Download Evaluación de pacientes con lesión espinal mediante resonancia

Pequeños Animales
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON
SOSPECHA DE LESION ESPINAL MEDIANTE
RESONANCIA MAGNETICA:
112 CASOS (MAYO-DICIEMBRE 2003)
VALENTINA LORENZO FERNÁNDEZ (*) (+), VETERINARIA,
DIPLOMADA “EUROPEAN COLLEGE OF VETERINARY NEUROLOGY”. ALBERTO MUÑOZ GONZÁLEZ (*), NEURORRADIÓLOGO. ISIDRO MATEO PAMPLIEGA (*), VETERINARIO.
(*) Resonancia Magnética Veterinaria, Hospital
Veterinario Sierra de Madrid, Ctra M-104, Km 1,200,
28750 San Agustín del Guadalix, Madrid. (+) Centro
Veterinario Prado de Boadilla, Alberca, 5. 28660
Boadilla del Monte, Madrid
Parte de este trabajo fue presentado como comunicación libre en el XXI Congreso anual de AMVAC.
RESUMEN
10
Objetivo: en este trabajo se describen los hallazgos encontrados en un grupo de pacientes referidos
para estudio por Resonancia Magnética (RM) por sintomatología compatible con lesión espinal, y los tipos
y frecuencia de aparición de las distintas patologías
encontradas.
Material y métodos: se revisaron los estudios de
112 pacientes evaluados entre mayo y diciembre de
2003, en los cuales se realizó estudio por RM de
columna y médula espinal, se agruparon por categorías según su origen y se calcularon los porcentajes
de aparición de las distintas patologías.
Resultados: un 51,78% de los casos evaluados presentaron degeneración articular de columna, incluyendo hernias discales, un 12,50% algún tipo de neoplasia, un 6,25% lesión vascular no secundaria a
trauma, un 5,35% lesiones inflamatorias, un 3,57%
traumatismos, un 3,57% mielopatía degenerativa, un
3,57% lesiones intramedulares de etiología no confirmada, un 1,78% lesiones quísticas y un 0,89% anomalías congénitas medulares. En un 5,35% de los
pacientes se encontró lesión fuera de la columna y en
un 0,89% remitido para exploración de otro sistema
se encontró la lesión en la columna, en ambos grupos las lesiones encontradas se correspondían con la
sintomatología. En un 5,35% de los casos el estudio
sirvió para descartar lesión espinal.
Conclusión: la Resonancia Magnética permitió
realizar un diagnóstico y aportar importantes datos
pronósticos para la evaluación de los pacientes con
sospecha de lesión espinal. Mediante la RM se pudo
diferenciar entre las diferentes categorías de lesión,
emitir datos acerca del estado de la médula espinal y descartar lesión en casos de sintomatología
dudosa.
INTRODUCCION
La Resonancia Magnética es la técnica de elección para la evaluación de la columna vertebral y de
Imagen 1. Planos sagitales ponderados en T2 de la columna cervical de 2 casos con compresión
medular por hernia discal. La imagen de la izquierda corresponde a un Doberman con tetraparesia
crónica progresiva, en la que se observa una alteración de la señal y conformación de los cuerpos
vertebrales y disco C7-T1 (espondilomielopatía cervical caudal). La imagen de la derecha muestra otro
caso, con una compresión medular severa por material discal C2-C3.
Imagen 3. Plano sagital ponderado en T2 sobre columna lumbar. Se observa
degeneración discal y espondiloartrosis de los espacios L1-L2, L2-L3, L7-S1, y en
menor medida L6-L7. En este caso, el disco que producía mayor compromiso de
canal y sintomatología era el L7-S1.
la médula y raíces espinales. En medicina veterinatomas sea enfermedad discal, y excluir otras patoloria, la RM se viene empleando en casos de sospecha
gías como por ejemplo:
de lesión espinal como primera opción diagnóstica,
- Isquemia medular, embolismo fibocartilaginoso
o también en aquellos casos en los que se ha reali- Mielitis focal
zado una mielografía previa y esta no es diagnósti- Anomalías congénitas
ca o, aunque se tienen datos acerca de la etiología
- Neoplasias
del problema, se requieren datos
- Mielopatía degenerativa
acerca del estado de la médula espiEn los casos en que se establece
nal y/o raíces nerviosas. Debe
el diagnóstico de compresión medutenerse en cuenta que la mielogralar por hernia discal, permite visuafía puede ser difícil de realizar en
lizar la médula y establecer si hay
ciertos pacientes con características
signos de mielopatía, lo cual es
particulares (ej: punción lumbar en
importante a la hora de establecer un
pacientes obesos) algunos de los
pronóstico, especialmente si va a
cuales sufren un empeoramiento
realizarse cirugía descompresiva.
neurológico transitorio tras el proSe encuentran frecuentemente
cedimiento, como en el caso de
casos clínicos con presencia de propacientes con mielopatía degeneratrusiones discales y curso crónico,
tiva, y además hay alguna posibiliespecialmente en razas como el Pasdad de aparición de reacciones
tor Alemán, en los que concurren la
adversas al contraste y convulsiocompresión o compresiones medunes. Con cierta frecuencia se obtie- Imagen 4. En este plano transverso lares con algún grado de mielopatía
nen resultados incompletos o no sobre el espacio L7-S1 de un perro degenerativa, es en estos casos en los
concluyentes, debido a muchas se observa una hernia foraminal en que la RM es especialmente útil, pues
lado derecho, que produce un
variables como puede ser la prepermite orientar acerca del origen de
sencia de edema medular, llenado borrado de la grasa comparado con los síntomas y realizar una evaluael izquierdo.
incompleto de contraste o técnica
ción del caso previa a la cirugía más
radiológica. Las ventajas de la RM
precisa, lo que es importante pues la
frente a la mielografía son, entre
cirugía descompresiva puede agraotras, que evita la exposición del
var la sintomatología de una mielopaciente y del personal de la clípatía preexistente, y clínicamente
nica a radiaciones ionizantes, no
silente.
hay aumento de la posibilidad de
En el caso de discoespondilitis, la
convulsiones ni reacciones adverRM permite detectar cambios en un
sas a contraste, puede realizarse
estado inicial de la enfermedad,
en pacientes críticos y de cualcambios que preceden a los que puequier tamaño, permite realizar
den observarse en radiología conpunciones espinales sólo cuando
vencional, lo que posibilita realizar
es necesario, y aporta muchos más
un diagnóstico precoz.
datos con lo que el diagnóstico y
Por todo lo expuesto, entre otras
pronóstico son más precisos.
razones, en medicina veterinaria se
Esta técnica permite confirmar
está siguiendo el camino de la medio descartar que la causa de los síncina humana y se emplea cada vez
“La Resonancia
Magnética se emplea
cada vez con más
frecuencia para
estudiar a los
pacientes con
sintomatología
espinal”
Pequeños Animales
Imagen 2. Plano transversal que
muestra una protrusión discal hacia
canal vertebral que induce
compresión medular, la médula
comprimida ventralmente toma
forma de media luna.
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Imagen 5. Planos sagital (izquierda), dorsal (centro) y transverso (deracha) de una columna lumbar
tras la administración de gadolinio, que muestran la presencia de una neoplasia intramedular.
con más frecuencia la RM para estudiar a los pacientes con sintomatología espinal.
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es describir los hallazgos encontrados en un grupo de pacientes referidos
para estudio por Resonancia Magnética (RM) en los
cuales se sospechaba de la presencia de lesión en
médula espinal, y evaluar la frecuencia de aparición
de los distintos tipos de patologías.
MATERIAL Y METODOS:
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Se revisaron los estudios de 112 pacientes remitidos entre mayo y diciembre de 2003 para realizar un
estudio de columna mediante RM por sospecha de
lesión espinal.
Los síntomas más frecuentes por los que los pacientes fueron remitidos para su estudio fueron:
- Dolor espinal. En algunos casos este dolor era
constante, y en otros episódico. Se manifestaba por
posturas antiálgicas, resistencia a la manipulación y/o
a la deambulación y quejidos.
- Alteraciones de la postura y marcha. La alteraciones variaban desde cojeras, debilidad o incapacidad para el movimiento voluntario (tetra/para/monoparesia, tetra/ para/monoplegia), incoordinación
(ataxia, dismetrías) y alteraciones en la reacciones posturales en distinto grado.
- Alteraciones de la sensibilidad. Estas estaban presentes en mayor o menor grado según la gravedad de
la lesión, viéndose afectada la sensibilidad superficial
o profunda.
- Episodios compatibles con dolor espinal. En algunos casos, los pacientes fueron referidos por episodios
que sugerían dolor espinal, pero de difícil localización.
Los pacientes se clasificaron por categorías de
enfermedad y se realizó el cálculo de porcentajes de
aparición de cada categoría, para evaluar la frecuencia de aparición de los distintos tipos de patología.
Las categorías según etiología en las que se clasificaron los casos fueron:
- Vascular
- Inflamatoria (mielitis, discospondilitis)
- Traumatismos (luxación atlanto-axial, lesiones
medulares por trauma sin alteraciones radiológicas en
columna)
- Anomalías congénitas
- Neoplasia
- Enfermedad degenerativa espinal: compresiones
medulares por hernias o degeneración articular espinal
- Mielopatía degenerativa (no secundaria a compresión)
RESULTADOS:
Imagen 6. Planos trasversos sobre columna torácica que ilustran 2 casos de
neoplasia extramedular. La imagen de la derecha corresponde a un linfoma
felino, que había invadido canal vertebral desde mediastino. La lesión se observa
como una masa hiperintensa (brillante) presente en tórax y canal vertebral.
La mayoría de los pacientes, un
51,78% de los casos, presentaron
enfermedad articular degenerativa
de columna, incluyendo hernias discales. (Imágenes 1-4)
Los signos radiológicos encontrados fueron:
- Alteración de la morfología y
señal discal sin compresión medular.
- Alteración de la morfología y
señal discal con compromiso de
canal: desaparición o disminución
de la grasa epidural, desplazamiento medular, mielopatía, compresión
radicular.
- Degeneración articular intervertebral.
- Espondilosis.
- Hipertrofia de ligamentos y facetas articulares.
La segunda patología más detectada, con un
12,50% de los casos, fue neoplasia. En cuanto a la
localización de lo tumores, se encontraron en espacio
extradural en un 8.94%, intradurales-extramedulares
en un 1,78% y otro 1,78% fueron intramedulares. (Imágenes 5 y 6)
Los hallazgos radiológicos fueron:
- Presencia de masas extradurales, intradurales-extramedulares o
imtramedulares.
- Alteración de la morfología y
señal en médula espinal, vértebras
y tejidos próximos con afectación
variable.
Un 6,25% de los casos presentaron lesiones vasculares. Los signos radiológicos variaron según el
tiempo de evolución, encontrándose signos de edema medular focal
en casos agudos y atrofia medular
de carácter focal en casos crónicos. (Imágenes 7 y 8)
En un 5,35% de los pacientes se detectaron lesiones inflamatorias, de los cuales un 2,67% correspondió a mielitis (confirmadas mediante la extracción
y análisis de líquido cefalorraquídeo), y un 2,67% a
discospondilitis.
Un 3,57% de los pacientes presentaron traumatismo medular. De este grupo, un 1,78% correspondió a pacientes con algún tipo de alteración atlantoaxial (Imagen 9). Otro 1,78% correspondió a
pacientes con lesión medular secundaria a traumatismo, en los que no se observaba ninguna alteración
radiológica espinal (SCIWORA, “Spinal Cord Injury
Without Radiological Abnormalities”).
Signos radiológicos:
- Alteración anatómica vertebral en articulación
atlantoaxial.
- Compresión medular con mayor o menor grado
mielopatía.
- Edema medular.
Un 3,57% de los casos presentaron mielopatía
degenerativa “per se”, es decir, no relacionada con
lesiones compresivas ni vasculares. (Imagen 10)
Los signos radiológicos observados fueron:
- Disminución del diámetro medular, principalmente localizada en segmentos torácicos medios y
caudales y lumbares craneales.
- Alteración de la señal de resonancia medular.
Del resto de los pacientes, un
1,78% de los casos presentaron
lesiones quísticas (quiste sinovial)
(Imagen 11) y un 0,89% de los casos
presentó lesión por anomalía congénita (Imagen 12). En un 3,57% de
los casos se observaron lesiones cuya
etiología no fue confirmada.
Es interesante comentar que, en
un 5,35% de los casos remitidos por
sospecha de lesión espinal se detectó lesión fuera de la columna (principalmente en cráneo o pelvis) y en
un 0,89% remitido para la explora-
“La mayoría de los
pacientes, un 51, 78 %
de los casos,
presentaron
enfermedad articular
degenerativa de
columna”
Imagen 8. Plano transverso de un caso de lesión vascular
medular en fase crónica, presumiblemente
por embolismo fibrcartilaginoso. Se observa una atrofia
medular focal, del cuadrante dorsal izquierdo.
Pequeños Animales
Imagen 7. Planos sagital (izquierda) y transverso (derecha) de un caso con lesión vascular medular en fase aguda.
Se observa un cambio de señal focal medular, hiperintenso, compatible con edema a la altura de T12.
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blecer mejor el plan quirúrgico en
los casos en los que éste era una
opción de tratamiento.
En casos de sintomatología
dudosa permitió descartar lesión
espinal.
Agradecimientos: queremos
mostrar nuestro agradecimiento a
todos los veterinarios que enviaron
los casos para estudio al Centro de
Resonancia Magnética Veterinaria.
BIBLIOGRAFIA:
Imagen 9. Planos transversos de 2 casos de luxación atlantoaxial. En ambos
casos, la compresión medular es causada por el diente del axis tras una rotura
ligamentaria, y puede llegar a ser muy severa (imagen derecha).
14
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Imagen 10. Imágenes de cortes transversos de la columna en región torácica
Ultrasound 1999,40 (6): 627-633.
caudal (Izquierda) y lumbar craneal (derecha). La médula espinal presenta
- Kraft SL, Mussman JM, Smith
una disminución de sudiámetro, respecto del canal vertebral, y alteración en
T, Biller DS, Hoskinson JJ. Magnesu señal de resonancia. Estas imágenes son compatibles con mielopatía
tic resonance imaging of presumpdegenerativa.
tive lumbosacral discospondylitis in
a dog. Vet Radiol Ultrasound. 1998
Jan-Feb;39(1):9-13.
ción de otro sistema (fundamen- Levitski RE, Chauvet AE, Lipsitz
talmente próstata) se encontró una
D. Cervical myelopathy associated
lesión espinal que justificaba los
with extradural synovial cysts in 4
síntomas clínicos. En un 5,35% de
dogs. J Vet Intern Med. 1999, 3
los pacientes la RM sirvió para des(3):181-6.
cartar la presencia de lesión espi- Levitski RE. Lipsitz D, Chauvet
nal.
AE. Magnetic resonance imaging of
the cervical spine in 27 dogs. Vet
Radiol Ultrasound 1999, 40 (4): 208CONCLUSION
209.
La RM fue de utilidad diagnós- Lipsitz D, Levitski RE, Chauvet
tica para detectar y tipificar las
AE, Berry WL. Magnetic resonance
lesiones de columna y médula espiimaging features of cervical stenotic
nal, siendo las 2 categorías detecmyelopathy in 21 dogs. Los 2001, 42
tadas con más frecuencia la enfer(1): 20-27.
medad degenerativa espinal (fundamentalmente
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Por la posibilidad de evaluar la médula espinal y
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“La segunda
patología
más detectada,
con un
12, 50 %,
fueron casos de
neoplasia”