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TOMOGRAFÍA
DE COHERENCIA
ÓPTICA
Francisco José Muñoz Negrete
Jefe Servicio Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Profesor Titular Oftalmología. Universidad de Alcalá
Gema Rebolleda Fernández
Directora Unidad de Glaucoma y Neuro-oftalmologia.
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Profesora Titular Universitaria Oftalmología (Acreditada por la ANECA)
Manuel Díaz Llopis
Jefe Servicio Oftalmología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Catedrático de Oftalmología. Universidad de Valencia
LXXXVII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología
2011
© 2011 Francisco José Muñoz Negrete
Gema Rebolleda Fernández
Manuel Díaz-Llopis
Sociedad Española de Oftalmología
Realización y producción:
MAC LINE, S.L.
ISBN: 978-84-89085-45-9
Depósito Legal: M-35102-2011
Imprime:
INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L.
Edita:
Sociedad Española de Oftalmología
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización
escrita de los titulares del Copyright, bajo las
sanciones establecidas en las leyes, la reproducción
parcial o total de esta obra por cualquier medio
o procedimiento, comprendidos la reprografía
y el tratamiento informático y la distribución
de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo
públicos.
Cuando se innova, se corre el riesgo de cometer errores.
Es mejor admitirlo rápidamente y continuar con otra innovación.
STEVE JOBS
Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo,
involúcrame y lo aprendo.
BENJAMIN FRANKLIN
A GEMA, con mayúsculas.
Ella está delante, en medio y detrás de todas mis actuaciones.
Esta ponencia, igual que la mayor parte de mis méritos
sólo son una pequeña parte de los suyos.
FRANCISCO MUÑOZ NEGRETE
A Adrián, porque sin pretenderlo es el motor
que nos empuja cada instante.
GEMA REBOLLEDA
A mis padres oftalmólogos,
a mis maestros y a mi familia.
MANUEL DÍAZ LLOPIS
En definitiva a todos los que de uno u otro modo
nos habéis tolerado y apoyado con y sin peros...,
gracias por habernos enriquecido.
AUTORES
Jorge Luis Alió-Sanz
Catedrático de Oftalmología.
Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante).
Director Médico VISSUM Corporación
Alfonso Antón López
Jefe Departamento de Glaucoma. Institut Catalá
de Retina. Barcelona
Hospital de la Esperanza. Universidad Autónoma
de Barcelona
J. Fernando Arévalo
División de Retina. Wilmer Eye Institute.
Johns Hopkins
University School of Medicine. Baltimore (EEUU).
King Khaled Eye Specialist Hospital.
Riad (Arabia Saudí)
José I. Belda Sanchis
Jefe de Servicio de Oftalmología.
Hospital de Torrevieja
Unidad de Glaucoma. Vissum Alicante
Maribel Canut Jordana
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
Manuel Cintrano Gurrea
Clínica Cintrano. Madrid
Francisco Clement Fernández
Jefe Servicio Oftalmología.
Hospital de La Princesa. Madrid.
Profesor Asociado. Universidad Autónoma. Madrid
Inés Contreras Martín
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid.
Clínica Rementería. Madrid
Pablo Charlón Cardeñoso
Instituto Tecnológico de Oftalmología.
Santiago de Compostela
Helen V Danesh-Meyer
New Zealand National Eye Centre
Department of Ophthalmology.
University of Auckland (Nueva Zelanda)
Rosa Dolz Marco
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Javier Elizalde
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
Maribel Fernández Rodríguez
Instituto Tecnológico de Oftalmología.
Santiago de Compostela
Álvaro Fernández-Vega Sanz
Fundación Fernández Vega. Oviedo
José Fernández-Vigo López.
Catedrático de Oftalmología.
Universidad de Extremadura.
CIOA. Badajoz. CIOA. Madrid
Antonio Ferreras Ámez
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Profesor Asociado. Universidad de Zaragoza
Roberto Gallego Pinazo
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Salvador García Delpech
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Profesor Asociado. Universidad de Valencia
Alfredo García Layana
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.
Laboratorio de Oftalmología Experimental.
Universidad de Navarra. Pamplona.
Red Temática de Investigación Cooperativa (RETIC)
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal
Catedrático de Oftalmología. Universidad de
Santiago.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Santiago de Compostela.
Instituto Tecnológico de Oftalmología. Santiago de
Compostela
Mar Gonzalez Manrique
Hospital de Móstoles. Madrid
Esperanza Gutiérrez Díaz
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
Janet L. Davis
Servicio de Uveítis. Bascom Palmer Eye Institute.
Miami (EEUU)
Elena Jarrín Hernández
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Mays El-Dairi
Duke University Eye Center, Durham NC (EEUU)
Anastasios Koutsoulidis
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Javier Lara Medina
Hospital General «La Mancha Centro».
Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
José Manuel Larrosa Poves
Profesor Titular Oftalmología.
Universidad de Zaragoza.
Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza
Ramón Lorente Moore
Jefe de Servicio de Oftalmología Complejo
Hospitalario Ourense
Diego Losada Bayo
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano. Madrid
Carmen Méndez Hernández
Hospital Clínico Universitario San Carlos.
Madrid
Javier A. Montero Moreno
Hospital Universitario Pío del Río Hortega,
Universidad de Valladolid
Rafael Morcillo Laíz
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Javier Moreno Montañés
Profesor Titular de Oftalmología.
Universidad de Navarra.
Director del Departamento de Oftalmología.
Clínica Universidad de Navarra
Silvia Muñoz Quiñones
Hospital Universitari de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat
Elisa Nadal Carmona
Clinique de l’Oeil. Ginebra (Suiza)
Susana Noval Martín
Hospital Universitario La Paz. IdiPaz.
Universidad Autónoma de Madrid
Alessandro Papayannis
Hospital De Gironcoli. Conegliano.
Instituto Científico San Raffaele. Milán (Italia)
Marta Pérez López
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Cristina Peris Martínez
Fundación Oftalmológica del Mediterráneo. Valencia
Antonio Piñero Bustamante
Catedrático de Oftalmología.
Universidad de Sevilla.
Hospital Virgen de Valme. Sevilla
Victoria Pueyo
Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza
Ángel Luis Regueras Flores
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Verónica Ribas González
Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
Diego Ruiz Casas
Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS
José María Ruiz Moreno
Catedrático de Oftalmología. Universidad Castilla
La Mancha. Albacete. Vissum Alicante
Marco Sales Sanz
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
David Salom Alonso
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
Profesor Asociado. Universidad de Valencia.
Bernardo F Sánchez Dalmau
Institut Clínic d’Oftalmologia. Hospital Clínic
(Barcelona).
Profesor Asociado de Oftalmología.
Universitat de Barcelona
Empar Sanz Marco
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Peter J Savino
University of California. San Diego
Shiley Eye Center. La Jolla, California (EEUU)
Martín A. Serrano
Clínica Oftalmológica Centro Caracas. Servicio de
Retina y Vítreo. Caracas (Venezuela)
Tarek Shaarawy
Hospital Universitario de Ginebra (Suiza)
Eva Villota Deleu
Fundación Fernández-Vega. Oviedo
Alberto Villarrubia Cuadrado
Instituto de Oftalmología «La Arruzafa». Córdoba
COLABORADORES
Jorge Luis Alió del Barrio
Julián García-Feijoó
Alfonso Almendral Gómez
Angel García García
Ignacio Almorín Fernández-Vigo
Fernando González del Valle
Guifré Alvarez París
Julio José González-López
Aurora Álvarez Vidal
Irene Gordo Molina
J. Fernando Arévalo
Laura Guerrero Altares
Luis Arias Barquet
Noemí Güerri Monclús
Félix Armadá Maresca
Estanislao Gutiérrez Sánchez
Javier Arriaga Sanz
Mariano Hernández-Barahona
Jorge Arruga Ginebreda
Javier Hurtado Ceña
Juan Aurelio Aviñó Martínez
Carmen Ispa Callén
Constanza Barrancos Julián
Laia Jaumandreu
Shibal Bhartiya
Bachar Kudsieh
Enrique Bonet Farriol
Marina Leal Fonseca
Elvira Bonet Farriol
Noemi Lois
Carmen Cabarga del Nozal
Ruth López Lizcano
Laura Cabrejas Martínez
María Isabel López Molina
Luis Cadarso Suárez
Eva López Valdes
M Pilar Casas de Llera
Esperanza López-Mondéjar
Sara Ceballos Burgos
María Jesús López-Prats Lucea
Javier Celis Sánchez
Betty Lorente Bulnes
Laura Climent Vallano
Ana Macarro Merino
Alba C. Coronado Toural
Cristina Marín Lambíes
Helen Danesh-Meyer
Cristina Márquez González
Elisa de Nova Fernández-Yáñez
Sebastián Martínez Castillo
Victoria de Rojas Silva
José M.ª Martínez de la Casa
David Díaz Valle
Antonio Medina Tapia
Juan Donate López
Enrique Mencía Gutiérrez
Yuri W. Eduardo
Julia Méndez Díaz
Enrique España Gregori
Javier Mendicute del Barrio
Roberto Fernández-Buenaga
Raul Montalbán
Ana Fernández-Vidal
Tiago Monteiro
Cristina Fernández-Vigo Escribano
María Moreno López
Ester Francés Muñoz
Teresa Moreno Ramos
Elena García Martín
Santos Javier Muiños
Ignacio García Barberán
Gonzalo Muñoz Ruiz
Blanca García Sandoval
Noelia Oblanca Llamazares
Javier Orbegozo Gárate
Ángel Salinas Alamán
Luis Pablo Julvez
Muhsen Samaan Sabagh
Diamar Pardo López
Enrique Santos
María Ascensión Pardo Muñoz
Konrad Schargel
Francisco Pastor Pascual
Víctor Sierra Liñán
Ernesto Pereira Delgado
Guillermo Silva Silva
Eduardo Pérez-Salvador García
Ana Marina Suelves Cogollos
Ana Piñero Rodríguez
Pilar Tejada Palacios
Vicente Polo Llorens
Francesc Tresserra Casas
Javier Porta Etesam
Carmen Triviño García-Franco
Amanda Rey Torrente
Patricia Udaondo Mirete
Idoia Rodríguez Maiztegui
Paula Vázquez de Parga Salleras
Ana Ruiz Palacios
Alfredo Vega-Estrada
Francisco Ruiz Tolosa
Hae-Ryung Won Kim
Alfonso Sabater Gozalvo
José Manuel Zarco Tejada
Federico Saenz Francés
AGRADECIMIENTOS
Este apartado siempre resulta complejo de redactar por el esfuerzo de
síntesis que supone y por el deseo sincero de que nadie se sienta excluido.
Cronológicamente tenemos que dar las gracias a la Sociedad Española de
Oftalmología y a sus socios que, hace 4 años en el Congreso de Las Palmas,
depositaron su confianza en nosotros para la realización de esta ponencia.
En aquella época la OCT todavía no era el instrumento imprescindible en
la consulta que es hoy. Entonces la OCT de dominio tiempo era la más utilizada y la de dominio espectral estaba empezando a despuntar. Lo que ninguno de nosotros intuíamos es la auténtica revolución a la que hemos asistido
en estos últimos 4 años. La liberación de la patente y las posibilidades ilimitadas de la tecnología de dominio espectral, han generado nuevos dispositivos,
con cambios continuos de software, que nos han obligado a la revisión y actualización constante de muchos capítulos.
Obviamente sin la ayuda de las diferentes casas comerciales implicadas
en esta tecnología, habría sido imposible ofrecer una información actualizada
de las numerosas novedades que han ido surgiendo. Todas las casas comerciales sin excepción han dado las máximas facilidades para permitirnos conocer las actualizaciones de primera mano. Muy especialmente hemos de dar
las gracias a Novartis/Alcon, que aún no estando implicados directamente en
el desarrollo de esta tecnología, han colaborado en la financiación para la edición de esta ponencia, así como IMEX, Topcom y Zeiss.
Este cambio constante, aunque estimulante, ha motivado cambios frecuentes en el temario y su contenido, impidiendo el cierre de algunos capítulos hasta bien entrado el verano de 2011. Sin la colaboración, el apoyo, la paciencia y el buen hacer de todo el equipo de la familia García Sicilia, y
particularmente de José Antonio García y Ester Cascajero, que nos han soportado estoicamente sin protestar lo más mínimo, esto no habría sido posible.
Pero sin duda los protagonistas de cualquier obra son los artífices intelectuales de la misma. Al tratarse de una técnica de imagen, hemos pretendido
que la iconografía tuviera un papel relevante y por ello la lista de coautores y
colaboradores incluye 165 oftalmólogos, residentes, optometristas,… Ha sido
un auténtico lujo poder compartir con todos ustedes la experiencia y sabiduría
de renombrados compañeros tanto nacionales como internacionales en los diferentes campos de la oftalmología en los que la OCT puede ser útil. A todos
ellos nuestro agradecimiento y nuestras disculpas porque en el proceso de selección no ha habido más remedio que reducir tanto contenidos como imágenes, para dar consistencia y evitar reiteraciones innecesarias. Nuestras más
sinceras disculpas por haber abusado de vuestro preciado tiempo.
No podemos olvidar a todos aquellos que de forma anónima han participado de una u otra manera en el desarrollo de esta ponencia (auxiliares, enfermeras, optometristas, personal técnico,..). Multitud de imágenes y técnicas
exploratorias llevan la firma implícita de todos ellos.
Tampoco queremos olvidar a nuestros pacientes, origen y objetivo de
todo lo que aprendemos y enseñamos, y que «pacientemente» han posado
hasta permitirnos obtener las mejores imágenes.
Y por último, pero sin duda lo más importante, agradecer el ejemplo, la
comprensión y el apoyo incondicional de nuestras familias.
ABREVIATURAS
ABC ROC
ACD
AEC
AF
AFG
AGF
AM
ANR
AO
AOD
AOD-SL
AV
BM
BMU
BUT
CA
CCD
CDR
CFNR
CLR
COV
CSC
CV
DALK
DDLS
DEP
DM
DMAE
DNE
DNO
DPAR
DSAEK
DSM
DVP
E/D
EDDS
EDI
EM
EM
EMD
Area bajo la curva ROC
Profundidad cámara anterior
Ataxias espino-cerebelosas
Ataxia de Friedreich
Angiografía fluoresceínica
Angiofluoresceingrafía
Agujero macular
Anillo neurorretiniano
Ambos ojos
Atrofia óptica dominante
«Angle opening distance-Schwalbe line»
(Distancia apertura ángulo-línea de
Schwalbe)
Agudeza visual
Membrana de Bruch
Biomicroscopía ultrasónica
«Break up time» (tiempo ruptura película
lagrimal)
Cámara anterior
Dispositivo de carga acoplada
Relación Excavación/Disco (área)
Capa de fibras nerviosas de la retina
«Crystalline lens rise» (elevación del
cristalino)
Coeficiente de variación
Coriorretinopatía serosa central
Campo Visual
«Deep anterior lamelar keratoplasty»
(queratoplastia lamelar profunda anterior)
«Disk Damage Likely Scale» (escala de
probabilidad de daño del disco óptico)
Desprendimiento del epitelio pigmentario
Desviación Media
Degeneración macular asociada a la edad
Desprendimiento del neuroepitelio
Drusas de nervio óptico
Defecto pupilar aferente relativo
«Descemet Stripping Automated Endothelial
Keratoplasty» (queratoplastia endotelial
automatizada)
Desviación standard modelo
Desprendimiento de vítreo posterior
Relación Excavación/Disco
«Expanded disability status scale» (escala de
estado de incapacidad expandida)
«Enhanced Depth Imaging» (Realce de
imagen profunda)
Esclerosis múltiple
Edema macular
Edema macular diabético
EMPP
EMRR
EMSP
EPR
ERGmf
ERGp
ETDRS
FAF
FLV
Esclerosis múltiple primaria progresiva
Esclerosis múltiple recidivante recurrente
Esclerosis múltiple secundaria progresiva
Epitelio Pigmentario de la Retina
Electrorretinograma multifocal
Electrorretinograma patrón
«Early Treatment Dibetic Retinopathy Study»
Autofluorescencia del fondo de ojo
«Focal loss volume» (pérdida focal de
volumen)
GCC
Complejo Células Ganglionares
GDx
Polarimetría láser
GLV
«Global loss volume» (pérdida de volumen
global)
GPA
Análisis de Progresión del Glaucoma
GPS
«Glaucoma Progression Software»
HD
«High definition» (alta definición)
HIRA
Area horizontal integrada del anillo
HP-OCT «High Penetration OCT» (OCT de alta
penetración)
HTO
Hipertensión ocular
ICC
Coeficiente de correlación intraclase
ICG
Verde indocianina
IPL
Capa plexiforme interna
IS
Segmento interno fotorreceptores
IS/OS
Segmento Interno/externo fotorreceptores
LDF
Función Discriminante Lineal
LED
Diodo superluminiscente
LIO
Lente intraocular
MAE
Maculopatía asociada a la edad
MB
Membrana de Bruch
MEM
Membrana epirretiniana macular
MER
Membrana epiretiniana
MLE
Membrana limitante externa
MLI
Membrana limitante interna
MNV
Membrana neovascular
MNVm
Membrana neovascular miópica
NE
Nuclear externa
NGL
Núcleo geniculado lateral
NI
Nuclear interna
NMO
Neuromielitis óptica
NO
Neuritis óptica
NOD
Neuropatía óptica distiroidea
NOHL
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
NOIA
Neuropatía óptica isquémica anterior
NOIA-NA Neuropatía óptica isquémica anterior no
arterítica
NOIP
Neuropatía óptica isquémica posterior
NVC
Neovascularización coroidea
OCT
Tomografía de coherencia óptica
OCT-SA
OD
OI
ONH
ORVR
OS
OS
OT
OU
OVCR
PCI
PCR
PEDIG
PEV
PIO
PLE
PLI
PMB
PVE
QPP
RAP
RLA
RM
RMS
Tomografia de coherencia óptica de
segmento anterior
Ojo Derecho
Ojo izquierdo
«Optic nerve head» (papila óptica)
Oclusión de rama venosa retiniana
Oculus sinister (ojo izquierdo)
Segmento externo fotorreceptores
Orbitopatía tiroidea
Oculus uterque (ambos ojos)
Oclusión de la vena central de la retina
Interferometría de coherencia parcial
Proteína C reactiva
«Pediatric eye disease investigator group»
Potenciales evocados visuales
Presión intraocular
Plexiforme externa
Plexiforme interna
«Papilo-macular bundle» (haz papilomacular)
Presión venosa epiescleral
Queratoplastia penetrante
Proliferación angiomatosa retiniana
Ratio longitud/anchura
Resonancia magnética
«Root Mean Square» (raíz media cuadrática)
RNFL
SD
SD-OCT
SLO
SNA
SNC
SSI
STVM
TC
TD
TD-OCT
TFD
TISA
TRT
TSNIT
UHR
VCDR
VCP
VFI
VIRA
VRT
VSG
«Retinal Nerve Fiber Layer» (capa de fibras
nerviosas de la retina)
Dominio espectral
OCT de dominio espectral
«Scanning Laser Ophthalmoscope»
(oftalmoscopio laser de barrido)
Síndrome neurológico aislado
Sistema nervioso central
«Signal strength intensity» (intensidad de señal)
Síndrome de tracción vítreo-macular
Tomografía computerizada
Dominio tiempo
OCT de dominio temporal
Terapia fotodinámica
«Trabecular iris space area» (área del
espacio iris-trabecular)
Test-retest
Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal
Ultra alta resolución
Excavación vertical
Vasculopatía coroidea polipoidal
Índice de función visual
«Vertical Integrated Rim Area» (Área vertical
integrada del ANR)
Espesor ANR vertical
Velocidad de sedimentación globular
ÍNDICE
PRÓLOGO ...............................................................................................................................................................
23
Manuel Sánchez Salorio
SECCIÓN I
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
CAPÍTULO 1
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA. RECUERDO HISTÓRICO Y BASES TEÓRICAS DE FUNCIONAMIENTO
E INTERPRETACIÓN ...............................................................................................................................................
27
1.1. OCT. Recuerdo histórico y bases teóricas de funcionamiento ....................................................................
27
Diego Losada Bayo, Diego Ruiz Casas, Alfonso Almendral Gómez, Francisco J. Muñoz Negrete
1.2. OCT. Bases teóricas para la Interpretación .................................................................................................
33
Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos
1.3. Uso intraoperatorio de la OCT ......................................................................................................................
37
Rafael Morcillo Laiz
CAPÍTULO 2
CORRELACIÓN ANATOMÍA-OCT DE RETINA, PAPILA Y CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS. ARTEFACTOS ...............
39
2.1. Correlación OCT-anatomía de retina y papila ..............................................................................................
39
Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Diego Ruiz Casas
2.2. Artefactos de la OCT en el estudio de la retina ...........................................................................................
47
Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Gema Rebolleda, Diego Losada
2.3. Artefactos de OCT en el estudio de la papila y de la capa de fibras nerviosas .........................................
55
Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Noelia Oblanca Llamazares
CAPÍTULO 3
DISPOSITIVOS COMERCIALES. PROTOCOLOS DE ESCANEADO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ..........................
61
3.1. Características diferenciales de las tecnologías OCT disponibles .............................................................
61
Francisco J. Muñoz Negrete, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Alfonso Almendral Gómez
3.2. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis macular ..................................................
63
Diego Ruiz Casas, Julio José González-López, Francisco J. Muñoz Negrete, Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano,
Gema Rebolleda
3.3. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis de la capa de fibras nerviosas de la
retina (CFNR) ................................................................................................................................................
72
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano, Sara Ceballos
3.4. OCT Stratus y OCT Cirrus. Protocolos de adquisición y análisis del nervio óptico ...................................
76
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia
3.5. Tomografía de Coherencia Óptica en la infancia. Interpretación del análisis macular, de la CFNR y del
disco óptico ...................................................................................................................................................
82
Susana Noval, Mays El-Dairi, Inés Contreras
3.6. OCT Spectralis (Heidelberg Instruments) ....................................................................................................
85
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
3.7. RTVue Fourier Domain OCT. Modelo: RT 100 (Optovue) .............................................................................
José Fernández-Vigo López, Ignacio Almorín Fernández-Vigo, Ana Macarro Merino
92
18
ÍNDICE
3.8. 3D OCT (Topcon) ...........................................................................................................................................
100
Esperanza Gutiérrez, Enrique Mencía
3.9. Otros modelos de SD-OCT ............................................................................................................................
106
Francisco J. Muñoz Negrete, Alfonso Almendral, Diego Ruiz Casas, Diego Losada, Gema Rebolleda, Agustín Martín Justicia,
Manuel Cintrano Gurrea, Sara Ceballos
SECCIÓN II
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR
CAPÍTULO 4
OCT SEGMENTO ANTERIOR: DISPOSITIVOS, CORRELACIÓN ANATÓMICA Y PRINCIPALES APLICACIONES .....
113
4.1. Dispositivos de OCT de segmento anterior ..................................................................................................
113
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
4.2. Correlación tomográfico-histológica de imágenes de OCT-SA ...................................................................
119
Elena Jarrín, Laia Jaumandreu, Marina Leal, Cristina Márquez, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
4.3. Medidas biométricas obtenidas con OCT-SA ...............................................................................................
122
Javier Lara Medina, Carmen Ispa Callén, Fernando González del Valle
CAPÍTULO 5
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN PATOLOGÍA DE LA CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR ....................................
125
5.1. OCT-SA en patología de la conjuntiva, córnea y esclera. Casos clínicos ..................................................
125
Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Manuel Díaz Llopis
5.2. Aplicaciones de la OCT-SA en ojo seco .......................................................................................................
135
Marco Sales Sanz, Hae-Ryung Won Kim
CAPÍTULO 6
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA ....................................................................................
139
6.1. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva corneal ............................................................................
139
Jorge Luis Alió Sanz, Alfredo Vega-Estrada
6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos intraestromales ..........................
144
Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Manuel Díaz Llopis
6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas ........................................................
150
Jorge Luis Alió Sanz, Luis Cadarso, Alfredo Vega-Estrada, Tiago Monteiro, Víctor Sierra Liñán
CAPÍTULO 7
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN EL TRASPLANTE DE CÓRNEA .........................................................................
153
Alberto Villarrubia Cuadrado
CAPÍTULO 8
APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA .....................................................................
167
Ramón Lorente Moore, Victoria de Rojas Silva, Javier Orbegozo Gárate, Julia Méndez Díaz, Javier Mendicute del Barrio,
Betty Lorente Bulnes
CAPÍTULO 9
OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS
Y CUERPO CILIAR ..................................................................................................................................................
187
9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular ................................................................................................
187
Elisa Nadal, Shibal Bhartiya, Tarek Shaarawy
9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar ......................................
Verónica Ribas, Santos Muiños, Bachar Kudsieh, M. Isabel Canut
193
19
ÍNDICE
SECCIÓN III
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA
CAPÍTULO 10
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE LA RETINA NORMAL .......................................................................
203
Roberto Gallego Pinazo, David Salom Alonso, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo,
Cristina Marín Lambíes, Empar Sanz Marco
CAPÍTULO 11
PATOLOGÍA DE LA INTERFASE VÍTREO-MACULAR ...............................................................................................
223
José María Ruiz Moreno, Javier A. Montero Moreno, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco,
Salvador García Delpech, Eduardo Pérez-Salvador García
CAPÍTULO 12
RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO ..................................................................................
235
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal, Maribel Fernández Rodríguez, Pablo Charlón Cardeñoso,
Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo
CAPÍTULO 13
ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA .....................................................................................................
247
Antonio Piñero Bustamante, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Javier Arriaga Sanz, Estanislao Gutiérrez Sánchez,
Mariano Hernández-Barahona, Antonio Medina Tapia, Ernesto Pereira Delgado, Ana Piñero Rodríguez, Guillermo Silva Silva,
Juan Donate López, Rosa Dolz Marco, Sebastián Martínez Castillo
CAPÍTULO 14
CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL. OTROS DESPRENDIMIENTOS DEL NEUROEPITELIO ........................
259
Ángel Luis Regueras Flores, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Agustín Martín Justicia, Manuel Cintrano Gurrea,
Ruth López Lizcano, Diamar Pardo López, Ana Marina Suelves Cogollos, María Moreno López, Alba C. Coronado Toural,
Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco
CAPÍTULO 15
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD ..............................................................................................
281
Alfredo García Layana, Roberto Gallego-Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Elisa de Nova Fernández-Yáñez, Aurora Álvarez Vidal,
Alfonso Sabater Gozalvo, Elvira Bonet Farriol, Ángel Salinas Alamán, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco,
Cristina Marín Lambíes
CAPÍTULO 16
MIOPÍA MAGNA ......................................................................................................................................................
325
Álvaro Fernández-Vega Sanz, Eva Villota Deleu, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco,
Empar Sanz Marco
CAPÍTULO 17
INFLAMACIONES INTRAOCULARES ......................................................................................................................
349
J. Fernando Arévalo, Martín A. Serrano, Janet L. Davis, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz-Llopis, Rosa Dolz Marco,
Empar Sanz Marco, Sebastián Martínez-Castillo, Diamar Pardo López, María Jesús López-Prats Lucea
CAPÍTULO 18
TUMORES INTRAOCULARES POSTERIORES .........................................................................................................
369
Javier Elizalde
Anexo .....................................................................................................................................................................
Roberto Gallego Pinazo, Francisco Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Manuel Díaz Llopis, Marta Pérez López,
Empar Sanz Marco, Diamar Pardo López, Ana Marina Suelves Cogollos, Cristina Marín Lambíes
381
20
CAPÍTULO 19
DISTROFIAS CORIORRETINIANAS .........................................................................................................................
ÍNDICE
385
Francisco Clement Fernández, David Salom Alonso, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Díaz Llopis, Blanca García Sandoval,
María Isabel López Molina, Ana Ruiz Palacios, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco, Ruth López-Lizcano,
Salvador García Delpech, Patricia Udaondo
CAPÍTULO 20
EDEMA MACULAR ..................................................................................................................................................
411
Roberto Gallego Pinazo, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz-Marco, Manuel Díaz Llopis, Diamar Pardo López,
Ana Marina Suelves Cogollos, David Salom Alonso
CAPÍTULO 21
MISCELÁNEA. CASOS ATÍPICOS Y EXCEPCIONALES ............................................................................................
445
Roberto Gallego Pinazo, J. Fernando Arévalo, Manuel Díaz Llopis, Rosa Dolz Marco, Empar Sanz Marco,
Ester Francés Muñoz, Enrique España Gregori, Sebastián Martínez Castillo, María Jesús López-Prats Lucea,
Laura Climent Vallano, Juan Donate López, Eduardo Pérez Salvador, Luis Arias Barquet, Antonio Piñero Bustamante,
María Ascensión Pardo Muñoz, Félix Armadá Maresca, Alessandro Papayannis, Salvador García Delpech, Susana Noval
SECCIÓN IV
INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................
469
Gema Rebolleda
CAPÍTULO 22
OCT EN NEURITIS ÓPTICA Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE ..........................................................................................
473
Gema Rebolleda, Susana Noval, Javier Hurtado, Ángel García-García, Hae-Ryung Won Kim, Inés Contreras,
Francisco J. Muñoz Negrete
22.1. Comparación de la tomografía de coherencia óptica y la polarimetría láser en el estudio de neuritis
ópticas y esclerosis múltiple ......................................................................................................................
498
Victoria Pueyo, Luis E. Pablo, Elena García
CAPÍTULO 23
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN LA NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA .................................................
503
Inés Contreras, Gema Rebolleda, Susana Noval, Marta Pérez-López, Roberto Fernández, Francisco J. Muñoz-Negrete
CAPÍTULO 24
OCT EN EL PAPILEDEMA Y EN LAS DRUSAS DEL NERVIO ÓPTICO .....................................................................
517
24.1. Aplicaciones clínicas de la tomografía de coherencia óptica en el papiledema .....................................
517
Gema Rebolleda, Laura Guerrero, Francisco J. Muñoz-Negrete, Julio José González-López, Noelia Oblanca
24.2. OCT y drusas del nervio óptico ..................................................................................................................
538
Gema Rebolleda, Laura Guerrero, Francisco J. Muñoz Negrete
CAPÍTULO 25
OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA ................................................
551
25.1. OCT en patología orbitaria .........................................................................................................................
551
Marta Pérez-López, Gema Rebolleda, Marco Sales, Pilar Casas
25.2. Aplicaciones de la OCT en los tumores paraquiasmáticos .......................................................................
Peter Savino, Helen Danesh-Meyer
Traducción: Gema Rebolleda
559
21
ÍNDICE
CAPÍTULO 26
OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS TÓXICAS Y HEREDITARIAS ...............................................................................
567
26.1. OCT en neuropatías tóxicas y nutricionales ..............................................................................................
567
Silvia Muñoz, Jorge Arruga Ginebreda
26.2. Neuropatías ópticas hereditarias y OCT ....................................................................................................
574
Bernardo F. Sánchez Dalmau, Guifré Alvarez París, Amanda Rey Torrente
CAPÍTULO 27
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA OCT EN PATOLOGÍA NEUROOFTALMOLÓGICA DE LA INFANCIA .....................
583
Susana Noval, Gema Rebolleda, Pilar Tejada, Yuri W. Eduardo, Irene T. Gordo, Mays El-Dairi
CAPÍTULO 28
OTRAS APLICACIONES CLÍNICAS ..........................................................................................................................
599
28.1. OCT y ambliopía ..........................................................................................................................................
599
Mar González Manrique
28.2. OCT en enfermedades neurodegenerativas y migraña .............................................................................
607
Rafael Bilbao Calabuig, Eva López Valdes, Teresa Moreno Ramos, Javier Porta Etesam
SECCIÓN V
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN GLAUCOMA
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................
613
Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
CAPÍTULO 29
APLICACIONES DEL ESTUDIO CON OCT DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA
EN EL GLAUCOMA ..................................................................................................................................................
615
29.1. OCT de la capa de fibras nerviosas de la retina en glaucoma .................................................................
615
Francisco J. Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Gema Rebolleda
29.2. OCT de dominio espectral vs OCT de dominio temporal en el estudio de la capa de fibras nerviosas
en glaucoma ................................................................................................................................................
625
Javier Moreno-Montañés, Alfonso Antón, Enrique Bonet Farriol, Julián García-Feijoó
29.3. Comparación entre los diversos dispositivos de tomografía óptica de coherencia de dominio
espectral en el diagnóstico del glaucoma .................................................................................................
630
Antonio Ferreras, Vicente Polo
29.4. Comparación de la fotografía monocromática de la capa de fibras nerviosas vs OCT ...........................
634
José Manuel Larrosa, Noemí Güerri
29.5. Tomografía de coherencia óptica (OCT) versus Tomografía con láser confocal (HRT) y Polarimetría
láser (GDx) en el diagnóstico del glaucoma .............................................................................................
637
Carmen Méndez Hernández, Ana Fernández-Vidal, Julián García Feijoo, José M.ª Martínez de la Casa, Federico Saenz Francés,
Enrique Santos
CAPÍTULO 30
DETECCIÓN DE PROGRESIÓN EN GLAUCOMA MEDIANTE EL ANÁLISIS DEL DAÑO DE LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS CON OCT ............................................................................................................................................
Alfonso Antón López, Javier Moreno-Montañés
643
22
ÍNDICE
CAPÍTULO 31
APLICACIONES DE LA OCT DE PAPILA Y MÁCULA EN GLAUCOMA .....................................................................
653
31.1. Aplicaciones de la OCT de papila en glaucoma ........................................................................................
653
Anastasios Koutsoulidis, Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda
31.2. Aplicaciones del análisis de la mácula con OCT en el Glaucoma ............................................................
661
Francico J Muñoz Negrete, Anastasios Koutsoulidis, Carmen Triviño García-Franco, Gema Rebolleda, Carmen Cabarga
CAPÍTULO 32
CORRELACIÓN OCT-PERIMETRÍA EN GLAUCOMA ................................................................................................
667
Francisco J. Muñoz Negrete, Gema Rebolleda, Constanza Barrancos, Jorge Luis Alió del Barrio
CAPÍTULO 33
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE SEGMENTO ANTERIOR EN CIRUGÍA DEL GLAUCOMA ...................
675
33.1. Aplicaciones clínicas de la OCT-SA tras trabeculectomía, dispositivos de drenaje e iridotomía láser .
675
M. Isabel Canut Jordana, Idoia Rodríguez Maiztegui, Francisco Ruiz-Tolosa, Muhsen Samaan Sabagh, Ignacio García Barberán
33.2. Aplicaciones clÍnicas de la OCT-SA EN EPNP ............................................................................................
684
José I. Belda, Raúl Montalban, Konrad Schargel, Gonzalo Muñoz
33.3. OCT de segmento anterior vs otras modalidades diagnósticas en esclerectomía profunda no perforante ...
Gema Rebolleda, Laura Cabrejas, Roberto Fernández Buenaga, Pilar Casas, Francisco J. Muñoz-Negrete
688
PRÓLOGO
OCT: el triunfo del signo sobre el síntoma.
Recuperación del ideal anatomoclínico: el oftalmólogo cree ver
en la pantalla lo que el patólogo ve en el microscopio
Prof. Dr. Manuel Sánchez Salorio
Catedrático Oftalmología. Universidad Santiago de Compostela
Este prólogo es el resultado de una especie de
contradicción. Por un lado este es un libro dedicado a
una extraordinaria innovación técnica. La tomografía
de coherencia óptica ha revolucionado una parte muy
importante de la exploración oftalmológica. Pero por
otro sus autores piden que ponga prólogo a tanta y tan
variada novedad alguien que no sólo no es un experto en la materia sino que además su biografía transita
ya por calendas en las que no resulta fácil afrontar con
éxito cualquier test de innovación. Porque si es bien
cierto que la novedad sigue siendo el aguijón que
mantiene viva la curiosidad también lo es que los circuitos neuronales chirrían como cables oxidados
cuando esa misma novedad les obliga a saltar fuera
del nicho ecológico de lo acostumbrado y a funcionar
en un nuevo nivel de adaptación.
Siendo así el lector se preguntará por qué escribo
este prólogo. Pues lo hago por dos motivos principales. El primero se basa en algo que hace ya varios siglos expresó muy bellamente Mondino de Luzzi, un famoso anatómico medieval. Tres son las razones, dice
Mondino, que mueven a los hombres a enseñar: «sacar alguna cosa del olvido, ejercitar la inteligencia y
complacer a los amigos». Quede bien claro que si
ahora sentado ante los folios estoy estrujando mis
neuronas intentando sacarles algunas palabras no del
todo ociosas sobre la OCT lo hago movido por el deseo de complacer a amigos tan antiguos ya y tan sinceramente apreciados como son Paco Muñoz-Negrete, Gema Rebolleda y Manolo Díaz Llopis.
El segundo motivo quizás me resulte más difícil de
explicar. Porque deriva de la idea que uno tenga sobre
el modo en que se deba instrumentalizar la recepción
de la innovación, de cualquier innovación técnica. Uno
puede considerarla tan sólo en su utilidad y aplicarla
sin otros miramientos como hacemos cuando usamos
cualquier herramienta. Esa es la actitud propia de un
técnico. Pero también puede hurgarse en las tripas de
la novedad para sacar a la luz otros significados. Porque nada nace de la nada. Todo y todos somos hijos
de ideas, personas y saberes que nos llegan desde
atrás. A veces desde muy atrás. Todo tiene su genealogía. Y dar razón de su genealogía quizás no sea ne-
cesario para un técnico pero sí creo que lo es para un
médico. No en vano la gente sigue llamando «doctores» a los médicos y a nosotros, pasado ya aquel sarampión medio plebeyo de «trabajadores de la salud»,
nos gusta que así siga siendo.
La tomografía de coherencia óptica constituye una
proeza técnica extraordinaria. Ser capaces de obtener
gracias al fenómeno de la interferencia óptica, en
tiempo real y de modo no invasivo, imágenes de la microestructura de los tejidos vivos con resoluciones micrométricas es algo que hasta hace bien poco tiempo
sería difícil de imaginar. En las páginas de este libro el
lector encontrará precisa y exhaustiva descripción tanto de los fundamentos de la técnica como de su aplicación en la práctica cotidiana. La Sociedad Española
de Oftalmología y todos sus socios contraemos desde
ahora mismo una deuda con los autores de este volumen que continúa la tradición de excelencia de las Ponencias de la Sociedad.
Pero si ahora levantamos por un momento la vista de
las imágenes que tan profusamente ilustran este libro y
dirigimos la mirada hacia atrás indagando en su genealogía ¿qué es lo que encontramos? Tres cosas encuentro y a a ellas voy a referirme aunque sea brevemente.
En primer lugar OCT aparece como una consecuencia del proceso mental que llevó a considerar la
alteración tisular local –la lesión– como clave para entender la enfermedad y el signo físico objetivable en el
que la lesión se expresa como la clave de la sospecha
diagnóstica que luego la biopsia o la necropsia comprobarán. Lo que históricamente se conoce como método anatomoclínico. Durante mucho tiempo la búsqueda de ese signo físico se hizo mediante la
inspección y la palpación. El diagnóstico era un arte
que se ejercía con los ojos y con las manos. Hasta
que llegaron los «aparatos». Hasta aquel día de 1.816
en el que el pudor propio de su condición de «médicus pius» impidió a Laennec aplicar su oreja sobre el
pecho de una paciente joven y obesa y enrollando un
cuaderno que tenía a mano inventó el estetoscopio.
Desde entonces el signo físico, cualquiera que sea, se
objetiva mediante un aparato y el diagnóstico cuando
hay dudas se confirma con la biopsia. OCT intenta ha-
24
cer al mismo tiempo ambas cosas: detectar la lesión y
determinar su estructura.
En segundo lugar OCT es una exploración propiamente oftalmológica porque contrariamente a lo que
sucede en otras técnicas de imagen diagnóstica –rayos X, ecografía, TAC, resonancia magnética– aquí es
la luz, la dispersión y difracción que se produce al
atravesar medios heterogéneos el instrumento utilizado para detectar la alteración tisular. Eso es así porque sólo el ojo está diseñado para transmitir y procesar la energía luminosa.
En este sentido la genealogía del OCT empalma
con el instrumento que de modo muy precoz y muy
brillante introdujo el ideal del corte histológico en la
exploración oftalmológica: la lámpara de hendidura.
De modo coincidente hacia 1916 aparecen varias invenciones que van a hacer posible el instrumento que
cambió y educó la mirada del oftalmólogo. El filamento lineal de la lámpara de Nernst, el sistema de iluminación ideado por Gullstrand que permitía condensar
la luz en forma de hendidura y proyectarla sobre el
ojo, el brazo articulado movible que hacía posible conseguir distintas incidencias de la luz se asociaron a un
microscopio que permitía enfocar a mucha mayor distancia de lo que lo hacían los modelos usados en los
laboratorios y que, además, permitía ver en visión estereoscópica los objetos observados. Así nació, con
inusitada perfección, la lámpara de hendidura de
Gullstrand. Desde entonces en los medios transparentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) el
oftalmólogo hace con el haz de luz algo similar a lo
que hace el microtomo en las preparaciones histológicas: «cortar» los tejidos para que puedan ser observados con los grandes aumentos propios del microscopio. Como tantas veces ocurre el lenguaje nos
muestra mejor que cualquier argumentación cuál era
el ideal que se pretendía alcanzar. No es por casualidad que desde sus mismos comienzos a la exploración con la lámpara de hendidura se la haya designado como «microscopie sur le vivant». Como tampoco
lo es la actual generalización del uso del término «biomicroscopía». Con OCT este ideal de la microscopía
sobre lo vivo alcanza su máximo nivel.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Por último en el gran logro de OCT podríamos ver
también otra cosa: una especie de venganza de Christiaan Huygens sobre Isaac Newton. Porque ahora resulta que los fenómenos de interferencia óptica en
que se funda la OCT se explican mejor a través de la
naturaleza ondulatoria de la luz defendida por el holandés que por la naturaleza corpuscular que la enorme autoridad de Newton, la mente más poderosa de
la historia de la ciencia, impuso hasta la llegada de la
obra de Thomas Young y de Fresnel.
No quisiera terminar este prólogo sin una llamada
a la cautela. OCT nos ofrece imágenes a veces muy
determinantes sobre alteraciones tisulares. Pero diagnosticar exige referir esa alteración que vemos tan claramente a la causa que la produce. Decir maculopatía
no es hacer un diagnóstico. Además las imágenes son
signos, pertenecen a la semiología. En su Tratado de
Semiótica General, Umberto Eco dice que «“semiótica” es la disciplina que estudia todo aquello que puede usarse para mentir». El peligro no es aquí, claro
está, el de mentir sino el dejarse engañar por la aparente claridad de las imágenes. El diagnóstico etiológico exige una reflexión previa sobre las diversas causas posibles y eso es un proceso mental.
Reconozco que hay todavía otra razón que me
pone en guardia frente a esta espectacular hegemonía
de las imágenes. En 1.936 –¡hace ahora 65 años!– dos
autores alemanes: Kötschav y Meyer, publicaron un libro titulado «Der Auftau einer biologischen Medizin»
(la construcción de una medicina biológica). En este libro aparece una lámina titulada, pienso que en aquel
momento irónicamente, «el médico del futuro». En la
lámina aparece un médico sentado ante un cuadro de
mandos recibiendo datos y más datos de exploraciones y disparando como respuesta prescripciones terapéuticas sin que por ningún lado se vea algo parecido
a un paciente. Quizás haya de ser así y cada vez menos datos dependerán de la exploración directa del
paciente por su médico. Pero a mí no me gustaría que
eso sucediese. ¡Qué le vamos a hacer! Cada uno es
quien es y viene de donde viene. También al prologuista le resulta imposible saltar fuera de su propia
genealogía.