Download Horario para programar servicios - 7 am a 7 pm

Horario para programar servicios - 7 a.m. a 7 p.m.
(Scheduling Services Hours 7 AM to 7 PM)
512-458-9098 (Línea de llamadas del consultorio del médico)
(512-458-9098 [Doctor’s office call line])
512-453-6100 (Línea directa de llamadas entrantes de pacientes)
(512-453-6100 [Direct patient call line])
Número gratuito: 800-998-8214 • (Toll Free 800-998-8214)
Todas las referencias deben enviarse por fax a los Servicios de Citas: Fax 512-836-8869
La solicitud de cita para mamografía preventiva/rutinaria puede hacerse en el sitio web www.ausrad.com
ALL Referrals Must Be Faxed to Scheduling Services: Fax 512-836-8869
Online Screening/Routine Mammogram Scheduling Request available at www.ausrad.com
Por favor, utilice la siguiente lista para ayudarle a elegir una clínica de imágenes ambulatoria de ARA para acomodar su solicitud de
examen (para su conveniencia, consulte el mapa numerado al dorso de esta página). Si desea información más actualizada de
ubicación y servicio, póngase en contacto con el departamento de citas o visite el sitio web www.ausrad.com
Please utilize the list below to assist you in choosing an outpatient ARA imaging clinic to accommodate your exam request
(a numbered map is provided for your convenience on the other side of this page).
For the most current location and service information, please contact scheduling or visit www.ausrad.com.
Número de
mapa (Map
Numbers)
1
Número de
mapa (Map
Clínica (Clinic)
Numbers)
ANDERSON MILL ROAD
Mamografía digital de detección, radiografías simples
9
(Digital Screening Mammography, Plain Films)
10401 Anderson Mill Road, Suite 110-B, Austin, Texas 78750
512-219-8950
Fax 512-219-1518
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
2
2120 North Mays, Suite 220, Round Rock, Texas 78664
512-238-7195
Fax 512-218-6558
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 7:00 pm (CT only)
Monday - Friday 7:00 am - 11:00 pm (MRI only)
Monday - Friday 7:00 am - 6:00 pm (Ultrasound only)
6818 Austin Center Blvd., Suite 101, Austin, Texas 78731
512-795-8505
Fax 512-342-0186
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 7:00 pm (MRI only)
CEDAR PARK
Tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética
(MRI), resonancia magnética (MRI) abierta, radiografías simples,
ultrasonido
10
(CT, MRI, Open MRI, Plain Films, Ultrasound)
1348 B Highway 123 South, San Marcos, Texas 78666
512-519-3431, 512-392-1831, 1-888-261-2149
Fax 512-353-4528
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 7:00 pm (MRI only)
Saturday by appointment (MRI, Ultrasound, Digital Screening
Mammography)
CHILDREN’S IMAGING CENTER
Tomografía computarizada (CT), fluoroscopía, imágenes por
resonancia magnética (MRI), radiografías simples, ultrasonido
(CT, Fluoroscopy, MRI, Plain Films, Ultrasound)
1301 Barbara Jordan Blvd., Suite 104, Austin, Texas 78723
512-480-0761
Fax 512-418-0369
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 7:00 pm (MRI only)
Monday - Friday 7:00 am - 6:00 pm (Ultrasound only)
5
11
1701 West Ben White Blvd., Suite 170, Austin, Texas 78704
512-428-9090
Fax 512-428-9864
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 6:00 pm (CT only)
Monday - Friday 6:00 am - 10:00 pm (MRI only)
Monday - Friday 7:00 am - 6:00 pm (Ultrasound only)
(Bone Densitometry, CT, Digital Screening Mammography, MRI,
Plain Films, Ultrasound)
6
12
MEDICAL PARK TOWER 118*
(en el lado sudoeste del edificio) ([on Southwest side of building])
Tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética
(MRI), resonancia magnética (MRI) abierta, radiografías simples,
ultrasonido
7
5656 Bee Caves Rd., Bldg. H, Suite 200, Austin, Texas 78746
512-328-4984
Fax 512-328-4974
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 7:00 pm (MRI only)
13
2501 West William Cannon Dr., Bldg. 5, Austin, Texas 78745
512-346-7311
Fax 512-346-7562
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 7:00 am - 11:00 pm (MRI only)
Monday - Friday 7:00 am - 6:00 pm (Ultrasound only)
(CT, Interventional, MRI, Nuclear Medicine, PET/CT, Plain Films, Ultrasound)
8
14
4515 Seton Center Parkway, Suite 105, Austin, Texas 78759
512-519-3402
Fax 512-346-1725
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 7:00 am - 11:00 pm (MRI only)
Monday - Friday 7:00 am - 6:00 pm (Ultrasound only)
WOMEN’S IMAGING CENTER-CENTRAL (ubicado en The Jefferson
Building) ([located in The Jefferson Building])
Densitometría ósea, biopsia mamaria, examen de detección digital y
mamografía de diagnóstico, imagen molecular de la mama,
radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, Breast Biopsy, Digital Screening and Diagnostic Mammography, Molecular Breast Imaging, Plain Films, Ultrasound)
QUARRY LAKE*
Densitometría ósea, tomografía computarizada (CT), mamografía
digital de detección, fluoroscopía, imágenes por resonancia magnética
(MRI), medicina nuclear, radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, CT, Digital Screening Mammography, Fluoroscopy, MRI,
Nuclear Medicine, Plain Films, Ultrasound)
WILLIAM CANNON*
Densitometría ósea, tomografía computarizada (CT), mamografía digital de detección, imágenes por resonancia magnética (MRI),
radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, CT, Digital Screening Mammography, MRI, Plain Films,
Ultrasound)
MIDTOWN MEDICAL*
Tomografía computarizada (CT), de intervención, imágenes por
resonancia magnética (MRI), medicina nuclear, tomografía por emisión
de positrones (PET)/CT, radiografías simples
901 West 38th Street, Suite 100, Austin, Texas 78705
512-519-3456
Fax 512-451-3554
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 7:30 am - 5:00 pm (CT only)
Monday - Friday 8:00 am - 6:30 pm (MRI only)
Monday - Friday 8:00 am - 6:00 pm (Ultrasound only)
WESTLAKE
Densitometría ósea, mamografía digital de detección, imágenes por
resonancia magnética (MRI), radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, Digital Screening Mammography, MRI, Plain Films,
Ultrasound)
(CT, MRI, Open MRI, Plain Films, Ultrasound)
1301 West 38th Street, Suite 118, Austin, Texas 78705
512-454-7380
Fax 512-454-2819
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 7:00 am - 7:00 pm (CT only)
Monday - Friday 7:00 am - 11:00 pm (MRI only)
Saturday by appointment 8:00 am - 4:00 pm (MRI only)
SOUTHWOOD*
Densitometría ósea, tomografía computarizada (CT), mamografía
digital de detección, fluoroscopía, imágenes por resonancia magnética
(MRI), mielogramas, medicina nuclear, radiografías simples,
ultrasonido
(Bone Densitometry, CT, Digital Screening Mammography, Fluoroscopy, MRI,
Myelograms, Nuclear Medicine, Plain Films, Ultrasound)
GEORGETOWN
Densitometría ósea, tomografía computarizada (CT), mamografía
digital de detección, imágenes por resonancia magnética (MRI),
radiografías simples, ultrasonido
3201 South Austin Ave., Suite 105, Georgetown, Texas 78626
512-519-3441, 512-863-4648, 1-888-339-5340
Fax 512-519-3442, 512-869-1340, 1-888-339-5341
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
SAN MARCOS
Densitometría ósea, tomografía computarizada (CT), examen digital
de detección y mamografía de diagnóstico, fluoroscopía, imágenes
por resonancia magnética (MRI), medicina nuclear, tomografía por
emisión de positrones (PET)/CT, radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, CT, Digital Screening and Diagnostic Mammography,
Fluoroscopy, MRI, Nuclear Medicine, PET/CT, Plain Films, Ultrasound)
12800 West Parmer Lane, Suite 200, Cedar Park, Texas 78613
512-485-7199
Fax 512-498-3726
Monday - Friday 8:00 am - 5:00 pm
Monday - Friday 8:00 am - 7:00 pm (MRI only)
4
ROCK CREEK PLAZA* (mira hacia IH-35 – vea las direcciones en el
mapa) ([faces IH-35 – see directions on map])
Densitometría ósea, tomografía computarizada (CT), mamografía
digital de detección, fluoroscopía, imágenes por resonancia magnética
(MRI), medicina nuclear, resonancia magnética (MRI) abierta,
radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, CT, Digital Screening Mammography, Fluoroscopy, MRI,
Nuclear Medicine, Open MRI, Plain Films, Ultrasound)
AUSTIN CENTER BOULEVARD
Tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética
(MRI), mielogramas, radiografías simples, ultrasonido
(CT, MRI, Myelograms, Plain Films, Ultrasound)
3
Clínica (Clinic)
1600 West 38th Street, Suite 100, Austin, Texas 78731
512-275-0013
Fax 512-275-0030
Monday - Friday 7:30 am - 5:30 pm
15
WOMEN’S IMAGING CENTER–NORTH
Densitometría ósea, biopsia mamaria, examen de detección digital y
mamografía de diagnóstico, radiografías simples, ultrasonido
(Bone Densitometry, Breast Biopsy, Digital Screening and Diagnostic Mammography, Plain Films, Ultrasound)
12800 West Parmer Lane, Suite 205, Cedar Park, Texas 78613
512-519-3434
Fax 512-519-3435
Monday - Friday 7:30 am - 5:30 pm
*Por favor use el intercomunicador para entrar al edificio en caso de citas después de las horas normales.
(*Please use the building’s intercom system to enter the building for after-hours appointments.)
FORMULARIO # 060412 (FORM #060412)
Westlake
Cedar Park
Westlake Medical Center
Cedar
Park
5656 Bee Caves Rd.,
Bldg. H., Suite 200
1
143
12
Women’s
Imaging
CenterNorth
3
ARA
ARA
HEB
5656 Bee Caves Road, Bldg. H,
Suite 200, Austin, Texas 78746
Anderson
Mill
1
15
Silverado
Shopping
Center
12800 West Parmer Lane, Suites 200 & 205
Cedar Park, Texas 78613
Austin Center
Blvd. #101
Anderson Mill
ARA
10401 Anderson Mill Rd., Austin, Texas 78750
Quarry Lake
Austin
2
Women’s Imaging
Center-Central
ARA
14
ARA
Quarry Lake
Jeffe
rson
St.
Ker
by
Ln.
35TH ST
Medical Park
Tower #118
A
R
A
AR
A
ARA
6
Chic-fil-A
Midtown
8
SETON CENTER PARKWAY
4515 Seton Center Parkway, Suite 105, Austin, Texas 78759
Round Rock
7
ARA
Fuddruckers
Rock Creek Plaza
Behind Fuddruckers
ARA
9
AR
A
William Cannon
13
2120 North Mays, Suite 220, Round Rock, Texas 78664
4
ARA
Strictly Pediatrics
Subspecialty Center
2501 West William Cannon Drive
Building 5
1301 Barbara Jordan Blvd. #104
Diríjase hacia el norte por IH-35. Tome la salida 253 (HWY 79) y manténgase en la lateral. Vaya hasta el semáforo y continúe hasta que vea Rock
Creek Plaza a la derecha. Busque el letrero de “ARA Diagnostic Imaging”.
La clínica da hacia IH-35.
(Head north on IH-35. Take exit 253, (HWY 79) and stay on the frontage road. Go
through the light and continue until you see Rock Creek Plaza
on the right. Look for the ARA Diagnostic Imaging sign. Clinic faces IH-35.)
Las direcciones de los centros en Austin se encuentran al otro lado de esta página.
Southwood
Georgetown
W University Ave
s tin
Southwood
MANCHACA
1701 West Ben White, Suite 170,
Austin, Texas 78704
10
TO
BRO
AD
IN
ST
AU
WA
Y
ARA
5
3201 South Austin Ave., Suite 105,
Georgetown, Texas 78626
WO
ND
ER
WO
RL
D
HWY 123 SOUTH
ARA
➜
High
School
d 2 24 3
ch R
Av e
Ran
ARA
WO
ND
ER
WO
RL
D
S Au
11
EXIT
204A
San Marcos
29
San Marcos
.
PE ST
DALU
GUA
(Austin Location addresses on other side of this page.)
DE ZAVALA
RE
WO D
OD
1348-B Hwy. 123 South, San Marcos, Texas 78666
FORMULARIO # 060412 (FORM #060412)
INSTRUCCIONES DE DIRECCIONAMIENTO (ROUTING INSTRUCTIONS)
A SER LLEVADO POR EL PACIENTE
(PATIENT TO TAKE)
❏ INFORME (REPORT)
❏ CD (CD)
❏ PROGRAMADOR A LLAMAR AL
PACIENTE (SCHEDULER TO CALL PATIENT)
❏ ARA ENVIARÁ FAX DE CONFIRMACIÓN DE CITA AL MÉDICO
PARA VER EL HORARIO DE ATENCIÓN ESPECÍFICO Y MAPAS DE
LOS CENTROS, VEA AL REVERSO DE LA PÁGINA.
(FOR SPECIFIC SITE HOURS OF OPERATION/MAPS, REFER TO SITE
LOCATION ON REVERSE SIDE.)
(ARA TO FAX APPOINTMENT CONFIRMATION TO
PHYSICIAN)
Fax para URGENCIAS (STAT Fax) ________________ Fax no urgente (Non STAT Fax) __________________
N.º de teléfono para URGENCIAS (STAT Call Phone #) __________________________________________________
N.º de teléfono fuera de horario (After Hours Phone #) ____________________________________________
Fax para URGENCIAS (STAT Fax) _______________
❏ INSTRUCCIONES ADICIONALES (ADDITIONAL INSTRUCTIONS) _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(EL INFORME PARA LOS EXÁMENES REALIZADOS DESPUÉS DE LAS 4:00 P.M. SE ENVIARÁ POR FAX EN LA MAÑANA DEL DÍA
HÁBIL SIGUIENTE). ([THE REPORT FOR EXAMS COMPLETED AFTER 4PM WILL BE FAXED THE FOLLOWING WORK DAY MORNING.])
❏ INFORME ADICIONAL PARA (ADDITIONAL REPORT TO): _____________________________________________________
Para imágenes y/o procedimientos de radiografías de intervención que no figuren aquí, llame al 512-458-9098 (línea de llamadas del consultorio del médico) o al 512-453-6100 (línea directa de llamadas de pacientes).
(For imaging and/or interventional radiography procedures that are not listed, please call 512-458-9098 (Doctor’s office call line) or 512-453-6100 (Direct patient call in line).
Esta hoja de referencia y la información del seguro son necesarias en el momento de la cita. (This referral sheet and insurance information are required at the time of your appointment.)
LOS PACIENTES PUEDEN LLENAR LOS FORMULARIOS ANTES DE SU EXAMEN – VISITE www.ausrad.com (PATIENTS CAN COMPLETE THEIR PAPERWORK PRIOR TO THEIR EXAM – GO TO www.ausrad.com)
Nombre del paciente (Patient Name): ________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento (D.O.B.): ____________________________
N.º de día del paciente (Patient Day #): _________________ N.º de noche (Evening #): _________________ Diagnóstico (Diagnosis): _________________________________________________________________________________________________
Instrucciones especiales (Special Instructions): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Médico que refiere (Referring Physician): ________________________________________ N.º de seguro y autorización (Ins. & Authorization #): ____________________________________________ Fecha solicitada (Date Ordered): __________________
FECHA DE LA CITA (APPOINTMENT DATE): __________________ HORA DE LA CITA (APPOINTMENT TIME): _______________ ❏ Sedación (Sedation) ❏ Control del dolor (Pain Management)
NO REQUIERE CITA
LAS RADIOGRAFÍAS SIMPLES
REQUIERE CITA
MEDICINA NUCLEAR
PLAIN FILMS NO APPOINTMENT NECESSARY
NUCLEAR MEDICINE APPOINTMENT NECESSARY
CONSULTE EL LUGAR ESPECÍFICO PARA CONOCER EL HORARIO
❏ Gammagrafía ósea (con radiografías simples y/o SPECT/CT si es necesario)
(SEE SPECIFIC LOCATION FOR HOURS)
(Bone Scan [with plain films and/or SPECT/CT if needed])
❏ Abdomen (Abdomen) ❏ 2 vistas (2 View)
❏ 1 vista (riñón, úreter y vejiga o KUB) (1 View [KUB])
❏ Huesos completos (Total Bone)
❏ Pecho (Chest) ❏ 2 vistas (2 View) ❏ 1 vista (1 View)
❏ Área limitada (Limited area) ________ ❏ SPECT (SPECT)
❏ Extremidad (especificar) (Extremity [specify]: _______________________
❏ 3 fases para infección/osteomielitis, equipos sueltos (3Phase for
❏ I (L) ❏ D (R)
infection/osteomyelitis, loose hardware)
❏ Senos paranasales (especificar) (Sinuses [specify]): ____________________ ❏ Exploración de vaciado gástrico (Gastric Emptying Scan)
❏ Columna vertebral (especificar) (Spine [specify]): _____________________ ❏ Gamagrafía hepatobiliar (HIDA) con colecistoquinina (CCK) (HIDA Scan with
❏ Otro (Other) _______________________________________________
CCK)
❏ Escaneo completo del cuerpo I-123 (I-123 Whole Body Scan)
DENSITOMETRÍA ÓSEA
REQUIERE CITA
❏ con Thyrogen (w/Thyrogen) ❏ con SPECT/CT (w/SPECT/CT)
BONE DENSITOMETRY APPOINTMENT NECESSARY
❏ Linfoescintigrafía (Lymphoscintigraphy) ❏ Solo inyección (Injection Only)
❏ con SPECT/CT (w/SPECT/CT)
❏ Densitometría ósea (Bone Densitometry)
❏ Escaneo SPECT de hígado – para hemangioma (Liver SPECT Scan - for HemanFLUOROSCOPÍA/IVP
REQUIERE CITA
gioma)
❏ Escaneo de hígado y bazo (Liver Spleen Scan)
FLUOROSCOPY/IVP APPOINTMENT NECESSARY
❏ Escaneo de Meckel con SPECT/CT (Meckel’s Scan w/SPECT/CT)
❏ Ingestión de bario (Barium Swallow) ______________________________
❏ Escaneo MUGA para LVEF (solo en descanso) (MUGA Scan for LVEF [resting
❏ Gastrointestinal superior (Upper GI)
only])
❏ Intestino delgado (Small Bowel)
❏ Escaneo de paratiroides con SPECT y sonografía, si es necesario (Parathyroid
❏ Colon (Colon)
Scan w/SPECT & Sono if needed)
❏ Histerosalpingografía (HSG) (Hysterosalpingogram [HSG])
❏ Escaneo renal (Renal Scan): ❏ con Lasix (w/ Lasix) ❏ Imágenes corticales (Cor❏ IVP (con sonografía, si es necesario) (IVP [with sono, if needed])
tical Imaging) ❏ Captopril (Captopril)
❏ Cistograma evacuador (VCUG) (Voiding Cystogram [VCUG])
❏ Otro (Other) _______________________________________________ ❏ Escaneo de tiroides (con sonografía, si es necesario) (Thyroid Scan [with sono,
if needed]) ❏ Absorción (Uptake)
IRM (MRI)
REQUIERE CITA (APPOINTMENT NECESSARY)
❏ Tratamiento de radioyodo para el hipertiroidismo (Radioiodine Treatment for
Hyperthyroidism)
(LLAME PARA INSTRUCCIONES DE PREPARACIÓN)
([CALL FOR PREPARATION INSTRUCTIONS])
❏ Cerebro
❏ Pecho
(Brain)
❏ Mama (bilateral)
(Chest)
❏ Protocolo MS del cerebro
(Brain MS protocol)
(Breast [Bilateral])
❏ Columna vertebral MS (C, T, L)
treatment scan: 5-10 days post Tx)
❏ Abdomen ❏ Cardiaco
(Abdomen)
(Cardiac)
❏ Articulación temporomandibular (TMJ) (TMJ)
❏ IAC (Canales auditorios internos) ❏ Hombro
❏I ❏D
(MS Spine [C, T, L])
❏ Pelvis
(Pelvis)
(IACs)
(Shoulder)
❏ Órbitas
❏ Codo
(Orbits)
(Elbow)
❏ Pituitaria
❏ Muñeca
(Pituitary)
(Wrist)
❏ Cuello, tejidos blandos
(Soft Tissue Neck)
❏ Mano
(Hand)
❏ Columna cervical
❏ Cadera
(Cervical Spine)
(Hip)
❏ Columna torácica
(Thoracic Spine)
(Knee)
❏ Tobillo
(Lumbar Spine)
(Ankle)
❏ Articulaciones sacroilíacas
(SI Joints)
❏ Pie
(L)
❏I
(L)
❏I
❏I
(L)
❏I
(L)
(L)
❏ Sacral Plexus
❏ Humerus
(Sacral Plexus)
(Humerus)
(Brachial Plexus) (L) (R)
❏I
❏I
(Foot)
❏ Plexo braquial ❏ I ❏ D
(L)
(L)
❏ Rodilla
❏ Columna lumbar
(L)
❏I
❏ Antebrazo
(Forearm)
❏ Defecografía
❏ Fémur
(Defecography)
(Femur)
❏I
(L)
❏I
(L)
❏I
(L)
(R)
❏D
(R)
❏D
(R)
❏D
(R)
❏D
(R)
❏D
[WBC] for infection)
❏ con SPECT/CT (con trazado de médula ósea, si es necesario)
(w/SPECT/CT [w/marrow mapping if needed[)
❏ MIBG I-123 (I-123 MIBG)
❏ MBI (Imagen molecular de la mama) (MBI [Molecular Breast Imaging])
❏ Otro (Other) _______________________________________________
IMÁGENES DE LA MUJER
(R)
(R)
❏D
(R)
❏D
(R)
❏D
(R)
❏D
(R)
_____________________________________
❏ Otro (Other) _______________________________________________
VISTAS DE CONTRASTE Y ADICIONALES SEGÚN EL
CRITERIO DEL RADIÓLOGO. (CONTRAST & ADDITIONAL
❏ SPECT/CT del cerebro (Brain SPECT/CT)
❏ Neurolite (Neurolite) ❏ DaTScan (DaTScan)
❏ Escaneo ProstaScint (ProstaScint Scan)
❏ OctreoScan (OctreoScan)
❏ Conteo de glóbulos blancos (WBC) para infección (White Blood Cell Scan
❏ No administrar contraste IV
VIEWS AT DISCRETION OF RADIOLOGIST.)
(Do Not Administer IV Contrast)
SE REALIZARÁN ÓRBITAS DE DETECCIÓN SEGÚN
SEA NECESARIO. (SCREENING ORBITS WILL BE PERFORMED AS NECESSARY.)
MRA’S:
❏ Intracraneal (cabeza / Círculo de Willis) (Intracranial [Head / Circle of Willis])
❏ Extracraneal (cuello / carótida) (Extracranial [Neck / Carotids])
❏ Periférico con abdomen y pelvis (Peripheral with Abdomen and Pelvis)
❏ Periférico con pelvis (Peripheral with Pelvis)
❏ Aorta abdominal (abdomen y pelvis) (Abdominal Aorta [Abdomen and Pelvis])
❏ Arteriografía por resonancia magnética (MR) (especificar) (MR Arteriogram
[specify]) __________________________________________________
❏ Venografía por resonancia magnética (MR) (especificar) (MR Venogram
[specify]) __________________________________________________
❏ Otro (Other) _______________________________________________
REQUIERE CITA
WOMEN’S IMAGING APPOINTMENT NECESSARY
❏D
❏ Colangiopancreatografía por
❏ Tibia/Fíbula ❏ I ❏ D
resonancia magnética (MRCP) con (Tib/Fib)
(L)
(R)
abdomen y 3D – debe indicar diagnóstico secundario (MRCP w/abdomen and
3D – must list secondary diagnosis) _________________________________
❏ Arteriografía por resonancia magnética (MR) de articulación (MR
Arthrogram Joint):
❏ Tratamiento de radioyodo para el cáncer (Radioiodine Treatment for Cancer)
❏ con Thyrogen (w/ Thyrogen)
❏ Escaneo posterior al tratamiento I-131 5-10 días después de Tx (I-131 post
❏ Densitometría ósea y mamografía de detección (sin síntomas - no urgente)
(Bone Densitometry & Screening Mammogram [no symptoms, non stat])
❏ Mamografía digital de detección (sin síntomas – no urgente) (Screening
Digital Mammogram [no symptoms - non stat])
REQUIERE CITA (APPOINTMENT NECESSARY)
CT (CT)
(LLAME PARA INSTRUCCIONES DE PREPARACIÓN)
([CALL FOR PREPARATION INSTRUCTIONS])
❏ Pecho (tórax) (Chest [Thorax])
❏ Pecho por nódulo pulmonar (Chest for Lung Nodule)
❏ Pecho por enfermedad pulmonar intersticial (Chest for Interstitial Lung Disease)
❏ Abdomen (con pelvis, si es necesario) (Abdomen [with Pelvis, if needed])
❏ Abdomen y pelvis (Abdomen & Pelvis)
❏ Solo abdomen (Abdomen Only)
❏ Solo pelvis (Pelvis Only)
❏ Enterografía/intestino delgado – debe indicar diagnóstico secundario
(Enterography/Small Bowel – must list secondary diagnosis)
________________________________________________________
❏ Cálculos renales (abd/pel sin contraste) (Renal Calculi [abd/pel w/o contrast]
❏ Tomografía computarizada (CT) - Pielograma intravenoso (IVP)/Protocolo
de hematuria (CT-IVP/Hematuria Protocol)
❏ Columna cervical (Cervical Spine)
❏ Columna lumbar (Lumbar Spine)
❏ Columna torácica (Thoracic Spine)
❏ Cerebro (Brain)
❏ No administrar contraste oral
❏ Senos paranasales limitado
(Do Not Administer Oral Contrast)
(Limited Sinus)
❏ No administrar contraste IV
(Do Not Administer IV Contrast)
❏ Senos paranasales completo
(Complete Sinus)
❏ Órbitas (Orbits)
❏ Cuello, tejidos blandos
(Soft Tissue Neck)
❏ Hueso temporal (Temporal Bone)
❏ Cirugía guiada por imagen (IGS) (IGS [Image Guided Surgery])
❏ Protocolo de senos paranasales Stryker (Stryker Sinus Protocol)
❏ Determinación de calcio (Calcium Scoring)
❏ Colonoscopia virtual (Virtual Colonoscopy)
❏ Examen de detección de cáncer de pulmón (Lung Cancer Screening)
❏ Extremidad (especificar) (Extremity [specify]) ________________________
❏ Otro (Other): _______________________________________________
Si se necesita una CT y una PET, llame para programarla al 512-458-9098. (If
CT & PET needed call scheduling at 512-458-9098.)
VISTAS DE CONTRASTE Y ADICIONALES SEGÚN EL CRITERIO DEL RADIÓLOGO. (CONTRAST & ADDITIONAL VIEWS AT DISCRETION OF RADIOLOGIST.)
CTA (CTA):
❏ Pecho – Aorta/grandes vasos (Chest – Aorta/Great Vessels)
❏ Pecho – embolia pulmonar (Chest – Pulmonary Embolism)
❏ Pecho – Venas pulmonares (Chest – Pulmonary Veins)
❏ Pecho – Salida torácica (Chest – Thoracic Outlet)
❏ Corazón – Arterias coronarias (Heart – Coronary Arteries)
❏ Abdomen/Pelvis – Arterias mesentéricas (Abdomen/Pelvis – Mesenteric Arteries)
❏ Abdomen/pelvis – Protocolo del perforador (Abdomen/Pelvis – Perforator Protocol)
❏ Mamografía digital de diagnóstico (síntomas) (con sonograma mamario, si
❏ Arterias renales (Renal Arteries)
es necesario) (Diagnostic Digital Mammogram Solo para diagnóstico. Tenga en
❏ Aneurisma aórtico abdominal (AAA)/Injerto de stent aórtico (Endograft)
cuenta el área de interés. (For
[symptoms] [with breast sono, if needed])
❏ Biopsia de mama (Breast Biopsy)
❏ Ultrasonido de mama (con mamografía
de diagnóstico, si es necesario) (Ultrasound
Diagnostic Only. Please note
area of concern.)
Breast [with diagnostic mammogram, if needed])
❏ Resonancia magnética (MR) de mama
(bilateral) (MR Breast [Bilateral])
❏ Biopsia de mama guiada por resonancia
magnética (MR) (MR Breast Biopsy)
❏ Galactograma/ductograma (Galactogram/Ductogram)
❏ Estudios suplementarios ❏ MRI ❏ MBI (Imagen molecular de la
mama) (Supplemental Screening ❏ MRI ❏ MBI [Molecular Breast Imaging])
❏ Otro (Other): _______________________________________________
ULTRASONIDO
REQUIERE CITA
(ANTES o DESPUÉS de la colocación) (AAA/Endograft [PRE- or POST- placement])
❏ Estudio de contraste en las extremidades inferiores bilaterales c/abdomen y
pelvis (Run-off of Bilat Lower Extremities w/Abdomen and Pelvis)
❏ Estudio de contraste en las extremidades inferiores bilaterales con pelvis
(Run-off of Bilateral Lower Extremities with Pelvis)
❏ Cerebro (Brain)
❏ Carótida (Carotids)
❏ Extremidad (especificar) (Extremity [specify]) ________________________
❏ Otro (Other): _______________________________________________
CTV (CTV):
❏ Abdomen / pelvis (Abdomen/Pelvis)
❏ Intracraneal (Intracranial)
OTRO (OTHER)
REQUIERE CITA (APPOINTMENT NECESSARY)
ULTRASOUND APPOINTMENT NECESSARY
Cualquier estudio puede necesitar una evaluación con doppler, según el
criterio del radiólogo. (Any Study May Require Doppler Evaluation at
Discretion of Radiologist.)
❏ Abdomen Completo (Abdomen Complete) ❏ Riñones (Renal)
❏ Pélvico (con transvaginal) (Pelvic [with transvaginal]) ❏ Aorta (Aorta)
❏ Obstétrico (con transvaginal) (Obstetrical [with transvaginal])
❏ Doppler de venas (Venous Doppler): ❏ I (L) ❏ D (R) ❏ Brazos (Arms)
❏ Piernas (Legs)
❏ Doppler de carótida (Carotid Doppler)
❏ Doppler arterial (Arterial Doppler): ❏ Brazos (Arms) ❏ Piernas (Legs)
REQUIERE CITA (APPOINTMENT NECESSARY)
PET/CT (PET/CT)
❏ Tiroides (Thyroid)
❏ Mama (con mamografía de diagnóstico, si es necesario) (Breast [with diagnosSe necesita un formulario de programación previa – Llame para protic mammogram, if needed]) ❏ I (L) ❏ D (R)
gramar. Avise con 48 horas de anticipación si necesita cancelar o reprogramar una cita. (Prescheduling Form Required – Please Call to Schedule. Please ❏ Testicular (incluye doppler) (Testicular [includes Doppler])
❏ Otro (Other): _______________________________________________
give 48 hours cancellation or reschedule notice.)
❏ Consulta por tratamiento de fibroides uterinos (Uterine Fibroid Treatment
Consult)
❏ Consulta por tratamiento de venas varicosas (Varicose Vein Treatment Consult)
❏ Índices tobillo-brazo (ABI) (Ankle Brachial Indices [ABI])
❏ Otro (Other): ______________________________________________
MIELOGRAMA CON CT A SEGUIR
REQUIERE CITA
MYELOGRAM W/CT TO FOLLOW APPOINTMENT NECESSARY
(LLAME PARA INSTRUCCIONES DE PREPARACIÓN)
(CALL FOR PREPARATION INSTRUCTIONS)
❏ Cervical (Cervical)
❏ Lumbar (Lumbar)
❏ Cisternografía (Cisternography)
❏ Torácica (Thoracic)
❏ Toda la columna vertebral
(Entire Spine)
❏ Otro (Other) ________________
Para estudios con contraste de imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (CT), se realizarán exámenes de creatinina para los pacientes que cumplan con las pautas
de los exámenes de detección de contraste. (For MRI and CT contrast studies, Creatinine testing will be performed for patients meeting contrast screening guidelines.)
PROGRAMACIÓN: ESTUDIO AMBULATORIO INTERVENCIONAL/CT/MRI/PET: 512-458-9098 (Consultorio del médico) (Doctor’s office call line) •
512-453-6100 (Línea directa para llamadas de pacientes) (Direct patient call in line) • Fax: 512-836-8869 • Número gratuito: 800-998-8214 • Horario de consultorio para programar citas: 7AM - 7 PM
(SCHEDULING: CT/MRI/PET/OUTPATIENT INTERVENTIONAL: 512-458-9098 (Doctor’s office call line) • 512-453-6100 (Direct patient call in line) • Fax: 512-836-8869 • Toll Free: 800-998-8214 • Scheduling Office Hours: 7AM - 7 PM)
— www.ausrad.com —
FORMULARIO # 060412 (FORM #060412)
AUSTIN RADIOLOGICAL ASSOCIATION
INSTRUCCIONES DE EXAMEN:
(EXAMINATION INSTRUCTIONS)
COLON (ENEMA DE BARIO) O COLON CON IVP (COLON [BARIUM ENEMA] OR COLON WITH IVP)
1. Obtenga un kit LOSO Prep. (El kit LOSO Prep. se puede obtener en cualquier ubicación en la ARA)
(Obtain a LOSO Prep Kit. [LOSO Prep Kit may be obtained from any ARA location])
2. Siga las instrucciones para la preparación de 24 horas.
(Follow the instructions for the 24-hour prep.)
3. Después de medianoche, no coma ni beba nada.
(After midnight, do not have anything to eat or drink.)
ESTÓMAGO (TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR) (STOMACH [UPPER GI])
1. En la noche antes de su examen, coma una cena ligera. Limite la cena a cosas como un pequeño sándwich, gelatina, sopa o
ambos.
(The night before your examination, eat a light supper. Limit the meal to items such as a small sandwich, Jell-O, soup or both.)
2. Después de medianoche, no coma ni beba nada, ni fume ni mastique goma de mascar hasta después del examen.
(After midnight, do not have anything else to drink or eat until after your examination. That includes no smoking or chewing gum.)
INTESTINO DELGADO (SMALL BOWEL)
1. En la noche antes de su examen, coma una cena ligera. Limite la cena a cosas como un pequeño sándwich, gelatina, sopa o
ambos.
(The night before your examination, eat a light supper. Limit the meal to items such as a small sandwich, Jell-O, soup or both.)
2. Compre una botella de LECHE DE MAGNESIA. A las 9:00 PM, en la noche anterior a su examen, tome dos (2) cucharadas de LECHE
DE MAGNESIA.
(Purchase a bottle of MILK OF MAGNESIA. At 9:00, the evening before your exam, take two [2] tablespoons of MILK OF MAGNESIA.)
3. Después de medianoche, no coma ni beba nada hasta después del examen. Eso incluye no fumar ni goma de mascar.
(After midnight, do not have anything else to drink or eat until after your examination. That includes no smoking or chewing gum.)
4. POR FAVOR, TOME NOTA QUE EL EXAMEN PUEDE DURAR VARIAS HORAS.
(PLEASE NOTE THAT THE EXAM CAN TAKE SEVERAL HOURS.)
IVP* (IVP*)
1. El día antes de su examen, tome seis (6) a ocho (8) vasos de 8 onzas fluidas (1/4 de litro) de líquido claro entre el almuerzo y la
cena.
(The day before your exam, drink six [6] to eight [8] 8-ounce glasses of clear liquid between lunch and dinner.)
2. En la noche antes de su examen, coma una cena ligera. Limite la cena a cosas como un pequeño sándwich, gelatina, sopa o
ambos. No beba ni coma ningún producto lácteo.
(The evening before your exam eat a light supper. Limit the meal to items such as a small sandwich, Jell-O, soup or both. Do not eat or drink any dairy products.)
3 Entre las 5:00 PM y las 9:00 PM, tome dos (2) tabletas de DUCOLAX o Bisacodyl U. S. P. NOTA: NO TOME LAS TABLETAS DE DUCOLAX NI BISACODYL DENTRO DEL LAPSO DE UNA HORA DESPUÉS DE TOMAR LECHE O ANTIÁCIDOS.
(Between 5:00 pm and 9:00 pm, take two [2] DUCOLAX or [Bisacodyl U.S.P.] tablets. NOTE: DO NOT TAKE DUCOLAX OR BISACODYL TABLETS WITHIN ONE HOUR
OF DRINKING MILK OR ANTACID.)
4. Después de medianoche, no coma nada hasta después del examen. Puede beber líquidos claros antes de su examen.
(After midnight, do not have anything else to eat until after your examination. You may drink clear liquids prior to your exam.)
ULTRASONIDO* PÉLVICO/OBSTÉTRICA (PELVIC / OB ULTRASOUND*)
1. Una hora antes del comienzo del examen, termine de tomar 32 onzas (aprox. un litro) de líquido. La vejiga debe estar llena para el
examen.
(One hour before your exam starts, finish drinking 32-ounces of liquid. Bladder must be full for exam.)
2. NO VACÍE la vejiga hasta después del examen.
(DO NOT empty bladder until after your examination.)
ULTRASONIDO ABDOMINAL (ABDOMINAL ULTRASOUND)
1. Exámenes de la mañana: Después de medianoche, no coma ni beba nada hasta después del examen.
(Morning exams: After midnight, do not have anything to eat or drink until after your examination.)
2. Exámenes de la tarde: DESAYUNO BAJO EN GRASAS antes de las 8:00 AM (sin leche, mantequilla, crema, queso y/o mantequilla de
maní), después nada de comer ni beber antes del examen.
(Afternoon exams: LOW FAT BREAKFAST before 8:00 am [no milk, butter, cream, cheese, peanut butter], then nothing else to eat or drink before the exam.)
ULTRASONIDO* RENAL (RENAL ULTRASOUND*)
1. 30 minutos antes del comienzo del examen, termine de tomar 24 onzas (aprox. 3/4 litro) de líquido.
(30 minutes before your exam starts, finish drinking 24-ounces of liquid.)
2. NO VACÍE la vejiga hasta después del examen.
(DO NOT empty bladder until after your examination.)
3. Por favor, no coma ni beba nada seis horas antes del examen.
(Please do not eat or drink anything 6 hours prior to your exam.)
MAMOGRAFÍA (La solicitud en línea de cita, o para mamografía rutinaria está disponible en www.ausrad.com)
(MAMMOGRAM [Online Screening/Routine Mammogram Scheduling Request available at www.ausrad.com])
1. Antes del examen, límpiese los senos bien.
(Before your exam, clean the breast thoroughly.)
2. No use desodorantes ni polvos en las axilas o áreas de los senos. Puede usarse alcohol de fricción como antiperspirante.
(Do not wear deodorants or powders under the arm or breast area. Rubbing alcohol can be used as an antiperspirant.)
3. Se recomienda usar un vestuario de dos piezas.
(It is recommended that you wear a two-piece outfit.)
TC/IRM (CT/MRI)
1. Llame al lugar de su cita para obtener instrucciones de preparación.
(Please call your scheduled site for prep instructions.)
PET* (PET*)
1. No practique ninguna actividad extenuante por 24 horas antes del examen.
(Do not engage in strenuous activity for 24 hours prior to the study.)
2. El día antes de su examen, tome seis (6) a ocho (8) vasos de 8 onzas fluidas (1/4 de litro) de agua entre el almuerzo y la cena.
(The day before your exam, drink six [6] to eight [8] 8-ounce glasses of water between lunch and dinner.)
3. Si el examen es antes de la 1:00 PM, no coma nada después de la medianoche.
(If the study is before 1:00 pm, do not eat anything after midnight.)
4. Si el examen es después de las 1:00 PM, por favor llame al 512-458-9098 para obtener instrucciones adicionales.
(If the study is after 1:00 pm, please call 512-458-9098 for additional instructions.)
5. Tome sus medicamentos normales.
(Take your normal medications.)
6. Las personas diabéticas, por favor llamen al 512-458-9098 para obtener instrucciones adicionales.
(Diabetics please call 512-458-9098 for additional instructions.)
*Los pacientes que tengan restringida la ingestión de líquidos deben pedirle instrucciones a sus médicos.
(*Patients on fluid restriction should consult their physicians for instructions.)
FORMULARIO # 060412 (FORM #060412)