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Aneurismas viscerales
Splanchnic Artery Aneurysms
Germán Alberto Castrillón*
María del Pilar Montoya**
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Aneurisma
Angiografía
TC multidetector
Key words (MeSH)
Aneurysm
Angiography
Multidetector CT
Los aneurismas viscerales, aunque son infrecuentes, son considerados una emergencia
médica, debido a su alto riesgo de ruptura. Tradicionalmente, su diagnóstico se ha hecho con
angiografía convencional. Sin embargo, con el uso cada vez más regular de las imágenes de
tomografía computada con multidetectores (TCMD), que nos permite realizar reconstrucciones
en 3D y tener imágenes de máxima intensidad (MIP) y multiplanares (MPR) de la aorta y
sus ramas, pueden ser detectados con mayor frecuencia y en pacientes asintomáticos. El
tratamiento de estos aneurismas depende de su localización, tipo, tamaño y situación clínica
del paciente. Este artículo muestra nuestra experiencia con el uso de TCMD, tanto con las
imágenes axiales como con las reconstrucciones MPR, MIP y 3D en el diagnóstico y manejo
de los pacientes con aneurismas viscerales.
Summary
Splachnic artery aneurysms are rare but can be clinically significant, especially in the setting
of rupture, with a high associated morbidity and mortality. Catheter angiography has been
the traditional mean of diagnosis. However, multidetector computerized tomography (MDCT)
angiography and the reconstructions MPR, MIP and 3D, which allow visualization of the aorta
and its branches, may detect splachnic artery aneurysms with greater frequency in symptomatic
and in asymptomatic patients. The treatment depends on the location, type, and size of the
aneurysm and the medical condition of the patient. This article demonstrates our experience
with MDCT angiography and the different reconstructions in the diagnosis and treatment of
the splachnic aneurysms.
Introducción
* Médico radiólogo, Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia. Profesor
del Departamento
de Radiología y miembro del Grupo
de Gastrohepatología, Universidad de
Antioquia.
** Residente de Radiología de tercer
año, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
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Los cinco casos que se van a comentar en este
artículo fueron analizados en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, con un equipo de 16
detectores General Electric, con una colimación
de 1,25 mm y un intervalo de reconstrucción de
0,625 mm, pitch de 1,3 y velocidad de inyección
de 3-4 cm3/s. Se obtuvieron imágenes en fase
arterial a los 30 segundos y en fase portal a los
60 segundos. Además, en una estación de trabajo
Advantage 4.2 se hicieron reconstrucciones de
imágenes multiplanares (MPR), imágienes de
máxima intensidad (MIP) y 3D.
El primer caso corresponde a una mujer de 40
años de edad, con antecedente de trauma cerrado de
abdomen. Se le realiza una tomografía contrastada
de abdomen, donde se observa un seudoaneurisma
originado de la arteria gastroepiploica (Figura
1). Se confirma el diagnóstico con arteriografía
y se realiza una embolización endovascular con
espirales (Figura 2), con una aceptable respuesta
tanto clínica como imaginológica.
análisis de series de casos
A
B
Fig. 1. Tomografía contrastada de abdomen. (A) Imagen axial. (B) Imagen coronal donde se observa el seudoaneurisma originado de la arteria gastroepiploica
(flechas).
El segundo caso es el de un hombre de 17 años de edad,
que ingresa a urgencias por un trauma cerrado de abdomen. Se
le realiza una tomografía donde se observa un seudoaneurisma
originado de la arteria hepática izquierda (Figura 3). El diagnóstico se confirma con arteriografía y se realiza embolización
con micropartículas de polivinilalcohol (Figura 4).
A
B
Fig. 2. Tomografía contrastada. (A) Imagen axial. (B) Imagen coronal que muestra espirales que excluyen el seudoaneurisma (flechas).
A
B
Fig. 3. (A) TC contrastada de abdomen imagen axial. (B) Angiografía con sustracción digital que muestra un seudoaneurisma originado en la arteria hepática
izquierda (flechas).
Rev. Colomb. Radiolog. 2007; 18:(2):2128-32.
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A
B
Fig. 4. Tomografía contrastada de abdomen. (A) Reconstrucción VR. (B) Máxima intensidad MIP, donde se observa un seudoaneurisma originado en una rama
menor del tronco celiaco (flechas).
El tercer caso corresponde a una mujer de 67 años de edad,
con un seudoaneurisma espontáneo originado en una rama menor
del tronco celiaco, manejado quirúrgicamente (Figura 5).
A
El cuarto caso es el de una mujer de 32 años de edad, con
un cuadro de hemorragia del tubo digestivo y dolor abdominal.
En la tomografía se aprecia un seudoaneurisma de la arteria
B
C
Fig. 5. Tomografía contrastada de abdomen. (A) Imagen axial. (B) Imagen coronal. (C) Reconstrucción en VR donde se observa un seudoaneurisma originado en
la arteria esplénica (flechas).
esplénica. Pasa a manejo quirúrgico (Figura 6). El quinto caso
corresponde a una paciente de 79 años de edad con un seuA
B
doaneurisma espontáneo de una rama de la arteria esplénica, al
cual se le realiza embolización (Figura 7).
C
Fig. 6. Tomografía contrastada de abdomen. (A y B) Imágenes axiales. (C) Arteriografía donde se observa un seudoaneurisma esplénico (flechas rectas) con una
zona de infarto adyacente (flechas curvas)
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Aneurismas viscerales. Castrillón G, Montoya M.
análisis de series de casos
Discusión
Los aneurismas viscerales son raros. Su incidencia está entre
0,01% y 0,2% en las autopsias. Los aneurismas de la arteria
esplénica representan el 60% de los casos; los de la arteria hepática, el 20%; los de la arteria mesentérica superior, el 5,5%;
los del tronco celiaco, el 4%, y las arterias pancreáticas y gastroduodenales, el 3,5%. Estos últimos, sobre todo, en pacientes
con historia de pancreatitis (1).
Los aneurismas de la arteria esplénica son la tercera causa de
aneurismas abdominales, después de los aneurismas de la aorta
abdominal y de las arterias iliacas. Son más comunes en mujeres y
están asociados con el embarazo y la multiparidad (2,3). Todavía
no se conoce la causa exacta de los aneurismas esplénicos; pero se
sabe que no son consecuencia a la arterioesclerosis, aunque esta
pudiera estar presente como un proceso secundario (4).
La mayoría de los aneurismas esplénicos son aneurismas
verdaderos, lo cual significa que contienen todas las capas de la
pared del vaso (2). Los seudoaneurismas son histológicamente
diferentes y son el resultado de pancreatitis, traumatismos, cirugía
o úlcera péptica, y al carecer de todas las capas normales de la
pared vascular, son más frágiles (5). Su riesgo de ruptura es mayor
que el de los aneurismas verdaderos (35%) en la mayoría de las
series, y la mortalidad es alta (aproximadamente 90%) (6).
Los aneurismas de la arteria hepática han aumentado un
20% con respecto a lo conocido históricamente. Una revisión
de la literatura médica desde 1985 hasta 1995 sugiere que estos
aneurismas son más frecuentes de lo establecido y pueden representar hasta el 40% de los aneurismas viscerales (1,7). Es posible
que este aumento esté relacionado con el uso más frecuente de
procedimientos invasivos en el hígado y la vía biliar, los cuales
pueden desencadenar el desarrollo de seudoaneurismas arteriales intrahepáticos (7). Estos ocurren más frecuentemente en
hombres que en mujeres. Los factores de riesgo para ruptura son
difíciles de definir y la literatura médica varía en las incidencias,
que van de un 20% a un 80% (8).
Los aneurismas de la arteria mesentérica superior se encuentran en tercer lugar en frecuencia de los aneurismas viscerales, con una incidencia del 5,5% (7). La mayoría ocurre en
el segmento proximal, usualmente a 5 centímetros del origen y
pueden ser saculares o fusiformes (7). Estos aneurismas pueden
ser clasificados como verdaderos o seudoaneurismas —estos
últimos son los más frecuentes—. La endocarditis es la principal
causa, y se encuentra hasta en el 33% de los casos. Otras causas
incluyen la enfermedad ateroesclerótica y la pancreatitis.
Los aneurismas del tronco celiaco son raros y corresponden
al 4% de los aneurismas viscerales (7). Típicamente ocurren en
la sexta década de la vida. El riesgo de ruptura es del 13% y
la mortalidad luego de la ruptura es del 100% (1,9). La causa
más común es la degeneración quística de la media, aunque la
ateroesclerosis también se ha encontrado hasta en el 30% de los
pacientes. Otras causas, como traumatismos e infección micótica, también se han presentado, pero son muy raras (1,7,9,10).
El riesgo de ruptura es de aproximadamente el 13% y después
de la ruptura la mortalidad es casi del 100% (1,9).
Rev. Colomb. Radiolog. 2007; 18:(2):2128-32.
Los aneurismas de la arteria pancreaticoduodenal son raros;
representan aproximadamente el 2% de los aneurismas viscerales
(1,11). Su incidencia exacta es difícil de determinar, porque la
literatura médica, algunas veces, es confusa para establecer si son
aneurismas verdaderos o seudoaneurismas relacionados con pancreatitis. La ruptura de estos aneurismas es común hasta en el 62%
de los casos y su mortalidad es del 21% (12). Los aneurismas de la
arteria gastroduodenal son los menos comunes de los aneurismas
viscerales, pues representan menos del 2% (8). Usualmente, son
seudoaneurismas que ocurren en el contexto de una pancreatitis.
La ruptura de estos aneurismas se presenta hasta en el 25% de los
casos, con una mortalidad del 25% al 75% (13).
En los aneurismas viscerales es esencial hacer un diagnóstico
y tratamiento oportuno, debido a su alto riesgo de ruptura. La
tomografía computarizada, especialmente con el advenimiento
de los equipos multidetectores (TCMD), se ha convertido en la
primera modalidad diagnóstica no invasiva, que permite valorar
de forma global la vasculatura abdominal —incluida la aorta y
sus diferentes ramas viscerales— y hacerlas más comprensibles para los médicos no radiólogos, a través de las diferentes
reconstrucciones en 3D, MIP y MPR (14).
La angiorresonancia magnética es una alternativa útil en aquellas personas que tengan contraindicaciones para la realización de
la TCMD. Las secuencias de T1 brindan un mayor detalle acerca de
la presencia de trombosis asociada y las imágenes en 3D permiten
visualizar la lesión en cualquier proyección (15). Sin embargo,
comparada con la TCMD, la angiorresonancia requiere mayor
tiempo en la toma de las imágenes, es menos práctica en pacientes
politraumatizados o con inestabilidad hemodinámica (que generalmente necesitan un monitoreo continuo) y tiene mayor susceptibilidad a artefactos, principalmente por movimiento (16).
La angiografía, aunque ha sido el patrón de referencia (gold
standard), en la actualidad, con las ventajas ofrecidas por los métodos no invasivos (exentos de las complicaciones asociadas con
la angiografía), pasa a ser un método que se utiliza especialmente
para el manejo endovascular de los aneurismas viscerales.
En cuanto al tipo de tratamiento, este depende básicamente
de la localización del seudoaneurisma, de su morfología y de las
características del cuello. Entre las modalidades terapéuticas se
encuentran el manejo percutáneo con trombina, el manejo endoluminal con coils o trombina y el tratamiento quirúrgico (17-19).
Conclusión
Los aneurismas viscerales son raros, pero pueden tener gran
significado clínico, sobre todo en el caso de ruptura, cuando se
asocian con alta mortalidad y morbilidad. La arteriografía ha sido
el método diagnóstico utilizado con mayor frecuencia. Sin embargo, la TCMD (con reconstrucciones 3D, MIP y MPR) es una
modalidad de imagen con una alta sensibilidad en el diagnóstico y
ofrece una perspectiva global de toda la vasculatura, incluidos los
vasos adyacentes a la lesión. Los tiempos de toma de las imágenes
son cortos, no es operador-dependiente, detecta otras lesiones adicionales y permite un adecuado planeamiento terapéutico, ya que
tiene disminuye la mortalidad gracias a un diagnóstico oportuno,
tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos.
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Correspondencia
María del Pilar Montoya
Universidad de Antioquia
Calle 67 No. 53-108
Medellín, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 2 de abril de 2007
Aceptado para publicación: 21 de mayo de 2007
Aneurismas viscerales. Castrillón G, Montoya M.