Download Vacunas 2014 - Vall d`Hebron

Portada vacunas 2014_PRINT.pdf
1
21/10/14
16:20
M
Y
CM
MY
CY
CMY
2014
K
VACUNAS 2014
C
Magda Campins Martí
Fernando A. Moraga Llop
Magda Campins Martí Fernando A. Moraga Llop
Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus
nfluenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela
Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae
iebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria
étanos Rubéola Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre
amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos
os ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla
iebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Herpes zóster Difte Tétanos Tos ferina
Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre tifoidea Meningococo
oliomielitis Varicela Cólera Fiebre BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeur opea Varicela Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B
otiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotaviru Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo
oliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carb unco Peste Viruela Cólera Tétanos Tos ferina Hepatitis B
Parotiditis
abia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis
ricela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia
Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela
Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepati tis B Parotiditis Rabia Rubéola
Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera
G Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión
étanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis
aponesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos
Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa
Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo
Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis
centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo GripePapiloma
Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea
bunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus
Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco
este Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Neumococo Gripe Tétanos Rotavirus HaemophilusPapiloma Rot
nfluenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela
Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae
iebre amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria
étanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Gripe Meningococo Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre
amarilla Fiebre tifoidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Sarampión Carbunco Peste Viruela Difteria
tanos Tos ferina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre
oidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria TétanosTos ferina Hepatitis
A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión TétanosNeumococo Gripe Pa piloma Malaria Sarampión Haemophilus influenzae F iebre amarilla Fiebre
oidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela BCG Rabia Difteria Tétanos Tos
rina Hepatitis A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae F iebre amarilla Fiebre
oidea Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Virus respiratorio sincitial Viruela Difteria
TosTétanos
ferina Hepatitis
A Hepatitis B Parotiditis Rabia Rubéola Sarampión Tétanos Neumococo Gripe Papiloma Rotavirus Haemophilus influenzae Fiebre amarilla Fiebre tifoidea
Meningococo Poliomielitis Varicela Cólera BCG Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Carbunco Peste Viruela Difteria Tétanos Tos ferina Hepatitis A
Cómo citar este libro:
Campins Martí M, Moraga Llop FA, editores. Vacunas 2014. Barcelona: Gráficas Campás;
2014.
El contenido de esta obra refleja las opiniones, los criterios, las conclusiones o los hallazgos
propios de los autores. Cualquier producto mencionado deberá ser utilizado de acuerdo con
la ficha técnica del fabricante.
Vacunas 2014
ISBN: 978-84-617-2418-5
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las
fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información,
sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.
© Copyright: Magda Campins Martí y Fernando A. Moraga Llop, 2014
Impreso en España
Vacunas 2014
Magda Campins Martí
Fernando A. Moraga Llop
Autores
Andrés Antón Pagarolas
Servicio de Microbiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Javier Arístegui Fernández
Unidad de Infectología Pediátrica,
Hospital de Basurto,
Universidad del País Vasco, Bilbao
Comité Asesor de Vacunas de la
Asociación Española de Pediatría
Mª Pilar Arrazola Martínez
Servicio de Medicina Preventiva,
Hospital Universitario
12 de Octubre,
Universidad Complutense,
Madrid
Saúl Barreales Soto
Centro de Vacunación de Adultos,
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Clínic de Barcelona,
Universitat de Barcelona, Barcelona
José María Bayas Rodríguez
Centro de Vacunación de Adultos,
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Clínic de Barcelona,
Universitat de Barcelona, Barcelona
Magda Campins Martí
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Francisco Javier Carrillo de
Albornoz y Piquer
Servicio de Vacunas,
Consejería de Sanidad y Consumo,
Ciudad Autónoma de Ceuta
José Ramón de Juanes Pardo
Servicio de Medicina Preventiva,
Hospital Universitario
12 de Octubre,
Universidad Complutense,
Madrid
Josep E. de la Flor Brú
Pediatría, Centro de Atención
Primaria Vila Vella,
ABS Sant Vicenç dels Horts-1,
Institut Català de la Salut,
Barcelona
Javier Díez Domingo
Área de Investigación en Vacunas,
FISABIO-Salud Pública, Valencia
María Garcés-Sánchez
Pediatría, Centro de Salud Nazaret,
Área de Investigación en Vacunas,
FISABIO-Salud Pública, Valencia
V
Autores
Víctor García Álvarez
Centro de Vacunación de Adultos,
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Clínic de Barcelona,
Universitat de Barcelona, Barcelona
Manuel García Cenoz
Servicio de Epidemiología,
Prevención y Promoción
de la Salud, Sección de Vigilancia
de Enfermedades Transmisibles,
Instituto de Salud Pública
de Navarra, Pamplona
José García-Sicilia López
Presidente
de la Sociedad de Pediatría
de Madrid y Castilla-La Mancha,
Madrid
Francisco Giménez Sánchez
Unidad de Infectología Pediátrica,
Complejo Hospitalario
Torrecárdenas, Almería
Instituto Balmis de Vacunas,
Almería
VI
Mireia Jané Checa
Subdirecció General de Vigilància i
Resposta a Emergèncias
de Salut Pública,
Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya,
Barcelona
Marta López Rojano
Centro de Medicina Fetal
y Neonatal Barcelona,
Hospital Clínic-Hospital Sant Joan
de Déu, Universitat de Barcelona,
Barcelona
Asunción Mejías Montijano
Center for Vaccines and Immunity,
The Research Institute at
Nationwide Children’s Hospital,
Columbus, Ohio, USA
Gloria Mirada Masip
Servei Regional a Lleida
de l’Agència de Salut Pública
de Catalunya,
Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya, Lleida
Laura Gimferrer Arriaga
Servicio de Microbiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma de
Barcelona, Barcelona
Fernando A. Moraga Llop
Presidente
de la Societat Catalana de Pediatria,
Barcelona
Anna Goncé Mellgren
Centro de Medicina Fetal
y Neonatal Barcelona,
Hospital Clínic-Hospital Sant Joan
de Déu, Universitat de Barcelona,
Barcelona
Laura Oliveras Puig
Centro de Vacunación de Adultos,
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Clínic de Barcelona,
Universitat de Barcelona, Barcelona
Autores
Susana Otero Romero
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Xavier M. Pérez Porcuna
Pediatría,
Consultori Sant Julià de Vilatorta,
ABS Santa Eugènia de Berga,
Institut Català de la Salut,
Barcelona
Tomàs Pumarola Suñer
Servicio de Microbiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Octavio Ramilo Rodríguez
de Robles
Center for Vaccines and Immunity,
The Research Institute at
Nationwide Children’s Hospital,
Columbus, Ohio, USA
José Ángel Rodrigo Pendás
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Rosa Rodríguez Fernández
Unidad de Lactantes,
Hospital Infantil Gregorio Marañón,
Madrid
César Tolosa Tribiño
Presidente del Tribunal Superior
de Justicia de Cantabria, Santander
Luis C. Urbiztondo Perdices
Secció de Prevenció
de Malalties Infeccioses,
Agència de Salut Pública
de Catalunya,
Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya,
Barcelona
Sonia Uriona Tuma
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Salomé Valencia Aguirre
Centro de Vacunación de Adultos,
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Clínic de Barcelona,
Universitat de Barcelona, Barcelona
Josep Vaqué Rafart
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
Alba Vilajeliu i Balaguè
Centro de Vacunación de Adultos,
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Clínic de Barcelona,
Universitat de Barcelona, Barcelona
Luz María Vilca Yengle
Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología,
Hospital Universitari Vall d’Hebron,
Universitat Autònoma
de Barcelona, Barcelona
VII
Índice
Prólogo
A.J. García Rojas.......................................................................... 1
Situación actual de las enfermedades inmunoprevenibles
n Erradicación de la poliomielitis. ¿Se conseguirá?
F. Giménez Sánchez....................................................................... 5
n ¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer................................................... 13
n Brotes epidémicos en 2013
M.P. Arrazola Martínez y J.R. de Juanes Pardo.............................. 27
Cambios en el calendario vacunal 2014 en Cataluña
n Situación de las enfermedades inmunoprevenibles en Cataluña
M. Jané Checa............................................................................... 45
n Vacunación frente a la hepatitis A en el calendario
de vacunaciones de Cataluña
L.C. Urbiztondo Perdices................................................................ 49
n Vacunación frente a la tos ferina en la embarazada
A. Vilajeliu, A. Goncé, M. López, S. Valencia, V. García y J.M. Bayas. 67
n Nueva pauta de vacunación frente al meningococo C
J. Díez Domingo............................................................................ 85
n Vacunación frente al meningococo B, ¿para cuándo?
M. Garcés-Sánchez........................................................................ 95
IX
Índice
Las vacunas en la práctica clínica
n Las vacunas en la sociedad actual
J. García-Sicilia López.................................................................. 109
n Novedades en vacunología 2013-2014
F.A. Moraga-Llop.......................................................................... 127
n Impacto de la vacunación frente a la varicela
en Navarra, 2005-2013
M. García Cenoz........................................................................... 139
n ¿Puede restringirse el acceso a una vacuna?
A propósito de las vacunas de la varicela y del meningococo B
C. Tolosa Tribiño........................................................................... 153
Progresos en vacunología. Nuevas vacunas
n Gripe estacional 2013-2014 y actualidad de los virus gripales
no estacionales
J. Vaqué Rafart............................................................................. 173
n Vacunas antigripales tetravalentes
T. Pumarola, A. Antón y L. Gimferrer............................................. 187
n Vacuna frente al virus respiratorio sincitial: ¿dónde estamos?
R. Rodríguez, O. Ramilo y A. Mejías.............................................. 199
n Nueva vacuna combinada hexavalente
J. Arístegui Fernández................................................................... 213
n Vacuna frente al herpes zóster
M. Campins Martí........................................................................ 229
El Top 10 de los artículos sobre vacunas de 2013
n Rotavirus, parotiditis y vacuna antineumocócica 13-valente
J.E. de la Flor Brú......................................................................... 245
n Varicela, rotavirus, tos ferina, virus del papiloma humano y gripe
X.M. Pérez Porcuna....................................................................... 253
Aspectos prácticos de las vacunaciones
n Seguridad vacunal
G. Mirada, L. Oliveras, S. Barreales y J.M. Bayas.......................... 267
X
Índice 
Taller de investigación en vacunas
n Diseños para el estudio de la eficacia y la efectividad de las vacunas
S. Uriona Tuma, S. Otero Romero, J.A. Rodrigo Pendás
y L.M. Vilca Yengle........................................................................ 287
Historia de la vacunología. Se publicaba hace 41 años
n Presentación
F. Giménez Sánchez....................................................................... 309
n Active search operations for smallpox – an Ethiopian experience
C.A. de Quadros, K.L. Weithaler and J Siemon............................... 313
XI
Vacunas 2014
A.J. García Rojas
Prólogo
Es evidente que pocas, muy pocas, actividades de la medicina han conseguido tantos resultados en la prevención de las enfermedades como la
aplicación sistemática y masiva de las vacunas a la población general, y
probablemente ninguna otra actividad biomédica haya salvado más vidas.
Las vacunas se han configurado como una de las herramientas más
eficaces, efectivas y eficientes de las que dispone el sistema sanitario. Así,
junto a las mejores condiciones de vida, la aparición de los antibióticos, las
medidas de desinfección, desinsectación y desratización, etc., las vacunas
han contribuido decisivamente al cambio del patrón epidemiológico de presentación de las enfermedades en los países desarrollados.
A pesar de este éxito indudable, tanto para la población general como
para muchos profesionales sanitarios la vacunación puede terminar asociándose a calendarios oficiales que, al ser aplicados rutinariamente, terminan por no visualizarse como una actividad preventiva de alto valor. Esto
incluso tiene un reflejo en cómo se maneja la información. Para la población, la vacunación incluida en los calendarios oficiales se asume de una
manera natural, pero se perciben con más dificultad los beneficios de otras
vacunas, salvo en situaciones de crisis o de alarma social. Otro tanto pasa
con el sistema sanitario, que en ocasiones las considera como un gasto que
hay que controlar y del cual hay que demostrar sus bondades, de manera
más contundente que con otras actividades sanitarias, antes de su introducción y su financiación.
La incorporación de los programas nacionales de vacunación en todo el
mundo ha representado, por tanto, uno de los avances más importantes en
el control de las enfermedades transmisibles.
1
Prólogo
La evolución de la investigación en vacunología pareció estancarse durante décadas, con una lenta innovación en posibles nuevas vacunas. En
los últimos años, esta importante herramienta preventiva ha cobrado la
vigencia y la importancia que los profesionales sanitarios siempre le habíamos dado. Además, las políticas vacunales a desarrollar en determinados
ámbitos geográficos deben basarse en un conocimiento exhaustivo de la
enfermedad sobre la que se pretende intervenir, y de como esta se distribuye en dicho ámbito. Y tal información nos la suministra la epidemiología.
Por tanto, es indispensable actualizar permanentemente nuestros conocimientos en todo lo referente a este apasionante y dinámico mundo de la
vacunología, desde las diferentes aristas que lo engloban. Cualquier foro
que contribuya a aportar recomendaciones y pautas, favorezca la calidad
técnica de nuestros profesionales y facilite, en suma, la mejora en la oferta
de servicios, no puede más que producirnos una enorme satisfacción.
Una de las ofertas formativas más sólidas y con más amplia tradición
en el mundo de las vacunas es el curso dirigido por la Dra. Magda Campins
Martí y el Dr. Fernando Moraga Llop, que en la presente edición cumple
su XVIII aniversario. Este curso tiene la brillantez de incluir los desafíos
pendientes en el mundo de la vacunas, sus fortalezas y también sus debilidades, y además de enriquecernos consigue hacer que debatamos, desde la
tranquilidad, el sosiego y la reflexión profesional. Es por ello que me produce una íntima satisfacción prologar este libro que recoge las ponencias
presentadas en el curso Vacunas 2014, que sin lugar a dudas se convertirá
en un instrumento valiosísimo para todos los profesionales sanitarios relacionados, o no, con esta práctica.
Las Palmas de Gran Canaria, 9 de octubre de 2014
Amós José García Rojas
Presidente de la Asociación Española de Vacunología
2
Situación actual
de las enfermedades
inmunoprevenibles
F. Giménez Sánchez
Erradicación
de la poliomielitis.
¿Se conseguirá?
La poliomielitis es una enfermedad altamente contagiosa que puede llegar
a producir un cuadro de parálisis fláccida irreversible e incluso la muerte.
En 1988, la asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció el objetivo de la erradicación mundial de la poliomielitis para el año
2000. A pesar de no haberlo logrado, en ese momento el número total de
casos en todo el mundo ascendía a 350.000 en 125 países distintos y en
el año 2012 se detectaron solo 223 casos, lo que representa un descenso
mayor del 99%. De hecho, desde hace más 10 años no se detecta circulación
del virus salvaje de la poliomielitis de tipo 2, y los casos detectados de este
se deben a virus derivados de la cepa vacunal.
Para conseguir el certificado de erradicación de la poliomielitis en las
distintas regiones de la OMS es necesario cumplir ciertas condiciones:
•• Que todos los países del área demuestren ausencia de transmisión del
poliovirus salvaje durante al menos 3 años consecutivos.
•• Presencia de una vigilancia epidemiológica estandarizada.
•• Implementación de medidas de contención por parte de los laboratorios
que guardan poliovirus de acuerdo con el plan global.
V igilancia epidemiol ó gica
de la poliomielitis
La vigilancia epidemiológica de la poliomielitis está basada en dos aspectos fundamentales:
5
Erradicación de la poliomielitis. ¿Se conseguirá?
•• Vigilancia de la parálisis aguda flácida:
–– Comunicación de casos.
–– Transporte de muestras de heces para análisis.
–– Aislamiento e identificación de poliovirus.
–– Determinación del origen de la cepa.
•• Vigilancia medioambiental: análisis de aguas residuales.
En el año 1994, la oficina regional de la OMS de las Américas fue la primera en obtener el certificado de erradicación de la poliomielitis. La siguieron el Oeste del Pacífico en 2000 y Europa en 2002, y más recientemente
la del Sudeste Asiático, que obtuvo la certificación el 27 de marzo de 2014.
Por lo tanto, tienen pendiente la certificación de erradicación las regiones de
África y del Mediterráneo Oeste.
En la actualidad, la circulación del virus salvaje solo existe en tres países: Nigeria, Pakistán y Afganistán, donde puede afectar a niños que habitan las comunidades más pobres y marginadas del mundo. Estos tres
países lanzaron durante el año 2012 planes de acción de urgencia. Aunque
han sido muchos los progresos que se han conseguido en los últimos años,
en algunas zonas se ha generado una fuerte oposición, con asesinatos de
trabajadores sanitarios (la mayoría de ellos eran mujeres) en Nigeria y
Pakistán, que pone en peligro los avances obtenidos. Esto ha llevado a que
se incluyan estrategias específicas destinadas a mejorar la seguridad de los
trabajadores sanitarios y a prevenir este tipo de actos. No obstante, no se
han observado nuevos casos en la tercera área endémica situada en la zona
sur de Afganistán. Sin embargo, se han detectado brotes esporádicos fuera
de estos países endémicos, con más de 180 casos reportados en Somalia y
el brote de Siria coincidiendo con el conflicto armado y unas bajas coberturas vacunales. Por otra parte, la detección de la circulación del virus de la
poliomielitis salvaje en el sur de Israel ha llevado a este país a reintroducir
la vacuna de la poliomielitis oral ante el peligro de la extensión del virus.
En los últimos años, viajeros procedentes de países donde la poliomielitis
permanece endémica han introducido poliovirus en países que ya estaban
libres de esta enfermedad. Concretamente, se han detectado casos en 23
países de la región europea de la OMS, donde el certificado de eliminación
de la poliomielitis se obtuvo en 2002, así como en China en 2011, donde se
había certificado en el año 2000.
6
F. Giménez Sánchez
Durante el año 2013 se detectaron 406 casos de poliomielitis en todo el
mundo, de los cuales 160 fueron en países endémicos (Pakistán, Afganistán y Nigeria) y 246 por brotes importados en países sin circulación autóctona del virus (Camerún, Somalia, Kenia, Etiopía y Siria) (Fig. 1). Hasta el
25 de marzo de 2014 se habían detectado 47 casos de manera global (41 en
países endémicos y tan solo seis casos importados) (Tabla 1).
Los tres países endémicos han realizado grandes progresos durante el último año. En Nigeria se ha pasado de 53 casos detectados en 2013 a un solo
caso hasta el 25 de marzo de 2014. Este país ha tenido grandes obstáculos
para la vacunación en los últimos años debido a los mensajes lanzados por
algunos dirigentes regionales en contra de la inmunización, acusando a Occidente de emplear las campañas para esterilizar a la población o diseminar
el virus del sida. Por otra parte, algunos grupos terroristas han identificado
a los trabajadores sanitarios implicados en la erradicación de la poliomielitis
como objetivos relacionados con la amenaza occidental. Este hecho ha requerido un gran esfuerzo para trabajar con la comunidad y los estamentos
oficiales con el fin de establecer las medidas necesarias para poder continuar
con las inmunizaciones de una manera segura.
406 casos
(!
!(!( !( !(
!( !(!(!(
!(!( !(!(!( !(!(!( !(
!(
!( !(!(!( !(
!(
!( !(!(!(
!( !(!(!( !( !( !(!(!(
!( !(!(!( !(!(!(!(!( !(
!(!(!(!( !(
(!(!!(!(!(!(!(!(!(!(!(!(!(!(!( !( !( !(
!(
!(
!(
!(
!(
!(
!( !( !(
!(
!(
160 en países endémicos
(Pakistán, Afganistán,
Nigeria)
!(
(!!(!(!(!(!(
!( !(
246 en brotes
(Camerún, Somalia,
Kenia, Etiopía, Siria)
!(
(! !(
!(
!( !(!(!(!(!(
(! !(
(!!((
!( !(
(! !(!(!( !!
!( (!
!(
!(!( (!
!(
!( !(!( !(
!(
!(
(!!( !(
!(
!(
(!!(
(!
!( !(!(
!( !(
(! !(
!( !(
!(
!(!(
!(!(
!(
!(
!( !(!(!( !(!( !(
!( !(!(
!( (! !(!(
!(
!(!( !( !(!(!( !( !(!( !(!( !(
!( !(
!( !( !( !(!(!( !( !(!( !(!(!(!( !(!(
!( !( !(!(!( !(!(!(!(!(!(!(!( !((! !(!(!(!(!(!(!(!( !(!(!(!(
!(
!( !( !( !(
!(
!( !( !(
(! (! !( !(!(!(
!( !(
(! !(!(!(!(!(!(!( !(
!(
www.polioeradication.org
(!!(!(!(
!(!( !(
Wild Polio Virus Type 1
Endemic countries
Infected countries
Figura 1. Situación de la poliomielitis en 2013 (datos de la OMS).
7
Erradicación de la poliomielitis. ¿Se conseguirá?
Tabla 1. Casos de poliomielitis en 2013-2014 (www.polioeradication.org).
Año 2014 hasta la fecha
Año 2013 hasta la fecha
Total
hasta
Fecha de los
marzo de casos más
2014
recientes
WPV1
WPV3
W1W3
Total
WPV1
WPV3
W1W3
Total
Pakistán
36
–
–
36
5
–
–
5
93
07/03/2014
Afganistán
4
–
–
4
1
–
–
1
14
22/02/2014
Iraq
1
–
–
1
–
–
–
0
0
10/02/2014
Guinea Ecuatorial
1
–
–
1
–
–
–
–
–
28/01/2014
Nigeria
1
–
–
1
10
–
–
10
53
01/02/2014
Camerún
3
–
–
3
–
–
–
0
4
31/01/2014
Somalia
–
–
–
0
–
–
–
0
194
20/02/2014
Siria
–
–
–
0
–
–
–
0
25
17/02/2014
Etiopía
1
–
–
1
–
–
–
0
9
5/01/2014
Kenia
–
–
–
0
–
–
–
0
14
14/07/2013
Total
47
0
0
47
16
0
0
16
406
Total en
los países
endémicos
41
0
0
41
16
0
0
16
160
Total del brote
6
0
0
6
0
0
0
0
246
Países
En Afganistán los avances también han sido importantes, de tal manera que desde el año 2004 no se detectaban niveles tan bajos de circulación del poliovirus tipo 1, y el tipo 3 no se detecta desde 2010. En la zona
sur del país se ha logrado controlar la circulación de la enfermedad, y en
el último año solo se han detectado casos en la zona del este fronteriza con
Pakistán, debido a los casos originados en zonas tribales de este país. Por
otra parte, se han realizado grandes progresos en la vigilancia epidemiológica y la vacunación, sobre todo en el área de la frontera con Pakistán.
En este país se detectaron 93 casos en 2013 y, hasta el momento, 36 casos
en 2014 (datos del 25 de marzo de 2014), con una importante disminución del tipo 1 y ausencia del tipo 3 desde hace más de 1 año. Sin embargo,
los ataques a trabajadores sanitarios relacionados con la vacunación en
este país han puesto en peligro el control de la enfermedad. La utilización
de un médico trabajando en una campaña de vacunación contra la hepatitis B por parte de la CIA en su búsqueda de Bin Ladem hizo que algunos
grupos identificaran las campañas vacunales como una forma de espionaje de Occidente en su lucha contra Al Quaeda. Esto ha supuesto un enorme
esfuerzo llevado a cabo en esa zona trabajando con la sensibilización y la
integración en las iniciativas de las comunidades residentes en las áreas de
conflicto.
8
F. Giménez Sánchez
Los conflictos armados entorpecen enormemente el control de la poliomielitis por la dificultad para llevar a cabo labores de vigilancia y vacunación. Así, en el año 2013 se detectó en Siria un brote con 25 casos de
una cepa importada de Pakistán, el cual parece actualmente controlado.
La existencia de estos brotes epidémicos importados en países donde no
existía circulación del virus desde hacía años demuestra que ningún país
está exento del riesgo de reintroducción de la enfermedad, por lo que es
necesario continuar una vigilancia epidemiológica adecuada y mantener
unas altas coberturas vacunales que impidan la circulación del virus. Así
lo demuestra el brote importado de Pakistán a China, con 44 casos detectados y una respuesta para el control con 43 millones de dosis de vacuna
oral administradas. Por otra parte, en Israel se ha descrito la detección del
virus salvaje en muestras obtenidas residuales en ausencia de casos clínicos
detectados, lo que ha llevado a este país a incluir una dosis de vacuna oral
dentro de su calendario de inmunizaciones.
La vacunación oral de la poliomielitis resulta imprescindible para interrumpir la transmisión, y no debe sustituirse hasta que se haya comprobado la ausencia de circulación del virus. Las razones de su sustitución
por la inactivada están relacionadas con la existencia de casos de poliomielitis paralítica asociados a la vacuna (uno por cada 2,7 millones de dosis
administradas) y la posibilidad de brotes de poliomielitis causados por el
poliovirus derivado de la vacuna en áreas con bajos niveles de inmunización, así como brotes originados por poliovirus derivados de la vacuna en
pacientes con inmunodeficiencias, que pueden presentar una prolongada
excreción del virus vacunal (más de 6 meses). Sin embargo, la sustitución
por la vacuna inactivada puede tener riesgos si no se realiza de manera
adecuada y con unos altos niveles de inmunización. Así, en estos casos
podría darse una emergencia del virus circulante derivado de la vacuna,
con un riesgo de brotes de poliomielitis de entre el 65% y el 90%, con disminución a partir de 1 o 2 años tras la sustitución. Por otra parte, es posible
la reintroducción inadvertida de virus de la poliomielitis por importación,
o por virus procedentes de la fabricación de vacunas o de laboratorios de
diagnóstico o investigación.
En relación con la vacuna de virus inactivados, en la actualidad se están
realizando numerosos estudios con el objetivo de facilitar su inclusión en
los calendarios vacunales tras la eliminación de la circulación del virus. Así,
se investiga la posibilidad de reducir el número de dosis mediante administración intradérmica o en dosis fraccionadas, establecer un calendario con
9
Erradicación de la poliomielitis. ¿Se conseguirá?
menos dosis (p. ej., dos dosis separadas 6 meses), utilizar adyuvantes que
permitan reducir la cantidad de antígeno requerida en la vacuna, y por
último facilitar el proceso de producción en los países con bajos recursos.
Estudios recientes están investigando la posibilidad de fabricar vacunas inactivadas obtenidas a partir de la cepa vacunal Sabin utilizada originariamente para la producción de la vacuna oral.
Iniciativa para la erradicaci ó n
de la poliomielitis
Los problemas y las dificultades encontradas en la última década han
llevado a la Iniciativa para la erradicación de la poliomielitis a lanzar un
nuevo plan estratégico que pretende impulsar lo que se ha llamado «fin de
juego» (end-game), que fue propuesto por la OMS en enero de 2013. Este
nuevo plan incluye la integración en otros programas de salud, la eliminación de los virus salvaje y vacunal, tiene en cuenta la inseguridad de los
países endémicos y está basado en una mejora de las inmunizaciones sistemáticas sin olvidar las campañas vacunales (Tabla 2). Se incluyen cuatro
objetivos con un cronograma según el cual en el año 2014 debería lograrse
la interrupción de la circulación del virus salvaje y en 2016 la eliminación
del poliovirus de tipo 2 de las vacunas orales disponibles. Estas acciones
podrían dar lugar a la obtención de la certificación de la erradicación de la
poliomielitis en las dos regiones de la OMS donde todavía no se ha conseguido, de manera que la erradicación global podría conseguirse en 2018
(Fig. 2). Por último, el plan incluye las acciones a seguir en un escenario
global tras la erradicación.
Por lo tanto, el año 2014 es un momento clave para la consecución
de la erradicación global de la poliomielitis, porque en el momento actual
existen unos niveles altos de inmunidad que permiten la rotura de las ca-
Tabla 2. Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis (end-game; OMS,
enero de 2013).
•Integración de programas de la poliomielitis dentro de otros programas (salud
maternoinfantil, nutrición, inmunizaciones…).
•Eliminación de los virus salvaje y vacunal: eliminación del tipo 2 de la vacuna oral e
introducción de la vacuna inactivada.
•Tener en cuenta la inseguridad y las características de los países endémicos.
•Mejorar las inmunizaciones sistemáticas.
10
F. Giménez Sánchez
Last WPV
case
2013
Objective 1:
Poliovirus
Detection and
Interruption
Objective 2:
Strengthening
Immunization Systems
and OPV Withdrawal
2014
2015
Wild poliovirus interruption
Strengthen immunization
systems
Address prerequisites for OPV2
cessation
Last OPV2
use
2016
Global
certification
bOPV
cessation
2018
2019
2017
Outbreak response (especially cVDPVs)
Complete IPV
introduction and
OPV2 withdrawal
IPV and OPV in
routine immunization
Objective 3:
Containment and
Certification
Finalize long-term containment
plans
Complete containment
and certification globally
Objective 4:
Legacy Planning
Legacy Plan:
Consultation & Development
Legacy planning implementation
Figura 2. Plan de la OMS para la erradicación de la poliomielitis. Fuente: www.polioeradication.org
denas de transmisión, llegando a los valores más bajos de la historia. Si
ahora descendieran los niveles de inmunidad, aparecerían de nuevo brotes
epidémicos. Así pues, la estrategia basada solo en el control y no en la erradicación podría llevar de nuevo a la aparición de 200.000 casos al año, y
hacer casi imposible la erradicación en las próximas décadas.
C onclusió n
La erradicación de la poliomielitis es posible gracias a los grandes esfuerzos realizados en los últimos años, sobre todo en países como Nigeria, Afganistán y Pakistán, todavía endémicos, donde se han encontrado
obstáculos relacionados con los conflictos armados y situaciones ajenas
a las inmunizaciones. No obstante, la existencia de brotes importados
desde estos países alerta sobre la necesidad de intensificar y reforzar los
sistemas de vigilancia epidemiológica y de vacunación donde estos no
sean adecuados. Según el nuevo plan estratégico de la OMS, el año 2014
podría ser el momento definitivo en que se diera el último paso hacia la
erradicación total de la poliomielitis, un hito histórico para la humanidad
y el mejor legado que puede dejarse a las generaciones futuras.
11
Erradicación de la poliomielitis. ¿Se conseguirá?
BIBL I O G RA F ÍA
–– Anis E, Kopel E, Singer SR, Kaliner E, Moerman L, Moran-Gilad J, et al. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surveill. 2013;18:pii=20586.
–– Aylward RB, Alwan A. Polio in Syria. Lancet. 2014;383:489-91.
–– Bhutta ZA, Orenstein WA. Scientific declaration on polio erradication.
Vaccine. 2013;
31:2850-1.
–– CDC.
––
––
––
––
––
––
12
Progress toward eradication of polio — worldwide, January 2011-March 2013.
MMWR. Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:335-8.
Luo H-M, Zhang Y, Wang X-Q, Yu WZ, Wen N, Yan DM, et al. Identification and control
of a poliomyelitis outbreak in Xinjiang, China. N Engl J Med. 2013;369:1981-90.
Notes from the field: outbreak of poliomyelitis — Somalia and Kenya, May 2013. MMWR.
Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:484.
Polio eradication & endgame strategic plan 2013-2018. Geneva: Polio Eradication Initiative, 2013. Disponible en: http://www.polioeradication .org/Portals/0/Document/Resour
ces/StrategyWork/PEESP_EN_US .pdf
Progress towards polio eradication, 2010. Geneva: Polio Eradication Initiative. Disponible
en: http://www.polioeradication.org/Aboutus/Progress.aspx
Scientific declaration on polio eradication. Atlanta: Emory Vaccine Center, 2013. Disponible en: http://vaccines.emory.edu/poliodeclaration/text.pdf
Thompson KM, Tebbens RJ. Eradication versus control for poliomyelitis: an economic
analysis. Lancet 2007;369:1363-71.
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
¿Hay riesgo de reaparición
de la rabia en España?
IN TRODU C C I Ó N
En los seres humanos, la rabia es casi siempre mortal después del desarrollo de síntomas clínicos (1), es una amenaza potencial para más de 3300
millones de personas y se estima que provoca más de 55.000 muertes cada
año (2).
La exposición al virus de la rabia se produce de manera desproporcionada en los niños. Son menores de 16 años aproximadamente el 30% al 50%
de las personas que reciben tratamiento tras la exposición (3).
A pesar de ello, se considera que es una de las enfermedades más olvidadas en los países en vías de desarrollo (4), con escasos datos fiables en
muchas regiones del mundo, debido a la infradeclaración (5) y a la falta de
vigilancia adecuada.
La incidencia de la rabia podría ser 20 veces mayor de lo que se indica
en los informes oficiales en Asia, y 160 veces lo indicado en los informes
oficiales en África (3).
Más del 95% de los casos de rabia en humanos se concentran en Asia
(especialmente en India y China) y en África, y la Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha clasificado estas regiones como de alto riesgo. La mayoría de los casos en seres humanos que se infectan de rabia se producen
tras una mordedura o un arañazo transdérmico de un animal infectado
(1), y las mordeduras de perros y de murciélagos infectados son la fuente
de infección más frecuente (2). Los perros causan el 99% de las infecciones
13
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
por rabia en seres humanos, y son el principal vector animal del virus de
la rabia en Asia, África y América Latina.
Los seres humanos se consideran hospedadores finales del virus de la
rabia, mientras que su reservorio es el conjunto de animales por el que
circulan las distintas variantes del virus.
La transmisión de la rabia también puede producirse cuando material
infeccioso entra en contacto directo con las mucosas de la víctima o con
heridas frescas de la piel, o por inhalación de virus aerosolizados en cuevas
con murciélagos o en laboratorios.
Después de la exposición al virus de la rabia a causa de una mordedura
o de un arañazo, el virus inoculado se transporta al sistema nervioso central (SNC) a través de las neuronas periféricas. Tras alcanzar el cerebro, el
virus se multiplica y difunde rápidamente a multitud de tejidos (1).
La evolución temporal del desarrollo clínico de la rabia es muy variable,
con síntomas que se presentan entre menos de 1 semana y hasta 1 año
después de la exposición. Ha habido casos en que la clínica de la rabia ha
tardado más de 1 año en desarrollarse. La evolución se ve influida por diversos factores, entre ellos la cantidad de virus inoculado, el grado de inervación en el sitio de entrada y la proximidad de la mordedura al SNC (1). El
periodo de incubación antes del desarrollo de síntomas es habitualmente de
20 a 90 días, pero como ya se ha indicado, puede ser muy variable.
La clínica de la rabia progresa de forma aguda de una fase prodrómica
no específica parecida a la gripe hasta una fase neurológica aguda. Los
síntomas iniciales incluyen la aparición de fiebre y con frecuencia dolor,
prurito o parestesia en el sitio de la herida; luego, a medida que el virus
se propaga a través del SNC, se desarrolla una encefalomielitis progresiva
fatal.
La rabia sigue habitualmente una de dos evoluciones clínicas:
•• La rabia furiosa, que se caracteriza por un estado de vigilia, hiperactividad, desorientación, alucinaciones, agitación e hidrofobia.
•• La rabia paralítica, en la que predomina la parálisis, y como síntomas
adicionales se producen una progresión ascendente de la paresia muscular flácida, fasciculaciones musculares, paresia bilateral de los músculos
faciales y afectación de los esfínteres. La enfermedad generalmente sigue
un curso más prolongado que la forma furiosa.
Cuando aparecen los síntomas clínicos, la rabia casi siempre es mortal.
La muerte normalmente se produce por parada cardiorrespiratoria al cabo
de pocos días del inicio de la parálisis (1).
14
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
El diagnóstico clínico de la rabia puede resultar difícil en un paciente que
no recuerde la exposición a un animal rabioso y si ha pasado largo tiempo
entre esta y el inicio de los síntomas.
La rabia se diferencia de muchas otras enfermedades infecciosas en que
la infección con síntomas clínicos puede prevenirse mediante la vacunación
a tiempo, incluso después de la exposición al agente infeccioso, siguiendo
los protocolos de la OMS, que comprenden asimismo:
•• Lavar y enjuagar la herida
•• Administrar productos biológicos antirrábicos (inmunoglobulina antirrábica [RIG] y vacuna contra la rabia).
Ha habido algunos casos aislados de recuperación de la rabia con síntomas clínicos tras una intervención médica intensiva. Únicamente seis
casos han sido bien documentados, y todos menos uno desarrollaron síntomas clínicos a pesar de recibir la vacuna contra la rabia antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, según los informes
de los casos, la profilaxis se aplicó de manera inadecuada, ya que no se
administró RIG. Uno de los pacientes había recibido la vacuna contra la
rabia previamente a la exposición, pero no recibió vacunación antirrábica
alguna tras la exposición al virus de la rabia aerosolizado. Otro paciente
no recibió la vacuna, pero fue tratado con fármacos antivirales durante un coma inducido mediante fármacos (protocolo de Milwaukee). Este
protocolo de tratamiento en investigación se ha continuado aplicando,
aunque en muy pocos casos con éxito. Estos casos ponen de manifiesto
la necesidad de seguir cuidadosamente las recomendaciones de la OMS
para la profilaxis postexposición a fin de prevenir el desarrollo de la clínica
de la rabia (6).
ETIOLOGÍ A
El microorganismo causante de la rabia es un virus de la familia Rhabdoviridae. Dentro de este grupo, dos son los géneros que pueden infectar al
hombre y otros animales: Lyssavirus y Vesiculovirus. En el género Lyssavirus se incluyen el virus de la rabia y otros virus relacionados morfológicamente y serológicamente.
La utilización de anticuerpos monoclonales permite identificar en el género Lyssavirus, en función de los antígenos de superficie presentes, más de
80 serotipos, de los cuales seis tienen interés para el hombre:
15
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
•• Serotipo I (cepa prototipo CVS [challenge virus standard]): incluye la mayor parte de las cepas naturales y de laboratorio del mundo. Se ha aislado en mamíferos terrestres y en murciélagos insectívoros hematófagos,
y constituye el principal agente productor de la rabia humana.
•• Serotipo II (cepa prototipo virus del murciélago de Lagos): se encuentra
principalmente en murciélagos frugívoros de África, y se cree que no es
patógeno para la especie humana.
•• Serotipo III (cepa prototipo virus mukola): presente en las musarañas y
con menos frecuencia en los perros; también se han descrito algunos
casos en el hombre.
•• Serotipo IV (cepa prototipo virus Duvenhage): aislado en murciélagos
insectívoros africanos y en el hombre, presenta comunidad antigénica
con el serotipo I.
•• Serotipo V (cepa prototipo EBL1 [European bat Lyssavirus 1]): aislado en
murciélagos europeos de la especie Eptesicus serotinus y en el hombre,
está emparentado filogénicamente con el serotipo IV.
•• Serotipo VI (cepa prototipo EBl2 [European bat Lyssavirus 2]): propio del
género de murciélagos Myotis y filogénicamente cercano al serotipo I.
Los anticuerpos monoclonales no solo diferencian rápidamente las cepas salvajes de las cepas vacunales o de los virus relacionados con la rabia,
sino que también demuestran especificidades antigénicas para el virus de la
rabia en función del área geográfica y del reservorio animal.
EP IDEM IO L O G ÍA
La rabia es una enfermedad zoonótica que se transmite generalmente mediante la mordedura de animales a personas, y está provocada por el virus
de la rabia. En los seres humanos, la rabia es casi siempre mortal como
consecuencia del desarrollo de los síntomas clínicos (7). Supone una amenaza potencial para más de 3300 millones de personas, y se estima que
causa más de 55.000 muertes al año (8). La exposición al virus de la rabia
se produce en una proporción muy superior en los niños; aproximadamente el 30% al 50% de las personas que reciben tratamiento después de la
exposición son menores de 16 años. A pesar de ello, la rabia se considera
una de las enfermedades más olvidadas en los países en vías de desarrollo
(4), con escasos datos fiables sobre la rabia humana en muchas regiones
del mundo debido a la infradeclaración y a la falta de vigilancia adecuada.
16
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
La incidencia de la rabia podría ser 20 veces mayor de lo que se indica
en los informes oficiales en Asia, y 160 veces mayor de lo indicado en los
informes oficiales en África.
Más del 95% de los casos de rabia en seres humanos se concentran
en Asia y África (4). En Asia, aproximadamente 32.000 personas mueren
cada año a causa de la rabia (3), y en África se producen 24.000 muertes
anuales.
En América Latina, el número de casos ha descendido drásticamente en
los últimos 30 años y actualmente suponen menos del 1% de los casos de
rabia humana en todo el mundo.
La rabia canina continúa extendida en perros vagabundos en Asia, África y algunas partes de América Latina. La OMS ha clasificado estas regiones como de alto riesgo.
Desde el año 1987 hasta mayo de 2013, en España ha habido una serie
de casos:
•• En la Península y las islas hay acumulados 28 casos de murciélagos
portadores del virus de la rabia, pero no otros animales. Así pues, puede
afirmarse que hay rabia aérea y no terrestre.
•• En la Ciudad Autónoma de Ceuta se han encontrado 26 animales rabiosos (23 perros y tres gatos).
•• En la Ciudad Autónoma de Melilla la situación es más complicada, con
un total de 75 animales con rabia (73 perros y dos caballos).
Posteriormente se ha producido el caso conocido como «el perro de Toledo», que se agrega a los de la Península y las islas. También han seguido
apareciendo diferentes casos en murciélagos y otros animales, hasta quedar la situación, a fecha de 5 de febrero de 2014, tal como aparece en la
Tabla 1.
Cabe destacar que en tres comunidades autónomas de España (Galicia,
País Vasco y Cataluña) no es obligatoria la vacunación antirrábica en animales, lo cual supone un grave riesgo para la salud pública.
RESERVORIO S Y V E C T O R ES A N I M A L E S
DEL V IRU S DE L A RA B I A
La clasificación del riesgo de rabia en las distintas regiones se basa en las
especies de animales hospedadores en las que se mantiene el virus de la
17
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
Tabla 1. Casos de rabia animal en España desde 1987 hasta el 5 de febrero de 2014.
Norte de África
Años
Península e islas
Ceuta
Melilla
Total
1987
2 murciélagos
6 (3 perros, 3 gatos)
2 perros
10
1988
0
1 perro
3 perros
4
1989
5 murciélagos
0
1 perro
6
1990
0
0
6 perros
6
1991
0
5 perros
3 perros
8
1992
0
5 perros
7 perros
12
1993
0
1 perro
4 perros
5
1994
1 murciélago
0
2 perros
3
1995
0
0
6 (5 perros y 1 gato)
6
1996
0
1 perro
0
1
1997
0
0
5 (4 perros y 1 caballo)
5
1998
0
3 perros
4 perros
7
1999
4 murciélagos
0
3 perros
7
2000
5 murciélagos
0
2 perros
7
2001
0
0
9 perros
9
2002
1 murciélago
0
7 (6 perros y 1 caballo)
8
2003
0
0
1 perro
1
2004
0
0
0 (1 perro importado de Marruecos)
0
2005
0
0
1 perro
1
2006
0
1 perro
0
1
2007
2 murciélagos
0
0
2
2008
1 murciélago
1 perro
0 (1 perro importado de Marruecos)
2
2009
1 murciélago
1 perro
2 perros
4
2010
2 murciélagos
0
2 perros
4
2011
2 murciélagos
0
0
2
2012
2 murciélagos
1 perro
0 (1 perro importado de Marruecos)
3 perros
6
2013
0 (1 perro importado de Marruecos)
0
4 perros
0 (1 perro importado de Marruecos)
1 zorro
6
2014
1 murciélago
2 perros
2
Total
29 murciélagos
18
26
(23 perros y 3 gatos)
80
(76 perros, 1 gato,
2 caballos y 1 zorro)
135
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
rabia en un país o una zona (p. ej., perros, murciélagos y otros animales
silvestres) y en la disponibilidad de datos fiables sobre la vigilancia de laboratorio en las especies reservorio.
El reservorio del virus de la rabia es el conjunto de animales en el que
circulan las distintas variantes del virus. En todas las zonas continentales
del mundo existen reservorios animales de la rabia (9), pero en las distintas
regiones las diversas variantes del virus se adaptan a los mamíferos hospedadores.
Algunos países de regiones que son muy enzoóticas con respecto a la
rabia pueden estar declarados «sin rabia». Sin embargo, se ha descrito que
en varios de estos países considerados sin rabia se produjeron casos relacionados con el virus de la rabia en sus poblaciones de murciélagos en el
año 2006 (p. ej., Australia y el Reino Unido). Y este es también el caso de
algunos otros países europeos.
Además, una de las principales preocupaciones es la continua amenaza
de la reintroducción de la rabia de una zona infectada a una zona sin ella, a
causa de la pasividad, la inestabilidad política o la falta de financiación o de
campañas de control. Por ejemplo, Bali se consideró libre de rabia hasta que
se produjo un brote a finales de noviembre de 2008. Durante este brote, los
casos en seres humanos se trataron de un modo deficiente debido a la falta
de conocimientos sobre la rabia entre los profesionales sanitarios, y en los
animales la rabia se extendió entre la población canina a través de un gran
número de perros semisalvajes sin vacunar.
TRAN SMIS I Ó N DE L A RA B I A
Los seres humanos se consideran huéspedes finales del virus de la rabia,
ya que es poco probable que actúen como especie reservorio, por lo que
no contribuyen a su transmisión. Las muertes de personas por rabia son
la consecuencia desafortunada de los procesos patógenos en animales infectados por la rabia, que incluyen cambios de comportamiento con una
mayor agresividad o mordeduras, con lo que aumenta la transmisión del
virus.
La mayoría de los humanos se infectan con el virus de la rabia tras una
mordedura o un arañazo de un animal infectado, a través del cual el virus
de la rabia se inocula por vía transdérmica a partir de la saliva del animal
infectado. La rabia puede transmitirse asimismo a los seres humanos tras
una lamedura de una membrana mucosa o por arañazos transdérmicos
contaminados con material infeccioso.
19
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
Los seres humanos también pueden contraer la rabia tras la inhalación
de virus de la rabia aerosolizados en cuevas con muchos murciélagos o en
laboratorios. La transmisión entre humanos por mordeduras es muy rara,
pero en ocasiones se han comunicado casos de rabia tras el trasplante de
órganos infectados, entre ellos córneas.
ESTRAT E G IA S PA RA L A P RE VE N CI Ó N
DE L A RA B I A E N L O S H UM A N O S
Profilaxis postexposición
El objetivo inmunológico principal de la profilaxis postexposición con la
vacuna de la rabia es neutralizar y destruir el virus inoculado en el cuerpo
inmediatamente después de la exposición, para prevenir el desarrollo de la
infección con síntomas clínicos.
Las recomendaciones de la OMS para la profilaxis posterior a la exposición dependen del tipo de contacto con el animal presuntamente rabioso.
La profilaxis postexposición consta en general de tres componentes: el
tratamiento de la herida (lavado completo durante al menos 15 minutos
con jabón, agua, detergente, yoduro de povidona u otra sustancia antiviral), la administración de la vacuna y la administración de RIG (10).
El régimen intramuscular recomendado para pacientes no vacunados
consiste en cuatro o cinco dosis de la vacuna antirrábica de cultivo celular
y la administración simultánea de RIG con la primera dosis (1). La inyección intramuscular debe administrarse en el músculo deltoides (o en la
parte anterolateral del muslo en los niños menores de 2 años). El régimen
de cinco dosis consiste en una dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 28 (pauta de
Essen, Fig. 1), mientras que en el régimen de cuatro dosis se administran
dos el día 0 (en cada músculo deltoides) y luego una dosis en los días 7 y
21 (pauta de Zagreb, Fig. 2).
Una alternativa para las personas expuestas sanas y plenamente inmunocompetentes que reciben atención por heridas más inmunoglobulina
antirrábica de alta calidad, más vacunas contra la rabia precalificadas por
la OMS, es un régimen de Essen modificado de cuatro dosis postexposición
que consiste en una dosis intramuscular los días 0, 3, 7 y 14. La pauta
recomendada para las personas vacunadas (es decir, que han recibido profilaxis posterior o previa a la exposición con vacunas de cultivos celulares)
consiste en un régimen intramuscular de dos dosis en los días 0 y 3, o bien
la administración intradérmica de dos dosis con una única inyección de
0,1 ml de la vacuna en los días 0 y 3, sin ninguna indicación de RIG (1).
20
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
Standard WHO intramuscular regimen (Essen)
Dose: one i.m. dose (1 ml PCEC) into deltoid
1
Vaccination dose
2
3
4
5
5 vials
5 visits
Immune protection
x1
x1
x1
x1
x1
day 0
d3
d7
d 14
d 28
Rabies immunoglobulin
Figura 1. Pauta de Essen.
Reduced multi-site intramuscular regimen (Zagreb)
Dose: one i.m. dose (1 ml PCEC) per site into deltoid (2-1-1)
Vaccination dose
1
2
3
4 vials
3 visits
Immune protection
x1
x1
day 0
d7
x1
d 14
d 21
Rabies immunoglobulin
Figura 2. Pauta de Zagreb.
Profilaxis preexposición
La profilaxis previa a la exposición simplifica el cuidado tras la exposición
al eliminar la necesidad de RIG (que puede no estar fácilmente disponible) y
disminuir el número de dosis necesarias de la vacuna. Sin embargo, no elimina la necesidad de atención médica tras una posible exposición a la rabia.
La profilaxis previa a la exposición puede proporcionar inmunidad
cuando la profilaxis postexposición se demora, así como a aquellas personas que se encuentran en riesgo continuo, frecuente o aumentado de
exposición a la rabia como resultado de su lugar de residencia o trabajo (1),
21
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
Tabla 2. Características de las vacunas contra la rabia disponibles en España.
Vacuna antirrábica Merieux®
Vacuna antirrábica Rabipur®
Inactivada
Inactivada
Cultivo células diploides humanas (no huevo)
Cultivo células fibroblásticas de pollo (sin huevo)
Uso hospitalario
Uso hospitalario
Cepa Wispar Pickman Moore (animal)
Cepa Flury LEP (humana)
Beta-propiolactona
Beta-propiolactona
Liofilizada
Liofilizada
Albúmina humana y trazas de neomicina
Poligelina, sales, azúcar
1 ml
1 ml
Potencia: >2,5 UI
Potencia: >2,5 UI
Sí intercambiable
Sí intercambiable
No límite de edad
No límite de edad
como viajeros a países con rabia enzoótica, veterinarios y cuidadores de
animales, y trabajadores de laboratorios de diagnóstico o de instalaciones
de investigación. Los niños que visitan o viven en áreas afectadas por la
rabia presentan un especial riesgo (1).
El régimen de profilaxis previa a la exposición recomendado por la OMS
consiste en tres dosis por vía intramuscular de vacuna antirrábica de cultivo celular, en los días 0, 7 y 21 o 28.
Actualmente contamos con dos vacunas de última generación, ambas
producidas en cultivos celulares (Tabla 2). En ocasiones, debido a la falta de
existencias, puede solicitarse otra vacuna a través del servicio de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad, que es de igual manejo que
las otras.
Principios del uso de la inmunoglobulina antirrábica
Con el fin de neutralizar y eliminar el virus de la rabia, los títulos de anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia (RVNA) deben elevarse tan
rápido como sea posible. La administración de RIG tras cualquier herida
proporciona inmunidad pasiva y protección adicional ante la enfermedad
al principio de la pauta de tratamiento, hasta que el sistema inmunitario
del paciente puede comenzar a producir sus propios anticuerpos gracias a
la vacunación, y es de particular importancia en los pacientes con heridas
graves o múltiples (11).
22
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
La administración de la vacuna contra la rabia es necesaria para estimular una respuesta inmunitaria adaptable (activa), que consiste en RVNA
dirigidos contra la proteína G del virus de la rabia. Casi siempre se produce
un título detectable de RVNA transcurridos unos 7 a 14 días desde la vacunación primaria.
Inmunoglobulina antirrábica
La RIG humana (HRIG) está reconocida por la OMS como el producto preferido para la administración como parte de la profilaxis postexposición
contra la rabia, ya que presenta un aclaramiento relativamente lento. Sin
embargo, cabe señalar que la HRIG es escasa y está disponible principalmente en los países industrializados. Cuando la HRIG no se encuentra disponible o no es accesible, la OMS sugiere la utilización de inmunoglobulina
antirrábica equina (ERIG). Si bien los preparados más modernos de ERIG
están muy purificados, son de origen heterólogo y comportan un pequeño
riesgo de reacciones anafilácticas, que una prueba previa en la piel no predice. Por este motivo, los médicos deben estar preparados para tratar una
reacción anafiláctica tras su administración (1).
La RIG debe administrarse sólo una vez, preferentemente cuando se inicia la profilaxis postexposición, o lo más pronto posible después de haberla
iniciado. La RIG está indicada únicamente hasta 7 días después de la administración de la vacuna contra la rabia, ya que se supone que tras este
tiempo se ha producido una respuesta inmunitaria activa y la RIG podría
interferir en ella. La dosis de HRIG para la inmunización pasiva es de 20
UI/kg de peso corporal, mientras que la de ERIG es de 40 UI/kg de peso
corporal. Toda la RIG, o tanta como sea posible, debe administrarse en la(s)
zona(s) de la herida o alrededor de ella(s). Deben evitarse las inyecciones
múltiples en la zona de la herida. Para permitir una administración efectiva y segura en todas las heridas, la RIG puede diluirse para aumentar el
volumen disponible. Si queda RIG, se inyectará por vía intramuscular en
un sitio alejado de la zona de administración de la vacuna.
En las personas previamente vacunadas (es decir, personas a las que se
ha administrado un ciclo completo de vacuna producida en cultivos celulares [CCV] como profilaxis previa o posterior a la exposición) se aplicará
una pauta intramuscular de dos dosis, en los días 0 y 3, o una pauta intradérmica de dos dosis con una inyección única de 0,1 ml de la vacuna en
los días 0 y 3, y en estos casos no está indicada la RIG (1). A las personas
inmunodeprimidas (entre ellas los pacientes con infección por el virus de
23
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
la inmunodeficiencia humana o sida) con exposiciones de las categorías II
o III se les debe administrar por vía intramuscular cinco dosis de la vacuna
(los días 0, 4, 7, 14 y 28), junto con el tratamiento de las heridas y la infiltración con HRIG en la zona de la herida. Se determinará la respuesta de
los RVNA a las 2 a 4 semanas de la vacunación para valorar la necesidad
de una dosis adicional de vacuna (1).
Dosis de recuerdo de vacuna
La OMS recomienda realizar pruebas serológicas cada 6 meses a las personas en riesgo continuo, y cada año a aquellas en frecuente situación de
riesgo. Debe administrarse una dosis de recuerdo si el valor de RVNA es
<0,5 UI/ml en las personas con un riesgo alto o continuo de exposición
a la rabia. Alternativamente, las dosis de recuerdo pueden administrarse
en los intervalos recomendados oficiales sin pruebas serológicas previas, en
función del riesgo percibido. Teniendo en cuenta los valores satisfactorios
de anticuerpos observados a largo plazo con la vacuna de la rabia, si no
pueden realizarse pruebas serológicas debido a consideraciones económicas
o a que las instalaciones médicas son inaccesibles, sería aconsejable una dosis de refuerzo 1 año después de la vacunación primaria y luego una dosis
cada 5 años (12).
No requieren dosis de recuerdo las personas que viven o viajan a zonas
de riesgo alto que han recibido una serie primaria completa de profilaxis
previa o posterior a la exposición con una CCV.
GRU P O S DE R IES G O
Viajeros
La OMS recomienda la profilaxis previa a la exposición para los viajeros con
una gran exposición al aire libre en zonas rurales de alto riesgo donde el
acceso inmediato a la atención médica apropiada (las CCV y la RIG actuales)
puede ser limitado, independientemente de la duración de la estancia. Las
recomendaciones de la OMS indican asimismo que los viajeros deben ser
advertidos sobre el riesgo de la rabia, y aconsejan evitar el contacto con animales en libertad de movimiento, de granja, salvajes o en cautividad. Una
guía más detallada para los viajeros de la OMS, el libro Viajes Internacionales
y salud, explica que la vacunación previa a la exposición debería proporcionarse a todas las personas que viven o viajan a países o zonas de riesgo (13).
24
F.J. Carrillo de Albornoz y Piquer
Sin embargo, tanto para los viajeros como para las personas que viven
en zonas de alto riesgo, los consultorios médicos regionales pueden no
cumplir con la práctica médica recomendada. Se conoce que las prácticas
locales incluyen, para tratar las mordeduras de animales, la aplicación de
rapé, pimiento rojo, ajo o cúrcuma, lo cual puede constituir un problema
importante si se retrasa o se impide que se utilicen estrategias eficaces de
vacunación.
Un estudio realizado en Filipinas indicó que la causa principal de muerte
por rabia humana eran las consultas a curanderas locales en lugar de recibir la profilaxis postexposición en un hospital (14).
La profilaxis previa a la exposición se aconseja para los niños que viven
o visitan países o zonas de riesgo, pues constituyen un blanco fácil para
los animales rabiosos.
Si una persona sufre una mordedura de un animal u otro contacto con
un animal presuntamente rabioso en países o áreas de riesgo, es recomendable la profilaxis postexposición. En estas circunstancias, las personas deben obtener consejo médico competente y seguir los protocolos de la OMS,
con la administración de la vacuna o la RIG bajo supervisión directa de un
médico (13).
Veterinarios y otras personas en riesgo continuo
de exposición a la rabia
Varias organizaciones recomiendan la profilaxis previa a la exposición para
los veterinarios, entre ellas la OMS y el Advisory Committee on Immunization Practices (1). La Asociación Mundial Veterinaria (WVA) ha emitido
una declaración de posición con respecto a la rabia, en la cual, además de
reconocer el papel que han de desempeñar los veterinarios en la eliminación del riesgo que la rabia representa para la salud humana, se indica que
los veterinarios y los auxiliares de veterinaria tienen potencialmente un
mayor riesgo de exposición al virus de la rabia. Como resultado de ello, la
WVA recomienda que estos profesionales tengan prioridad para recibir
la vacunación contra el virus de la rabia, especialmente en aquellas zonas
donde la enfermedad tiene una alta prevalencia.
BIBLIOGRAF Í A
1.World Health Organization. Rabies vaccines; WHO position paper-recommendations.
Wkly Epidemiol Rec. 2010;85.
25
¿Hay riesgo de reaparición de la rabia en España?
2.World Health Organization. Rabies - Facts Sheet No. 99.2012. (Consultado el 12 de noviembre de 2012.) Disponible en: http//mediacentre/factsheets/fs099/en
3.Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, Fèvre EM, Meltzer MI, Miranda ME, et al. Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health Organ. 2005;83:360-8. 4.Bourhy H, Dautry-Vasart A, Hotez PJ, Salomon J. Rabies, still neglected after 125 years
of vaccination. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4:e839.
5.World Health Organization. WHO expert consultation on rabies. World Health Organ
Tech Rep Ser. 2005;931:1-88.
6.Santos A, Cale E, Dacheux L, Bourhy H, Gouveia J, Vasconcelos P. Fatal case of imported
human rabies in Amadora, Portugal, August 2011. Euro Surveill. 2011; 17. pii: 20130.
7.World Health Organization. Rabies vaccines. WHO position paper - recommendations.
Wkly Epidemiol Rec. 2010;85:309-20.
8.World Health Organization. Rabies – Facts sheet No. 99.2012. Disponible en: http//
www.Who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/
9.Marlercyk C, De Tora L, Gniel D. Imported human rabies casses in Europe, the United
States, and Japan, 1990 to 2010. J Travel Med. 2011;18:402-7.
10.Jackson AC. Human rabies vaccines. En: Jaackson AC, Wunner WH, editores. Rabies, 2nd
ed. London: Academic Press; 2007. p. 309-40.
11.Briggs DJ. The immunological basis for immunization series: module 17: rabies. 2010.
(Consultado el 12 de noviembre de 2012.) Disponible en: http://whqkubdic.who.int/
publications/2011/9789241501088_eng.pdf
12.Chiron Behring Vaccines Pvt. Ltd. Rabipur. Summary of product characteristics. 2002.
13.World Health Organization. International travel and health. 2011. (Consultado el 12 de
noviembre de 2012.) Disponible en: http://www.who.int/ith/en/
14.Dinamo EM, Scholand SJ, Alera MTP, Balandrea DB. Clinical and epidemiological features
of human rabies cases in the Philippines; a review from 1987 to 2006. Int J Infect Dis.
2011; 15: e495-9.
26
M.P. Arrazola Martínez y J.R. de Juanes Pardo
Brotes epidémicos en 2013
IN TRODU C C I Ó N
«Brote» se define como la ocurrencia de un mayor número de casos de
una determinada enfermedad que los esperados. Para su detección se usa
el «índice epidémico», que es la razón entre los casos presentados en la
semana correspondiente y los casos que se esperan o prevén (mediana del
quinquenio anterior) para la misma semana. Cuando el índice epidémico
tiene un valor entre 0,76 y 1,24 se considera que la incidencia es normal;
si es ≤0,75, la incidencia de la enfermedad es baja, y si es ≥1,25 la incidencia es alta. En enfermedades de baja incidencia (menos de 150 casos al
año) este índice no es de utilidad, pues pequeñas oscilaciones en el número
de casos producen grandes variaciones en él. Para estas enfermedades se
usa un cálculo especial: el promedio de los casos notificados en los 5 años
anteriores en la semana actual, las 2 semanas precedentes y las 2 semanas
siguientes (1).
Las causas que pueden condicionar la aparición de un brote son variadas, pero siempre suponen la presencia de factores que intensifican o
alteran algún eslabón de la cadena epidemiológica: aparición de un agente
nuevo, incremento de la dosis infectiva o de la virulencia del agente, introducción de nuevas vías de transmisión o cambios en la susceptibilidad del
huésped (2).
A continuación se revisan los brotes epidémicos relevantes de enfermedades inmunoprevenibles ocurridos durante el año 2013. Las principales
limitaciones son la falta de información científica adecuada (infradeclaración o sobredeclaración, falta de homogeneidad, datos dispares) o la falta
27
Brotes epidémicos en 2013
de difusión de esta (datos no publicados, retraso en publicación), lo