Download 128 Tumores del estroma gastrointestinal

Tumores del estroma gastrointestinal.
Diagnóstico por imágenes y correlación
anatomopatológica.
Dres. María E. Lucena1; Cecilia Costamagna2; Sebastián Giacosa2; Roberto L. Villavicencio2; Claudio Bonini3; Carlos Lovesio4
1
Unidad de Imágenes Oncológicas. Diagnóstico Médico Oroño
2
Servicio de Diagnostico por Imágenes. Sanatorio Parque
Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Médico Oroño
4
Servicio de Unidad de Terapia Intensiva. Sanatorio Parque
Rosario. Argentina.
[email protected]
3
Presentado en la Rev Arg Radiol 2003, 67, nº 4: 365-368
Resumen
Propósito: Describir las características imagenológicas,
distribución anatómica, hallazgos anatomopatológicos,
histológicos y de inmunomarcación de los tumores del
estroma gastrointestinal (TEGI) de nuestra experiencia.
Material y Método: Fueron analizados 39 pacientes (30
hombres y 9 mujeres) con una edad promedio de 62,5
años con tumores TEGI a los cuales se les realizaron
ecografías, TC y RM. Todos los pacientes fueron
operados, a todos se les realizaron estudios
histológicos y de inmunomarcación. Veinte pacientes se
encuentran bajo tratamiento con inhibidores de la
tirosina kinasa. Resultados: La localización en orden de
frecuencia fue: estómago (26), intestino delgado (9) y
recto (4). El tamaño promedio de los tumores fue 12,8, 7
y 2,5 cm respectivamente. Las lesiones por ecografía
eran isoecoicas, sólidas con un área central hipoecoica
en relación a necrosis o hemorragia. Por TC a porción
periférica –sólida– reforzaba con contraste mientras
que la región central se mantenía sin refuerzo
(hipodensa). Por RM la porción de tejido sólido fue
hipointensa en SET1, leve o moderadamente
hiperintensa en FSET2, mientras que la región central
era marcadamente hiperintensa en FSET2. Tras el
contraste la región sólida evidenció un refuerzo
manifiesto. Del total de los tumores el 74,5% presentó
necrosis central, el 12,8% contenido aéreo en su interior
por fistulización, el 12,5% sólidos (los 4 tumores de recto
y un tumor gástrico). Conclusión: Los hallazgos por
imágenes no son patognomónicos. Permiten realizar un
diagnóstico presuntivo que deberá confirmarse por
inmunohistoquímica. El diagnóstico de certeza posibilita
un tratamiento específico lográndose una mayor
expectativa de vida.
Palabras clave: estómago - intestino - recto - tumores
del estroma gastrointestinal - Ecografía - TC - RM
Abstract
Purpose: To describe the imaging features, the
anatomic distribution and the surgical, and pathologic
(histologic and immunoreactivity) findings of
gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Material and
methods: Thirty nine patients with a diagnosis of GISTs
(30 men and 9 women; mean age: 62.5 years old) were
studied; they underwent US, CT and MRI studies. All
patients were operated on and histologic and
immunomarcation examinations were performed.
Twenty patients were treated with tyrosine kinase
inhibitor (TKI). Follow-up was done in 25 cases. Results:
The tumor location in order of frequency was: stomach
26 cases (66.6%), small bowel 9 cases (23.1%) and
rectum 4 cases (10.3%). The mean size of the tumors
was 12.8 cm, 7 cm and 2.5 cm, respectively. US showed
isoechoic solid lesions with a hypoechoic central area in
relationship to necrosis or bleeding. The CAT revealed
that the peripheral portion (solid) was contrast material
enhanced while the central region was not enhanced
(hypodense). With the MRI the solid tissue was
hypointense in SET1, mild or moderately hyperintense
in FSET2, while the central region was notably
hyperintense in FSET2. After the contrast material
injection the solid region showed a clear enhancement.
Tumoral necrosis was observed in 74.5% of all tumors,
12.8% had air in its interior due to fistula, 12.8% was
homogeneously solid (4 rectum tumors and one gastric
tumor). Only 7/39 cases (17.9%) had metastases. In
19/20 patients (95%) treated with TKI after surgery
diagnostic imaging studies showed no local relapse or
distant metastases. Conclusion: Diagnostic imaging
exams (US, CT, MRI) showed no GIST’s pathognomonic
patterns. The immunohistochemical study is required to
achieve a final accurate diagnosis which enables a
specific treatment.
Key words: stomach - small bowel - rectum gastrointestinal stromal tumors - US - CT - MRI.
Introducción
El tumor del estroma gastrointestinal (TEGI) es el tumor
mesenquimal más frecuente del tracto gastrointestinal.
Con el término TEGI (en inglés GIST por
Gastrointestinal Stroma Tumors), define a un grupo
único de neoplasias mesenquimales que se distinguen
de los verdaderos tumores del músculo liso o neurales.
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Estos tumores, aunque raros e infrecuentes
representan menos del 1% de todos los tumores del
tubo digestivo y del 5-7% de los sarcomas (1,2). Sin
embargo, la incidencia parece ser mayor ya que
tumores mesenquimales catalogados como leiomiomas, leiomiosarcomas o schwanomas en realidad eran
TEGI. Esta dificultad diagnóstica se debe a que los
patrones microscópicos son difíciles de diferenciar del
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resto de los tumores mesenquimales. La aparición en
1983 de estudios por inmunohistoquímica permitieron
determinar la ausencia de músculo liso y células
neurales en estos tumores y de esa manera
diferenciarlos de los leiomiomas, su variante
sarcomatosa y los schwanomas (3,5). Los análisis
inmunohistoquímicos también permitieron definir que
los TEGI presentan entre un 94% y un 97% de expresión
para el CD117 (receptor tirosina quinasa) lo que permite
establecer el diagnóstico de certeza (6). A su vez, esto
ha permitido una terapéutica específica mediante el
empleo de drogas inhibidoras de la tirosina quinasa.
Los reportes radiológicos de estos tumores no abundan
en la literatura médica siendo este trabajo, en nuestro
conocimiento, el primero en desarrollarse en Argentina.
El propósito de esta investigación es tratar de establecer
patrones distintivos que nos permitan realizar el
diagnóstico de TEGI, remarcar sus características y
respuestas al tratamiento. Para ello presentamos
nuestra experiencia en 39 pacientes con este tipo de
tumores, describimos las características imagenológicas por ecografía, TC y RM, su localización,
correlación con la clínica, hallazgos anatomopatológicos e inmunohistoquímicos, seguimiento y
evolución postratamiento.
Material y Métodos
Entre julio de 1999 y julio de 2003 fueron estudiados 39
pacientes con tumores del estroma gastrointestinal
(TEGI), 30 de sexo masculino (76,9%) y 9 femeninos
(23,1%). La edad promedio fue de 62,5 años con un
rango de 36 a 77 años.
Todos los pacientes fueron estudiados mediante la
realización de ecografías abdominopelvianas (Eco) y
tomografía computada (TC). En 30 de los 39 casos se
realizaron estudios de resonancia magnética (RM). En
12 pacientes se efectuaron ecografías Doppler color.
Tanto en las TC como en las RM se realizaron imágenes
o secuencias pre y postadministración de contraste por
vía endovenosa. En TC se administró material de
contraste por vía oral 45 minutos antes de efectuar el
estudio (suspensión de sulfato de bario 4,6% p/p -E Z
CAT, Temis Lostaló-). Se realizaron cortes de 10 mm de
espesor cada 10 mm de intervalo en las imágenes
precontraste y cortes de 5 mm cada 8 mm en las
imágenes con contraste endovenoso. Se inyectaron
100 cm3 de contraste iodado no iónico a razón de 4
mm/seg en una vía venosa periférica (Iohexol Omnipaque 350- Nycomed). En RM se efectuaron
secuencias SE T1, in phase con supresión grasa, FSE
T2, secuencias vasculares tipo FMPGR, e in phase con
supresión grasa con contraste en faz arterial, venosa y
tardía. Se realizaron todas las secuencias en el plano
axial y, según la necesidad, secuencias en el plano
coronal y sagital. Se inyectaron por vía endovenosa 15
ml de gadolinio a razón de 3 cm3/seg (Gadodiamida 287
mg/ml -Omniscan- Nycomed).
Para el estudio ecográfico y de Doppler se emplearon
transductores cónvex multifrecuencia de frecuencia
central 3,73 MHz.
En cuatro pacientes, 3 con tumores gástricos y 1 con
tumor duodenal, se realizaron punciones biopsias bajo
control tomográfico mediante el empleo de agujas de
corte tipo Tru-cut calibre 14G.
El seguimiento imagenológico se efectuó hasta la fecha
en 25 pacientes (64%) mediante la realización de TC y/o
RM. Los 14 pacientes restantes no volvieron a los
controles postquirúrgicos. El tiempo promedio de
seguimiento es de 19 meses.
Veinte pacientes, de los 25 en seguimiento, actualmente
se encuentran bajo tratamiento clínico mediante el
empleo de inhibidores de la tirosina kinasa, Imatinib
(STI-571) 50 mg a razón de 400 mg/días (Lab. Novartis).
El empleo de este medicamento se efectúa desde
mediados de 2002.
Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía. Para el
análisis histológico se realizaron tinciones con
hematoxilina-eosina y posteriormente inmunomarcación con anticuerpos monoclonales: vimentina,
queratina, CD 34, actina muscular lisa, desmina, S 100 y
CD 117. Se realizó recuperación antigénica con
microondas, se usó técnica de ABC y se reveló con
DAB.
En base a los hallazgos histológicos (tasa de mitosis) y
al tamaño tumoral los pacientes fueron clasificados de
muy bajo riesgo, de bajo riesgo, de riesgo intermedio y
de alto riesgo para el desarrollo de recidiva o
metástasis.
Resultados
De los 39 pacientes con tumores TEGI, el estómago fue
el sitio de presentación más frecuente (26 pacientes,
66,6%) siguiendo en orden de frecuencia el intestino
delgado (9 casos, 23,1%) y el recto (4 casos, 10,3%). En
nuestra serie no tuvimos pacientes con tumores
localizados en esófago, colon, mesenterio o epiplón.
Las masas en general se presentaron como tumores
predominantemente extraluminales; solamente 6
pacientes (15,3%) mostraron compromiso de la mucosa
representado como ulceraciones y de ellos 5 se
acompañaron de fístula que comunicó la luz intestinal y
el centro del tumor, determinando la presencia de gas en
el interior del mismo.
El tamaño de los tumores varió según su localización; en
estómago el promedio fue de 12,8 cm (rango de 6 a 16
cm), en intestino delgado 7 cm (rango 5-9 cm) y en recto
2,5 cm (rango 2-2,8 cm). Los tumores presentaron en su
totalidad márgenes bien definidos de tipo lobulado o
suave. Veintinueve pacientes (74,3%) mostraron
importante necrosis central del tumor con índices de
atenuación compatible con contenido líquido. En cinco
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Tumores del estroma gastrointestinal. Diagnóstico por imágenes y correlación anatomopatológica.
pacientes (12,8%) se observó presencia de contenido
líquido y aire en el centro de la lesión relacionado con
fistulización. Un tumor gástrico (2,5%) con componente
intraluminal se presentó como sólido con una pequeña
ulceración central sin fistulización. Las cuatro lesiones
originadas en recto (10,2%) se mostraron como tumores
sólidos, homogéneos sin necrosis ni aire en su interior.
En ninguna de las localizaciones los tumores
presentaron calcificaciones. Las estructuras vasculares
se encontraban comprimidas o desplazadas pero no
invadidas.
Al momento del diagnóstico solamente 8 (20,5%)
pacientes con TEGI presentaron metástasis, 7 a nivel
hepático y una retroperitoneal. Todos los tumores eran
de origen gástrico. Estos ocho pacientes fueron tratados
con drogas inhibidoras de la tirosina.
Ninguno de los pacientes con tumores originados en
intestino delgado o recto presentaba diseminación de la
enfermedad al momento del diagnóstico. Un paciente
con tumor duodenal presentó recidiva a los 17 meses y
uno de recto presentó metástasis hepática al año de la
cirugía. El resto de los pacientes bajo seguimiento
clínico imagenológico no mostraron a la fecha signos de
recurrencia ni diseminación de la enfermedad.
El material obtenido en los cuatro casos que se
realizaron punciones biopsias fue suficiente para
establecer el diagnóstico definitivo.
delgado fueron clasificados de alto riesgo para el
desarrollo de metástasis y/o recidivas. Del total de 26
pacientes portadores de TEGI gástrico, uno fue
clasificado de riesgo intermedio y el resto de alto riesgo.
Los tumores rectales, por su tamaño, correspondían a
riesgo bajo pero, por la tasa de mitosis, dos de ellos
correspondieron a riesgo intermedio, uno de los cuales
desarrolló posteriormente metástasis hepáticas.
A) Hallazgos clínicos
Las manifestaciones clínicas fueron de lo más variadas,
sin embargo, los hallazgos más comunes fueron: dolor
(79%), náuseas (54%), anemia (45%); llamó la atención
el bajo número de pacientes con sangrado (12,8%) en
contraposición con lo descripto en la literatura (7,8).
Este hallazgo se encuentra íntimamente ligado a la
presencia de ulceraciones de la mucosa, las cuales, en
nuestro grupo, sólo estuvieron presentes en 6
pacientes.
De los 35 pacientes con tumores gástricos y de intestino
delgado 33 presentaron masa abdominal palpable. Las
mismas se caracterizaban por presentar una
consistencia dura, con escasa movilidad y que al
momento de la palpación producía dolor o un
incremento del dolor basal que presentaba el paciente.
En el caso de los tumores de recto, los mismos fueron
positivos al tacto rectal y negativos a la rectoscopia. El
motivo de consulta fue la presencia de pujos y tenesmo
en diferentes grados.
En base al tamaño tumoral y a la tasa de mitosis los
pacientes con patología originada en el intestino
N
N
Figura 1: Ecografía que muestra gran tumor sólido con
necrosis central (N) .
A
Figura 3: TC que muestra gran tumor gástrico con necrosis
(N). Se reconoce gran fístula que comunica la luz gástrica con
el interior del tumor con pasaje del contraste oral (flechas).
B
C
Figura 2: A. TC que muestra tumor gástrico intraluminal, sólido, sin necrosis con una pequeña área central correspondiente a una
úlcera. Pequeña metástasis hepática (flecha). B. Pieza quirúrgica donde se aprecia la úlcera (flecha). C. Pieza abierta.
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B) Hallazgos radiológicos
Estómago. Fue el sitio de presentación más frecuente
de nuestra casuística. Del total de 39 TEGI, 26 se
localizaron en estómago, 2 en el techo (7,7%), 21 en el
cuerpo (80,7%) y 3 en el antro (11,5%). Teniendo en
cuenta los criterios establecidos para malignidad o
riesgo de comportamiento biológico, en relación al
tamaño tumoral y el índice mitótico, uno fue interpretado
como de riesgo intermedio (3,8%) y los restantes
(96,2%) de alto riesgo.
Los estudios ecográficos permitieron, en los tumores de
crecimiento extraluminal, reconocer grandes masas
heterogéneas con una ecogenicidad similar a la del
hígado correspondiente al componente sólido del tumor
con áreas o una gran zona central hipoecoica
correspondiente al sector de necrosis y/o hemorragia
A
B
C
D
(Figura 1). En los casos en que se efectuó Doppler color
se reconocieron las estructuras vasculares desplazadas por el tumor pero sin invasión.
Los estudios tomográficos mostraron un componente
intraluminal de tipo poliposo sésil en 7 pacientes (27%)
con mínimo componente extraluminal mientras que los
restantes 19 pacientes se presentaron como grandes
masas en relación al estómago con un gran crecimiento
hacia la cavidad abdominal. En las secuencias sin
contraste endovenoso no se detectaron calcificaciones,
se observó una región central hipodensa coincidente
con el área de necrosis o hemorragia. Tras la
administración del contraste iodado endovenoso las
masas presentaron refuerzo periférico correspondiente
al componente sólido de las lesiones (tumor viable)
mientras que la porción central carece de refuerzo,
permaneciendo hipodensa (negra). El grado o
superficie de las necrosis en la casi totalidad de los
pacientes se encontró relacionado con el tamaño del
tumor. Grandes tumores generalmente se acompañan
de grandes áreas de necrosis y en tumores de tamaño
menor (entre 8 y 10 cm) el grado de necrosis fue menor o
segmentaria. En un paciente el tumor tuvo una mayor
expresión intraluminal sin necrosis, siendo de aspecto
sólido con una pequeña úlcera (Figura 2). En dos
pacientes se reconoció la presencia de comunicación
entre la luz del estómago y la cavidad necrótica central
del tumor (fistulización), en uno de ellos se observó la
presencia de contraste oral y aire dentro del tumor. En el
otro caso sólo se reconoció la presencia de burbujas
gaseosas (Figura 3).
Las grandes masas tumorales provocaban desplazamientos de órganos vecinos, siendo muchas veces
Figura 4: A.B. RM SE T1, tumor gástrico hipointenso. C.D. RM
FSE T2, tumor con hiperintensidad moderada periférica
(porción sólida) con gran hiperintensidad (blanco brillante)
correspondiente a la necrosis central. Gran metástasis
retroperitoneal entre el hígado y el polo superior del riñón
derecho.
H
E
T
A
B
C
D
Figura 5: A.B. RM in phase sin contraste: tumor hipointenso.
C.D. RM con contraste, refuerzo periférico (blanco) que
contrasta con la necrosis central (negro). La metástasis
retroperitoneal presenta iguales características al tumor.
Figura 6: RM coronal con contraste. Tumor gástrico (T) con
necrosis, que nace del estómago (E), sin plano de separación
con el hígado (H) pero sin infiltrarlo.
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Tumores del estroma gastrointestinal. Diagnóstico por imágenes y correlación anatomopatológica.
B
A
C
Figura 7: A. Colon por enema doble contraste que muestra
compresión extrínseca sobre el colon izquierdo distal (flechas).
B y C. TC donde se aprecia un tumor de intestino delgado, con
necrosis y aire en su interior por fistulización (flechas).
A
B
C
Figura 9: A y B. Ecografía: masa retroperitoneal sólida, con
necrosis central. C. Eco Doppler que demuestra el contacto
entre la masa y la VCI pero sin compromiso de ésta.
Figura 8: TC para guía de punción de lesiones hepáticas
(abscesos a actinomices).
difícil poder establecer la existencia o no de compromiso
por contigüidad.
lesión y el componente de necrosis y/o hemorragia, a su
vez esta última podrá variar en relación al tiempo de
evolución. El componente sólido generalmente es iso o
levemente hipointenso en las secuencias de SE T1 e in
phase con supresión grasa, leve a moderadamente
hiperintensa en la secuencia de FSE T2 y tras la
administración de contraste endovenoso muestra un
refuerzo mínimo en faz arterial que se hace más intenso
en faz venosa o venosa tardía. Las áreas de necrosis y
hemorragia en general se presentaron como
hipointensas en las secuencias in phase con supresión
grasa y SE T1 e hiperintensas en FSE T2; tras el
contraste las mismas permanecían hipointensas en las
secuencias in phase con supresión grasa (Figuras 4 y
5). La capacidad multiplanar de la RM permitió
establecer o aclarar el probable origen de las masas
Ocho pacientes mostraron signos de diseminación de la
enfermedad, siete con lesiones hepáticas de pequeño
tamaño, las cuales eran hipodensas y heterogéneas
con respecto al parénquima hepático normal, y uno con
lesión retroperitoneal entre la glándula hepática y el polo
superior del riñón derecho, órganos a los cuales
desplazaba pero no invadía. Esta lesión presentaba las
mismas características imagenológicas que el tumor
central y la misma respuesta al contraste endovenoso
(Figuras. 4 y 5).
La resonancia magnética presenta intensidades de
señal diferentes en relación al componente sólido de la
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A
B
C
D
A
B
D
C
Figura 10: A. TC en el mismo paciente donde se observa la
masa retroperitoneal que nace del duodeno. B y C. TC con
contraste con necrosis central y componente sólido periférico.
D. Punción percutánea.
Figura 14: A. TC que manifiesta engrosamiento focal izquierdo
de la pared rectal (flechas). B. RM FSE T2 donde se aprecia
con mayor nitidez la pequeña lesión. C y D. RM SE T1 con y sin
contraste.
B
A
A
B
Figura 15: A. RM FSE T2: pequeña lesión rectal izquierda
levemente hiperintensa (flechas). B. RM con bobina
endorrectal: la lesión se observa con mayor nitidez
(marcadamente hiperintensa) mostrando la real extensión de
la misma (flechas).
D
C
Figura 11: A y B. RM SE T1: masa retroperitoneal, duodenal,
hipointensa con área central de hemorragia (hiperintensa). C y
D. RM FSE T2: lesión hiperintensa.
A
B
C
Figura 12: Mismo paciente, control postquirúrgico a los 17
meses con recidiva (flechas). A.TC. B. RM SE T1. C. RM FSE
T2.
A
B
C
Figura 13: Mismo paciente. A y B. RM pre y postcontraste
donde se reconoce el refuerzo manifiesto de la recidiva
(flechas). C. RM FMPGR (vascular) donde se aprecia cómo la
recidiva contacta y comprime a la VCI.
abdominales en especial las imágenes obtenidas en el
plano coronal (Figura 6). Las secuencias vasculares
mostraron la falta de compromiso de los grandes vasos
abdominales identificando el desplazamiento de los
mismos.
Intestino delgado. Los TEGI pueden desarrollarse en
cualquier segmento del intestino delgado; en nuestra
serie 3 pacientes presentaron localización duodenal, 5
yeyunal y 1 ileal. Los tumores presentaron un tamaño
que varió entre los 5 y 9 cm con un promedio de 7 cm. En
ninguno de nuestros casos se observaron signos de
obstrucción intestinal ni dilatación de las asas
intestinales por encima o por debajo del sitio de origen
del tumor. Las masas, al igual que en los tumores de
localización gástrica, se caracterizan por presentar un
componente de crecimiento extraluminal, con
márgenes bien definidos y con posibilidad de desarrollo
de fístulas que comunican la luz intestinal con la región
central necrótica del tumor, lo que se reconoció en tres
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Tumores del estroma gastrointestinal. Diagnóstico por imágenes y correlación anatomopatológica.
Figura 18: Microscopía: tinción hematoxilina-eosina. A.
Variante a células fusiformes. B. Variante a células epiteliales.
Figura 16: Tumor gástrico, pieza quirúrgica. Superficie rosadablanquecina de contornos lobulados y lisos.
Figura 19: Inmunomarcación positiva para CD117 y negativa
para actina músculo liso (AML). HE tinción hematoxilina-eosina
variante fusiforme.
contenido hipoecoico de aspecto líquido en su interior,
cuyo origen fue difícil de determinar (Figuras 9).
Tanto los hallazgos por TC como por RM no variaron de
las características descriptas para los TEGI de origen
gástrico, observando un área periférica de tejido sólido
que refuerza tras la administración del contraste
endovenoso con una región central sin refuerzo
correspondiente a necrosis o hemorragia (Figuras 10 y
11).
A
B
Figura 17: A. Gran tumor gástrico de superficie lisa y contornos
lobulados. B. Importante cavidad central necrótica con
hemorragia (flechas).
pacientes. Todos nuestros casos presentaron desarrollo
extraluminal pero con evidencia de originarse en un asa
intestinal. En uno de nuestros pacientes la fistulización
del tumor se acompañó del desarrollo de abscesos
hepáticos, los cuales fueron interpretados en primera
instancia como probables lesiones secundarias; una
punción aspiración estableció el diagnóstico (Figuras 7
y 8). La extensión por fuera de la serosa se puede
acompañar de compresión de estructuras vecinas, asas
intestinales, colon, vejiga, uretra y pared abdominal13.
De los nueve tumores intestinales ninguno presentó
metástasis al momento del diagnóstico. Un paciente, al
cabo de 17 meses de operado, desarrolló recidiva de la
enfermedad en el área quirúrgica a pesar de haber
presentado márgenes libres de enfermedad en la pieza
operatoria (Figuras 9 a 13).
Los estudios ecográficos fueron de difícil interpretación
en siete pacientes, ya que la superposición de asas
intestinales y el contenido gaseoso de las mismas
dificultaba la visualización. En dos pacientes se
reconocieron masas sólidas, heterogéneas, con un
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Recto. De los 39 pacientes con TEGI, 4 presentaron
localización rectal, encontrándose afectado en los
cuatro casos el recto inferior. Estas lesiones fueron
positivas al tacto rectal y negativas al examen de
rectoscopia, donde la mucosa se encontraba indemne.
El tamaño promedio fue de 2,5 cm, la diferencia en el
tamaño y la posibilidad diagnóstica más temprana
respecto a los TEGI de localización gástrica o intestinal
se encuentra íntimamente relacionada a la aparición de
síntomas específicos en los tumores rectales como ser
pujos y tenesmo sumados a un examen físico positivo.
Sin embargo, y a pesar del pequeño tamaño, un
paciente desarrolló al año de ser operado una metástasis hepática que fue resecada quirúrgicamente. Al
cabo de 10 meses nuevamente desarrolló metástasis
hepáticas, las cuales se encuentran bajo tratamiento
clínico con inhibidores de la tirosina quinasa. Al examen
tomográfico las lesiones se manifestaron como un
engrosamiento focal de la pared rectal, sólida, sin áreas
de necrosis y/o hemorragia, con refuerzo tras la
administración del contraste y sin compromiso de la
grasa y fascia perirrectal (Figura 14 A). Las lesiones por
RM se vieron isointensas en las secuencias de SE T1 e
in phase con supresión grasa con una hiperintensidad
moderada en las secuencias de FSE T2 y con un
refuerzo similar a la pared del recto tras la inyección del
gadolinio (Figuras 14 B,C,D). En dos pacientes se
utilizaron bobinas endorrectales las cuales
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caracterizaron y definieron a las lesiones con mayor
precisión. Con esta técnica de exploración las
secuencias FSE T2 mostraron una mayor hiperintensidad de las lesiones (Figura 15). En ninguno de
nuestros 4 casos pudimos reconocer por RM la
presencia de áreas de necrosis y/o hemorragia, esto
seguramente se encuentre relacionado al tamaño
tumoral.
(11,12). Un 23% (9) fue positivo para el S 100, marcador
mesenquimal con mayor especificidad para tejido
nervioso y tejido adiposo y un 7,7% (3) positivo a la
vimentina, marcador mesenquimal inespecífico (Figura
19).
C) Hallazgos patológicos
La apariencia más común fue la de una masa que nace
de la pared intestinal y que se proyecta hacia la cavidad
peritoneal. La ulceración de la mucosa, presente en 6
pacientes, se debe a que el tumor provoca una
compresión y estiramiento de la mucosa del segmento
intestinal comprometido y por isquemia se desarrolla la
lesión la que luego podrá o no comunicarse mediante el
desarrollo de una fístula con la porción central del tumor.
Los tumores son bien circunscriptos, polilobulados y
comprimen el tejido adyacente sin invadirlo. Presentan
una superficie rosada con un tejido a predominio
blanquecino (Figura 16). Las áreas de necrosis o de
hemorragia central se encontraron en todos los tumores
de intestino delgado y en 25 de los 26 tumores gástricos
(Figura 17). Los segmentos intestinales inmediatamente anteriores o posteriores a la tumoración no
mostraron signos de dilatación.
La microscopía con tinción de hematoxilina-eosina
mostró en 36 pacientes (92,3%) células de tipo
fusiformes densamente agrupadas (alta celularidad)
con núcleos hipercrómicos, grandes, algunos de ellos
con marcada deformidad (formas bizarras) generada
por la existencia de indentaciones nucleares múltiples.
En 3 pacientes con compromiso gástrico se observó la
variante histológica tipo epitelial donde se reconocen
células redondeadas o poligonales con núcleos
centrales (Figura 18).
Los tumores carecen de una cápsula verdadera pero en
algunos de ellos se observa una pseudocápsula fibrosa,
que en muchos casos es invadida por grupos de células
neoplásicas, las que toman directo contacto con la
superficie del proceso.
D) Hallazgos inmunohistoquímicos
Los TEGI, por definición, son positivos para el KIT CD
117. Éste es un receptor de membrana para un factor de
crecimiento que normalmente se expresa en las células
hematopoyéticas, células germinales, mastocitos,
melanocitos y en el plexo mientérico del tracto
gastrointestinal normal del adulto9,10. En nuestros
pacientes el 100% tuvo positividad para el KIT CD 117.
Aproximadamente un 68% de los pacientes (26)
presentaron positividad para el CD 34; éste es un
antígeno de la célula progenitora hematopoyética que
se expresa en la célula normal o neoplásica del
endotelio y en algún fibroblasto y sus neoplasias
Figura 20: A. TC con contraste pretratamiento. B. TC con
contraste postratamiento de metástasis hepática con Imatinib.
Se observa un cambio de las características de la lesión
adquiriendo aspecto de contenido necrótico postratamiento.
E) Controles postratamiento con Imatinib (STI-571)
De los 20 pacientes tratados, en 19 no se detectaron
recidivas ni lesiones secundarias en especial a nivel
hepático, pulmonar o pleural. En el paciente restante
(con metástasis hepática) se reconoció a los 4 meses de
comenzado el tratamiento un cambio en las características imagenológicas de las lesiones hepáticas, las
cuales carecieron de refuerzo en las imágenes
postcontraste tanto en tomografía como en resonancia
magnética, con características de presentar un alto
contenido necrótico (Figura 20).
Discusión
Los tumores estromales gastrointestinales (TEGI) han
sido reconocidos como un tipo tumoral biológico y
molecularmente definido, y distinto de los tumores del
tracto gastrointestinal originados a partir del tejido
muscular liso o neural. Se originan a partir de las células
intersticiales de Cajal o de sus precursoras, las cuales
regulan la motilidad intestinal. Estas células tienen un
requerimiento absoluto de la normal expresión y función
del receptor tirosina quinasa conocido como KIT6.
Estudios recientes han demostrado que las mutaciones
en KIT se encuentran en el 85 al 95% de los casos y que
es detectable por inmunohistoquímica en el 90% de los
casos en que se encuentra. Esto es válido tanto para
tumores de bajo riesgo como los francamente malignos
y en enfermedad temprana como avanzada (7-14). El
total de los pacientes presentados en este trabajo
fueron positivos para el c-KIT.
Esta evidencia, junto con los reportes de TEGI
familiares, sustentan la hipótesis de que la activación
oncogénica de KIT es un evento temprano, posiblemente inicial en la patogénesis de esta enfermedad.
Estos tumores tienen cariotipos relativamente simples
pero frecuentemente muestran deleción a nivel de los
cromosomas 14 y 22. Otros cambios cromosómicos se
asocian a la progresión de la enfermedad (15).
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Tumores del estroma gastrointestinal. Diagnóstico por imágenes y correlación anatomopatológica.
El bloqueo de KIT con drogas inhibidoras de la tirosina
quinasa (Imatinig o STI-571) ha demostrado ser
efectivo, especialmente en pacientes avanzados. Se ha
visto un promedio de 60% de respuesta en pacientes
con enfermedad localmente agresiva o metástasis. Este
abordaje terapéutico es un excelente ejemplo de las
nuevas formas de tratamiento que impactan sobre el
corazón mismo de la transformación cancerosa, donde
un blanco molecular definido es atacado con un agente
específico. En nuestra pequeña y reciente experiencia
en el tratamiento clínico con Imatinib en pacientes de
alto riesgo o con metástasis tratadas previamente por
vía quirúrgica o no, ha sido satisfactoria, ya que no se
han observado recidivas a la fecha, en el caso de
metástasis no resecadas las mismas han cambiado
marcadamente de aspecto imagenológico permitiendo
inferir que presentan un alto grado de necrosis, lo cual
concuerda con lo publicado por Chen M et al (16).
Los TEGI se localizan fundamentalmente en el
estómago (50-60%), en intestino delgado (20-30%), en
colon (10%), ano-recto (7%) y esófago (5%)
(2,3,5,7,13). Los de localización extra gastrointestinal
se denominan EGIST, representan el 5% y se observan
en mesenterio, epiplón y retroperitoneo (2). Llama la
atención en nuestra serie el alto predominio gástrico y la
falta de lesiones a nivel esofágico, colónico y
extraintestinal, lo cual nos hace pensar en cuántos
pacientes han sido subdiagnosticados o mal
diagnosticados como otra variante de tumor mesenquimal (leiomiomas, leiomiosarcomas, neurofibromas,
etc.). Es por esto que ante cualquier lesión
mesenquimal del tracto gastrointestinal, del mesenterio,
epiplón y retroperitoneo debemos realizar inmunomarcación, ya que el pronóstico, evolución y tratamiento
variará según el diagnóstico definitivo.
Macroscópicamente son masas redondeadas u
ovoides, bien circunscriptas, blanquecino-rosadas, que
pueden tener áreas de hemorragia, necrosis, cambios
mixoides y/o formación de cavidades. En nuestros
casos la mayoría de las lesiones gástricas y de intestino
delgado se acompañaron de áreas de necrosis y/o
hemorragia.
Contrariamente, las lesiones rectales en su totalidad
carecieron de estas características, lo cual se encuentra
íntimamente ligado al tamaño del tumor.
Microscópicamente existen tres patrones morfológicos:
fusocelular (70%), epitelioide (20%) y mixto (10%). Los
porcentajes observados en esta presentación muestran
un predominio marcado de la variante fusocelular
(92,3%). No hemos visto variantes con patrón
histológico mixto y los casos de estirpe epiteloide han
sido los menos, todos ellos a nivel gástrico.
En abril de 2001, el Instituto Nacional de la Salud (NIHUSA) realizó un workshop de consenso con la tentativa
de definir criterios diagnóstico y pronósticos de TEGI
(17). De acuerdo con este workshop los TEGI deben
actualmente ser considerados siempre como tumores
136
con potencial para un comportamiento biológico
agresivo. Los factores predictivos son: tamaño tumoral
e índice mitótico, teniendo en cuenta además la
localización del tumor.
A continuación se muestran los riesgos de comportamiento biológico agresivo (recidiva y metástasis)
publicados por el workshop:
1. Riesgo muy bajo: tumores menores de 2 cm e índice
mitótico menor de 5 mitosis por 50 campos de gran
aumento (5/50 HPF).
2. Riesgo bajo: tumores que miden entre 2 y 5 cm e
índice mitótico menor de 5 mitosis por 50 campos de
gran aumento (5/50 HPF).
3. Riesgo intermedio: tumores menores de 5 cm a nivel
intestinal y de 5 a 10 cm a nivel gástrico e índice mitótico
de 6 a 10/50 HPF y menor de 5/50 HPF respectivamente.
4. Alto riesgo: tumores mayores de 5 cm a nivel intestinal
y mayores de 10 cm a nivel gástrico con más de 5/50
HPF y cualquier tasa de mitosis respectivamente o bien
cualquier tamaño con más de 10/50 HPF.
Nuestros pacientes con TEGI de localización intestinal
fueron considerados por su tamaño como de alto riesgo
independientemente de la tasa de mitosis. A nivel
gástrico dos pacientes presentaron tamaños menores a
los 10 cm, uno con índice mitótico menor de 5/50 HPF y
otro mayor, este último coincidente con la presencia de
metástasis hepática (riesgo intermedio y alto respectivamente). El resto de los pacientes corres-pondió, por
el tamaño tumoral, al grupo de alto riesgo.
El predominio exacto del TEGI es difícil de determinar;
Miettinen M y Lasota J han estimado la frecuencia en 1020 casos por millón de habitantes (18). No se han
descripto asociaciones entre la aparición de este tipo de
tumores y situación geográfica, raza, o actividad
laboral1. Según distintas publicaciones, la mayoría de
los pacientes tienen más de 50 años y raramente en
individuos menores a 40 años, lo cual hemos visto en un
solo caso de nuestra serie19. En lo referente al sexo, la
literatura refiere un leve predominio en varones o una
igualdad entre hombres y mujeres; la preponderancia
en nuestro caso del sexo masculino ha sido manifiesta:
76,9% con una relación de casi 3:12, (19,20). Pacientes
con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) tienen una
incidencia mayor con una predisposición al desarrollo
de estos tumores en el intestino delgado (21,22).
El mayor porcentaje de complicaciones en cuanto a
recidiva, fistulización del tumor y clasificación de riesgo
de los tumores desarrollados en el intestino delgado se
encuentra acorde a lo expresado por diferentes autores
que refieren una mayor agresividad y por ende un peor
pronóstico de los TEGI con esta localización (15,20,23).
Un pronóstico pobre, además de la localización, está
dado como se mencionó anteriormente por la tasa de
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mitosis y el tamaño tumoral, a lo que debemos agregar
la edad del paciente, grado de necrosis tumoral,
presencia de metástasis, irresecabilidad y respuesta al
tratamiento clínico con drogas inhibidoras de la tirosina
quinasa.
La presentación clínica se encuentra íntimamente
relacionada con el tamaño tumoral, siendo en general
un hallazgo incidental el diagnosticar tumores de
pequeño tamaño. Grandes masas gástricas o
intestinales se manifiestan por dolor, náuseas, anemia,
sangrado, etc. A pesar de su gran tamaño, estos
tumores raramente comprimen estructuras vecinas, lo
que determina la baja incidencia de obstrucciones
biliares (en tumores de origen duodenal), obstrucciones
de la vía excretora renal, obstrucción intestinal con
cuadros oclusivos, etc. Esto se encontraría relacionado
a las características histológicas del tumor: tejido
blando, superficie lisa, baja agresividad de infiltración
por contigüidad, grandes áreas de necrosis, etc. La
ausencia de ascitis aparentemente estaría determinada
por la baja capacidad de respuesta inflamatoria por
parte del organismo ante el desarrollo de estos tumores;
los casos con ascitis se han visto en pacientes tratados
con inhibidores de la tirosina quinasa, siendo quizás una
respuesta a dicha terapéutica más que al propio tumor.
En comparación con otras series, llama la atención que
a pesar de ser tumores de gran tamaño los hallados en
nuestra casuística, el porcentaje de pacientes con
metástasis al momento del diagnóstico fue bajo (17,9%)
comparado con el 50% que refiere la literatura (2).
El desarrollo de recidiva y/o metástasis posteriores al
tratamiento quirúrgico es esperable. La ausencia de
ganglios comprometidos en esta enfermedad es un
hecho llamativo, que permite diferenciarlo de otras
patologías y que se encuentra referido en la mayoría de
las grandes series publicadas (2,3,5,7,20).
La presencia de síntomas y la accesibilidad al tacto
permiten un diagnóstico más precoz de los TEGI
rectales; sin embargo, esto no determina un mejor
pronóstico ya que se puede observar desarrollo de
metástasis, como en uno de los casos referidos en este
trabajo.
El tratamiento quirúrgico es de elección. La presencia
de metástasis no debe invalidar la cirugía ya que hemos
observado que en todos nuestros pacientes operados la
sobrevida ha sido buena, con pocas recidivas, a pesar
de que solamente hayan transcurrido 3 años de
seguimiento en los casos más antiguos (2,10,13). El
complemento terapéutico con inhibidores de la tirosina
quinasa (STI 571) debe realizarse en pacientes con
metástasis resecables o no y en pacientes de riesgo
intermedio o alto; en pacientes de muy bajo riesgo o bajo
riesgo el tratamiento es discutido. En nuestra poca
experiencia y en el corto plazo que los pacientes llevan
en tratamiento (por disponibilidad de la droga), los
resultados han sido satisfactorios sin desarrollo de
metástasis ni recidivas. En el paciente con metástasis
inoperables la respuesta al Imatinib ha sido buena, con
cambios de tipo necrótico en las mismas y sin
progresión de la enfermedad.
Los métodos de diagnóstico por imágenes y en articular
la TC y la RM deben sugerir el diagnóstico ante la
presencia de una gran tumoración, en íntima relación
con el estómago o intestino delgado, caracterizada por
la presencia de una gran región central necrótica y/o
hemorrágica, a la cual se le puede sumar la presencia
de aire por el desarrollo de una fístula a punto de partida
de una ulceración de la mucosa y con una región
periférica sólida que refuerza tanto con gadolinio como
con iodo (7,20). La superficie del tumor generalmente es
lisa, comprime pero no invade estructuras vecinas, no
invade estructuras vasculares, y se puede acompañar
de lesiones secundarias generalmente hepáticas pero
nunca se acompaña de adenopatías. El diagnóstico se
hace más difícil en aquellos tumores sin necrosis o
hemorragia (7,20). Los diagnósticos diferenciales a
tener en cuenta son muchos. En estómago el
leiomioma, leiomiosarcoma, schwanoma, neurofibroma
o tumor carcinoide gástrico solitario. Todas estas
lesiones elevan la mucosa gástrica sin comprometerla y
pueden tener una apariencia similar a los TEGI. El
verdadero leiomioma o leiomiosarcoma raramente
ocurre en el estómago. Los schwanomas tienen una
muy baja incidencia, mucho menor a la del TEGI, pero
pueden presentar rasgos imagenológicos similares a
éste. El examen histológico permite aclarar el
diagnóstico, ya que los schwanomas se caracterizan
por presentar un puñado de células de tipo fusiforme
pero con un centro germinal linfoide distintivo. A la
inmunomarcación son positivo para la S100. El tumor
carcinoide solitario del estómago se localiza
generalmente en el antro y presenta una ulceración
central. El adenocarcinoma y el linfoma no presentan
crecimiento exofítico, pueden simular un TEGI pero
presentan un predominante componente mural o
intraluminal. A su vez estos tumores se acompañan de
adenopatías locorregionales.
En los tumores de intestino delgado los diagnósticos
diferenciales se plantean con las neoplasias primarias o
secundarias. El adenocarcinoma es el tumor primario
más frecuente, se manifiesta como una lesión anular y
difícilmente se confunda su apariencia con la de los
TEGI. Los linfomas pueden manifestarse como grandes
masas que pueden ulcerarse, cavitarse e invadir el
mesenterio. En estos casos el diagnóstico diferencial es
sumamente difícil ya que son indistinguibles de los
TEGI. La presencia de adenopatía favorece el
diagnóstico de linfoma.
Tumores originados en el mesenterio pueden invadir el
intestino delgado y deben incluirse como diagnósticos
diferenciales la fibromatosis mesentérica (tumor
desmoide), pseudotumor inflamatorio, linfoma, mesenteritis esclerosante y la enfermedad metastásica.
El adenocarcinoma, el carcinoma a células escamosas,
el linfoma, melanoma maligno, carcinoma, leiomioma y
leiomiosarcoma de recto puede tener apariencia similar
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Tumores del estroma gastrointestinal. Diagnóstico por imágenes y correlación anatomopatológica.
al TEGI de esta localización. Los carcinomas
generalmente tienen márgenes irregulares y pueden
asociarse a adenopatías. El linfoma de recto se ve en
pacientes con SIDA y las manifestaciones radiológicas
consisten en una masa extramural excéntrica o anular
que puede asociarse con ulceración de la mucosa o
fistulización perianal.
Un párrafo aparte merece la realización de punciones
biopsias percutáneas bajo control de TC. En la literatura
consultada no se hace referencia a este tipo de
procedimientos. Dada nuestra baja casuística no
podemos establecer un juicio de valor respecto a los
beneficios y ventajas de realizar este acto. Sin embargo,
cabe destacar que los cuatro pacientes punzados
fueron positivos, pudiendo establecer un diagnóstico de
certeza previo a la cirugía. Se deben realizar punciones
con aguja de corte con varias muestras de la porción
más periférica del tumor (zona sólida) para evitar las
áreas de necrosis y/o hemorragia. No hemos observado
signos de complicación, siendo el procedimiento bien
tolerado por los pacientes. Estudios con mayor volumen
de pacientes podrán aclarar en un futuro si es ventajoso
o no realizar este procedimiento diagnóstico.
Conclusión
Las características imagenológicas descriptas en el
trabajo, sumadas a la conducta y el comportamiento
propio del tumor de TEGI, deben hacer sospechar su
diagnóstico, lo cual debe confirmarse mediante
inmunomarcación. El diagnóstico preciso permite
realizar una terapéutica adecuada y específica, lo cual
llevará a una mayor expectativa de vida para el
paciente.
(9) Tsuura Y, Hiraki H, Watanabe K, Igarashi S, Shimamura K, Fukuda T
et al. Preferencial localization of c-KIT product in tissue mast cell,
basal cells of skin, ephitelial cells of breast, small cell lung
carcinoma and seminoma/dysgerminoma in humans:
immunohistochemical study on formalin-fixed, paraffin-embedded
tissues. Virchows Arch 1994; 424: 135-141.
(10) Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Carr NJ,
Emorv TS, Sobin LH. Gastrointestinal stromal tumors/smooth
muscle tumors (GISTs) primary in the omentum and mesentery:
clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am
J Surg Pathol 1999; 23: 1109-1118.
(11) Miettinen M, Lindenmayer AE, Chaubal A. Endotelial cell markers
CD31, CD34, and BNH9 antibody to H-and Y- antigens: evaluation
of their specificity and sensitivity in the diagnosis of vascular tumors
and comparison with von Willebrand factor. Mod Pathol 1994; 7: 8290.
(12) Traweek ST, Kandalaft PL, Mehta P, Battifora H. The human
hematopoietic progenitor cell antige (CD 34) in vascular neoplasia.
Am J Clin Pathol 1991; 96: 25-31.
(13) Crosby JA, Catton CN, Davis A, Couture J, O’Sullivan B, Kandel R,
Swallow CJ. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small
intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann
Surg Oncol 2001; 8: 50-59.
(14) Rubin BP, Fletcher C, Fletcher CD. Molecular insights into the
histogenesis and pathologenesis of gastrointestinal stromal tumors.
Int J Surg Pathol 2000; 8: 5-10.
(15) Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal
tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum
Pathol 1999; 30: 1213-1220.
(16) Chen M, Bechtold R, Savage P. Cystic changes in hepatic
metastases from gastrointestinal stromal tumors (GISTs) treated
with Gleevec (Imatinib Mesylate). AJR Am J Roentgenol 2002; 179:
1059-1062.
Bibliografía
(17) Berman J, O’Leary TJ. Gastrointestinal stromal tumor workshop.
Hum Pathol 2001; 32: 578-582.
(1) Licht, JD, Weissmann, LB, Antman K. Gastrointestinal sarcomas.
Semin Oncol 1988; 15: 181-188.
(18) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: definition,
histologial, immunohistochemical, and molecular genetic features
and differential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1-12.
(2) DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan
MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence
patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231:
51-58.
(19) Ueyama T, Guo KJ, Hashimoto H, Daimaru Y, Enjoji M. A
clinicopathologic and immunohistochemical study of
gastrointestinal stromal tumors. Cancer 1992; 69: 947-955.
(3) Appleman HD. Mesenchymal tumours of the gut: histological
perspectives, new approaches, new results, and does it make any
difference. Monogr Pathol 1990; 31: 222-246.
(20) Burkill G, Badran M, Thomas MJ, Judson I, Fisher C, Moskovic E.
Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution, imaginig
features, and pattern of metastatic spread. Radiology 2003; 226:
527-532.
(4) Walker P, Dvorak AM. Gastrointestinal autonomic nerve (GAN)
tumor: ultrastructural evidence for a newly recognized entity. Arch
Pathol Lab Med 1986; 110: 309-316.
(21) Fuller CE, Williams GT. Gastrointetinal manifestations of type 1
neurofibromatosis (von Recklinghausens’s disease).
Histopathology 1991; 19: 1-11.
(5) Mazur M, Clark HB. Gastric stromal tumor: a reappraisal. Am J Surg
Pathol 1983; 7: 507-519.
(22) Boldorini R, Tosoni A, Leutner M, Ribaldone R, Swico N, Comello E,
Min KW. Multiple small intestinal stromal tumours in a patient with
previously unrecognised neurofibromatosis type 1:
immunohistochemical and ultrastructural evalluation. Pathology
2001; 33: 390-395.
(6) Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom JM.
Gastrointestinal pacemaker cell tumors (GIPACT): gastrointestinal
stromal tumors show phenotypic characteristics of the intersticial
cells of Cajal. Am J Path 1998; 152: 1259-1269.
(7) Levy A, Remotti H, Thompson W, Sobin L, Miettinen M.
Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic
correlation. Radiographics 2003; 23: 283-304.
138
(8) Suster S. Gastrointestinal stromal tuymors. Semin Diagn Pathol
1996; 13: 297-313.
(23) Emory TS, Sobin LH, Lukes L, Lee DH, O’Leary TJ. Prognosis of
gastrointestinal smooth-muscle (stromal) tumors: dependence on
anatomical site. A J Surg Pathol 1999; 23: 82-87.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 128 - 138