Download Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía

Artículo original
Manual práctico para el ortodoncista
del estudio de la radiografía cone beam
(guía práctica)
Paloma Valero Remohí1, Neus Garriga Turon2, Ana Molina Coral3
y Andreu Puigdollers Pérez3
P. Valero
Resumen
El cone beam 3D (CB3D) o tomografía computarizada (TC) de haz cónico presenta numerosas ventajas como herramienta futura para obtener
todos los registros radiológicos necesarios para el diagnóstico en ortodoncia, el estudio de la articulación temporomandibular (ATM), valorar el grosor
óseo y altura del alveolo en la planificación implantológica, y todo en una sola toma.
El objetivo de este artículo es describir una guía práctica detallada para aquel profesional que ha solicitado un CB3D de un paciente en un
dispositivo iCat®, cómo obtener las imágenes y cómo trabajar con el software propio del iCat® (iCATVision).
Palabras clave: Cone beam 3D. iCATVision. Guía práctica.
Practical manual on the use of cone beam radiograph (iCat®) for the orthodontist
P. Valero Remohí, N. Garriga Turon, A. Molina Coral, A. Puigdollers Pérez
Abstract
Cone beam 3D or computerized tomography presents multiple advantages as the future tool to obtain all the radiologic records necessary for an
orthodontics diagnosis, study of the TMJ, evaluation of alveolar height and bone width for implant planification. All of this in just one exposure.
The objective of this article is to describe a practical detailed guide for the professional that has required a CB3D of a patient in an iCat® machine,
how to obtain images and how to work with the iCat® own software, the iCATVision. (Rev Esp Ortod. 2011;41:39-48).
Corresponding author: Ana Molina Coral, [email protected]
Key words: Cone beam 3D. iCATVision. Practical guide.
Introducción
El CB3D o TC de haz cónico ha irrumpido con fuerza
en el campo de la odontología en la última década. Las
ventajas que se postulan de esta novedosa técnica son
múltiples. Entre ellas destaca la posibilidad de obtener todos
los registros necesarios para el diagnóstico en ortodoncia,
el estudio de la ATM, valorar el grosor óseo y altura del
alveolo para los implantes, y todo en una sola toma. Todo
ello con una radiación y precio relativamente disminuidos
en comparación con la TC médica.
Nos encontramos sin lugar a dudas frente a la técnica
de radiodiagnóstico del futuro.
Hoy por hoy, esta técnica no está indicada en todos
nuestros pacientes ortodóncicos. Es importante saber que
se expone al paciente a una radiación ligeramente más
elevada que en los registros convencionales de un estudio
de ortodoncia (ortopantomografía y telerradiografía lateral de
cráneo). La solicitud de esta técnica debe estar justificada
por la necesidad de un diagnóstico más específico, de
acuerdo con el principio as low as reasonably achievable
Profesora Área de Ortodoncia de la Universidad CEU Cardenal Herrera. Valencia. Práctica exclusiva en Ortodoncia; 2Práctica exclusiva en Ortodoncia;
Profesor Área de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universitat Internacional de Catalunya. Práctica exclusiva en Ortodoncia.
1
3
Correspondencia:
Ana Molina Coral. Área de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universitat Internacional de Catalunya. Josep Trueta, s/n.
08195 Sant Cugat del Vallès, Barcelona. E-mail: [email protected]
39
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
39
Rev Esp Ortod. 2011;41:39-48
40
Figura 1.
Figura 2.
(ALARA). Este principio hace referencia a nuestro deber
ético de no someter al paciente a más radiación de la estrictamente necesaria para conseguir un correcto diagnóstico.
Una vez instalado el programa, se abrirá la página
principal del iCATVision. En la parte superior izquierda de
la pantalla, aparecerá un listado con los nombres de los
pacientes. Debemos elegir al paciente en cuestión, y automáticamente aparecerá en la ventana inferior el tipo de
registro que se posee de ese paciente (Fig. 1). Debemos
hacer clic sobre el archivo CT.
Por lo tanto, esta técnica estaría especialmente indicada
en pacientes multidisciplinarios a los que vayamos a someter
a diversas técnicas radiológicas; presencia de dientes impactados; síndromes y asimetrías; pacientes quirúrgicos;
multidisciplinarios, y/o aquéllos en los cuales queramos
estudiar las vías aéreas, ya que es la única técnica que nos
permite un estudio tridimensional de esta zona.
En cuanto a la visualización de las imágenes existen
diversos software en el mercado que nos permiten manejar
estas imágenes y aprovecharlas al máximo. Sin embargo,
éstos no son imprescindibles a la hora de estudiar estas
imágenes. La mayoría de dispositivos ofrecen un software
básico gratuito del manejo de la información obtenida que
permite al profesional manipular los datos directamente en
su ordenador.
El objetivo de este artículo es describir una guía práctica detallada para aquel profesional que ha solicitado
un CB3D de un paciente en un dispositivo iCat®, y debe
ahora aprovechar la información que esta nueva técnica
nos brinda.
El centro radiológico me envía
un CD con el escáner CB3D
de mi paciente. ¿Qué hago ahora?
Al cargar el CD, se ejecutará automáticamente el programa iCATVision. Deberemos aceptar el acuerdo de términos
y condiciones que aparecerá en la pantalla. A continuación,
el programa nos preguntará si aceptamos la instalación del
software iCATVision en el disco duro o utilizar la información
directamente desde el CD. Si se trata de la primera vez que
utilizamos el programa, la empresa recomienda instalar el
software en el disco duro permanentemente.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Rev Esp Ortod. 2011:41
Una vez seleccionado el archivo, aparecerá en el centro
de la pantalla la lectura automática de los datos. Una vez
cargada la información, nos aparecerán tres ventanas con
telerradiografías lateral, frontal y basal de cráneo en la
primera pantalla (Fig. 2).
Pantalla de inicio, descripción
Debemos aceptar la detección automática de los arcos
(Fig. 3 A), ya que el técnico los ha preparado para facilitar
el estudio. La detección de los arcos permite la aparición
de una vista de ortopantomografía. Aparecerán dos líneas:
la línea roja determina la arcada superior, mientras que la
verde identifica el arco mandibular.
En el caso de que en la ortopantomografía (imagen
superior derecha) no visualicemos las estructuras correctamente, o que no estemos de acuerdo con la posición de la
cabeza y trazado de las arcadas, existe la posibilidad de
modificarlas (Fig. 3 B).
Se recomienda corregir en primer lugar la posición de la
cabeza en la ventana inferior izquierda (Figs. 4 A y B) para
finalmente determinar las arcadas. Situando el ratón en la
esquina inferior derecha de las visiones frontal y lateral,
aparecerá una flecha curva y una cuadrilla. Si mantenemos
presionado el botón izquierdo del ratón, esta flecha nos
permitirá modificar la posición de la cabeza. Una vez
determinada, procederemos a la detección de los arcos.
Subiendo y bajando las líneas roja y verde a la altura
dental deseada, podremos determinar las arcadas dentarias
40
A
41
B
Figura 3.
Figura 4.
A
B
Figura 5.
41
sobre la visión submentovértex (SMV). Observaremos
cómo se modifica la visión de la ortopantomografía. De
esta manera, es el profesional el que diseña la visión final
(Figs. 5 A y B).
del lado derecho de cualquiera de las ventanas, aparecerá
un símbolo con una W. Manteniendo presionado el botón
izquierdo y desplazándolo verticalmente, observaremos como
la imagen se vuelve más oscura o más clara (Figs. 6 A y B).
Existe la posibilidad en esta pantalla de modificar el contraste de las imágenes. Situando el ratón en la parte media
Si queremos visualizar la imagen con más intensidad,
situando el ratón en la parte superior derecha de las
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica)
42
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
A
Rev Esp Ortod. 2011:41
B
Figura 6.
A
B
Figura 7.
– HU Statistics: cuantifica las unidades Hounsfield de
una estructura en concreto. El profesional debe tener
en cuenta que en este tipo de técnica las unidades
Hounsfield no son totalmente fiables.
Figura 8.
ventanas, aparecerá una M, que nos permitirá visualizar las
imágenes como una radiografía convencional o como
maximum intensity projection (MIP) (Figs. 7 A y B).
Por último, si clicamos en el botón derecho nos aparecerá un listado con múltiples herramientas (Fig. 8),
muchas de las cuales podremos emplear en cada una de
las pantallas:
– Distance: nos permite medir distancias con una alta
precisión.
– Set filter: en esta opción se puede elegir el grado de
precisión con el que observar las estructuras. Cuanto
más duro sea el filtro, mejor se observarán estas estructuras, aunque la imagen se verá más granulada.
– Reset Window/Level y Reset All Window/Levels: deshace las modificaciones realizadas sobre el contraste
en esa ventana o en todas las ventanas.
– Save This Workup y Load Different Workup: guarda
o carga las modificaciones realizadas.
42
43
Figura 9.
A
B
Figura 10.
– Save as JPEG: nos permite guardar la imagen en
JPEG. Es esta opción la que va a permitir guardar la
imagen seleccionada y modificada para utilizarla como
una imagen digital convencional.
– Open an Output Folder: crea una carpeta donde se
graban las imágenes guardadas como JPEG.
– Add/Remove Contourline: permite eliminar o añadir
una o ambas líneas de arcada. En los casos específicos
donde sólo queremos estudiar un maxilar, se recomienda eliminar la línea de la arcada antagonista.
– Remove Data Outside of Center Scanfield: permite
eliminar información irrelevante que se encuentre
fuera del FOV o región de interés. Esto contribuye a
que en la formación de la imagen sólo quede información de buena calidad.
Éstas son todas las opciones que encontramos en la
pantalla de inicio o Preview Screen. Al clicar en la barra de
herramientas sobre la palabra Screen, nos aparece un listado
de las distintas pantallas disponibles: Implant Screen, TMJ
Screen, MPR Screen, Ceph Screen (Fig. 9).
43
Pantalla Implant Screen
También es posible acceder a esta pantalla mediante un
doble clic en la visión de ortopantomografía de la Preview
Screen.
El Implant Screen nos ofrece una visión de ortopantomografía (OPG) que nos permite situarnos verticalmente en
la estructura de interés. En esta ventana podemos, además,
elegir el grosor del corte, graduando la regleta amarilla que
aparece a la derecha. Asimismo, permite elegir el nivel de
los cortes ortorradiales desplazándonos horizontalmente
sobre la OPG, aumentando y disminuyendo también el
grosor del corte mediante la regleta (Figs. 10 A y B).
En la ventana superior izquierda, en el corte SMV, se
observa la línea de contorno que diseñamos en la pantalla
principal. En esta ventana se puede modificar aquello que
no nos agrade, y además se puede regular el grosor de la
zona a estudiar (Fig. 11).
En función de las modificaciones realizadas sobre la
visión de la OPG y la SMV se obtienes cortes ortorradiales
en la parte inferior derecha de la pantalla.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica)
44
Figura 11.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14.
Las opciones que tenemos en esta ventana son:
– Contraste y giro (ya descritos).
– Z: zoom, colocando el ratón en la parte derecha. Al
mantener el botón izquierdo presionado y desplazarnos
sobre la imagen, veremos como ésta aumenta o
disminuye su tamaño.
– P: posición. Colocando el ratón en la parte izquierda,
al mantener el botón izquierdo presionado y desplazarnos sobre la imagen, modificaremos la posición
de ésta.
Al clicar el botón derecho, nos aparecen diversas herramientas, muchas de las cuales ya conocemos. De entre las
nuevas, encontramos (Fig. 12):
– Estimate Nerve Canal: permite identificar el canal del
nervio mandibular. Al clicar sobre esta opción, nos
aparece un cuadro explicatorio. Observaremos que
al colocar el ratón sobre las imágenes éste tiene
forma de cruz. Colocándonos a la altura de puntos
de referencia como la espina de Espix o la salida del
nervio mentoniano, podemos comenzar a marcar el
recorrido del nervio. Estas marcas se pueden realizar
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Rev Esp Ortod. 2011:41
en cualquiera de las ventanas visibles. Al marcar
estos puntos con el botón derecho, aparecerá una
esfera roja con una cruz amarilla, que identifica los
puntos seleccionados.
En cuanto tengamos varios puntos marcados, en el
cuadro de información aparecerá la opción de marcar
el trayecto del canal derecho o izquierdo, o ambos a la
vez, uniendo los puntos señalados. En el caso de que
nos equivoquemos al marcar alguno de los puntos, en
el cuadro de información aparece también la opción de
eliminarlo.
– Display Formats: al clicar el botón derecho, nos
aparece una nueva opción, la de Display Formats.
Ésta nos permite modificar el número de ventanas
que aparecen en pantalla (Fig. 13).
Por último, la ventana que aparece en la parte inferior
izquierda nos ofrece una aproximación tridimensional de
las estructuras escaneadas. Se trata de un renderizado
volumétrico que permite un estudio en los tres planos del
espacio y desde cualquier punto de vista. Sin embargo, esta
imagen no es fiable, por lo que no se puede hacer un
diagnóstico preciso a través de ella (Fig. 14).
44
A
45
B
Figura 15.
A
B
Figura 16. A: visión ampliada de la zona superior central.
Pantalla TMJ Screen
Podemos acceder a esta pantalla a través de la barra
de herramientas o haciendo doble clic en la SMV o visión
basal de cráneo de la Preview Screen (Fig. 15 A).
Esta pantalla nos permite el estudio bilateral de la ATM.
Para ello deberemos posicionarnos verticalmente sobre la
articulación en la ventana superior izquierda.
Las ventanas superiores centrales derechas nos ofrecen
una visión basal de ambas articulaciones, e imágenes
independientes de cada cóndilo (Fig. 15 B).
En la ventana central tenemos la posibilidad de definir
qué eje longitudinal de cada cóndilo queremos estudiar.
Encontramos varios símbolos en esta imagen:
– Círculos amarillo y azul de los extremos del eje: nos
permiten modificar la longitud y la posición del eje a
estudiar. Al modificarlos se reformatearán el resto de
ventanas.
45
– Círculo azul central del eje: determina el centro de
la imagen que queramos estudiar.
– Líneas rojas y verdes: determinan los límites de cada
corte. A no ser que la modifiquemos, la parte verde
representa la zona anterior del cóndilo, y la roja la
zona posterior. El uso de estos colores nos permitirá
ubicarnos anteroposteriormente en las imágenes
inferiores.
– Círculo rojo: al clicar sobre este icono, el programa realiza una rotación automática alrededor de
cada cóndilo. El intervalo de angulación entre
imágenes está indicado en las esquinas inferiores
(Figs. 16 A y B).
Pantalla MPR Screen
Accederemos a esta pantalla a través de la barra de
herramientas, o haciendo doble clic en la visión frontal de la
Preview Screen (Fig. 17).
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica)
46
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Rev Esp Ortod. 2011:41
Figura 17.
A
B
Figura 18.
La pantalla MultiPlanar Reconstruction (MPR) nos
permite el estudio de cortes en los tres planos del espacio,
orientados todos ellos entre sí. La línea roja nos desplaza
verticalmente, la verde lo hace en el plano anteroposterior, y la azul nos permite movernos transversalmente
(Figs. 18 A y B).
Al desplazar estas líneas sobre una de las ventanas,
observamos cómo se van modificando las otras dos. Estas
líneas son triples, y podemos modificar su separación mediante las regletas amarillas que aparecen a la derecha y
en la parte inferior de cada ventana. Al aumentar el grosor
del corte, observamos cómo se van incluyendo las diversas
estructuras. En su máximo grosor, obtendríamos una imagen
equivalente a la telerradiografía lateral, frontal o basal de
cráneo. Recordamos que siempre puede guardarse una
imagen como jpg.
En la ventana inferior derecha se verán reflejadas las
estructuras que vayamos recorriendo.
– Line: nos permite realizar un corte en cualquiera de
los planos del espacio que no sean los ya establecidos
(Figs. 19 B y C).
– Explore: al clicar sobre esta opción, nos aparecerá
un círculo amarillo en la visión SMV, que debemos
posicionar sobre la estructura que deseemos explorar.
Este círculo representa un cilindro que se refleja en
forma de línea en la visión sagital, y de rectángulo
en la visión frontal.
Además, nos aparecen nuevas herramientas al clicar el
botón derecho (Fig. 19 A):
Si situamos el ratón sobre la parte derecha del círculo,
nos aparecerá una regleta curva. Al clicar sobre ella, veremos
como rota 360°. En la ventana inferior derecha, veremos una
visión sagital de las estructuras recorridas durante la rotación.
Para detener la rotación, basta con clicar en cualquier
punto de la pantalla.
– Irregular: manteniendo el botón izquierdo pulsado,
nos dibujará la trayectoria que tracemos con el cursor.
– Explore Speed: permite regular la velocidad con la
que se produce la rotación (Fig. 19 D).
46
A
B
C
D
47
Figura 19.
Pantalla Ceph Screen
La última de las opciones es la pantalla de cefalometría,
a la que también se puede acceder haciendo doble clic
sobre la visión lateral en la Preview Screen.
En esta pantalla encontramos seis ventanas: una visión
de radiografía lateral de cráneo, donde se superponen las
estructuras; una visión MPI lateral de cráneo del lado derecho y del izquierdo; una visión frontal, y una visión lateral
de estructuras de línea media, donde se han eliminado las
estructuras laterales (Figs. 20 A y B).
La sexta ventana aparece generalmente en negro. Al
colocarnos aquí con el ratón, si presionamos el botón
derecho, nos aparecerá como única opción la de untag
airways. Si le damos aquí, se taggearán las vías aéreas
y nos aparecerá una reconstrucción tridimensional de
las vías aéreas, que podemos girar y voltear en los tres
planos del espacio. En algunos casos, la reconstrucción
tridimensional no aparece directamente. Si se diera esta
situación, deberemos clicar sobre la imagen central
inferior sobre la zona de vías aéreas. Automáticamente,
47
debería aparecer la reconstrucción tridimensional (Figs.
20 C y D).
El estudio por la imagen por escáner CB3D en el área
de la odontología es ya un presente, por ello es necesario
saber moverse en esta herramienta de trabajo. Se presenta un manual de pasos detallados para moverse en las
imágenes proporcionadas por el paciente cuando nos trae
un disco con información de una imagen de haz cónico.
La herramienta de software sencilla que le apoya es el
iCATVision, y con ella es posible realizar pequeños estudios de medidas, realizar comparativas y crear presentaciones para la comunicación entre profesionales y
pacientes (Fig. 21).
Conclusiones
– El iCATVision ofrece la posibilidad de trabajar las
imágenes obtenidas a través del CB3D a aquellos
profesionales que carezcan de los software necesarios.
– Se trata de un programa bastante básico, pero que
permite un estudio completo de la zona escaneada, la
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
P. Valero Remohí, et al.: Manual práctico para el ortodoncista del estudio de la radiografía cone beam (guía práctica)
48
A
B
C
D
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Rev Esp Ortod. 2011:41
Figura 20.
Figura 21.
realización de mediciones, e incluso una visualización
tridimensional de las vías aéreas.
– Actualmente, las casas comerciales están dedicando sus esfuerzos en mejorar y perfeccionar el
software.
– El CB3D es una nueva tecnología que ha llegado para
quedarse, pero que todavía queda mucho trabajo en
su desarrollo y difusión.
Bibliografía
Manual iCATVision.
http://www.imagingsciences.com/pro_iCAT_3rd_Orthodontic.htm.
Grauer D, Cevidanes LSH, Proffit WR. Working with DICOM craniofacial images.
2009;136(3):460-70.
Mah J, Hatcher D. Diagnóstico por imagen craniofacial en ortodoncia. En: Graber TM,
Vig K, eds. Ortodoncia: principios y técnicas actuales. Madrid: Elsevier; 2006.
p. 71-100.
Hernández V. Tomografía de haz cónico. 1.a parte. Revista Española de Ortodoncia.
2008;38:277-88.
Farman A, Scarfe W. Hitos en el desarrollo de la tomografía de haz cónico. Revista
Española de Ortodoncia. 2008;38:269-75.
Monográfico de tomografía computarizada de haz cónico. Revista Española de Ortodoncia. 2008;38.
48