaria podría derivar en un número mayor de
pacientes hospitalizados (que en el pasado podrían haber fallecido fuera del hospital), lo que
cambiaría en consecuencia la composición poblacional del infarto hospitalizado y las tendencias
temporales en la presentación del shock cardiogénico. Estas consideraciones se correlacionan
con una declinación temporal favorable en la incidencia de shock cardiogénico notada en el estudio ARIC y otras comunidades.(22)
En otro sentido, dado que los cambios del
ECG son dependientes del tiempo entre el comienzo de los síntomas y la admisión, este parámetro afecta fundamentalmente la capacidad
de evidenciar elevación del ST en el ECG. De esta
manera, los cambios temporales entre el comienzo de los síntomas y la admisión pueden ser una
variable confundidora en la proporción de pacientes con elevación del ST y deberían considerarse
para interpretar la incidencia de esta presentación electrocardiográfica. En el estudio ARIC, el
período síntomas-admisión no varió a lo largo
de los años, mientras que sólo un tercio de los
pacientes se presentaron con menos de dos horas del comienzo de los síntomas. Este hallazgo trascendente replantea la necesidad de reducir el tiempo total de isquemia mediante la
modificación de los tiempos de consulta y de
atención prehospitalaria e intrahospitalaria.(23)
De manera inversa, dado que el tiempo síntomas-admisión no cambió en el período de estudio, es poco problable que existan factores confundidores para la interpretación de la proporción de infartos que se presentan con elevación del ST.
Infarto agudo de miocardio
Un hallazgo importante del estudio es la reducción de la proporción de infartos con elevación del ST en la comunidad, lo cual ha sido consistente a través de otros estudios e independiente del tiempo de presentación. Aunque las razones de esta observación pueden ser meramente
especulativas, una posible explicación sería el
incremento del uso de medicación para la prevención primaria de la enfermedad coronaria. En
este sentido, a través del tiempo es más probable que los pacientes que se presentaron con infarto estuvieran recibiendo medicaciones cardioprotectoras como betabloqueantes y aspirina
antes del evento agudo.(24) Está ampliamente reconocido que estos agentes pueden reducir el tamaño y la gravedad del infarto.(25)
Independientemente de estas consideraciones hipotéticas, el reconocimiento de la declinación temporal de la proporción de pacientes con
elevación del ST resulta esencial para optimizar
las estrategias de tratamiento. Por lo tanto, dado
que el infarto sin elevación del ST constituye en
la actualidad la gran mayoría de los infartos, las
intervenciones terapéuticas deberían diseñarse
sobre la base del reconocimiento de esta realidad epidemiológica. Esto es de particular importancia en virtud de que los infartos sin elevación
del ST podrían estar recibiendo un tratamiento
menos adecuado que aquellos con elevación del
ST.(26)
Otros indicadores de gravedad, como los
biomarcadores (CK-MB y troponinas) y el desarrollo de ondas Q en el ECG reflejan la evolución
intrahospitalaria del infarto y pueden estar influidos particularmente por el tratamiento de
reperfusión. La evaluación de la gravedad del
infarto por biomarcadores está sujeta a los errores de mediciones y a la variabilidad en el tiempo y en la frecuencia de estas mediciones. Además, los cambios recientes en la utilización de
biomarcadores con especial énfasis en las troponinas genera variaciones considerables en el uso
seriado de estos biomarcadores para evaluar la
gravedad del infarto a través del tiempo. La interpretación de las ondas Q en el ECG también
está cambiando en cuanto a que su aparición,
así como la elevación del ST, es dependiente del
7
tiempo y puede estar influida por el tratamiento
de reperfusión; por otro lado, también pueden
verse en pacientes con miocardio atontado o
hibernado y sin necrosis, con recuperación total
en horas o incluso días luego de la reperfusión.
Sin embargo, la importancia pronóstica de las
ondas Q ha sido confirmada por un estudio fundamental del DANISH-2 Trial,(27) por lo cual las
ondas Q constituyen un indicador adecuado de
gravedad en virtud de su implicación sobre el
pronóstico.
En resumen, el estudio de Meyerson y cols.
enfatiza la importancia de los seguimientos de
comunidades para entender la evolución de las
tendencias en la enfermedad cardiovascular y su
influencia en el cuidado de los pacientes. Este
estudio reconoce también el incremento progresivo de la incidencia de los infartos sin elevación
del ST como base para el progreso de la terapéutica aplicada a estos pacientes, que en la actualidad constituyen la mayoría del espectro de pacientes con IAM.
Presentación clínica
___________
El médico se enfrenta con la problemática de
evitar las admisiones innecesarias y al mismo
tiempo minimizar la posibilidad de dar de alta a
un paciente en forma inapropiada. En este sentido, la evaluación clínica pormenorizada de los
antecedentes, factores de riesgo, síntomas y signos de presentación clínica, junto con los parámetros habituales de diagnóstico objetivo
(ECG, determinación de marcadores séricos)
constituyen la estrategia inicial.
Sin embargo, es conocido que ciertos subgrupos de pacientes se presentan con síntomas inusuales o atípicos. Las mujeres experimentan frecuentemente dolor de pecho atípico, mientras
que los pacientes ancianos pueden referir disnea
como equivalente anginoso. Varios estudios han
sugerido algunas diferencias en el diagnóstico y
el manejo de estos pacientes; Goldberg y cols.(28)
estudiaron las diferencias en los síntomas de presentación del IAM relacionadas con el sexo en
una población de pacientes hospitalizados con
8
diagnóstico confirmado de IAM en 16 hospitales
metropolitanos de Worcester, Massachusetts. La
población estuvo constituida por 810 hombres y
550 mujeres ingresados entre 1986 y 1988. Se
analizaron los registros médicos de hombres y
mujeres residentes de hospitalizados por IAM,
se evaluaron los datos clínicos y demográficos
como edad, historia clínica, duración desde el
comienzo de los síntomas hasta el ingreso al hospital, localización del infarto, tipo de infarto (Q
versus no Q), desarrollo de complicaciones, pico
enzimático, supervivencia, medicación y procedimientos de revascularización.
Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para evaluar las posibles diferencias en los síntomas de presentación relacionadas con el sexo y se controló la asociación con
todas las variables antes mencionadas. La edad
de las mujeres fue significativamente mayor que
la de los hombres y la presencia de antecedentes
de angina previa, diabetes e hipertensión fue más
frecuente. El dolor de pecho fue el síntoma más
común tanto para hombres como para mujeres,
seguido por sudoración y disnea. Mientras que
los hombres se presentaron más a menudo con
dolor precordial y sudoración, las mujeres lo hicieron dolor en la espalda, en el cuello y en la
mandíbula junto con náuseas y disnea. Los resultados de este estudio poblacional sugieren que
existen diferencias en los síntomas de presentación entre hombres y mujeres hospitalizados por
IAM. En estudios previos se observó que la demora entre el comienzo de los síntomas y la consulta es mayor en los pacientes ancianos y las
mujeres que en los pacientes más jóvenes y de
sexo masculino.(29) Sin embargo, en el estudio de
Worcester no se encontraron diferencias en este
aspecto entre hombres y mujeres. Los resultados sugirieron que las mujeres con frecuencia
presentan síntomas atípicos, que estos síntomas
pueden interpretarse como de origen neurológico
o musculoesquelético y, por lo tanto, no indicativos de infarto, lo cual podría explicar la mayor
demora en buscar asistencia médica.
En consistencia con estas observaciones, datos del estudio de Framingham evidenciaron que
el IAM puede presentarse en forma asintomática
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
y no reconocerse clínicamente, más a menudo en
mujeres y ancianos que en hombres y jóvenes.
La fisiopatología y la presentación clínica
La importancia del accidente de placa y la trombosis en la patogenia de los SCA está bien establecida; en general, la modalidad clínica de presentación (IAM o AI) depende de las características oclusivas o no del trombo subyacente. Esto,
a su vez, se relaciona con la magnitud de la
disrupción de la placa y de la respuesta trombótica, determinada por el balance entre la actividad protrombótica y antitrombótica local. La
mayor contribución fisiopatológica a este equilibrio está dada por la funcionalidad del endotelio
vascular y la cascada de la coagulación, que
interactúan para regular la función plaquetaria,
la actividad lítica, la producción de trombina y el
tono vascular.(30, 31)
La respuesta trombótica a la rotura de placa
desempeña un papel fundamental en el abordaje
de los SCA. El tratamiento fibrinolítico y la aspirina ayudan a restaurar la permeabilidad en el
IAM, lo que permite la reperfusión de la zona
isquémica, mientras que la heparina y la aspirina protegen contra la oclusión trombótica en la
angina inestable. Si la modificación terapéutica
de esta respuesta trombótica puede influir favorablemente en la historia natural de los SCA, es
posible especular que el modo de presentación
clínica podría estar determinado por el balance
entre la actividad protrombótica y antitrombótica
en el momento del accidente de placa. De esta
manera, García-Dorado y cols.(32) han comunicado que los pacientes con SCA que están recibiendo aspirina presentan angina inestable más probablemente que IAM, lo que sugiere que los efectos de la aspirina antes de la rotura de placa
pueden atenuar la gravedad de la respuesta
trombótica.
Kennon y cols.(33) evaluaron las características demográficas y clínicas de una serie consecutiva de pacientes con síndromes isquémicos
agudos para identificar los factores que influyen
sobre el modo de presentación. Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en 1.111 pacientes
con síndrome coronario agudo. Los datos demo-
Infarto agudo de miocardio
gráficos, clínicos y bioquímicos basales se compararon en los grupos con angina inestable (n =
478) e infarto de miocardio (n = 633). El riesgo
de IAM relativo a la angina inestable aumentó
por la edad mayor de 70 años (odds ratio 2,21),
el sexo masculino (OR 1,56) y el tabaquismo (OR
1,49). Los valores elevados de creatinina al ingreso también se asociaron con un incremento
del riesgo de IAM (OR 1,30). A la inversa, el riesgo de IAM respecto de la angina inestable se redujo por el tratamiento previo con aspirina (OR
0,37), la hipertensión arterial (OR 0,64) y el antecedente de síndromes coronarios previos (OR
0,36) y por procedimientos de revascularización
(OR 0,36). En conclusión, los autores sugieren
que la presentación clínica de los síndromes
coronarios agudos puede ser alterada por distintos factores que tienen la potencialidad de modificar la coagulabilidad sanguínea, la magnitud
de la circulación colateral y la masa miocárdica.
La presentación clínica de IAM se ve favorecida
por el tabaquismo, la edad avanzada y el deterioro de la función renal, mientras que la angina
inestable se presenta con más frecuencia en pacientes en tratamiento con aspirina, hipertensos
y con antecedentes coronarios y de revascularización previa. Los efectos protrombóticos del
tabaquismo están bien documentados e incluyen
el incremento del nivel de fibrinógeno circulante
y el efecto adverso sobre la función endotelial,
con activación de las plaquetas y alteración de la
secreción de t-PA y su inhibidor (PAI-1), que se
combinan para reducir la actividad fibrinolítica.
Por otro lado, en los fumadores está comprometida la vasodilatación dependiente del endotelio,
lo que reduce el diámetro luminal y favorece la
probabilidad de oclusión coronaria por una respuesta trombótica dada. De esta manera, el efecto
pronóstico adverso del tabaquismo puede relacionarse no sólo con el mayor riesgo aterosclerótico, sino también con el favorecimiento de
la trombosis oclusiva y el desarrollo de IAM. Es
así como en individuos jóvenes el tabaquismo se
ha asociado con oclusión coronaria trombótica
aun en ausencia de enfermedad aterosclerótica
angiográficamente significativa.(34, 35) Una posible explicación para los hallazgos relacionados
9
con la edad sería la presencia de alteraciones en
la función endotelial y mayor trombogenicidad;
el anciano muestra un incremento pronunciado
en el nivel de fibrinógeno circulante y de factor
VII en comparación con el paciente joven. El deterioro de la función renal relacionado con la edad
también puede contribuir a la trombogenicidad
aumentada a través del efecto deletéreo sobre la
función endotelial y afectar de manera adversa
la actividad fibrinolítica y la respuesta vasodilatadora coronaria.(36, 37) Existen otros factores
que pueden influir en la manifestación clínica
del accidente de placa; por ejemplo, en la hipertensión arterial, el aumento de la demanda de
oxígeno por la hipertrofia ventricular provocaría que algunos eventos de placa habitualmente
asintomáticos se manifiesten como angina inestable. En los pacientes diabéticos, aunque la función endotelial puede estar deteriorada, esto no
parece afectar el modo de presentación clínica.
Es posible que la naturaleza crónica y difusa de
la enfermedad coronaria en los diabéticos promueva la formación de circulación colateral que,
a su vez, parece tener un efecto protector contra
la lesión isquémica en el evento de oclusión
coronaria trombótica.(38)
Evaluación clínica al ingreso
Con el advenimiento de la terapéutica de reperfusión y la necesidad de reducir al máximo el
tiempo para la administración de los trombolíticos o la selección inmediata de una estrategia
de intervención, se plantea un claro requerimiento de mejorar los métodos para la identificación
precoz de los pacientes en la fase hiperaguda del
CONFERENCIA DR. BARRERO
IAM.
El objetivo inmediato para la evaluación de
los pacientes con dolor anginoso agudo es la identificación diagnóstica y la estratificación del riesgo. De esta manera, los pacientes se deben evaluar rápidamente para identificar a aquellos que
son candidatos para tratamiento de reperfusión,
ya sea con trombolíticos o angioplastia primaria. La importancia del tratamiento precoz de los
pacientes con IAM está bien documentada. Los
estudios previos con fibrinoliticos demostraron
claramente que el tiempo desde el comienzo de
10
los síntomas hasta el inicio del tratamiento se
relaciona estrechamente con la mortalidad. El
estudio MITI encontró una mortalidad de alrededor del 1% cuando los trombolíticos se administran dentro de los 70 minutos del comienzo
de los síntomas, con un incremento de hasta el
8% cuando el tratamiento se retrasa entre 70 y
120 minutos.(39)
El ECG posee un valor diagnóstico y pronóstico importante. La presencia de elevación del
segmento ST identifica a una población con IAM
que puede ser tratada efectivamente, lo que se
traduce en una reducción de la mortalidad. La
presencia de otras anormalidades del ECG puede identificar a pacientes con mayor riesgo de
IAM y también a aquellos con mayor morbilidad
y mortalidad. Esto tiene implicaciones importantes, como permitir la identificación de pacientes de riesgo bajo para una estrategia menos
agresiva con un costo de internación menor,
mientras que los recursos más intensivos se reservarían selectivamente para los pacientes de
mayor riesgo.(40)
En pacientes sin cambios diagnósticos del
ECG, las características del dolor de pecho, como
su calidad y localización, la presencia de signos y
síntomas asociados y las variables previas, como
la edad y los antecedentes cardiológicos, resultan útiles para identificar a aquellos con mayores probabilidades de desarrollar isquemia
miocárdica. La implementación de nuevas tecnologías, como marcadores bioquímicos cada vez
más sensibles, las imágenes de perfusión miocárdica mediante SPECT y PET gatillados, la
ecocardiografía y la TC multidetector entre otros,
permite un diagnóstico y una estratificación de
riesgo altamente eficaces.
Diagnóstico diferencial
Cuando los pacientes son examinados en la sala
de guardia por dolor precordial, la diferenciación
entre causas isquémicas y no isquémicas a menudo es difícil. Esto está corroborado por el hecho de que más del 50% de los pacientes inicialmente admitidos por isquemia miocárdica probable luego son dados de alta con diagnóstico de
patología no cardiovascular. La frecuente super-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
posición de síntomas deriva en una estrategia
inicial de diagnóstico que presume que el dolor
es cardíaco, a menos que existan otras causas
muy evidentes. Es importante considerar otras
numerosas causas de dolor de pecho para evitar
la omisión diagnóstica de otras patologías graves, como la disección aórtica y la embolia de
pulmón. Otras causas de dolor de pecho pueden
confundirse con la isquemia miocárdica, como el
dolor de la pericarditis que más comúnmente es
pleurítico pero que también puede ser intenso y
retroesternal. Algunos datos útiles para el diagnóstico incluyen la mejoría del dolor con la posición sentada, su agravamiento con el decúbito,
la respiración profunda y los movimientos. La
presencia de un frote a la auscultación es sugestivo de pericarditis, aunque siempre se debe considerar la posibilidad de que la pericarditis esté
asociada con la fase inicial o tardía del IAM. Los
cambios del ECG asociados incluyen la depresión
del segmento PR, la elevación difusa del ST en
derivaciones asociadas con múltiples territorios
coronarios y la ausencia de cambios recíprocos
de la repolarización.(41)
La confusión de los síntomas de pericarditis
y los hallazgos del ECG pueden generar a veces
una interpretación diagnóstica errónea de IAM
y llevar a la administración de agentes trombolíticos. En una pequeña serie de pacientes con
pericarditis que recibieron estreptocinasa no se
encontraron complicaciones serias, aunque otros
han comunicado la presencia de hemopericardio.
El examen ecocardiográfico precoz puede ser muy
útil, al demostrar la presencia de derrame
pericárdico o de anormalidades de la contracción
parietal.(42, 43)
El dolor es el síntoma más frecuente referido por los pacientes con síndromes isquémicos
agudos. Su característica es importante, pero no
suficientemente específica como para diferenciarlo de otras causas no cardíacas. Ciertos síntomas
asociados se han descripto más comúnmente en
pacientes con IAM. La irradiación a los brazos,
el cuello y los hombros se asocia con riesgo aumentado de IAM o angina inestable. Las náuseas y los vómitos se presentan en más de la mitad de los pacientes con IAM transmural y dolor
Infarto agudo de miocardio
precordial intenso, presumiblemente debido a la
activación refleja vagal o a la estimulación de los
receptores del ventrículo izquierdo como parte
del reflejo de Bezold-Jarisch. Estos síntomas ocurren con más frecuencia en pacientes con IAM
inferior que anterior. En algunos pacientes, la
presentación puede ser muy atípica, de manera
que el diagnóstico puede pasar inadvertido o realizarse tardíamente. La prevalencia de omisión
diagnóstica en el IAM se ha comunicado en el
30%, la mitad de los casos refieren síntomas
atípicos y el resto son absolutamente asintomáticos. Esta prevalencia es mayor en mujeres y
aumenta con la edad. En pacientes mayores de
75 años puede ser tan alta como del 40% o el 50%.
No se han asociado en forma consistente otros
factores de riesgo con el incremento de la incidencia de omisión diagnóstica. Los pacientes
añosos tienen una incidencia mayor de síntomas
atípicos de presentación del IAM. Poco menos de
la mitad de los pacientes mayores de 80 años presentan dolor de pecho. La prevalencia de disnea
como síntoma de presentación del IAM se incrementa con la edad y es más común que el dolor precordial en los pacientes mayores de 85
años; también presentan mayor probabilidad de
tener cambios no diagnósticos del ECG. La alteración del sensorio, el síncope y la confusión aguda son los signos más comunes de infarto en los
pacientes añosos.(44, 45)
Resumiendo, pensamos que la estrategia
diagnóstica frente al dolor de pecho debería considerar siempre la isquemia miocárdica como
causa probable, aun en los pacientes con síntomas atípicos. Luego de excluir la causa cardíaca
existe una gran variedad de otras causas de dolor de pecho que se deberían explorar, siempre
sobre la base de una evaluación cuidadosa de la
historia clínica y el examen físico, con la ayuda
de métodos complementarios específicos para la
identificación de dichas patologías (Cuadro 2).
Factores de riesgo
Las variables predictivas de mayor riesgo para
el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluyen edad avanzada, sexo masculino, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo, hiperten-
11
Cardíacas
– Pericarditis
– Disección aórtica
– Estenosis aórtica
– Prolapso valvular mitral
– Miocardiopatía hipertrófica
– Angina microvascular
Extracardíacas
– Embolia de pulmón
– Costocondritis
– Gastrointestinales
– Origen esofágico: espasmo, reflujo, inflamación
– Gastritis
– Úlcera péptica
– Colecistitis
– Esofagitis
– Psiquiátricas
– Pánico
– Depresión
– Criptogénicas
c
Cuadro 2. Causas no isquémicas de dolor precordial
sión e historia familiar de enfermedad coronaria.
Sin embargo, sólo la edad, los antecedentes familiares y el sexo masculino se han mostrado
consistentemente predictivos de IAM o angina
inestable en la fase aguda.
La mayoría de la información predictiva para
el diagnóstico deriva del ECG y los síntomas,
como se evidencia por el peso dado a ellos en
modelos derivados de grupos amplios de pacientes con dolor precordial. De esta manera, la elevación o la depresión significativas del segmento ST representa un factor de alto riesgo para
IAM o isquemia miocárdica, con independencia
de cualquiera de los factores de riesgo presentes.(46) En un estudio de Jayes y cols.(47) se analizó
un subgrupo de 1.743 pacientes, con exclusión de
aquellos con historia de enfermedad coronaria,
cambios diagnósticos del ECG o síntomas que requirieran la internación en la unidad coronaria.
En los hombres, sólo la diabetes y la historia familiar de infarto fueron predictivos de isquemia,
mientras que en las mujeres no se encontró ningún factor de riesgo predictivo (Cuadro 3).
Los factores de riesgo son herramientas
epidemiológicas que predicen el desarrollo de
enfermedad coronaria en una población. Sin
embargo, su poder para predecir un evento
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
12
Hombres
(n = 1.008)
Mujeres
(n = 735)
Hipercolesterolemia
88
Diabetes
70
e
RR
Hombres
Mujeres
60
1,3
1,1
88
2,4
2,0
Factores de riesgo
Tabaquismo
460
251
1,5
1,0
Hipertensión
304
296
1,0
1,6
Historia familiar de IAM
401
361
2,1
1,2
Dolor precordial
740
511
12,1
25
Elevación del ST
99
141
8,7
3,9
Inversión de la onda T
110
95
5,3
4,0
Cuadro 3. Riesgo relativo
(RR) para isquemia aguda de
factores de riesgo coronario,
ECG y variables clínicas
Variables clínicas
isquémico agudo en un paciente individual con
dolor de pecho admitido en la sala de guardia es
bajo y su ausencia no debería utilizarse para excluir isquemia miocárdica.
Examen físico
El examen físico es más útil en la evaluación de
pacientes con dolor precordial cuando se sospecha una causa no isquémica, aunque puede aportar información pronóstica importante en aquellos con SCA. Los signos de disfunción ventricular
izquierda, como la presencia de tercer ruido,
estertores pulmonares, distensión yugular o
taquicardia, identifican a un subgrupo de pacientes de alto riesgo. En pacientes con IAM, la presencia de edema pulmonar e hipotensión se asocia con un aumento de la mortalidad. En un estudio de 10.682 pacientes con dolor de pecho agudo, Goldman y cols. encontraron que la hipotensión sistólica menor de 110 mm Hg y los estertores pulmonares por sobre las bases en el examen físico inicial predicen eventos cardiovasculares mayores dentro de las 72 horas de la evaluación.(48)
Evaluación del electrocardiograma
___________
Fred H. Smith fue quien por primera vez en 1918,
como residente de la Universidad de Columbia,
New York, demostró que la elevación del segmento ST era un signo de oclusión coronaria; utilizó
como modelo experimental la ligadura coronaria
en el perro. Fue estimulado para realizar este
experimento por James B. Herrick, de Chicago,
quien más tarde publicaría el primer ECG obtenido durante la fase aguda del IAM. Actualmente se acepta que la elevación del ST es la manifestación de la isquemia transmural reversible
al reflejar las diferencias en los potenciales de
reposo y los patrones de despolarización entre el
miocardio isquémico y el miocardio normal.(49, 50)
Aspectos fisiopatológicos
Se han sugerido dos fenómenos electrofisiológicos
para explicar la elevación del segmento ST durante la isquemia transmural, resultante de la
oclusión coronaria total que habitualmente es la
causa del IAM. Durante la fase de reposo del ciclo cardíaco (diástole), las células miocárdicas
sanas mantienen un potencial de membrana de,
aproximadamente, –80 microvolts, mientras que
el potencial de reposo es menor en las células
isquémicas. De esta manera, durante la isquemia,
una corriente de “lesión” se desplaza entre el
miocardio isquémico y las zonas normales en la
diástole, lo que origina una depresión del intervalo T-Q. Esta corriente desaparece durante el
segmento Q-T en el ECG, cuando todo el tejido
ventricular está despolarizado. Esto se manifiesta como elevación del segmento ST en relación
con los intervalos T-P y P-Q. Además, durante la
fase de activación miocárdica (sístole), las células isquémicas no se despolarizan tanto como las
Infarto agudo de miocardio
células sanas y su repolarización ocurre más
precozmente. Esto da por resultado una corriente desde las células sanas al miocardio isquémico
durante la sístole, que también se manifiesta
como elevación del ST en el ECG.(51, 52)
Alrededor del 75% de los pacientes con IAM
presentan cambios del ST sugestivos de infarto
transmural, mientras que esta cifra puede aumentar con la evaluación seriada del ECG. Los
pacientes sin alteración del ST con frecuencia
tienen infartos más pequeños y se benefician
menos con el tratamiento trombolítico. Sin
reperfusión de la arteria responsable del infarto, la elevación del ST disminuye en forma gradual en horas o días, debido a la necrosis de los
miocitos y a la pérdida de masa miocárdica. Después de la reperfusión, en cambio, ocurre una
normalización más rápida del segmento ST, como
manifestación de la reversión de la isquemia a
nivel tisular, lo que suele asociarse con un pronóstico más favorable luego del tratamiento
trombolítico.(53-55)
En pacientes asintomáticos, el ECG no es un
método eficiente en la evaluación de isquemia.
Por el contrario, la presencia de dolor precordial
incrementa la probabilidad preprueba de enfermedad y define poblaciones de distinto riesgo.
Tal como lo recomiendan las guías actuales, debe
indicarse en forma precoz, de preferencia antes
del arribo al centro de atención; en otras palabras, el diagnóstico de SCAST debería realizarse en el domicilio o durante el traslado para facilitar la implementación de estrategias de reperfusión tempranas. Como se mencionó, el momento de realización del ECG puede afectar el rédito
diagnóstico, al igual que las alteraciones previas
en el ECG basal, como la hipertrofia ventricular
izquierda, el bloqueo de rama izquierda (BCRI),
el infarto previo, la preexcitación o el marcapasos
pueden dificultar la interpretación de los cambios agudos del ECG; a su vez, ciertas drogas
como la digoxina y algunas anormalidades electrolíticas también pueden producir cambios similares a los de la isquemia. La presencia de
BCRI constituye un factor pronóstico desfavorable, tanto si el bloqueo es agudo o preexistente.
El BCRI agudo sugiere isquemia aguda en el te-
13
rritorio de la arteria descendente anterior y se
asocia con mal pronóstico. El BCRI preexistente
define a un grupo de pacientes de riesgo alto,
pero también dificulta el diagnóstico de isquemia
o de infarto agudo. Se han propuesto varios criterios para identificar a pacientes con IAM en
presencia de BCRI, algunos de ellos derivados
del análisis de pacientes incluidos en el estudio
GUSTO-1. Como puntualizara Wellens en el editorial relacionado, este estudio se realizó en pacientes en los cuales el IAM fue confirmado y
podría no ser aplicable a los estadios más precoces de la isquemia. En este sentido, a menos que
existieran contraindicaciones, las evidencias bibliográficas favorecen al tratamiento de reperfusión agresivo en pacientes con BCRI con síntomas sugestivos de IAM.(56-58)
Diferentes regiones, como por ejemplo la pared posterior y lateral, suelen no manifestar cambios. En muchos de estos pacientes no se observa elevación del segmento ST en el ECG de 12
derivaciones. Aunque muchos de ellos presentan
infarto subendocárdico o sin onda Q, algunos
desarrollan infarto posterior y pueden evidenciar solamente depresión del ST en las derivaciones anteriores como fenómeno recíproco del
ECG. Heui y cols. observaron elevación aguda
del ST sólo en el 48% de los pacientes con oclusión de la arteria circunfleja en comparación con
el 71% para la arteria coronaria derecha y el 72%
para la descendente anterior. De manera similar, Blanke y cols. encontraron que el 56% de los
pacientes con oclusión de la arteria circunfleja
presentaban anormalidades electrocardiográficas
“no clásicas”.(59, 60)
La utilidad del ECG prehospitalario para el
diagnóstico de los síndromes coronarios agudos
se ha evaluado en un estudio de 3.027 pacientes
ingresados en el proyecto MITI (The Myocardial
Infarction Triage and Intervention Project). En
este estudio se obtuvieron ECG prehospitalarios
y al ingreso al hospital en 3.027 pacientes consecutivos con síntomas sospechosos de IAM, de los
cuales 362 fueron aleatorizados a trombólisis
prehospitalaria versus hospitalaria y 2.665 no
participaron de la aleatorización. Las alteraciones del ST, la onda T y la presencia de onda Q
14
fueron más comunes en los ECG prehospitalarios
y hospitalarios de los pacientes con síndromes
coronarios agudos en comparación con los que
no los presentaron. Los pacientes que recibieron
trombólisis prehospitalaria presentaron resolución de la elevación del ST en el ECG de ingreso
al hospital con más frecuencia que los aleatorizados a tratamiento hospitalario (14% versus 9%;
p = 0,004).(61)
En pacientes no considerados para trombólisis prehospitalaria, los cambios persistentes o
transitorios del ST y la onda T o la presencia de
onda Q discriminaron aquellos con síndrome
isquémico agudo y sin él e IAM. Globalmente, en
comparación con la presencia de alteraciones en
un solo ECG, la evaluación de los cambios seriados del ST, la onda T o Q y el BCRI en el ECG
prehospitalario y de ingreso mejoró la sensibilidad diagnóstica para detectar un síndrome coronario agudo del 80% al 87%, con una caída de
la especificidad del 60% al 50% (p < 0,00006).
Como conclusión, los autores consideran que las
alteraciones del ECG son una manifestación precoz de los síndromes coronarios agudos y pueden identificarse en el ECG prehospitalario. La
evaluación de los cambios evolutivos del ST, las
ondas T y Q o el BCRI entre dos ECG seriados
(prehospitalario y al ingreso) mejora la capacidad
diagnóstica de los síndromes coronarios agudos.
Las guías del ACC/AHA para el manejo del
SCAST recomiendan que el tratamiento de reperfusión debería realizarse lo más rápidamente
posible luego del ingreso al hospital, es decir,
dentro de los 30 minutos para el tratamiento
trombolítico (tiempo puerta-aguja) y en no más
de 90 minutos para la angioplastia primaria
(tiempo puerta-balón). Sin embargo, los estudios
contemporáneos demuestran que la mayoría de
los hospitales en los Estados Unidos no cumplen
con este punto de referencia para la aplicación
del tratamiento de reperfusión.(62, 63)
Un consenso reciente apoya la utilización del
ECG prehospitalario para acelerar la identificación y el diagnóstico en los pacientes que son trasladados por los sistemas de emergencias con sospecha de IAM antes del arribo al hospital.(64) Por
otro lado, estudios de los últimos años dan evi-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
dencia de que la utilización del ECG prehospitalario se asocia con acortamiento de los tiempos de reperfusión, por lo que se han desarrollado esfuerzos sistemáticos para incrementar la
disponibilidad del ECG prehospitalario en los
Estados Unidos.(65-68) En este sentido, recientemente se analizaron los datos del Registro NCDR
(National Cardiovascular Data Registry) ACTION
(Acute Coronary Treatment and Intervention
Outcomes Network) para evaluar la utilización
y el impacto del ECG prehospitalario en los Estados Unidos en una amplia cohorte de pacientes con SCAST.(69) Se evaluaron los pacientes con
SCAST del NCDR-ACTION Registry que fueron
trasladados por los sistemas de emergencia entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2007, se
estratificó por el ECG prehospitalario (ECG-PH)
y se comparó el tiempo de reperfusión en ambos
grupos. Un total de 7.098 sobre 12.097 pacientes
(58,7%) fueron transportados por sistemas de
emergencias y, de ellos, el 27,4% recibieron un
ECG-PH. La ATC primaria fue más frecuente
en el grupo de pacientes con ECG-PH (92,1%
versus 86,3%), mientras que el tratamiento fibrinolítico se realizó en alrededor del 4,5% en ambos grupos. La mediana del tiempo puerta-aguja
en los pacientes que recibieron fibrinolíticos (19
min versus 29 min; p = 0,003) y el tiempo puerta-balón para la ATC primaria (61 min versus 75
min; p = 0,0001) fueron significativamente menores en pacientes con ECG-PH. Se observó una
tendencia sugestiva de menor riesgo de mortalidad hospitalaria con el uso del ECG-PH (OR ajustado: 0,80, IC 95%: 0,63-1,01). Los autores mencionan que en una cuarta parte de los pacientes
transportados por servicios de emergencia con
sospecha de IAM se realizó ECG-PH y en ellos
hubo una tasa mayor de utilización y tiempos más
cortos para el tratamiento de reperfusión, con una
tendencia a la disminución de la mortalidad hospitalaria. Estos datos aportan evidencia actual
para fundamentar la utilización del ECG-PH como
herramienta esencial de diagnóstico en los pacientes con síntomas isquémicos y sospecha de IAM
evaluados por los sistemas de emergencia.
Como ya se mencionó, los cambios diagnósticos del ECG se encuentran en sólo el 50-60% de
Infarto agudo de miocardio
los pacientes con IAM, pero la presencia de cualquier cambio isquémico es predictiva de evolución desfavorable e identifica a un grupo de pacientes de riesgo alto. Los pacientes con ECG
inicial normal en general tienen un riesgo bajo
de complicaciones mayores aunque presentan
una incidencia de IAM del 10% al 15%. Esto
enfatiza la importancia de considerar al ECG en
el contexto de la presentación clínica, incluidos
la historia previa, el examen físico y los datos
auxiliares de laboratorio para aumentar la probabilidad de un diagnóstico adecuado.
Cambios evolutivos del electrocardiograma
en el IAM
Durante la evolución de un IAM se observan cambios en el ECG que dependen del tiempo de inicio de la isquemia y clásicamente se clasifican en
cuatro fases: hiperaguda, aguda, subaguda y crónica.
Fase hiperaguda
Como característica inicial, en los primeros segundos luego de la oclusión coronaria, se observa un incremento de la amplitud de la onda T.
Estos cambios, habitualmente denominados onda
T “hiperaguda”, semejan las ondas T de la
hiperpotasemia y pueden representar diferencias
locales de potasio en el espacio extracelular.(70)
Estos cambios se observan en las derivaciones
precordiales anteriores (V2 a V4) cuando la oclusión es en la arteria DA, en II, III y AVF cuando
es en la CD y como imagen especular, con inversión de la onda T en V1 y V2, en presencia de
compromiso de la Cx. También pueden evidenciarse retardos de conducción isquémicos localizados, habitualmente confinados en el sitio de
necrosis más avanzada. Esta fase inicial por lo
común dura sólo minutos, pero puede persistir si
la oclusión se desarrolla en forma intermitente.(71)
Fase aguda
La porción terminal de la onda T comienza a disminuir su amplitud, permanecen elevados el punto J, el segmento ST y la porción media de la onda
T. Los cambios específicos del complejo QRS como
manifestación de infarto comienzan a aparecer
15
y progresan y alcanzan su desarrollo completo
hacia el final de esta fase. A medida que cede la
“corriente de lesión”, el vector del complejo QRS
se aleja del área en riesgo, revelando o “desenmascarando” ondas Q anormales, disminución o
muescas de la onda R y alteración de las fuerzas
terminales.
Los cambios específicos dependen del tamaño y de la localización del infarto. Típicamente,
existen ondas Q prominentes y pérdida de la
amplitud de la onda R; sin embargo, con la oclusión de la circunfleja se produce una caída de los
vectores medios y tardíos de activación de los
segmentos medio y basal del cuadrante posterolateral; esto da por resultado un incremento
de voltaje de la porción media y tardía de la onda
R o aparición de onda R’ y disminución de la onda
S en derivaciones precordiales anteriores V1 y
V2 y reducción del voltaje de la onda R y de la
relación R/S en derivaciones izquierdas (I, V5 y
V6).
––––––––––––––––––––––––––––––––
La depresión del ST en derivaciones inferiores
durante un IAM anterior se debería, primariamente, a manifestaciones recíprocas a la elevación del ST precordial.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Fase subaguda
Precozmente en esta fase, la porción terminal de
la onda T se vuelve negativa y el punto J, el segmento ST y la porción media de la onda T vuelven a la normalidad. Los cambios típicos regionales del QRS están bien establecidos y permanecen estables a menos que se desarrolle un
reinfarto. La lesión miocárdica en general es irreversible y comienza la cicatrización precoz. El
punto J y las alteraciones del segmento ST se
han estabilizado. El vector de la onda T se dirige
en forma máxima fuera de la zona de infarto
hacia el final de esta fase.
Fase crónica
Durante esta fase, los cambios del ECG están
estabilizados y, si no hay recurrencia de isquemia,
evolucionan en forma gradual hacia la resolución.
El vector de la onda T permanece dirigiéndose
16
fuera del área de infarto, a menos que se altere
por isquemia recurrente local, hipertrofia
ventricular izquierda o bloqueos de rama. Aún
no está determinado si el tiempo de este proceso
de normalización se relaciona con la extensión
del miocardio infartado.(72)
En la actualidad se utiliza el tiempo desde el
inicio de los síntomas como criterio primario para
la toma de decisiones. Sin embargo, el comienzo
del dolor no siempre es un marcador exacto, ya
que muchos pacientes experimentan síntomas
inespecíficos, intermitentes o episodios de isquemia silente. Además, el curso de tiempo de la
oclusión puede ocurrir en forma brusca o intermitente a lo largo de varias horas. Hay otros factores importantes del ECG que deberían considerarse ante la decisión de administrar tratamiento de reperfusión, como la extensión de las
alteraciones del ST, el número de derivaciones
involucradas y la localización de ellas (anterior,
inferior o posterolateral). La decisión clínica óptima requiere considerar la fase del ECG en el
proceso de isquemia, infarto y cicatrización. Aunque cantidades variables de miocardio en riesgo
son potencialmente salvables en la fase precoz
del IAM, es probable que se pueda lograr un
salvataje significativo en las fases subsiguientes.
El beneficio probable de la reperfusión tardía
podría ser la prevención de la extensión y expansión del IAM y la mejoría del proceso de cicatrización.
Electrocardiograma en el IAM del ventrículo
derecho
El IAM del ventrículo derecho (IMVD) ocurre en
el 40% a 50% de los pacientes con IAM inferior y
su presencia tiene implicaciones clínicas, hemodinámicas y pronósticas importantes. Habitualmente se debe a oclusión de la arteria coronaria derecha, a nivel proximal antes de la emergencia de la rama marginal del VD. El primer
diagnóstico por ECG fue realizado por Erhardt y
cols.,(73) quienes mostraron que la elevación del
segmento ST en derivaciones precordiales derechas V3R y V4R es un signo confiable de IMVD,
verificado por hallazgos de autopsia. La sensibilidad y la especificidad de la elevación del ST en
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
precordiales derechas, especialmente V4R, para
el diagnóstico de IMVD son superiores al 90%.
La base de este hallazgo electrocardiográfico es
el desplazamiento hacia adelante y hacia la derecha del vector del ST por lesión isquémica de
la pared libre del VD.
En 1985, el grupo de Shah(74) demostró la presencia de elevación del ST en V1 y derivaciones
precordiales izquierdas en pacientes con IAM
inferior y compromiso asociado del VD. Estos
cambios del ST precordial se pueden confundir
fácilmente con signos de IAM anterior, en especial cuando la elevación del ST se extiende hasta
V5 y V6. Este hallazgo se encuentra, sin embargo, sólo en el 10% de los pacientes.
De esta manera, en pacientes con IAM inferior y compromiso del VD, la tendencia de la corriente de lesión del VD para elevar el ST
precordial será contrarrestada y opuesta por los
efectos recíprocos de la corriente de lesión inferoposterior y viceversa, de forma tal que la elevación del ST en precordiales izquierdas sólo puede ocurrir cuando predomina el compromiso del
VD y la lesión inferoposterior es pequeña. Sin
embargo, con más frecuencia, la lesión del VD
simplemente podrá atenuar la magnitud de la
depresión precordial del ST.
La revisión de los datos clínicos demuestra
que la oclusión proximal de la coronaria derecha
se asocia a menudo con IMVD y menor depresión del ST precordial. Entonces, la relación entre los cambios precordiales e inferiores del ST
es un signo adicional útil de oclusión proximal
de la CD y compromiso del VD. Específicamente,
una depresión del ST en V2 ≤ 50% de la elevación del ST en AVF presenta una sensibilidad
del 80% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de IMVD por oclusión proximal de la
coronaria derecha.(75)
IAM inferior: oclusión de la arteria Cx versus
la CD
El IAM inferior resulta de la oclusión de la CD
en el 50% a 70% de los casos y el resto se debe a
oclusión de la circunfleja y, rara vez, por oclusión de una descendente anterior larga que rodea el ápex para irrigar una porción de la pared
Infarto agudo de miocardio
inferior apical. El diagnóstico por ECG de oclusión de la Cx puede ser particularmente difícil,
dado que cerca del 38% de los casos presentan
segmento ST normal o con cambios mínimos. Un
estudio retrospectivo de la base de datos de infarto y trombólisis demuestra que, cuando está
presente la elevación del ST inferior en el IAM
inferior, la presencia de oclusión de la Cx está
sugerida por la elevación concomitante del ST
en derivaciones laterales (V5, V6, AVL), en asociación con un ST isoeléctrico o elevado en DI.
La sensibilidad y la especificidad de estos hallazgos retrospectivos son del 80% y del 90%, respectivamente.(76) Estas observaciones se han confirmado en varios estudios; uno de ellos, un estudio prospectivo de pacientes con IAM inferior,
en el cual la evolución hacia una patente de infarto posterior en V1 fue altamente específica
(96%) para oclusión de la Cx, aunque la sensibilidad fue de sólo el 21%.(60)
Marcadores de lesión miocárdica
___________
El diagnóstico de IAM por marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica se basa en el hecho
de que la aparición de estos marcadores específicos en la circulación refleja la lesión o la muerte
de la célula miocárdica. Los marcadores bioquímicos se utilizan de rutina para confirmar el diagnóstico de IAM. Los marcadores, como la
creatinfosfocinasa (CPK) son relativamente
inespecíficos para detección de daño del tejido
miocárdico, pero agregan sensibilidad al diagnóstico clínico. El desarrollo de marcadores más específicos, como las isoenzimas de CPK (CPK-MB)
mejoran la sensibilidad y la especificidad. Aunque no exista confirmación de muerte celular, el
aumento de estos marcadores en sangre en el
contexto de un SCA identifica a un grupo de pacientes de mayor riesgo.
Todos los marcadores bioquímicos siguen un
patrón predecible de liberación relativo al comienzo de la isquemia que es específico. La variación en la cinética de liberación es especialmente aparente con la mioglobina, que puede
alcanzar un pico y volver a los valores normales
17
en el transcurso de horas, en comparación con la
troponina, que permanece elevada por 7 a 14 días.
Los diferentes patrones de liberación de estas
enzimas se pueden utilizar para extender la ventana temporal de diagnóstico en pacientes observados en diferentes momentos. Por ejemplo,
la mioglobina es útil en pacientes vistos muy
precozmente, mientras que la troponina T (TnT)
y la troponina I (TnI) alcanzan valores significativos luego de las 4 a 6 horas y por ello son útiles
para el diagnóstico precoz, pero estas últimas
permanecen elevadas hasta los 7 a 14 días, por
lo que pierden valor para diagnosticar los casos
de reinfarto.
La mayor parte de los marcadores tienen limitaciones relacionadas con los resultados biológicos falsos positivos o falsos negativos. Por ello,
deben considerarse factores secundarios para su
elevación en sangre; por ejemplo: ejercicio extremo, traumatismos e isquemia mesentérica, entre otras situaciones.
Por lo común, la toma de muestra con excesiva precocidad o muy tardía puede llevar a confusión, por lo que se enfatiza la importancia de
las determinaciones seriadas para lograr un
diagnóstico adecuado sobre la base del cuadro
clínico.
Muchos pacientes con síndromes coronarios
agudos tienen un patrón intermitente (stuttering)
de desarrollo del infarto debido a la oclusión
coronaria intermitente. Kagen y cols.(77) demostraron que la mioglobina puede liberarse con una
patente intermitente (staccato), cuyos picos pueden durar sólo 1 a 2 horas. Estos autores formularon la hipótesis de que esta patente representa la naturaleza episódica de la oclusión coronaria
en el IAM.
Existe claramente una diferencia entre la
agudeza analítica de una prueba y su utilidad
clínica, de manera que factores como el momento de recolección de la muestra, el tiempo requerido para realizar el ensayo y otros se pueden
emplear para definir el marcador bioquímico
ideal (Cuadro 4). Desde una perspectiva clínica,
las consideraciones más importantes consisten
en establecer si los resultados se pueden utilizar
como herramienta auxiliar del diagnóstico, como
18
guía de la efectividad terapéutica y con el objetivo de mejorar la evolución del paciente.
Marcadores de uso actual en nuestro medio
Creatinfosfocinasa (CK)
Es un dímero compuesto de dos subunidades, M
y B, que son proteínas con un peso molecular de
39.000 a 42.000 kDa. La forma MB compone el
20% al 30% del músculo cardíaco. El músculo
esquelético posee predominantemente la forma
MM con sólo pequeñas cantidades de MB y el
dímero BB se encuentra más comúnmente en el
cerebro y los riñones. Cuando se libera a la circulación después de la necrosis miocárdica, la
subunidad M de la isoenzima MB es modificada
a través del clivaje del residuo lisina C-terminal,
cuyo resultado son dos isoformas electroforéticamente diferentes, la MB1 (sérica) y la MB2
(tisular). La prueba tradicional de actividad enzimática refleja los niveles de CK total, mientras
que las cantidades relativas de las diferentes
Características analíticas
Simplicidad técnica
Rapidez
Precisión excelente
Cuantitativo versus cualitativo
Características biológicas
Alta concentración en el miocardio
No presente en otros tejidos
No detectable en personas normales
Liberación rápida en respuesta a la isquemia
Persiste por un tiempo razonable
Liberado en proporción a la lesión
Sin variación poblacional
Características clínicas
Alta sensibilidad
Alta especificidad
Óptima ventana diagnóstica
Los resultados pueden modificar el tratamiento
Los resultados tienen valor pronóstico
Los resultados pueden predecir la evolución
c
Cuadro 4. Características del marcador ideal para IAM
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
isoenzimas se separan por electroforesis. Más
recientemente, las mediciones de CK-MB se han
realizado a través de determinaciones de masa
por ensayo inmunológico, lo que ha permitido una
cuantificación precisa. Aunque no todos los autores concuerdan, la especificidad se puede mejorar relacionando la elevación de la CK-MB con
la CK total, dado que grandes cantidades de CK
liberada por el músculo esquelético podrían dar
por resultado un aumento de los niveles de CKMB.
Las mediciones seriadas de CK-MB presentan una sensibilidad y una especificidad de alrededor del 92% y el 98%, respectivamente. Sin
embargo, la sensibilidad y la especificidad de una
muestra inicial aislada no conlleva el mismo valor predictivo. Bakker y cols.(78) evaluaron la CK
total, la CK-MB masa, la mioglobina y la TnT en
290 pacientes consecutivos, de los cuales en 153
se confirmó el diagnóstico de IAM. La muestra
inicial de ingreso para pacientes que fueron vistos dentro de las 10 horas del comienzo de los
síntomas fue positiva para TnT en el 64%, para
CK-MB en el 60% por análisis de masa y en el
35% por análisis de actividad y para mioglobina
en el 40%. Aunque la sensibilidad y la especificidad relativas cambian según el tiempo de presentación después del comienzo de los síntomas,
ninguna determinación inicial de un marcador
aislado posee el suficiente valor predictivo negativo como para excluir el diagnóstico de IAM en
forma definitiva.
El análisis rápido de muestras seriadas de
CK-MB se ha evaluado para determinar su contribución al diagnóstico y a la toma de decisiones precoces en la sala de emergencias. Gibler y
cols.(79) analizaron en un estudio multicéntrico
los valores seriados de CK-MB obtenidos en el
ingreso y en forma horaria durante un período
de 3 horas. El ECG inicial resultó diagnóstico de
IAM en sólo el 36% de los pacientes, pero en aquellos con ECG no diagnóstico la sensibilidad de
los valores seriados de CK-MB fue del 80%. Marin
y Teichman(80) analizaron la CK-MB al ingreso y
en forma horaria por 3 horas en 313 pacientes
con dolor precordial. De los 70 pacientes con diagnóstico confirmado de IAM, el ECG inicial fue
Infarto agudo de miocardio
positivo en sólo 27 (39%). La sensibilidad y la
especificidad de la CK-MB basal fueron del 76%
y del 72%, respectivamente, pero se incrementaron al 92% y 96% a las 4 horas. La sensibilidad
y la especificidad con el empleo de dos muestras
separadas por un intervalo de 2 horas fue del
94% y del 91%, respectivamente.
Dadas las elevadas sensibilidad y especificidad de los inmunoensayos rápidos para CK-MB,
una pequeña diferencia entre dos muestras
seriadas en un intervalo de tiempo adecuado
pueden derivar en una sensibilidad mayor para
el diagnóstico de IAM.
Troponinas
Las troponinas son un complejo de proteínas estructurales y reguladoras que contribuyen al
complejo tropomiosina, que regula la interacción
actina-miosina mediada por el calcio. La
troponina T es la proteína de unión, la troponina
I es la proteína inhibidora y la troponina C es la
subunidad unida al calcio. La TnT y la TnI cardíacas son isoenzimas inmunológicamente diferentes de las del músculo esquelético. Los niveles séricos de TnT y TnI habitualmente son
indetectables en circunstancias normales. Una
pequeña proporción de estas proteínas están presentes en el pool citosólico y se liberan rápidamente a la circulación luego de una lesión isquémica. Las elevaciones pueden persistir hasta
2 semanas a causa de la liberación lenta del pool
estructural. Esto se convierte en un marcador
de daño miocárdico muy sensible y específico. La
TnT y la TnI aumentan con una cinética similar
o ligeramente más lenta que la CK-MB, pero persisten elevadas por 10 a 12 días. Esto permite
una ventana diagnóstica mucho más amplia y
explica parcialmente que las troponinas pueden
estar elevadas con CK-MB normal.
La eficiencia diagnóstica de la TnT cardíaca
en pacientes con sospecha de IAM fue comunicada por Katus y cols.(81) en 338 pacientes admitidos con dolor precordial. La sensibilidad para
IAM fue del 100% aunque la especificidad fue
del 78%, significativamente menor que la del 92%
comunicada para CK-MB. Sin embargo, cuando
se excluyeron los pacientes con diagnóstico de
19
angina inestable, la especificidad aumentó al
97%. Las elevaciones mínimas de TnT son un
factor predictor importante de mayor riesgo de
infarto y muerte en pacientes con angina inestable. Hamm y cols.(82) encontraron que en 84 pacientes con angina inestable de reposo la TnT
estaba elevada en 33, 10 con IAM y 5 que murieron durante la hospitalización. Sólo el 15% tenían elevación de CK-MB. De los 51 pacientes
con TnT negativa, sólo uno tuvo un IAM. Wu y
cols.(83) estudiaron 131 pacientes consecutivos con
angina inestable, incluidos 27 con TnT elevada.
En el seguimiento de 3 semanas, 8 pacientes con
TnT positiva progresaron a IAM en comparación
con sólo 3 de 104 con TnT negativa, con el resultado de un riesgo relativo para TnT elevada de
14 (intervalo de confianza: 3,4-58).
Existen pruebas semicuantitativas y rápidas
para TnT, que ofrecen la ventaja de presentar
resultados casi inmediatos, en comparación con
los 60 a 90 minutos requeridos para las pruebas
de radioinmunoensayo con una sensibilidad y una
especificidad muy elevadas.
El valor de la prueba rápida estará determinado por la capacidad de usar la información
obtenida para mejorar la evolución de los pacientes. En este sentido, Antman y cols.(84) demostraron que los pacientes con síndromes isquémicos
agudos que presentaban TnI positiva, en ausencia de elevación del ST, tenían mejor sobrevida
cuando eran manejados con una estrategia intervencionista.
Estratificación del riesgo por variables
clínicas
___________
La estratificación del riesgo rápida y confiable
por personal médico y paramédico es esencial
para el manejo inmediato de los pacientes con
sospecha de IAM. Se han desarrollado múltiples
herramientas para asistir en la evaluación cualitativa y cuantitativa del riesgo en estos pacientes. La evaluación inicial prehospitalaria y luego
hospitalaria resulta importante en cuanto a la
toma de decisiones en relación con el nivel de
cuidados y monitorización, así como en cuanto a
20
que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse con la identificación y el traslado precoces
a centros de complejidad adecuada.
Desde un punto de vista práctico, resulta muy
relevante contar con variables clínicas de fácil
obtención en la cabecera del paciente que permitan estimar el riesgo de morbimortalidad intrahospitalaria. De esta manera, un índice de riesgo simple, de aplicación sencilla y generalizable
sería de enorme valor para la evaluación precoz
de los pacientes con sospecha de IAM, aunque
no evaluara todas las variables disponibles pero
que permitiera una estimación preliminar pero
confiable del riesgo.
En este sentido, debe reconocerse el valor del
tradicional índice propuesto por Killip y Kimball
para predecir el desarrollo de paro cardíaco hace
más de 40 años, que logró convencer a la comunidad médica de que este evento fatal se podía
evitar en la medida en que los pacientes fueran
internados en unidades con personal entrenado
y equipamiento adecuado inmediatamente disponible (UCO). La clasificación de Killip se basa
en el grado de insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC), expresada por la presencia de estertores
pulmonares (clase I: sin ICC; clase II: ICC moderada con estertores en hasta el 50% de los campos pulmonares; clase III: edema pulmonar) o
shock cardiogénico (clase IV). Dado que se correlaciona de manera general con la gravedad de
la disfunción ventricular izquierda, ha probado
que es muy efectiva, sencilla de aplicar, universalmente aceptada y aún en la actualidad es ampliamente usada en todo el mundo.(85)
Recientemente, Wiviott y cols.(86) evaluaron
el índice de riesgo TIMI sobre la base de la edad
y algunos signos vitales esenciales (FC × [edad /
10]2 / TAS) en una amplia población de 153.486
pacientes con SCAST incluidos en el National
Registry of Myocardial Infarction 3 and 4 (NRMI).
Este índice se evaluó como variable continua en
subgrupos preespecificados por la edad y el tratamiento de reperfusión. De esta manera, validaron la aplicación de un índice de riesgo clínico
simple derivado de los estudios aleatorizados de
tratamiento trombolítico en una base de datos
muy amplia, representativa del “mundo real”.
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
La estratificación de los pacientes con SCAST
del NRMI en grupos de riesgo reveló una relación significativa con la mortalidad (0,9% a 53%;
p < 0,0001, área ROC 0,79). La capacidad
discriminativa del índice TIMI fue particularmente fuerte en 81.679 pacientes que recibieron
tratamiento de reperfusión (0,6% a 60%; p<
0,0001, área ROC 0,81). En conclusión, este índice de riesgo simple calculado a partir de la edad,
la FC y la TAS resultó predictor de la mortalidad
hospitalaria en una amplia población de pacientes que se presentan con SCAST en el “mundo
real” y se constituye en una herramienta útil para
la estratificación inicial en la práctica clínica.
El índice de riesgo TIMI se diseñó para brindar una valoración preliminar del riesgo en el
primer contacto con el paciente. Dado que no
toma en cuenta los efectos del tratamiento, las
comorbilidades y la medicación basal sobre la
evolución, debería complementarse con la evaluación dinámica de estos parámetros, especialmente en lo que se refiere a la respuesta clínica
al tratamiento de reperfusión. Resulta evidente,
entonces, la utilidad de contar con variables clínicas sencillas que permitan identificar a pacientes que no responden al tratamiento fibrinolítico
y adoptar en ellos conductas más intervencionistas, como la angioplastia de rescate.
El problema inicial para la realización de ATC
de rescate es la identificación de los pacientes
con trombólisis fallida que se beneficiarían con
una estrategia invasiva. Si bien el diagnóstico
clínico de reperfusión fallida ha sido controversial,(87) existen parámetros clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos que han demostrado que se correlacionan con el pronóstico inmediato postrombólisis.(55) En este sentido, las guías
del ACC/AHA aceptan como parámetros de
reperfusión el alivio de los síntomas y la reducción ≥ 50% de la elevación inicial del ST a los 6090 minutos del comienzo del tratamiento y sugieren la monitorización de estos parámetros
para la evaluación no invasiva (clase IIa).
En conclusión, la evaluación de variables clínicas basales, consideradas en forma individual
(edad, sexo, clase de Killip) o combinada (índice
TIMI) junto con la evaluación de la respuesta
Infarto agudo de miocardio
clínica al tratamiento de reperfusión, brinda
parámetros de suma utilidad por la facilidad de
su obtención en la cabecera del paciente, su amplia disponibilidad y su reproducibilidad, que
permiten una estratificación inicial y la identificación de subgrupos de alto riesgo luego del tratamiento trombolítico que se beneficiarían con
la adopción de conductas más invasivas.
Definición universal del infarto y la
propuesta del Consenso de la Sociedad
Argentina de Cardiología
___________
Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia de IAM en una población puede usarse
como subrogante de la prevalencia de enfermedad coronaria en esa población.
El término IAM es de gran importancia desde el punto de vista psicológico, legal y epidemiológico, ya que como entidad constituye uno
de los más grandes problemas de salud de la humanidad. Por lo tanto, en los últimos veinte años
se ha convertido en la principal medida de resultado (junto con la muerte) de todas las investigaciones de relevancia.
El hecho de que se considere uno de los “eventos duros” que se registran hace imprescindible
una actualización y la precisión en su definición.
Es necesario tener en cuenta que muy probablemente, y dadas la multifactorialidad en
los procesos fisiopatológicos que culminan en
necrosis miocárdica y la diversidad e imperfección de los métodos diagnósticos, sea prácticamente imposible una definición “perfecta”. Lo
importante es tener una definición que sea
comparable y aplicable universalmente, tanto
en la práctica clínica diaria como en la investigación.
El IAM puede definirse desde aspectos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos y anatomopatológicos. La definición tradicional (OMS)
utilizaba dos de tres entre los criterios clínicos,
eléctricos y enzimáticos. El advenimiento de
marcadores más sensibles y específicos, así como
nuevas técnicas de imagen, permiten la detección de compromiso miocárdico cada vez más
21
pequeño, lo cual obviamente tiene implicaciones
en todos los campos.
Desde la primera Conferencia de Consenso,
publicada en el año 2000,(88) se reconoció la conveniencia de que el IAM se defina desde siete
puntos de vista: patológico, enzimático, imágenes, ensayos clínicos, epidemiológicos y de salud
pública. Además, se consideró necesario que el
término IAM debería acompañarse de ciertas
calificaciones: éstas deberían referirse al monto
de miocardio comprometido, a las circunstancias
desencadenantes (espontáneo, por procedimientos, entre otros) y al tiempo entre la presentación y la observación (agudo, antiguo).
En 2007, una publicación conjunta de la Federación Internacional de Cardiología (WHF), la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana de Cardiología (AHA) comunicó
los resultados del consenso de diferentes “Task
Forces” para una nueva clasificación universal
de IAM en la que se consideran todos los escenarios clínicos posibles y su diagnóstico desde varios aspectos.(89)
Los aspectos de esta nueva definición
Hallazgos clínicos de isquemia
El término infarto de miocardio se refiere a muerte celular debida a un desequilibrio entre aporte
y demanda de oxígeno. Los síntomas ya se han
comentado en este artículo, pero es importante
recordar que no son específicos, se pueden confundir con los que se originan en otras patologías y a menudo se presentan en formas atípicas,
incompletas e incluso pueden estar ausentes.
Patología
El infarto de miocardio se define como la muerte
celular debida a isquemia prolongada. La muerte celular comienza alrededor de los 20 minutos
y requiere por lo menos 2 a 4 horas, con dependencia de la circulación colateral, la existencia
de precondicionamiento y de la demanda de oxígeno local.
Desde el punto de vista patológico, los IAM
pueden clasificarse por tamaño: microscópico
22
(necrosis focal) < 10% del miocardio ventricular
izquierdo, moderado 10-30%; grande < 30% y por
localización anatómica.
También la histopatología permite definirlo
respecto de la temporalidad en: en desarrollo <
6 horas, agudo 6 horas a 7 días, en curación 7-28
días y curado > 29 días.
En los casos de muerte súbita, los cambios
anatomopatológicos pueden estar ausentes si no
hubo suficiente tiempo de desarrollo; en ciertos
casos, el diagnóstico debe hacerse indirectamente (síntomas, ECG, trombo fresco en la arteria
coronaria).
Clasificación clínica
El IAM puede clasificarse en diferentes tipos:
Tipo 1: infarto espontáneo relacionado con
isquemia debido a un evento coronario primario, como erosión, fisura, rotura o disección de
placa.
Tipo 2: secundario a isquemia por aumento
de demanda o reducción de aporte: embolia coronaria, espasmo, anemia, arritmias, hipertensión
o hipotensión.
Tipo 3: muerte cardíaca súbita, a menudo con
síntomas previos de isquemia, acompañado por
presumible nueva elevación del ST o BRI o
trombos frescos en la coronariografia precoz o
en la autopsia (el paciente fallece antes de que
sea posible la extracción de sangre para biomarcadores o fuera de ventana).
Tipo 4a: IAM asociado con ATC.
Tipo 4b: IAM asociado con trombosis del stent
documentada por angiografía o autopsia.
Tipo 5: asociado con cirugía de revascularización.
Esta definición no incluye diversas causas,
como la necrosis miocárdica que se debe a manipulación de circulación extracorpórea, insuficiencia renal, cardioversión, ablación, sepsis, miocarditis, toxinas o enfermedades infiltrativas.
Biomarcadores
Los marcadores bioquímicos como mioglobina,
troponina T e I y CK, entre otros, son marcadores de necrosis miocárdica y no aportan datos
precisos acerca del mecanismo de su génesis.
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
El marcador preferido por especificidad casi
absoluta para tejido miocárdico y excelente sensibilidad es la troponina (I oT).
Un valor aumentado de troponina, como ya
se mencionó, se define como aquel que excede el
percentil 99 de una población normal de referencia (URL, upper reference limit). El URL se designa como el “nivel de decisión” para el diagnóstico de infarto de miocardio y se debe determinar para cada ensayo con un control de calidad apropiado. La precisión óptima debe ser un
coeficiente de variación ≤ 10% del nivel del
percentil 99.
La primera muestra debe extraerse a las 6-9
horas, con una segunda entre las 12 y las 24 horas. Una muestra por sobre el nivel de corte es
suficiente para el diagnóstico de IAM: La patente de ascenso o descenso puede ser útil para diferenciar IAM en pacientes con niveles previamente elevados, pero no es un requisito indispensable. Los niveles permanecen elevados por 7 a 14
días.
La CK-MB es la segunda alternativa (valor
masa) y su nivel se considera elevado por arriba
del percentil 99 de una población normal. Hay
variaciones de acuerdo con el sexo y aquí es importante la patente elevación y caída entre las 612 horas y las 36-48 horas.
Para reinfarto debe haber un incremento del
20% de los valores previos en el caso de la troponina (> 3DE de la varianza de las mediciones).
Electrocardiograma
En este aspecto se mantiene lo clásico; se consideran las manifestaciones eléctricas de isquemia
que pueden llevar al infarto (en ausencia de HVI
o nuevo BRI).
a) Nueva elevación del segmento ST a 0,08 s
del punto J en dos derivaciones contiguas con
dos puntos de corte: 0,2 mV en hombres y
0,15 mV en mujeres en V2-V3 y/o 0,1 mV en
otras derivaciones.
b) Depresión del segmento ST y cambios de
la onda T horizontal o descendente ≥ 0,05 mV
en dos derivaciones contiguas y/o inversión de
la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con onda R prominente (R/S > 1).
Infarto agudo de miocardio
Técnicas de imagen
Las imágenes no invasivas cumplen un papel muy
importante en el diagnóstico, la evaluación y el
pronóstico del IAM. En lo que respecta a la definición, sólo se revisan aspectos diagnósticos.
La cadena de eventos relacionada con la
hipoperfusión, la isquemia y el infarto son: la
disfunción miocárdica, la muerte celular y la curación por fibrosis; por lo tanto, son importantes las imágenes que indican perfusión, viabilidad, espesor y motilidad de la pared.
Los métodos por imágenes más utilizados son
la ecocardiografía, la perfusión miocárdica mediante diversas técnicas nucleares como SPECT
y PET/TC, la tomografia computarizada multidetector (TC) y la resonancia magnética cardíaca (RMC).
23
vascular asociado con fibrosis (el primero no está
clínicamente validado, pero sí el segundo).
Tomografia computarizada
El miocardio infartado se observa como áreas
focales de disminución de mejoría por contraste:
esta técnica por ahora no aporta demasiado, salvo ocasionales diagnósticos diferenciales con
embolia y disección de la aorta.
Radionúclidos
Los trazadores como el 201talio, el 99mTc-sestamibi
y el 13N-amonio, entre otros, identifican tejido
perfundido, pero su debilidad es la falta de resolución espacial, que hace dificultosa la captación
en áreas de IAM muy pequeñas. De todas formas, la determinación de viabilidad miocárdica
mediante PET/TC con FDG es uno de los recursos más utilizados. Estos isótopos permiten observar la perfusión en reposo y frente a diversos
apremios y, a la vez, determinar la función ventricular, pero su disponibilidad inmediata es dificil, por lo que son de uso limitado en agudo.
Consideraciones importantes sobre
la aplicación en el infarto agudo
Si por alguna razon los biomarcadores no se han
medido o pueden haberse normalizado, la demostración por imágenes de pérdida de viabilidad
miocárdica constituye un criterio para diagnóstico de IAM; sin embargo, en la etapa temprana,
los marcadores bioquímicos tienen preeminencia sobre la imagen.
La ecocardiografía es de elección para causas no isquémicas de dolor torácico y para las
complicaciones del IAM (rotura, CIV, IM aguda),
pero no es específica para tejido necrótico versus
isquémico o hibernado.
El ecocardiograma y la imagen radioisotópica
tienen un 95-98% de valor predictivo negativo
en caso de ECG no diagnóstico. Asimismo, una
anormalidad de contracción o engrosamiento
puede registrarse en innumerables situaciones
clínicas, entre las que se incluyen infarto antiguo, isquemia, atontamiento e hibernación, así
como en enfermedades inflamatorias e infiltrativas del miocardio.
Las imágenes pueden emplearse para observar la evolución, para lograr diferenciar la cicatriz del tejido viable. Otra aplicación importante
es la posibilidad de aplicar estímulos (ejercicio,
fármacos) para estudiar la isquemia y la viabilidad en el miocardio remanente.
Resonancia magnética
Tiene alta resolución espacial, aunque no tan buena resolución temporal. Está ampliamente validada en la evaluación de la función, pero es dificil
de usar en situación aguda. Los agentes de contraste paramagnéticos pueden emplearse para
evaluar perfusión y aumento del espacio extra-
Infarto asociado con procedimientos
El infarto periprocedimiento tiene diferente génesis que el IAM “espontáneo”, pero su delimitación tiene importancia pronóstica. El IAM
posangioplastia es una entidad estudiada recientemente; la definición de este criterio es de enorme importancia en investigación, ya que define
Ecocardiografía
Su máxima fortaleza es la disponibilidad para
estudios en la cabecera del paciente y en tiempo
real para evaluar motilidad, espesor y engrosamiento parietal regional. Su resolución no es
óptima; el Doppler tisular y el contraste mejoran la imagen, pero éstos no se usan de rutina.
24
los eventos que suceden a un tratamiento invasivo
y determina la comparación entre distintas estrategias de un estudio determinado. Es conocida la
variación de los resultados de estudios al aplicarse diferentes definiciones de infarto, sobre todo
cuando se refiere al IAM posangioplastia. De allí
que la definición de infarto posprocedimiento sea
uno de los temas más relevantes del consenso destinado a una definición universal.
Las causas de IAM en la angioplastia son
múltiples: oclusión de ramas secundarias, disección, embolización (de trombos o debris), flujo
lento, no reflujo. La anatomía revela necrosis en
islotes con inflamación acentuada.
El IAM asociado con trombosis del stent es
una entidad nueva, documentada por angiografía
o autopsia.
También en la cirugía de revascularización
las causas son múltiples (trauma, disección, protección inadecuada, radicales libres, embolia cálcica o aérea, entre otras). La anatomía patológica suele evidenciar daño más difuso y subendocárdico en muchos de estos casos.
Criterios diagnósticos para IAM posangioplastia
El inflado del balón de angioplastia siempre produce isquemia con cambios en el ECG o sin ellos.
La necrosis puede detectarse con el conocimiento del valor previo al procedimiento y el determinado entre las 6-12 horas y 18-24 horas después.
Valores por sobre el percentil 99 son indicativos
de necrosis. Por convención, el IAM posprocedimiento se diagnostica cuando los valores son
tres veces el percentil 99 o URL (IAM tipo 4a).
Si la troponina se hallaba elevada previamente, no hay suficientes datos para recomendar un
criterio de biomarcadores; debe aplicarse un criterio clínico y/o electrocardiográfico.
El IAM tipo 4b se relaciona con la trombosis
del stent documentada por angiografía o autopsia (debe incluirse en el criterio para infarto espontáneo).
Criterios diagnósticos para IAM poscirugía
de revascularización
Los biomarcadores no pueden ser el único dato
en el diagnóstico del IAM asociado con CRM (tipo
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
5), aunque su elevación se acompaña de peor
pronóstico.
El consenso sugiere, por convención arbitraria, que el IAM se defina por una elevación de
por lo menos cinco veces el URL dentro de las
primeras 72 horas, cuando se asocia con la aparición de nuevas ondas Q o BRI o con nueva oclusión (nativa o del puente) documentada angiográficamente o bien con pérdida de miocardio
previamente viable.
Definición de IAM en la investigación clínica
Una definición universal y utilizada por todos
los estudios sería de gran utilidad para comparación interestudios y metaanálisis.
Este grupo de consenso sugiere la adopción
generalizada de esta definición e incluso sugiere
un formulario universal de registro.
En la medición del área de infarto, las troponinas T o I se correlacionan aceptablemente
con el estudio con radionúclidos y resonancia.
Aunque es evidente que el uso de estos límites de referencia aumentarán el número de eventos debido a su mayor sensibilidad, se sugiere
que el dato se informe como múltiplos del
percentil 99 del marcador aplicado, para poder
comparar de esta manera la gravedad de los diferentes tipos de IAM.
El diagnóstico de IAM es clínico, electrocardiográfico y de marcadores, apoyado en mayor o menor grado por imágenes; sin embargo,
es importante determinar la magnitud del daño
miocárdico, así como la función ventricular y la
extensión de enfermedad coronaria.
El incremento de la sensibilidad en el diagnóstico de infarto tendrá alto impacto en recursos de
salud y costos, pero también puede tener un impacto positivo para la sociedad, como la posibilidad de una prevención secundaria más apropiada.
Consideraciones de la Sociedad Argentina
de Cardiología sobre la aplicación prospectiva
de esta definición
Un grupo de expertos de la Sociedad Argentina
de Cardiología se reunió en el ámbito del Área
de Consensos a fin de expedirse sobre la aplicación prospectiva de esta definición.(90)
Infarto agudo de miocardio
Respecto de la clasificación, el consenso realizó el siguiente comentario:
La clasificación en tipos incluye conjuntamente contextos clínicos con mecanismos fisiopatológicos, en particular en los primeros dos tipos de infarto, que de esta manera resultan
confusos.
El tipo 1 está orientado a un episodio primario relacionado con la placa responsable y el tipo
2 a la necrosis miocárdica vinculada a alteraciones de la oferta y la demanda en ausencia de una
presentación clínica que sugiera accidente coronario.
En este sentido quedan claros algunos cuadros (infarto sin elevación del ST vinculado a cirugías generales, anemias graves, crisis hipertensivas, taquiarritmias o bradiarritmias prolongadas). Queda menos clara la inclusión en este
apartado del espasmo coronario, cuya ubicación
podría estar tanto en el grupo 1 como mecanismo asociado con el accidente de placa, como en
el grupo 2, en el caso de espasmo secundario a
drogas, por ejemplo. La embolia coronaria puede ser un mecanismo local relacionado con el accidente de placa, en ese caso relacionado con
el tipo 1, o una complicación de una enfermedad
embolígena del ventrículo izquierdo o de una
endocarditis bacteriana. ¿Dónde se ubicarían los
infartos relacionados con una disección aórtica
que compromete una arteria coronaria? Presumiblemente en el grupo 1 (disección coronaria),
aunque es claro que corresponden a enfermedades diferentes. En ese sentido podría ser válido
analizar otras maneras de clasificar estos dos tipos iniciales, que deberían combinar hallazgos
electrocardiográficos y formas clínicas.
Otra consideración de gran importancia es
acerca del “marcador preferido”. El Consenso SAC
encuentra limitaciones en la troponina como marcador preferencial. Uno de los temas más delicados del Consenso consiste en la propuesta de extender el uso de las troponinas I o T como marcadores preferenciales. Ello se asienta en su mayor
sensibilidad y especificidad. Esto se discutió en el
Consenso y se consignaron varias limitaciones:
1. Los kits de troponina no son universales, de
manera que se requiere que cada institución
25
utilice un estándar de acuerdo con el reactivo.
2. No se discute si puede haber elevación de
troponina sin necrosis, sobre lo cual existen
bases experimentales en animales. Sabemos
que en SCA sin elevación del segmento ST la
presencia de troponina elevada indica un riesgo mayor de recurrencia, pero en muchas
ocasiones no se correlaciona con trastornos
de la motilidad parietal ni con cambios
electrocardiográficos ni ningún otro criterio
de necrosis miocárdica. No existen estudios
anatomopatológicos en estos pacientes ni
evidencia experimental que descarte que estamos presenciando sólo un grado de sufrimiento miocárdico mayor.
3. No existen evidencias clínicas en ensayos de
la utilidad de la medición de troponina para
el diagnóstico de reinfarto. El Consenso advierte que en la nueva definición se cita un
solo artículo cuya lectura sorprende por el
muy escaso número de pacientes incluidos,
publicado en una revista de bioquímica. No
hay ensayos clínicos que hayan evaluado su
adecuación respecto de las enzimas clásicas,
evaluadas por décadas en ensayos de grandes dimensiones.
No existe evidencia de ventajas adicionales
de la troponina respecto de la CK-MB en los pacientes con elevación del ST para el diagnóstico
en agudo. En nuestro país no se utiliza de rutina
y no se comprende cuál sería el beneficio en tal
sentido. Aunque la troponina podía ser de utilidad en una etapa más tardía, en la pesquisa de
un infarto evolucionado.
El Consenso SAC también cuestiona la definición de IAM periangioplastia. En la definición
universal se utiliza en su primera parte la suma
de criterios clínicos, electrocardiográficos y
enzimáticos para el diagnóstico de infarto; sin
embargo, al referirse a la situación periangioplastia, dado que se presume que el inflado
del balón implica algún grado de isquemia, se
propone la utilización exclusiva de las enzimas
como criterio de infarto y se propone una modificación del umbral, mientras que en el IAM “es-
26
pontáneo” se utiliza como criterio cualquier elevación enzimática.
Este tema es debatible en varios aspectos.
1. No se considera el valor de la clínica y el ECG
en el período periangioplastia:
– La aparición de cambios electrocardiográficos evolutivos.
– La presencia de dolor prolongado.
– La aparición de nuevas áreas acinéticas.
Los cuales son marcadores definidos de infarto periprocedimiento, con relevancia clínica. Esto sí se toma en cuenta en el caso de
la CRM.
2. La sola elevación enzimática, sin otros elementos de respaldo, no es siquiera un marcador pronóstico reconocido. Se ha informado que sólo elevaciones por sobre 3, 5 o 7 veces el valor normal, tienen implicaciones
pronósticas. En la bibliografía no existe la
confirmación de que niveles menores implican necrosis con alguna relevancia que fundamente la afirmación de los autores del carácter convencional del umbral establecido.
3. El problema no radicaría en si los marcadores se incrementan en 1, 3 o 5 veces, sino si
realmente estamos ante un evento clínico de
consideración para comunicar o consignar.
Caso contrario, es preferible configurar un
modelo de diagnóstico basado en distintas
variables como, por ejemplo, consignar elevación de las enzimas pero sin cambios
electrocardiográficos evolutivos ni trastornos
de la motilidad parietal.
4. Utilizar ese criterio enzimático puede incrementar la incidencia IAM, que pasa a ser una
complicación con implicaciones clínicas, psicológicas y médico-legales, sobre la base de
un umbral autodeclarado como sin fundamento sólido.
El infarto se percibe culturalmente como un
problema grave, con consecuencias psicológicas
y laborales importantes; por otro lado, se debe
determinar la implicación de comunicar a pacientes y a sus familiares que han sufrido un IAM
luego de una angioplastia, aun cuando no quedará secuela alguna. Esto puede llevar al paciente
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
a considerar al procedimiento como un fracaso y
a tener consecuencias negativas en diferentes
planos.
Una posibilidad es que, frente a una elevación aislada de enzimas en ausencia de clínica
compatible y cambios electrocardiográficos, se
solicite otro criterio de confirmación del diagnóstico (estudio de imágenes).
El Consenso SAC continúa con un análisis
del contexto de la investigación clínica y las
implicaciones de esta definición que, dada su
importancia, se transcriben a continuación.
Contexto de los ensayos clínicos
La definición universal propone el uso de los criterios mencionados anteriormente, suplementados con dos tablas, denominadas en ese documento como “Tablas 6 y 7”, con descripción amplia
de diferentes tipos y niveles enzimáticos, que se
resumen en el Cuadro 5.
Caben, sin embargo, algunas consideraciones:
1. Dado que el criterio adoptado para infarto
periangioplastia es declaradamente arbitrario, sería prudente mantener abiertos y no
en gris los primeros dos renglones de la “Tabla 6” para angioplastia.
2. Dado que no existen motivos para elevaciones enzimáticas durante la angioplastia que
no se relacionen con daño miocárdico secundario a circunstancias intracoronarias, la
multiplicación de enzimas por 2-3 implica en
términos de necrosis miocárdica lo mismo que
en forma espontánea. No considerar este aspecto puede llevar a que estudios futuros que
pretendan comparar tratamiento conservador versus invasivo en el SCA sin elevación
del ST, por ejemplo, tengan una incidencia
triplicada de infarto en el grupo de tratamiento conservador respecto del de angioplastia,
sin diferencias reales en la masa miocárdica
comprometida. Este sesgo no se corregirá a
través de las tablas, justamente porque no
se prevé registrar las elevaciones menores
posangioplastia.
3. La multiplicidad de niveles y contextos, correcta conceptualmente desde una óptica mi-
Infarto agudo de miocardio
Cuadro 5. Clasificación de los
distintos tipos de IAM de
acuerdo con el biomarcador
27
e
x 99%
IAM tipo 1
(espontáneo)
IAM tipo 2
(secundario)
IAM tipo 3*
(MS)
IAM tipo 4a
(PCI)
IAM tipo 4b
(trombosis
del stent)
IAM tipo 5
(CRM)
Total
1-2 X
2-3 X
3-5 X
5-10 X
> 10 X
Total
*
Biomarcadores no disponibles para esta situación, ya que el fallecimiento se produjo antes de la determinación. CRM: Cirugía de revascularización miocárdica. MS: Muerte súbita. PCI: Procedimiento percutáneo
intervencionista.
nuciosa, aleja la posibilidad de que el infarto
continúe como evento “duro” de los ensayos
clínicos, condición que se ha diluido en los
últimos años. De encontrarse discrepancias
(una intervención que aumente los infartos
muy pequeños pero que evite los grandes),
las interpretaciones serían muy complejas,
como lo relatado en el estudio RITA 3(91) (véase más adelante). El estudio ICTUS,(92) que
ya aplicó un procedimiento similar, tuvo un
incremento de infartos con la estrategia
invasiva cualesquiera que fueran los criterios
evaluados, pero si se evitaran los infartos
periangioplastia de 1 a 3, el resultado hubiera resultado diferente.
El problema de la preeminencia del criterio
enzimático
En 1999 se había efectuado un consenso, publicado en el 2000, con la propuesta de nuevos criterios para el diagnóstico de infarto (Cuadro 6).(84)
La discusión del escenario clínico fue menos minuciosa que el trabajo actual y la principal novedad era la carga del diagnóstico en el criterio
enzimático, con particular hincapié en la troponina. En ese momento, el Consenso de Síndromes
Isquémicos Agudos de la Sociedad Argentina de
Cardiología propuso una lectura cautelosa de la
nueva definición y sugirió mantener en forma
identificable a los pacientes con “nuevos infartos”.(93)
En resumen, se denominarían infartos a los
que cumplieran los criterios clásicos, no infartos
a la ausencia de éstos y un grupo intermedio cuyo
diagnóstico de infarto cumpliera los criterios
nuevos pero no los previos (p. ej., elevación de
troponina a 1 sin nuevas ondas Q ni dolor prolongado luego de una angioplastia). En estos pacientes, los infartos “nuevos” se denominarían
como su cuadro clínico lo indicara con el agregado adjetivador “con troponina elevada”. Esta diferenciación permitía mantener a este grupo en
forma independiente, pero en caso de que se requiriera podía sumarse en forma sencilla a los
criterios previos para asemejarse a la bibliografía internacional. En la práctica en la comunidad argentina no se aplicó en forma sistemática
aquella definición y predominó aparentemente
una actitud más conservadora al respecto.
La bibliografía internacional mantuvo en los
últimos años un largo debate con series epidemiológicas que confirmaron lo que se preveía de
la nueva clasificación: un incremento del diagnóstico de formas menos graves, con aumento
de la incidencia de infarto y disminución de la
mortalidad. Esto llevó a una postura más cuidadosa en las estrategias poblacionales de registro
epidemiológico, tal cual publicó el consenso al
respecto de los consejos de epidemiología de las
mismas sociedades científicas en 2003.(94)
Otro aspecto muy conflictivo fue la utilización de estos nuevos criterios como “eventos duros” de ensayos clínicos, que en algunos casos
triplicó la incidencia de infartos no fatales, cuya
relevancia clínica es mucho menor que la de las
formas clásicas. Un análisis conjunto de los es-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
28
Criterios clásicos de infarto
Sólo elevación de troponina
o CK-MB por debajo de los
criterios clásicos de infarto
Ausencia de criterios
clásicos de infarto y sin
elevación de troponina
o CK-MB
“Grado de necrosis”
Infarto de miocardio
Daño miocárdico mínimo
Microinfarto
Ausente
Implicación
Infarto de miocardio
Angina inestable con mayor
riesgo
Angioplastia con elevación
enzimática, etc.
Angina inestable con menor
riesgo
c
Cuadro 6. Propuesta de clasificación de infarto o “grados de necrosis” para el síndrome coronario agudo
tudios GUSTO IV, PURSUIT, PRISM y PRISM
PLUS informó una mortalidad similar cercana
al 4% e incidencias de infarto no fatal del 4% en
el GUSTO al 12% en el PURSUIT. La diferencia
surgía del criterio enzimático: multiplicación por
3 del valor de CK en el GUSTO y sólo por 1,5 en
el PURSUIT. Cabe señalar que este último estudio fue publicado como positivo, sin modificación
de la mortalidad, concentrando el beneficio del
eptifibatide sobre la incidencia de infarto.
Un dato aún más conflictivo fue el referido
por el estudio RITA 3, que utilizó la definición
clásica de infarto. La incidencia de infarto no fatal
resultó de 3,4 versus 3,7 en los grupos de tratamiento invasivo y conservador, respectivamente, sin diferencias significativas, lo que coincidía
con una mortalidad similar, 2,9 versus 2,5%. Con
la nueva definición, la incidencia de infarto subía al 13% en el grupo conservador y al 8,9% en
el grupo con tratamiento invasivo, diferencia significativa. ¿Tiene sentido considerar esta ventaja del tratamiento invasivo como “punto final
duro” y proponerlo como mejor estrategia para
la comunidad sobre la base de estos resultados?
La posición del grupo de investigadores del RITA
3 fue, tal cual lo establecía el protocolo, considerar sólo la definición clásica (Figura 1).
El último ensayo clínico de magnitud que
comparó tratamiento invasivo versus conservador en la angina inestable, el estudio ICTUS,
informó un incremento de infarto significativo
en el grupo invasivo precoz. En este ensayo se
publicó una tabla que probablemente sea el modelo para utilizar en los ensayos futuros en los
SCA. Como se aprecia en el Cuadro 7, se infor-
c
Fig. 1. Estudio RITA 3.
man las circunstancias (espontáneo o relacionado con procedimientos) y la incidencia por niveles de pico enzimático de CK-MB. La mitad de
los infartos corresponden a la nueva clasificación:
CK-MB ≥ 1 y < 3.
Ha llamado la atención al grupo de trabajo
que el nuevo consenso no incluyera en su publicación la discusión de la información acumulada
en los años siguientes que cuestionaron con fundamento la aplicación de los criterios enzimáticos
de la propuesta del 2000.
El problema del umbral de troponina o de CK
en el diagnóstico del infarto
Una de las mayores dificultades en la discusión
de esta nueva propuesta surge de la decisión de
mantener la modificación del umbral para el diagnóstico de infarto mediante los marcadores biológicos de daño miocárdico, la utilización preferencial de troponina y la desjerarquización de los
criterios electrocardiográficos y clínicos respec-
Infarto agudo de miocardio
29
Invasivo precoz
n = 604
Selectivo
n = 596
Riesgo relativo
IC 95%
p
n
(%)
n
%
15
2,5
15
2,5
0,99 (0,49-2,00)
0,97
90
15
59
10
1,50 (1,10-2,04)
0,005
≥1y<3
43
7,2
27
4,6
1,57 (0,98-2,51)
0,05
≥3y<5
15
2,5
7
1,2
2,09 (0,86-5,10)
0,09
≥ 5 y < 10
14
2,3
13
2,2
1,06 (0,50-2,23)
0,86
≥ 10
11
1,8
6
1
1,79 (0,67-4,80)
0,23
Nuevas Q, sin CK-MB
7
1,2
6
1
1,15 (0,39-3,37)
0,8
Espontáneo
22
3,7
27
4,6
0,80 (0,46-1,34)
0,45
Relacionado con PTCA-CRM
68
11,3
32
5,4
2,09 (1,4-3,4)
0,001
Definición FRISC II
73
12,1
46
7,3
1,56 (1,1-2,2)
0,52
Definición TACTICS-TIMI 18
51
8,5
35
5,9
1,43 (0,95-2,37)
0,87
Muerte
Infarto de miocardio
Criterio del estudio
Niveles pico de CK-MB
Circunstancia
Comparado con otros estudios
c
Cuadro 7. Infarto en el estudio ICTUS. Diferentes incidencias y efectos del tratamiento de acuerdo con el criterio de definición utilizado
to del enzimático, que había propuesto el consenso del 2000.
Esto surge de una decisión conceptual de
basarse sobre un sustrato bioquímico respecto
de la clínica cardiológica.
El IAM no es una entidad anatomopatológica,
sino clínica. La mejor noción sobre este tema es
la posibilidad de “abortar” un infarto con estrategias de reperfusión, que evitan el daño ventricular y la liberación enzimática. El paciente tuvo
un cuadro clínico de infarto con elevación del
segmento ST, pero la necrosis miocárdica fue
evitada con una intervención oportuna. En el otro
extremo, pacientes en los que se aplica una
angioplastia transluminal elevan enzimas periprocedimiento sin dolor precordial, alteraciones
electrocardiográficas ni de la motilidad parietal.
La denominación infarto de miocardio tiene
ya una identidad cultural y popular, tanto en el
ámbito médico y epidemiológico como en la población general. La modificación de los criterios
de diagnóstico debe estar orientada a mejorar el
abordaje clínico o los aspectos educativos y no
ajustarlo a niveles aparentes de precisión surgi-
dos de métodos bioquímicos cuya utilidad real
en este aspecto es menor.
Con frecuencia, en el lenguaje cardiológico,
se confunde la diferencia esencial entre un cuadro clínico y un mecanismo fisiopatológico: por
ejemplo, la angina de Prinzmetal es un cuadro
clínico y el espasmo coronario es un mecanismo
fisiopatológico. Decir que el paciente tiene espasmo no implica la clínica descripta por Prinzmetal.
Esto es claro en el caso de la angioplastia con
elevación enzimática periprocedimiento sin clínica ni otros hallazgos de necrosis o en las anginas inestables con elevación leve de troponina
en las que sí provee información pronóstica. El
mayor aporte de la troponina en la angina inestable es distinguir a aquellos pacientes que tienen mayor riesgo aun sin estar cursando un infarto definido por criterios clásicos. Esto es atribuible probablemente a una mayor propensión
a la recurrencia isquémica y a nuevos infartos
evolutivos y no a la magnitud de la necrosis miocárdica, que necesariamente debe ser muy reducida para no acompañarse de elevación pronunciada de otros marcadores ni cambios electro-
– Módulo 4 – Fascículo Nº 1 – 2009
30
cardiográficos significativos, lo que se ha confirmado en reiterados estudios.
En todo caso, de aceptarse la propuesta actual, sería prudente, tal cual lo proponen los autores, mantener durante algunos años los criterios previos.
En resumen, las diferencias pueden expresarse de la siguiente forma:
1) Mantener en el infarto con elevación del ST
el uso de marcadores clásicos dadas:
a) La falta de utilidad de la troponina en el
SCAST como para reemplazar a la CK-MB.
b) La falta de utilidad de la troponina en el diagnóstico de reinfarto.
2) Proponer un límite más elevado para la
troponina en el diagnóstico de infarto en los
SCA sin elevación del ST o mantener en forma paralela los criterios clásicos.
3) Aun en este contexto, mantener los dosajes
de CK en pacientes que presentan clínica de
sospecha de infarto o elevación de troponina
para permitir una comparación de la utilidad real en los próximos años.
4) Limitar la información periangioplastia del
diagnóstico de infarto a cuadros que tengan
respaldo por otros criterios clásicos: dolor,
enzimas y ECG.
5) Recomendar a las autoridades de salud pública y epidemiológica mantener los criterios clásicos para la comparación y evaluar en forma
prospectiva la validez de esta incorporación.
pales conceptos y comentarios que, acerca de esta
definición, emitiera un grupo de expertos de la
Sociedad Argentina de Cardiología.
Es muy probable que todavía se discuta mucho antes de la aplicación prospectiva de ésta u
otra definición, dadas las enormes implicaciones
que esto conlleva.
De todos modos, resulta loable el intento de
generar una definición actualizada y, sobre todo,
que se pueda aplicar universalmente, en la asistencia y la investigación.
Debemos tener en cuenta que la definición
“perfecta” y que satisfaga a todos probablemente no existe, pero el solo hecho de que se discuta
mediante consenso es un indudable avance.
Evaluación prospectiva
Surge la posibilidad de abordar a nivel nacional
un estudio de evaluación prospectivo de estos
marcadores para su práctica diaria, con las respectivas implicaciones en el tratamiento, con control apoyado en imágenes para la confirmación
de la necrosis.
3.
Consideraciones finales
6.
___________
En los párrafos precedentes se ha resumido la
definición universal de IAM según un consenso
de las principales sociedades de cardiología del
mundo. A continuación se han vertido los princi-
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).
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