Download Capítulo 10 - Programa Prioritario de Epilepsia

Capitulo x
Neuroimagen en Epilepsia.
Introducción.
Las técnicas modernas de neuroimagen han tenido gran impacto en el estudio de
la epilepsia ya que, además de proveer mayor resolución anatómica, proporcionan
información metabólica y funcional, que contribuyen a una mejor evaluación,
clasificación y manejo de ésta patología.
Los estudios de neuroimagen que se utilizan con mayor frecuencia para la
evaluación del paciente con epilepsia son: la TC y la IRM, esta última se considera
la más adecuada en el estudio inicial de pacientes con epilepsia, por su alta
sensibilidad y por proporcionar una mejor definición (resolución espacial), de las
estructuras encefálicas por lo que es una herramienta crucial en pacientes que
serán sometidos a un tratamiento neuroquirúrgico. Otras de las técnicas de
imagen utilizadas son: La espectroscopia y las secuencias funcionales (Difusión,
Perfusión, BOLD y Tractografía).
Estudios de medicina nuclear como la SPECT y la PET; se utilizan más en
pacientes con epilepsia de difícil control en los que se tiene contemplado realizar
un procedimiento funcional quirúrgico.
Modalidades de imagen.
TC (Figura 1).
Se comenzó a utilizar en la práctica clínica en la década de los 70´s donde por
primera vez se logró visualizar el parénquima cerebral y anormalidades
estructurales in vivo. La TC utiliza radiación ionizante para la adquisición de las
imágenes, puede generar una buena diferenciación entre los tejidos cerebrales y
detectar lesiones del tipo de malformaciones vasculares, hemorragias, infartos,
algunas malformaciones del desarrollo, patología del sistema ventricular y lesiones
con calcificaciones en su interior. Sin embargo, es incapaz de demostrar lesiones
pequeñas como la EMT y las anormalidades de migración celular.
Figura 1. TC simple en axial, que muestra lesiones heterogéneas
fronto -parietales izquierdas calcificadas en paciente portador de Sturge
Weber.
Entre las ventajas de la TC tenemos su mayor disponibilidad en centros
hospitalarios, menor costo en relación a otros estudios, mayor rapidez en
adquisición de imágenes, por lo cual se utiliza en la valoración peri y posoperatoria de pacientes sometidos a cirugía, por la rápida detección de hemorragia
aguda e hidrocefalia.
De acuerdo con la guía de la ILAE la TC es el método de elección en imagen
diagnóstica en los pacientes con epilepsia solo si la IRM no está disponible, ya
que puede detectar anomalías en aproximadamente 50% de los pacientes con
lesiones estructurales epileptogénicas; sin embargo si el estudio de TC es normal
y el paciente presenta crisis intratables se deberá realizar IRM.
Al comparar la IRM y la TC, vemos que la primera tiene mayor sensibilidad, mejor
resolución espacial, excelente contraste de tejidos blandos, capacidad de imagen
multiplanar, y no utiliza radiación ionizante, por lo que la colocan en la modalidad
primaria de elección en la evaluación de pacientes con epilepsia. La TC tiene
relevancia clínica en la evaluación inicial de la epilepsia cuando está asociada con
cambios neurológicos focales, fiebre, TCE o en urgencia.
IRM (Figura 2).
Es una herramienta excelente en la detección del sustrato anatómico adyacente a
la región epileptogénica del cerebro, pero su potencial depende de la población
particular que se está examinando. En un estudio de 300 pacientes, vistos
posterior a su primera convulsión, se identificó la lesión epileptogénica en 14 %
por IRM (38/263). En epilepsia de difícil control, la sensibilidad de la IRM para
identificar sustratos es del rango de 82% a 86%. En un estudio de 117 pacientes
con epilepsia de difícil control, tratados con cirugía, la sensibilidad de la TC y la
IRM para detectar anormalidades estructurales fue de 32% (35/109) y 95%
(104/109) respectivamente. Sin embargo, la IRM ofrece poco beneficio en aquellos
pacientes con epilepsia generalizada idiopática. En un estudio no se reportaron
anormalidades estructurales en sujetos con epilepsia generalizada idiopática o en
BECTS. En base a este y otros estudios, las estrategias publicadas indican que
los estudios por IRM se deben realizar siempre de forma electiva y no en situación
de urgencia, con excepción de la epilepsia generalizada idiopática primaria.
Figura 2. Cortes finos paralelos a los lóbulos temporales en IRM (A), donde
se demuestra el hipocampo derecho de características normales (B)
A
B
En cirugía de epilepsia, la IRM tiene un papel crucial, no solo porque identifica la
localización anatómica del sustrato, sino porque puede relacionar el etiológico con
la región elocuente del cerebro (ej. la corteza involucrada con la función motora,
memoria y lenguaje); sin embargo, es esencial la correlación con datos clínicos y
electrofisiológicos, para la identificación del sustrato por IRM y evitar
localizaciones falsas positivas y así podemos obviar la necesidad del monitoreo
electroencefalográfico invasivo, al establecer adecuadamente la concordancia
entre la IRM y los datos electrofisiológicos no invasivos.
La IRM posquirúrgica puede identificar las complicaciones y posibles causas de la
fallas en el tratamiento quirúrgico, tales como lesiones residuales o recurrentes y
así podemos emplear como factor pronóstico del control posquirúrgico del
sustrato epileptogénico. El control posquirúrgico de las crisis depende de la
identificación del sustrato por imagen de IRM y las características de la
anormalidad por IRM (Figura 2).
Existen protocolos especiales para el estudio de la epilepsia, ya que algunos
sustratos epileptógenos como la displasia cortical, EMT y las heterotopias en
banda, pueden no ser identificadas, si no se realizan parámetros óptimos como
son la orientación de los cortes, el grosor y el adecuado uso de las secuencias de
pulso. Por lo tanto en los casos de EMT se sugiere:
1.-Adquisición de imágenes en un plano oblicuo-coronal (perpendicular al eje
largo del hipocampo)
2.-La secuencia en FLAIR (imágenes en inversión-recuperación con atenuación
de líquidos) tiene la mayor sensibilidad en demostrar la señal anormal del
hipocampo.
3.-Algunos autores recomiendan la combinación de FLAIR en el plano coronal con
secuencias fast spin-eco en T2.
4.-También se sugiere adquirir secuencias de volumen de gradiente en T1
(SPGR) en los lóbulos temporales, para una mejor valoración de la morfología del
hipocampo y evaluar posibles desordenes del desarrollo; estas imágenes de alta
resolución pueden ser procesadas y reconstruidas en cualquier plano, así como
realizarse un análisis volumétrico, morfológico y cualitativo de los hipocampos, de
acuerdo a los parámetros de Jack (mediciones en cabeza cuerpo y cola del
hipocampo).
5.-Las secuencias en inversión recuperación (IR) en proyección axial y/o coronal.
6.-Si se cuenta con la técnica es recomendable realizar relaxometría en T2 o
espectroscopia del hipocampo; sobre todo cuando el análisis visual es ambiguo o
cuando existan anomalías de ambos hipocampos. (Figura 3).
En pacientes con anomalías del desarrollo, además de las secuencias
convencionales se recomienda:
1.-Secuencias en FLAIR para valorar cambios de señal y bandas radiales, ya que
con esta secuencia se obtiene un buen contrate entre la sustancia gris y blanca.
2.-Las malformaciones sutiles del desarrollo cortical en ocasiones no pueden ser
detectadas con facilidad, por lo que se recomienda la utilización de secuencias de
volumen con alta resolución (SPGR) en el plano coronal en T1, cortes con grosor
entre 1 a 1.6mm, así como reconstrucciones en volumen 3D, tomando como zona
de estudio el lóbulo presuntamente afectado.
El contraste endovenoso en IRM (Gadolinio), no se utiliza como rutina en la
evaluación de pacientes con epilepsia crónica, pero si es utilizada en pacientes
con epilepsia de nuevo inicio y descartar un proceso infeccioso, inflamatorio o
neoplásico, sobre todo en pacientes mayores de 50 años.
La técnica de difusión.
Está basada en el movimiento aleatorio (Movimiento Browniano, en honor a
Robert Brown), de las moléculas de agua, las cuales se mueven libremente en
trayectorias o direcciones aleatorias. Esta técnica o secuencia de pulso consta
básicamente de dos componentes: la Imagen de difusión (ID) y el coeficiente de
difusión aparente (CDA).
Su principal utilización es en la valoración del EVC isquémico hiperagudo; aunque
también juega un papel importante en el diagnóstico diferencial de lesiones
infecciosas vs tumorales y en las áreas de gliosis (esta última a través de la
cuantificación de CDA).
El tensor de difusión (ITD) (Figura 3).
Se obtiene a partir de la secuencia de difusión y demuestra la mayor magnitud,
dirección de la movilidad de los protones de agua en los tejidos. En áreas
normales donde existen barreras anatómicas (como en las fibras de la sustancia
blanca), existirá un mayor movimiento de las moléculas de agua en un sentido que
en otros. Si medimos esta trayectoria, obtendremos este Tensor, el cual consta de
3 componentes: La anisotropía fraccional (AF), el mapa de anisotropía a color
(MAC) y la tractografía en tercera dimensión. Estas aun no se utilizan de forma
rutinaria en la práctica clínica, sin embargo, es una herramienta importante ya que
en combinación con la imágenes anatómicas de alta resolución ayudan a
proporcionan datos importantes de la organización o desorganización de las fibras
en la sustancia blanca.
Figura 3. Tensor de difusión con sus tres componentes: A. Fa, B. Mac y c.
Tractografía, donde se observa un meningioma parietal izquierdo con edema
perilesional, con áreas de isotropia perilesional, asi como, desplazamiento y
rectificación de la vía cortical ipsilateral.
La Espectroscopia por Resonancia Magnética (ERM) (Figura 4).
Es una técnica no invasiva, relativamente rápida y fácil de utilizar, capaz de
ofrecer información bioquímica de algunos metabolitos del parénquima cerebral
normal y de varios procesos patológicos, permite una mejor caracterización tisular
que complementa al diagnóstico de IRM convencional, aumenta la especificidad
en el diagnóstico y en forma indirecta junto con las otras secuencias, ayuda a
evaluar la repuesta terapéutica.
Figura 4. Espectroscopia univoxel, donde se muestran los metabolitos
cerebrales normales.
La ERM se puede realizar con varios átomos, sin embargo, el utilizado en la
clínica es el de hidrógeno, para el estudio del metabolismo in vivo del cerebro
humano. Se obtienen “gráficas” de amplitud por frecuencia; la posición del
metabolito se ubica en el eje horizontal, en partes por millón (ppm) y su
concentración se indica por la altura del pico. Existen dos tipos básicos de ERM,
la univoxel y la multivoxel; así como, dos técnicas de localización protónica, el
modo de adquisición eco estimulado (STEAM) y la espectroscopia resuelta por
punto (PRESS).
Los principales metabolitos que se estudian son:
1.-N-Acetil Aspartato (NAA): Localizado a 2-2.4ppm, es un marcador de densidad,
viabilidad neuronal y axonal; se utiliza para conocer si existe destrucción o
integridad del metabolismo neuronal en una lesión; representa el mayor pico en
un aspecto normal.
2.-Creatina (Cr): Localizado en 3.0ppm, es un marcador del sistema dependiente
de energía de las células cerebrales, se utiliza como indicador de referencia, pues
es el metabolito cerebral más estable.
3.-Colina (Co): Es un marcador del recambio de membrana (turnover) y refleja la
proliferación celular y se encuentra localizado en 3.22ppm.
4.-Mioinositol (ml): Localizado en 3.7ppm, es un marcador glial.
5.-Lactato (Lac): Está a 1.4ppm. Su presencia elevada es siempre patológica, nos
indicará que existe presencia de glucólisis anaeróbica.
6.-Lípidos: aproximadamente están a 1.6ppm y su presencia aumentada nos
indica necrosis y/o ruptura de la vaina de mielina.
El estudio de perfusión por IRM (Figura 5).
Como su nombre lo indica, ofrece información sobre el estado de perfusión de la
microcirculación (a nivel capilar). Esta técnica requiere de la administración IV
dinámica de material de contraste (Gadolinio) a través de un inyector. Se utiliza
como herramienta de complemento para la realización de diagnósticos
diferenciales en lesiones intracraneales (neoplasias, infecciones, etc), sin
embargo, se utiliza principalmente para diagnósticos de zonas de penumbra en
los EVC isquémicos hiperagudos.
Figura 5. Absceso parietal derecho donde en T1 (A) se observa una lesión
con necrosis central y edema perilesional, en la perfusión (B), se encuentra
hipoperfundida, en la imagen C.
IRM con técnica de perfusión con trazadores endógenos.
Es una técnica que aún está en investigación básica, y se comienza a utilizar en
el campo clínico. Se basa en el hecho de que un trazador o medio de contraste
(en este caso puede ser agua endógena), se difunde libremente en el espacio del
componente intravascular al espacio intracelular. Este modelo es similar al que se
utiliza en estudios de PET, en el que se mide la acumulación regional de un
trazador, el cual a su vez es influenciado físicamente por el flujo sanguíneo
regional y su vida media.
La técnica de IRM de perfusión con trazadores endógenos se le conoce también
como “Arterial Spin Lebelling” (ASL), o “Arterial Spin Tagging”. Para obtener este
efecto es necesario medir la perdida de señal que se ha producido al marcar
magnéticamente protones de agua al estar fluyendo en el plano de la imagen y
detectar las diferencias en su señal al intercambiarse con los protones de los
tejidos. Para esto los protones de agua que fluyen en el torrente sanguíneo
arterial son marcados magnéticamente, y se requiere de
un pulso de
radiofrecuencia que permita invertir los espines en un corte amplio, adyacente al
corte que se va a reconstruir, posteriormente se comparan las imágenes
marcadas y las no marcadas, y así, podemos obtener imágenes cuantitativas y
cualitativas de una región específica, la ventaja de esta tecnología en
comparación con otras como el PET es que esta técnica no es invasiva, sin
radiación ionizante y no utiliza material contraste endovenoso o a isótopos
radioactivos.
La técnica de ASL puede ser realizar en un tiempo estimado entre 10 y 15
minutos de adquisición, con la ventaja de que si es necesario se puede repetir el
estudio ya que los espines de agua marcados recuperan su estado original en
pocos segundos debido al fenómeno de relajación T1.
Al comparar esta técnica con la de perfusión con Gadolinio, vemos que es una
ventaja el utilizar simplemente agua en lugar de agentes intravasculares, con el
potencial que la técnica de ASL es cuantitativa, se puede repetir y no depende
de las alteraciones de la BHE.
La IRMf con la técnica de BOLD (blood oxigenation level dependent) (Figura 6).
Detecta en forma indirecta la actividad cortical cerebral, dependiendo de la tarea
o paradigma utilizado, observaremos el área elocuente estudiada. Sus
aplicaciones clínicas hasta el momento son: las áreas sensitivo-motora, visual,
auditiva, lenguaje y memoria. Nos ayuda en una forma no invasiva para el
mapeo pre-quirúrgico de funciones corticales de áreas elocuentes en pacientes
portadores de epilepsia de difícil control con lo que, la IRMf puede contribuir a
planear en forma eficiente el abordaje quirúrgico y que tenga nuestro paciente
tenga menor morbilidad. Sin embargo, esta técnica, aun esta en investigación
básica y tiene limitaciones tales como: corrección de los movimientos del
paciente, falta de estandarización de los paradigmas aplicados a los sujetos o a
pacientes en los diferentes centros y que se necesita de un equipo humano
multidisciplinario.
Figura 6. Paciente portador de crisis de difícil control, secundario a EMT
izquierda, candidato a cirugía al cual se le realizo IRMf del lenguaje, para
localizar y valorar el área de Broca.
La PET y SPECT (Figura 7).
Tienen un papel importante en la evaluación del paciente con epilepsia. En el
estado ictal, los focos con actividad normal muestran incremento en la actividad
metabólica, lo que en si representa incremento en el flujo vascular cerebral relativo
(rCBF), así como el metabolismo de la glucosa. Las imágenes interictales
demuestran actividad normal o con disminución del metabolismo. En el estado
postictal, la actividad está cambiando y puede demostrar áreas ya sea con
incremento o disminución de la actividad metabólica. El conocimiento clínico
acerca del SE es esencial y se demuestra mejor mediante un monitoreo continuo.
Adicionalmente, un paciente puede tener más de un tipo de epilepsia y se debe de
demostrar si la crisis que se está estudiando ocurrió durante el estado ictal.
Figura 7. Paciente de 25 años con EMT bilateral de predominio izquierdo en
donde en el SPECT se confirma la hipoperfusión ipsilateral.
Aunque los estados ictales son más sensitivos, requieren de largos tiempos de
exploración por lo que se ha optado por ser realizados con SPECT, ya que sería
muy costoso realizar estudios muy prolongados en un equipo de PET. El paciente
debe de ser admitido y monitoreado constantemente sin AE. Una vez que se ha
identificado la crisis, se debe de inyectar el radiotrazador durante los primeros
segundos de la crisis. El PET ictal no es muy útil en la práctica clínica dada la vida
media de la 18-fluoro-desoxioglucosa (F-18 FDG). Los estudios interictales son
por mucho menos sensitivos, aunque el PET interictal ha demostrado se mejor
que el SPECT interictal. El conocimiento clínico del tipo de epilepsia es muy
importante para determinar que estudio es el mejor, ya sea, realizar un verdadero
SPECT ictal o interictal, los cuales han demostrado tener hasta un 90% de
sensibilidad en epilepsia del lóbulo temporal y en general demuestran áreas
extensas del daño estructural que las que se pueden observar por IRM. La
sensibilidad para CC extratemporales es mucho menor, alrededor del 50–75 %. El
PET interictal con FCG y el SPECT tienen aproximadamente un 70 % de
sensibilidad para demostrar focos epileptogenos.
Sustrato epileptogénico.
Para el estudio por imagen de los pacientes portadores de epilepsia utilizamos una
clasificación etiológica (del sustrato epileptogenico), más que la clasificación
clínica propuesta por la ILAE, ya que en esta última no se puede correlacionar con
precisión en la imagen (ej. crisis mioclonicas, idiopaticas, etc). Este sustrato
epileptógeno se ha categorizado en cinco grupos:
1.-EMT.
2.-Malformaciones del desarrollo cortical.
3.-Neoplasias.
4.-Anormalidades vasculares.
5.-Gliosis y anormalidades misceláneas.
EMT (Figura 8 y 9).
La EMT representa el sustrato epileptogénico más común, se caracteriza por
pérdida neuronal y gliosis; como resultado final de una combinación de daños
entre los que se pueden incluir la predisposición genética, TCE y crisis
prolongadas.
Los hallazgos más importantes encontrados por IRM son la atrofia y la
anormalidad en la intensidad de señal en secuencias T2. En forma indirecta
podemos encontrar: pérdida de la arquitectura y de las interdigitaciónes de la
cabeza del hipocampo, atrofia del cuerpo mamilar ipsilateral y del fórnix, dilatación
del asta temporal afectada, pérdida de volumen del lóbulo temporal con atrofia de
la sustancia blanca colateral entre el hipocamapo y el surco colateral. La
sensibilidad de la IRM para detectar EMT de forma cualitativa, va del rango del
80% al 90%, y por métodos cuantitativos se acerca del 90% al 95% en pacientes
con epilepsia de difícil control.
Figura 8. EMT derecha. Con pérdida de las digitaciones del hipocampo (a),
disminución del tamaño del cuerpo mamilar (b) y retracción del fornix del
lado izquierdo(c).
Figura 9. Paciente con CPC y afectación el hipocampo derecho, con
hipointensidad y dilatación del asta temporal adyacente. Secuencias T2(A) y
FLAIR (B).
La volumetría y relaxometria en T2 también pueden ser útiles en la búsqueda de la
lateralización del foco epileptógeno, sin embargo, son poco utilizadas en la
práctica clínica, ya que, se han substituido por otros estudios funcionales.
La coexistencia de EMT y otro sustrato epileptogénico, se conoce como patología
dual, esto ocurre del 8 al 22 % de los casos en pacientes con epilepsia de difícil
control; las patologías que con mayor frecuencia se asocian a esto son la
porencefalia y la disgenesia cortical.
La ERM muestra en estos pacientes disminución del NAA en el hipocampo
afectado; Kuzniecky et al, demostraron que si en la cuantificación del índice de
NAA/Co+Cr se obtenían valores menores de 0.7 correspondía a un hipocampo
alterado.
Ivonne W. et al, demostraron que valores elevados en la cuantificación de CDA en
los hipocampos afectados, se relacionaba con alteración de la memoria.
Malformaciones del desarrollo cortical (MDC) o de la migración neuronal (Figura
10).
El diagnóstico de las MDC por IRM cada vez es mayor, gracias a las técnicas de
alta resolución, que demuestran adecuada diferenciación entre las sustancias gris
y blanca.
Actualmente las MDC constituyen del 10 al 50 % de los casos de epilepsia
pediátrica que son candidatos para cirugía y del 4 al 25 % de los casos en adultos.
La clasificación más utilizada en las MDC las divide en cuatro categorías:
1.-Malformación debida a proliferación glial y neuronal anormal o apoptosis:
Lisencefalia, Esclerosis tuberosa, hemimegalencefalia, displasia focal transcortical, TNED, Ganglioglioma, etc.
2.-Malformación debida a migración glial anormal: Heterotopia nodular,
Lisencefalias focal y de tipo II, etc.
3.-Malformación debida a organización cortical anormal: Polimicrogiria,
esquizencefalia, displasia cortical sin células de balón y microdisgenesias.
4.-MDC no clasificadas previamente.
Los hallazgos por IRM varían según el tipo de malformación. Es importante tener
presente que la extensión de la zona epileptogénica puede ser mayor que las
anormalidades estructurales visibles por IRM y que puede no existir correlación
directa entre la zona epileptogénica y la malformación; por lo que se deben
asociar con estudios electrofisiológicos invasivos (electrodos subdurales y
profundos) en la valoración prequirúrgicas de estas lesiones.
Figura 10. Paciente femenino de 33 años portadora de crisis de difícil
control, donde observamos en el T1 (A) y en T2 (2), heterotópia en banda que
afecta ambos hemisferios cerebrales.
Neoplasias (Figura 11).
En los pacientes portadores de epilepsia, las neoplasias representan el 2 al 4 %
de los sustratos epileptogénicos. La IRM tiene una sensibilidad cercana al 100 %
para detectar lesiones neoplásicas, de las cuales el 68 % están localizadas en el
lóbulo temporal; estas últimas se encuentran hacia la corteza y usualmente no
tienen efecto de masa o edema vasogénico asociados.
El foco epileptogénico generalmente se localiza en el parénquima cerebral
circundante, pero en algunos casos, tales como el hamartoma hipotalámico, tiene
una epiletogenicidad intrínseca.
Figura 11. Imagen en T1, sagital, donde apreciamos a nivel del tuber
cinerium, lesión hipointensa, la cual no refuerza con el medio de contraste,
compatible con un hamartoma.
Los tipos de neoplasia que con mayor frecuencia se asocian a estos pacientes
son: astrocitomas de bajo grado, ganglioglioma, tumor neuroepitelial
disembrioblástico (TNED), oligodendroglioma, xantoastrocitoma pleomórfico y
metástasis cerebral. La mayoría de las neoplasias son hipointensas en T1 e
hiperintensas en T2 y FLAIR, siendo difícil precisar el tipo histológico del tumor,
aunque con la ayuda de la IRMf y espectroscopia aumentan su caracterización.
Los hallazgos encontrados con ERM en la mayoría de estos tumores son:
aumento de colina por proliferación de células tumorales, con disminución del
NAA, por la reducción de las neuronas. La presencia de lactato y lípidos elevados
indican la existencia de necrosis.
Con el estudio de perfusión (mapas de volumen sanguíneo cerebral, CBV)
podemos prever el grado de malignidad de lesión. Y su cuantificación ayuda a
distinguir un proceso neoplásico vs infeccioso - inflamatorio (Gavito et al).
Malformaciones vasculares (Figura 12).
Las malformaciones vasculares constituyen el 5% de los sustratos epileptogénicos
en la totalidad de los pacientes con epilepsia. Las malformaciones arteriovenosas
(MAV) y las malformaciones cavernosas (MC) son las más comunes en causar
epilepsia. La sensibilidad para detectar estas lesiones por IRM se acerca al 100 %.
MAV: Las imágenes en T1 y T2 muestran ausencia de flujo serpentiginoso con
áreas de prolongación en el T2, parénquima cerebral circundante. La resección
quirúrgica de la MAV en pacientes con epilepsia es efectiva en el control de las
crisis.
Figura 12. Paciente masculino de 27 años de edad, con MAV en la región
fronto-parieto-temporal derecho.
MC: La apariencia típica por IRM es la de un aspecto en “palomita de maíz” con un
centro hiperintenso, heterogéneo; asociado a un anillo hipointenso por la
hemosiderina. Las imágenes de eco de gradiente tienen mayor sensibilidad para el
diagnóstico de estas lesiones.
Gliosis y anormalidades misceláneas.
Múltiples entidades patológicas relacionadas con epilepsia de difícil control, tienen
en común la presencia de áreas de gliosis, en respuesta a un daño difuso o focal
del SNC, por ejemplo: TCE, infección y EVC. La encefalitis de Rasmussen, el
daño perinatal y el síndrome de Sturge Weber son ejemplos de entidades difusas,
las cuales pueden afectar todo un hemisferio cerebral y producirle atrofia
secundaria.
Las características por IRM de gliosis son inespecíficas, se pueden ver
hiperintensidades en secuencias T2 e hipointensidad en T1, y pueden asociarse
con pérdida de volumen (ensanchamiento de los surcos y crecimiento ventricular)
o áreas de encefalomalacia.
Daño prenatal, perinatal y postnatal.
El daño cerebral temprano del feto en desarrollo (menor de 6 meses) lleva a la
formación de cavidades porencefálicas de paredes lisas, con mínima o nula
reacción glial en el parénquima cerebral. Estas cavidades porencefálicas se
desarrollan principalmente en la región perisilviana, contienen LCR y se pueden
comunicar con los ventrículos, el espacio subaracnoideo o ambos.
Cuando el daño cerebral ocurre en la etapa perinatal o postnatal, se desarrolla un
patrón de encefalomalacia. Ésta se presenta como cavidades quísticas, irregulares
y múltiples con proliferación astrocítica prominente.
Epilepsia postraumática.
En TCE cerrado, los sitios más afectados son hacia la porción ventral (inferior) del
cerebro, debido a los contornos irregulares de la base ósea del cráneo: las
circunvoluciones orbitarias del lóbulo frontal, las porciones ventrales del lóbulo
temporal y los polos temporales y frontales. A este nivel las lesiones pueden
asociarse con hemorragia, depósitos de hemosiderina y cambios glóticos por
reparación. La hemosiderina y la gliosis participan de manera importante como
generadores o propagadores de epilepsia.
Los factores de riesgo para desarrollar epilepsia postraumática tardía, incluyen:
convulsión postraumática temprana, daño cerebral severo (pérdida del estado de
conciencia o amnesia por más de 24 horas), fractura ósea deprimida, hematoma
subdural, lesión penetrante, hemorragia intracraneal, contusión cerebral y trauma
en pacientes mayores de 65 años.
La TC es estudio de elección en pacientes con TCE severo, por su mayor
efectividad en la valoración de las estructuras óseas.
Con la IRM podemos demostrar daño axonal difuso, hematoma intracerebral,
hematoma subdural, contusiones y gliosis.
Infecciones.
La epilepsia puede ser un signo clínico temprano en infecciones bacterianas,
virales, micóticas y parasitarias. En la fase aguda la epilepsia puede estar
condicionada a la respuesta inflamatoria del huésped y en la fase crónica pueden
estar desencadenadas por cambios glióticos.
Actualmente, se diagnóstica con mayor frecuencia la tuberculosis y la
neurocisticercosis, secundario a los recientes avances en imagen y el aumento en
la población. El estudio de IRM permite identificar las lesiones y caracterizar la
fase en que se encuentran estas (vesicular, coloidal o nodular-granular).
1.-Tuberculosis.
Como infección granulomatosa crónica, causada por Mycobacterium, en el SNC
puede afectar las meninges, el parénquima cerebral o las leptomeninges y puede
producir hidrocefalia, neuropatías, artritis e infartos de la sustancia gris profunda.
Los tuberculomas se pueden presentar aislados o múltiples, los hallazgos por IRM
no son específicos y son dependientes de la reacción de hipersensibilidad contra
el bacilo por parte del huésped. En IRM los tuberculomas no caseosos,
habitualmente se encuentran iso o hipointensos en T1 y con intensidad de señal
variable en T2, con edema circundante. Posterior a la administración de contraste
se refuerzan de forma homogénea. Los granulomas caseosos en T1 son iso o
hipointensos y en T2 hipointensos al parénquima cerebral, con reforzamiento
anular.
2.-Encefalitis de Rasmussen
Encefalitis crónica caracterizada por CP motoras, deterioro neurológico progresivo
y cognitivo. Usualmente afecta solo un hemisferio cerebral, con la consecuente
hemiatrofia. La población con mayor afección es la pediátrica. La enfermedad
progresa en tres fases: prodrómica, aguda y residual. Los estudios de IRM en la
fase aguda, muestra áreas en la sustancia gris y blanca subcortical con T2
prolongado, se afecta de manera inicial la región fronto-insular con extensión hacia
la periferia, los cambios en la intensidad de señal pueden presentar un patrón
fluctuante, cambiando en localización y tamaño durante su evolución. En el
estadio crónico se observa atrofia cortical con ventriculomegalia y atrofia del
núcleo caudado.
Conclusión.
La IRM tiene un papel importante en la evaluación de pacientes con epilepsia.
Por su gran sensibilidad espacial y resolución así como, su capacidad multiplanar
y la falta de radiación ionizante ha emergido como una herramienta diagnóstica en
la evaluación de estos pacientes ya que no solo identifica el sustrato
epileptogénico sino también puede determinar el tratamiento y predecir el
pronóstico en la mayoría de los pacientes con epilepsia, por lo que es el primer
estudio de elección en estos pacientes.
Empleando los protocolos adecuados en las secuencias de imagen y revisando de
una manera sistémica la imagen para hacer una buena interpretación,
generalmente ayudará a identificar el sustrato epiléptico estructural.
Con el advenimiento de mejores software, hardware y programas de
postprocesamiento de imagen, la IRM proporcionará un mejor entendimiento de lo
que corresponde a epileptogénesis y ayudará al médico a entender mejor esta
patología.