Download Medicina Diciembre 2005 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Dr. Álvaro A. Avilés Montoya • Dr. Yang/Alexander Lin Lu • Dr. Sergio Vega • Dra. Ana Yéssika Gamboa
ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 11 • Diciembre 2005
Epidemias de nuestro tiempo
• En persona
Dra. Ileana González
• Amenaza de pandemia por
influenza aviar
• La importancia del aspecto
espiritual en el abordaje del
dolor
PP-475
El derecho al desarrollo y los derechos humanos
de las personas con discapacidad
De Portada
pág. 50
DEL PRESIDENTE
Congreso Médico:
un panorama
de conocimientos
E
Dr. José Federico
Rojas Montero
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
2 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
l Colegio de Médicos y Cirujanos en su
afán constante de fortalecer y actualizar el
conocimiento de los profesionales en
medicina instituyó la realización del Congreso
Médico que se lleva a cabo cada año de forma
ininterrumpida.
Traer a la discusión y análisis en cada
congreso los temas de actualidad y que se
circunscriben a la realidad social de nuestro
país, así como a las prácticas médicas más
modernas, son el objetivo principal de este
foro.
La actividad médica somete a los
profesionales a diversos retos, sin embargo esto
no es la única causa de esta exigencia, los
cambios sociales, específicamente los
migratorios condicionan y nos dibujan una
realidad diferente. La migración es un hecho
que se da en varios países, en los que se incluye
Costa Rica, en nuestra nación esta situación ha
conllevado al aumento de la demanda de los
servicios de salud, educativos, acceso a
posibilidades de vivienda, mercado laboral,
entre otros.
No sabemos si el siglo XXI será el de la
religión, tal como la profetizó Malraux, o el de
la mujer, como lo predijo Mitterrand. Por su
parte, Henry Kissinger proclama que la mitad
del siglo que viene será americana y la otra
mitad china. ¿Quién puede decidirlo?. Sin
embargo, tenemos todos, al menos, una certeza:
el principio del tercer milenio se verá dominado
por el problema de los flujos migratorios y de
los refugiados. Será el siglo del Extranjero.
Las ciencias médicas y el ejercicio
profesional se enfrentan a un aumento en la
demanda de los servicios, aunado igualmente
por la existencia de niveles de desarrollo más
bajos en los países de procedencia de los
migrantes con respecto al nuestro, esto
ocasiona que algunas enfermedades erradicadas
regresen. Por lo cual, los médicos debemos
estar preparados para la atención de este
segmento.
Es cierto, que se han producido grandes
cambios y evolución dentro de las ciencias
biológicas y de su aplicación en el ser humano.
Consecuentemente, es que el Congreso, ha
cobijado en su seno temas de actualidad e
innovadores, como por ejemplo el tema de la
medicina tropical que va muy acorde al
contexto geográfico donde se desarrolló la
actividad, San Carlos. Charlas como Migración
y bioética, Manejo de la tuberculosis:
implicaciones para el migrante, fueron algunas
de las ponencias de este año.
Del 28 de noviembre al 2 de diciembre, el
Colegio de Médicos culminó la organización de
una de las actividades científicas de mayor
trascendencia y que está avalado por la
presencia de todos los expositores extranjeros y
nacionales, con la ejecución del LXVII
Congreso Médico Nacional, el VII Congreso
Internacional de Medicina, VIII Congreso
Nacional Regional y el IV Congreso consecutivo
que se transmitió por videoconferencia.
Gracias a la contribución, voluntad, trabajo
y compromiso de las Asociaciones Médicas, la
comunidad médica, el Comité Organizador y
Científico, y por supuesto de todos quienes
conformamos la Junta de Gobierno, hemos
continuado no solo con una tradición sino de
igual manera el compromiso ineludible de
fortalecer el ejercicio de la profesión médica a
través del conocimiento.
Por último mi reconocimiento a todos los
expositores, que desde distintos países nos
visitaron: Argentina, Cuba, Canadá, Perú,
asimismo todos los colegas que participaron de
nuestro país, quienes nos acompañaron para
poner a consideración de los señores
congresales todos sus conocimientos y
actualización de los temas que se debatieron en
esos días. Con su presencia, sin lugar a dudas
avalaron el éxito científico de la actividad.
Espero que la luz que brotó de las
discusiones académicas pueda servir para
beneficio del ser humano y la sociedad.
CARTA DE LA DIRECTORA
Cumpliremos
cinco años
"Hay experiencias que
por ser extraordinarias
son irrepetibles."
José Saramago
Dra. Gioconda Batres Méndez
Directora y Editora General
[email protected]
E
n julio de 2006, la Revista Medicina, Vida y Salud cumple cinco años de fundación. Me ha correspondido el honor de
dirigirla desde su primera edición y espero poder llegar en esta función hasta dicha fecha.
Como es lo apropiado, la Revista ha cambiado en su formato, agregando nuevas secciones, aumentando la cantidad de páginas y su
tiraje. Si miramos nuestro primer número, elaborado en medio de incertidumbre y poca experiencia, veremos una diferencia abismal. El
diseño sencillo de esas primeras ediciones, eso
sí, nunca riñó con la calidad del contenido,
pues sus artículos fueron escritos, como es
usual hasta hoy, por prestigiosos médicos nacionales.
Cinco años en el “negocio de las revistas”,
como dicen en la jerga correspondiente en forma ampulosa, aunque en nuestro caso se refiere a una sola publicación, han brindado una
experiencia inolvidable. No se trata de un
asunto simple, como algunas personas pueden
creer. Cuando usted recibe puntualmente su
revista, para lograrlo se realizó una gran cantidad de actividades. Mucha gente participó y todo el conjunto fue desarrollado con precisión y
mucha puntualidad.
La parte más ajena a nuestro quehacer como médicos es sin duda la comercialización. En
el pasado, publicaciones de esta naturaleza habían tenido poco éxito en la venta comercial,
por ello la pusieron en manos de terceros. Actualmente, somos el equipo de la Revista quie-
4 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
nes desarrollamos esta tarea, siempre orientados
a la meta de que la publicación se autofinancie.
Sin duda, Medicina, Vida & Salud tiene ya
una posición de respeto en el medio publicitario; es apreciada y leída por los y las médicos, se
distribuye fuera del país y alcanza otros lectores
de diversa procedencia, especialmente pacientes en los consultorios y clínicas, profesionales
afines, estudiantes de medicina y otras carreras.
Gracias a este enorme público que nos lee
y pensando en la necesidad de hacer llegar a
nuestros agremiados temas de tipo humanístico, ciencia en general, política, nuevos conocimientos interesantes bien documentados, hemos ampliado la temática.
En la sección Cultura contamos con la pluma de José María Zonta, escritor premiadísimo,
que no por serlo lo considero magnífico. No dejen de leerlo. También Paola Valverde, funcionaria del Colegio, joven poeta, colabora con sus
artículos siempre llenos de hermosos giros lingüísticos. Y junto con otros y otras más, vamos
llenando de palabras nuestro contenido editorial, en donde también han aparecido entrevistas realizadas a una gran cantidad de colegas,
que ojalá nos recuerden con aprecio, en nuestro
humilde afán de retratar sus vidas y sus obras.
Como colaboradores externos contamos
con destacadas periodistas: María del Mar Cerdas Ross, Priscila Pacheco, Vanessa Solano, cuyos reportajes, informes, entrevistas llenan la
revista de colorido, información seria y veraz.
Estamos incorporando en esta edición a la
destacada profesional Roxana Volio Monge, que
desde España nos hará llegar una serie de artículos cosmopolitas, de interés social, con “otra
mirada” como ella misma lo ha designado.
A todos nos gusta mucho “Historias de la
Medicina” del doctor Eduardo Valdés, quien ya
fue colaborador de este tipo de revistas cuando
escribíamos la Opinión Médica.
No quiero terminar sin mencionar las secciones Diagnóstico y Notas Médicas, las más
polémicas de todas, en donde se publican artículos científicos con un formato propio de este
medio de información, cuya calidad es supervisada por el Dr. Sergio Herra, endocrinólogo y
destacado profesional nacional.
Notas médicas se ha nutrido muy especialmente con los resúmenes de la Dra. Meriana
Murillo, joven doctora que hace su servicio social en Palmar y que con la disciplina que la caracteriza saca tiempo de su agobiante jornada
para prepararnos excelentes notas.
Ha sido también muy valiosa y de gran calidad la participación de Marcela Cerdas, filóloga que desentraña nuestros textos y los convierte en lo gramaticalmente correcto.
Y qué decir de las fotos que toma Yessenia
Montero, muchas de ellas han engalanado nuestras portadas, como esa serie inolvidable que hizo de tres hospitales nacionales.
Es indudable que no he podido decir todo
lo que quería de la Revista y quienes la elaboramos, pero aún me queda la edición de aniversario en julio de 2006.
MEDICINA, VIDA & SALUD
Epidemias
de nuestro tiempo
Tres veces durante el siglo XX un diferente virus de gripe se esparció entre la
población mundial, causando cantidades sorprendentes de muertes. En años
recientes han surgido nuevas enfermedades con características de epidemia que
preocupan a la comunidad científica. Pero es hasta ahora que la posibilidad de una
pandemia de gripe parece estar a la vuelta de la esquina.
6 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
María del Mar Cerdas R.
Además de ser el último año de la Primera Guerra Mundial, 1918 también se recuerda como el de la aparición de la
fiebre española. Se estima que esta enfermedad infectó a más
del 30 por ciento de la población mundial y pudo haber matado hasta a un millón de personas. En 24 semanas cobró
más vidas que el SIDA en 24 años.
Han pasado casi 40 años desde la última pandemia, y con
una peligrosa gripe aviaria esparciéndose por Asia, el mundo
se pregunta si una nueva está a punto de explotar. En la edición del 17 de octubre de este año, la revista “Times Europe”
informó que expertos en salud han advertido desde hace un
tiempo sobre una pandemia global de gripe aviaria, que podría matar a millones de personas y arruinar la economía del
mundo. Como si fuera poco, el Dr. Lee Jong-wook, Director
General de la Organización Mundial de Salud (OMS), aseguró que “la más seria amenaza conocida de salud que enfrenta el mundo es la gripe aviaria”.
Lo que para algunos parece una actitud alarmista, otros
afirman que es un peligro real que crece cada segundo, mientras la naturaleza misma revela desde hace años pistas sobre
una cadena de eventos que inevitablemente desencadenará
en una devastadora pandemia.
Qué es la gripe aviaria
La influenza aviaria, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad infecciosa de las
aves, causada por un tipo A del virus de la influenza. La dolencia, identificada por primera vez en Italia hace más de
cien años, se da en todo el mundo.
Aunque se cree que cualquier ave es susceptible a infectarse con el virus de la gripe aviaria, algunas especies son más resistentes que otras. La infección causa síntomas que van desde una leve dolencia, hasta una enfermedad altamente contagiosa y letal, que puede resultar en epidemias severas. Esta última se conoce como “gripe aviaria altamente patógena”.
La OMS informa que hay al menos quince subtipos de virus de influenza que pueden atacar a las aves, lo que dice de
un reservorio amplio de virus de gripe que circulan potencialmente en la población aviaria. Hasta la fecha, todos los
brotes de la forma altamente patógena han sido causados por
virus de gripe A de los subtipos H5 y H7.
Una de las causas frecuentes de las epidemias es el contacto directo o indirecto de aves domésticas con aves migratorias.
Asimismo, el mercado de aves vivas ha jugado un papel importante en la diseminación de las epidemias. Además de ser altamente contagiosos, los virus de la gripe aviaria se transmiten
fácilmente de una granja a otra a través de medios mecánicos,
como equipo contaminado, vehículos, alimento, jaulas o ropa.
“En la ausencia de medidas prontas de control, apoyadas
por buena vigilancia”, señala la OMS, “las epidemias pueden
durar años”. Los expertos citan el ejemplo de una epidemia
de la gripe aviaria H5N2, que comenzó en México en 1992
con baja patogenicidad, evolucionó a la forma altamente
mortal, y no pudo ser controlada sino hasta 1995.
La teoría de las seis plagas modernas
M
ark Jerome Walters, periodista y veterinario, afirma que las
plagas que nos están atacando se deben a la forma
irresponsable en que hemos tratado al ambiente en las
últimas décadas, incluyendo la resistencia antimicrobiana que se ha
promovido en la agricultura. Él habla de seis problemas que ha
enfrentando la humanidad:
• El lado oscuro del progreso: la enfermedad de la vaca loca
(encefalopatía bovina espongiforme). En 1984, una vaca en una
finca al sur de Londres comenzó a actuar extrañamente; murió
en febrero de 1985. La rara enfermedad se contagió al resto del
ganado. En 1988 más de 2,000 vacas habían muerto y en 1992
se reportaron más de 35,000 casos de la enfermedad llamada
popularmente como “vaca loca”.
“Aunque los granjeros comenzaron a temer por su sustento y sus
tradiciones rurales”, dice Walters, “no temían por sus vidas - al
menos hasta ese momento”. El autor describe cómo al combinar
el alimento del ganado con subproductos de mataderos, se
convirtió al herbívoro más antiguamente domesticado, en
consumidor de carne. Y el peligro pasó a los humanos.
• Un chimpancé llamado Amandine: VIH/SIDA. Walters sugiere
que la tentación de incluir carne de animales de la selva en las
dietas de los colonos, hizo posible que el VIH se pasara de los
monos a los humanos. “Algún día esta misma práctica podría, de
manera similar, esparcir otros mortales virus”.
• Los viajes de la resistencia antibiótica: Salmonella DT104. Se
exponen las causas ambientales de las epidemias. Según Walters,
las industrias ganaderas y farmacéuticas, sin importar múltiples
ejemplos de bacterias resistentes, continúan promoviendo el uso
regular de antibióticos en grandes operaciones ganaderas. “Esta
práctica no solo permite que los animales se críen en sitios
cerrados con condiciones insalubres, sino que dramáticamente
aumenta las probabilidades de que nuevas cepas de bacterias,
resistentes a múltiples medicamentos, emerjan y se propaguen”. El
autor asegura que no se han encontrado con mayores trabas. En
1995 la FDA de Estados Unidos aprobó el uso de fluoroquinolones
en pollo, y solo dos años después, bacterias de salmonella en este
país mostraban resistencia a medicamentos existentes.
Impresiona lo rápido y sencillo que se propagan estas bacterias
resistentes a los medicamentos. Por ejemplo, cita una serie de
epidemias de salmonella alrededor del mundo en la década de
los setentas, que fue rastreada hasta pescado peruano. Aves
marinas infectadas habían defecado sobre los pescados, puestos
en los muelles para secarlos. El alimento producto de esos
pescados se le sirvió a aves que luego se le dieron a humanos, y
la gente enfermó con salmonella.
Continúa en página 23
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 7
MEDICINA, VIDA & SALUD
El papel de los humanos
Patrones históricos
señalan que pandemias
de influenza pueden
esperarse en promedio,
tres o cuatro veces por
siglo.
Tanto la OMS como los expertos consultados en “Time Europe” coinciden en que la
tendencia de los virus de la influenza a sufrir
cambios antigénicos frecuentes y permanentes exige un monitoreo constante de la situación global de la gripe y ajustes anuales en la
composición de las vacunas.
Ellos afirman que los virus de la gripe tienen una segunda característica muy preocupante para la salud pública: los virus de tipo
A, incluyendo subtipos de diferentes especies, pueden transformarse o “reformatear”
su material genético y unirse. Este proceso
de reacomodo, conocido como “vuelco” antigénico resulta en un nuevo subtipo, diferente a los virus progenitores. Como las poblaciones no tendrán inmunidad ante el nuevo
subtipo, y como no existen vacunas contra
él, ese “vuelco” puede resultar en pandemias
altamente mortales. Para que esto ocurra, el
subtipo nuevo necesita tener genes de virus
de influenza que lo hagan transmisible de
persona a persona por un período sostenido.
Hace tiempo se cree que las condiciones favorables para la emergencia de ese “vuelco”
antigénico tienen que ver con humanos que viven en la proximidad de aves domésticas y de
cerdos. Como los cerdos son susceptibles a ser infectados tanto con los virus aviarios como con los de mamíferos, incluyendo ciertos tipos que afectan a los humanos, pueden servir como
especie de tubos de ensayo para el intercambio de material genético entre virus humanos y aviarios, resultando en la emergencia de un nuevo subtipo. Eventos recientes, sin embargo,
han identificado otro posible mecanismo: crece la evidencia de
que para al menos algunos de los quince tipos de gripe aviaria
que circulan entre las poblaciones de aves, los mismos humanos podemos servir como tubos de ensayo para la mezcla.
Inminente
El año 1918 no sobresale solamente por la enorme cantidad de víctimas, sino por el tipo de gente que murió y cómo
fallecieron. Mientras que la gripe usualmente mata solo a los
más pequeños o a los más viejos, en 1918 los más vulnerables fueron los que tenían entre 20 y 40 años. Esto puede haberse debido a que la gripe española, a diferencia de otras
gripes más débiles, podía aparentemente disparar una desmedida reacción fatal de las propias defensas del cuerpo.
“Los adultos jóvenes, que tenían fuertes sistemas inmunológicos, podrían haber estado en riesgo precisamente por
ello”, explica el artículo de “Time Europe”.
La virulencia inusual del virus de 1918 puede deberse a
que se desarrolló durante las condiciones específicas de la
primera Guerra Mundial. De acuerdo con Paul Ewald, biólo-
8 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
go evolucionista de la Universidad de Louisville, las condiciones de hacinamiento y falta de higiene -decenas de tropas
metidas en cargueros, trincheras y hospitales militares- favoreció la evolución del virus.
En cambio el desarrollo de las pandemias de 1957 y 1968,
aunque eran igual de contagiosas que la de 1918, la cepa era
mucho más débil. Basándose en este dato, Ewald comenta que
no cree “jamás ver una pandemia con la mortalidad de 1918.
Si el H5N1 commenzara a transmitirse entre humanos, esperaría que evolucione hacia una virulencia menor”, asegura.
La OMS aclara que la influenza aviaria normalmente no infecta más que a las aves y a los cerdos. La primera infección
documentada en humanos ocurrió en Hong Kong en 1997,
cuando el virus H5N1 causó una enfermedad respiratoria severa en 18 personas, de las cuales murieron seis. La infección en
humanos coincidió con una epidemia de influenza aviaria de
alta patogenicidad en la población de pollos de esa localidad.
Una investigación muy completa que se hizo permitió determinar que el contacto con pollos infectados fue el origen
de la dolencia en humanos. El virus saltó directamente de las
aves a las personas. El hecho de que en solo tres días se destruyera toda la existencia de pollos de Hong Kong, más o menos un millón y medio de aves, redujo la posibilidad de que
más gente se contagiara y evitó la pandemia.
El hecho alarmó a las autoridades mundiales de salud, por
ser la primera vez que el virus de la gripe aviaria se transmitía
directamente a humanos. En febrero del 2003 la alarma se repitió, ante dos nuevos casos allí mismo (una muerte, esta vez).
Ese mismo mes se dio un brote leve en Holanda, con 83
enfermos y una muerte. Casos leves se dieron también en
Hong Kong en 1999 y en el 2003.
La alarma más reciente, señalan las fuentes, ocurrió en enero del 2004, con un brote más grave en Viet Nam del Norte.
La teoría de las seis plagas modernas (Continuación)
Enfermedad de Lyme: El aumento en esta enfermedad se le achaca
a la fragmentación de los bosques. Walters afirma que separados
por calles y desarrollos urbanísticos, los bosques ya no pueden
ser hogar para los grandes depredadores, pero aún son ideales
para venados y ratones. Estas criaturas exponen al ser humano a
las garrapatas que transmiten la peligrosa espiroqueta de Lyme.
La situación de los bosques ha empujado a estos animales hacia
los patios y los parques, aumentando las probabilidades de
contagio. “La actividad humana ha colocado a la gente en el puro
centro del ciclo de vida de la garrapata”, explica un director de
salud pública de Nueva Jersey, en el libro de Walters.
• Una primavera para morir: Hantavirus. Se señala evidencia de
que episodios modernos del síndrome pulmonar hantavirus,
transmitido por roedores en el suroeste de los Estados Unidos,
están relacionados con cambios en el clima global. En este caso,
Walters habla sobre la probabilidad de que aumentos en las
lluvias de verano e invierno en esta zona del país hayan
provocado una explosión en las poblaciones de ratones y la
relaciona con un aumento en infecciones en humanos. Indios
navajos de edad avanzada, reconocieron la enfermedad y su
relación con grandes cantidades de lluvia, mucho antes que las
autoridades de salud. Datos ecológicos de una epidemia en 1993
corroboraron las observaciones de los indios.
• Walters no olvida el virus del Nilo y abarca también el
SARS... Al momento de su publicación, la crisis de la gripe
aviaria no había llegado a los niveles actuales.
Fuente: Walters, Mark Jerome.
“Six Modern Plagues and How We Are Causing Them”, 2003.
Desde el final del 2003,
en el sureste asiático
han muerto al menos 60
personas y 150 millones
de pollos han muerto o
han sido sacrificados a
causa de la gripe aviaria.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 9
MEDICINA, VIDA & SALUD
Gripe española bajo la lupa
J
effery Taubenberger, del Instituto de Patología de las Fuerzas
Armadas, en Maryland, Estados Unidos, trata de entender por
qué la gripe española fue tan mortal. “Todo el mundo en la Tierra
respiró el virus y la mitad de ellos se enfermó”, dice. Taubenberger
estudia mínimas muestras de tejidos tomadas de los pulmones de
víctimas que murieron de gripe española en hospitales militares.
A mediados de 1990, este especialista y sus colegas pensaron que
quizás una muestra de alguien que había muerto rápidamente, con
los pulmones aún inundados del virus, podía conservar algunos
rastros de la enfermedad. En 1996 el tejido del pulmón de un
soldado que murió en 1918 en Carolina del Sur, suministró piezas
de los genes de la gripe.
Este descubrimiento llevó a Johan Hultin, patólogo pensionado,
a excavar una fosa común en un remoto pueblo de Alaska, utilizada
en noviembre de 1918. Un cuerpo de mujer aún contenía tejido
intacto de pulmón, conservado por el frío. El grupo de Taubenberger
poco a poco extrajo la secuencia genética completa del virus. Tienen
planeado publicar el trabajo final este año.
Aunque no se ha logrado detectar por qué la gripe española fue
tan letal, al comparar la secuencia genética de 1918 con las de los
virus de gripe actuales, se confirmó lo que algunos científicos han
sospechado por mucho tiempo: el virus de la gripe española pasó a
los humanos por un animal desconocido, dejando a las víctimas con
una mínima inmunidad ante la nueva amenaza.
Fuente: Appenzeller, Tim. “Tracking the Next Killer Flu”. National
Geographic, octubre 2005.
Un estudio reciente
publicado en la revista
“Science” confirmó lo
virulento del virus de
1918: en cuatro días
produjeron 39,000 veces
más partículas virales en
los pulmones de
animales que las cepas
modernas de gripe.
10 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
En el peor de los casos
La OMS estima que en las mejores condiciones, una pandemia de gripe aviaria cobraría entre 2 y 7.4 millones de vidas en todo el mundo. Sin embargo, la revista “Times Europe” advierte que el número podría ser aún mayor, si el nuevo virus causante de la pandemia es más virulento.
“Existe evidencia que el H5N1 tiene el potencial de ser
tan mortal como la gripe de 1918”, afirma la edición citada
de “Times Europe”. “Dos estudios publicados en octubre por
científicos estadounidenses, mostraron que a diferencia de
las gripes modernas, el virus de 1918 brincó directamente de
aves a humanos; exactamente como lo ha hecho el H5N1”.
Tras la publicación de los estudios, el Dr. Anthony S. Fauci del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y la Dra. Julie L. Gerberding de los
Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos,
emitieron una tajante advertencia: “Si el virus aviario desarrolla la habilidad de esparcirse fácilmente entre la gente,
una pandemia mundial de influenza podría acaecer, compitiendo potencialmente con la ocurrida en 1918-19”.
¿Evitable?
En todo el mundo hay ya un profundo temor a una pandemia de horribles proporciones. Unos a otros se recriminan,
ya sea por estar desatando el pánico con las advertencias, o
por no estarle dando la importancia debida.
El Dr. Ewald dice que se están exagerando las dimensiones
de una posible epidemia. Para él, los estándares de salud en casi todo el mundo son muy superiores a los de 1918, y conocemos mucho mejor a los virus y su comportamiento. Asimismo,
hay medicamentos antivirales (aunque no los suficientes si se
tratara de un fenómeno global) y se están desarrollando vacunas contra el H5N1 en Francia y los Estados Unidos. No menos importante es el hecho de que se están coordinando los esfuerzos entre la mayoría de las naciones del Planeta.
Claro está que la estructura de los sistemas de salud de
muchos de nuestros países no está bien equipada para responder a un brote de grandes magnitudes; ni siquiera el número de camas hospitalarias es suficiente.
La cuarentena inmediata de las localidades afectadas puede impedir el contagio masivo, así como una vacuna exitosa
y abundante. Pero el riesgo es enorme. “No estamos preparados para una pandemia”, ha dicho el Dr. Hitoshi Oshitani, un
experto en gripe aviaria. “Creo que ningún país tiene las dosis masivas que se necesitarían”.
Sin embargo, algunos expertos afirman que una pandemia
ahora, con el estado de alerta y preparación que existe, resultaría en menos muertes que las de 1957. El costo económico mundial, sin embargo, sería enorme incluso en el mejor de los casos.
Fuentes: Appenzeller, Tim. “Tracking the Next Killer Flu”. National Geographic, octubre 2005. Walters, Mark Jerome. “Six Modern Plagues and
How We Are Causing Them”, 2003. Walsh, Bryan. “A Wing and a Prayer”. Time Europe, 17 de octubre, 2005. Vol. 166, No. 16. Centers for
Disease Control. “Información acerca del virus de la influenza aviar (gripe aviar) y de la influenza aviar A (H5N1)”, 24 de mayo de 2005. CNN.
“Bird Flu on Migration Path”, 6 de noviembre, 2005. www.birdflu.com.sg
(sitio oficial del gobierno de Singapore).
Dra. Ileana González
“Siempre
hay algo
que hacer”
En su trabajo como
médica oncóloga del
Hospital San Juan de
Dios, esta profesional
de la salud valora la
relación con sus
pacientes y espera
cambiar el estigma que
incluso entre sus
colegas existe todavía
hacia el cáncer.
12 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
Foto: Yessenia Montero
EN PERSONA
EN PERSONA
María del Mar Cerdas R.
u inclinación por la oncología comenzó
por un interés en la biología celular, de
suma importancia en esta rama. Sin
embargo, al entrar en materia, se abrió una
puerta hacia todo un nuevo mundo.
Desde que estudiaba medicina general, y
debido a que la formación oncológica no era
muy extensa, pensaba que el cáncer era muy
triste. “Todavía hoy eso es lo que me dice la
gente: “pobrecita, eso debe ser terrible”. Pero
el asunto va más allá de darle la noticia al
paciente, que por lo general en lo primero que
piensa es en sufrimiento, dolor y muerte. Pero
uno no es solo médico, se convierte en
consejero”, nos dice.
González explica que mucho recae sobre
el apoyo del médico, y que los pacientes
sientan que tienen con quién hablar, con
quién contar y aclarar sus dudas. Ella se
encarga de explicarles cómo en oncología han
cambiado mucho las cosas, con tratamientos y
medicamentos muy nuevos. “No solo existe la
quimioterapia - no somos únicamente
quimioterapeutas.Ahora está la terapia
inmunológica blanco, que trabaja más
específicamente a nivel de la célula. Además,
también hay medicamentos más efectivos y
menos tóxicos, y muchos otros de soporte,
con los que la mayor parte de los pacientes no
la pasan tan mal”, explica.
S
Un tipo de paciente único
El trato con sus pacientes es lo que más
disfruta esta jóven médica. Para ella, el
paciente oncológico es agradecido, bueno,
disciplinado y muy ordenado, lo que no pasa
en otras especialidades. Ella no duda en
afirmar que el logro más bonito siempre es con
ellos. “No solo tratarlos, sino motivar a los que
van bien y darles las buenas noticias; y a los
que van mal, darles aún más soporte”.
Aunque hay mucho por hacer en esta área,
González admite que a nivel laboral es más
difícil, por recaer en una institución con
procesos burocráticos. El cambio de la noche
a la mañana no se da, por lo que según
explica, “entre lo poquito que se puede hacer,
está obtener beneficios laborales que puedan
beneficiar al paciente”. Específicamente, la
quimioterapia ambulatoria ha representado
una mejora en la calidad de vida del enfermo
con cáncer, al contar con bombas de difusión
portátiles.
Otro tema relacionado es que en la
oncología no existen subespecialidades. “Nos
dedicamos a todo”, explica. “Antes había muy
pocos médicos en esta área, pero ahora hay
más y todos estamos a favor de escuchar ideas
nuevas y buenas. Eventualmente queremos
llegar a capacitar más a las enfermeras sobre
los protocolos de tratamiento, así como
estudiar y actualizarnos nosotros. Nuestro
objetivo siempre es mejorar lo que tenemos y
trabajar con lo que hay”.
EL DETALLE
Nombre:
Ileana González Herrera
Edad:
32 años
Estado civil: Casada (Luis Antonio Aiza
Campos, oftalmólogo)
Hijos:
Elías Antonio (6 años)
e Isaac Felipe (2 años)
Otros intereses: Leer, pasar tiempo en casa
con los hijos y salir a pasear en
familia
De una vez por todas
El estigma que cubre a los enfermos de
cáncer no proviene solo de la población
general sino que, según afirma González,
existe también entre los propios médicos. Los
pacientes con esta enfermedad llegan al
médico oncológico después de que otro ha
detectado el cáncer.
“En muchos casos, si hay metástasis se le
dice al paciente que no vale la pena hacer
nada”, comenta la especialista, “cuando ahora
hay muchas posibilidades terapéuticas que le
permiten una mejor vida al paciente. La
oncología es una rama multidisciplinaria. Es
importantísimo que un paciente tenga tres
médicos del área oncológica a su cargo: un
radioterapeuta, un especialista en cirugía
oncológica y otro en medicina oncológica. De
ahí la gran importancia del trabajo en equipo”.
Por último, González hace un llamado a
sus colegas para que cuando refieran a un
paciente al área de oncología ya se tenga un
diagnóstico establecido de cáncer. Al tratar
esta enfermedad, el tiempo es vital. Aunque la
prevención es muy difícil, la detección
temprana es la clave, como en los casos de
cáncer de mama, cérvix y gástrico. “Este
aspecto está en manos de los médicos, sobre
todo de los generalistas, quienes realizan los
primeros diagnósticos”.
La oncología es una
rama multidisciplinaria
en la que el trabajo en
equipo es un factor
vital.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 13
DIAGNÓSTICO
Amenaza de pandemia por
influenza aviar
Dr. Álvaro A. Avilés Montoya
Foto: Yessenia Montero
Médico Cirujano Infectólogo
Hospital México
14 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
L
a historia de la Medicina ha estado llena,
durante años, de informaciones y hechos
que giran y han girado en torno a las enfermedades infecciosas. Fueron estas las que
azotaron a la humanidad en siglos pasados junto con las guerras, y fueron ellas las que determinaron grandes eventos. Por este motivo, diversos científicos buscaron un control sobre
ellas, que en sus inicios procuraba ser terapéutico para pasar luego a ser preventivo y muchas
veces de tipo premonitorio. Durante los últimos
años del siglo XIX y los primeros del XX, nuestra especie fue testigo de una de las más vertiginosas carreras científicas no solo por encontrar
las causas de las enfermedades, sino también
por encontrar su cura. Hablamos entonces de la
carrera microbiológica y farmacológica de la Infectología. Faltaba entonces sólo la capacidad
predictiva, pues hasta ese momento, creo, podemos coincidir en que todo el comportamien-
DIAGNÓSTICO
to era de tipo descriptivo e interventivo con relativas limitaciones.
El tiempo no ha pasado en vano y enfrentamos, quizás, por primera vez en la historia humana y médica, un hecho de inigualables magnitudes y vital trascendencia: se ha identificado al menos desde 1997 una nueva variante del
virus de la influenza que, por sus características, pareciera ser el mejor candidato para el desarrollo de la esperada y muy anunciada pandemia, prevista con base en el comportamiento
cronológico identificado durante el siglo pasado. Es la famosa y ya tristemente célebre cepa
H5N1. De llegar a ser cierto, nuestra especie,
pero particularmente nuestra profesión, habrá
entrado en una época que será marcada por un
hito en cuanto a la capacidad predictiva e interventiva. No son en vano los sueños que el ser
humano ha tenido: los deseos de vida eterna
(particularmente la terrenal) y de predecir cual
Nostradamus han sido arquetípicos en nuestro
“genoma social”.
Nuestro protagonista es un virus de la familia Orthomyxoviridae, de tipo ARN, y que tiene
la singularidad de ser muy mutante, con un
comportamiento de estacionalidad muy bien
definido por años. Se conocen tres tipos: A, B y
C. A afecta tanto a humanos como a otros mamíferos terrestres y marinos, al igual que aves
migratorias y produce epidemias; B produce
brotes ocasionales y C prácticamente no genera
mayor repercusión. Entre sus características
fundamentales se cuenta que posee dos enzimas, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa
(N), que es la que tiene la principal actividad
enzimática. De la hemaglutinina hay al menos
15 tipos diferentes, en tanto hay al menos 9 de
la neuraminidasa. La combinación de estas dos
enzimas es lo que define la cepa. La hemaglutinina sirve básicamente para el anclaje y penetración del virus a su célula blanco, en tanto
que la neuraminidasa sirve para que el virión
recién ensamblado abandone su célula hospedera. Se le conoce como síndrome desde las
postrimerías de la Edad Media, época en que las
creencias le atribuían la causa de la enfermedad
a la influenza (de influencia, en italiano) de las
estrellas, y de ahí deriva su nombre. Ha sido reconocida como una enfermedad febril con repercusión sistémica, predominantemente respiratoria, y que ha justificado altísimas tasas de
ausentismo laboral, de morbilidad y de mortalidad al través del tiempo. Sabemos que de las
epidemias reconocidas, una de las más famosas
por su alta letalidad es la “española “ de 1918,
de la que se estima que mató más personas de
las que murieran durante la Primera Guerra
Mundial.
En la actualidad, nosotros debemos reconocer dolorosamente que somos víctimas del desconocimiento y del pánico colectivo. Ignoramos con mucha facilidad y más frecuencia que
no es lo mismo una gripe que un “catarro” o
“resfrío”. Gripe es sinónimo única y explícitamente de virus influenza; por el contrario, el
resfrío o el catarro pueden ser provocados por
una diversidad de virus tales como Adenovirus,
Rhinovirus, Coronavirus, etc. Muchas veces su
semiología es muy similar, pero tienen comportamientos epidemiológicos particularmente
muy distintos, de la misma forma en que se diferencian en morbilidades y complicaciones.
Somos víctimas del pánico pues nuestro incomprensión nos ha impedido emitir juicios de valor pertinentes, y desgraciadamente hemos caído en la práctica de dar por válidas opiniones
emitidas por otras personas, muchas veces no
relacionadas con nuestra profesión, y muy fácilmente difundidas por los medios de prensa que
venden parte del morbo con el que cotidianamente nos alimentamos todos.
En épocas recientes se le ha hecho mucha
publicidad a la influenza del tipo H5N1, pero
no debemos y no podemos perder de vista que
no es la única que se ha presentado en la Naturaleza en años recientes (un ejemplo es el brote
de H7N7 en Holanda en años anteriores). Sí
hay que darle valor al hecho de que por el comportamiento que ha tenido, por la alta tasa de
mortalidad en los seres humanos afectados y
por las severas limitaciones terapéuticas, pareciera ser que nuestra tristemente famosa H5N1
será quizás la mejor de las candidatas, pero en
ningún momento es una promesa de que vaya a
En la actualidad,
nosotros debemos
reconocer dolorosamente
que somos víctimas del
desconocimiento y del
pánico colectivo.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 15
DIAGNÓSTICO
ser ella la responsable de cambiar nuestra historia. “Cómplices” en este proceso son las aves
migratorias que son portadoras del virus y lo diseminan en su paso afectando a otras aves, muchas de ellas de corral, al igual que a mamíferos
marítimos y terrestres. Este hecho es la causa
de la vigilancia sobre las aves por ser un marcador importante que ayudará a predecir eventualmente la pandemia. Sin embargo, las grotescas imágenes que han dado la vuelta al mundo mostrando millares de aves sacrificadas han
provocado un impacto negativo en la población. Debe quedar claro que no todas las aves
estarán afectadas, y que no todas se deberán sacrificar. La industria avícola está arduamente
trabajando en ello, pues no podemos perder de
vista que es una fuente de alimento común y se
deberá de alguna forma prever su impacto negativo sobre la alimentación de la población.
De las preocupaciones más prevalentes en
el ambiente en este momento se cuentan dos: 1)
la disponibilidad de vacunas, y 2) la disponibilidad de tratamiento específico. En relación con
la disposición de vacunas, debe quedar claro
que la OMS vigila durante todo el año en sitios
centinela selectos el comportamiento biológico
y epidemiológico de los virus circulantes; cuando llega el momento se seleccionan, con base en
criterios técnicos y estadísticos altamente especializados, cuáles serán las cepas que se usarán
para fabricar las vacunas que circularán en la
próxima temporada; por la naturaleza mutante
del virus, este fenómeno debe ser continuo y
por esa razón todos los años la vacuna se está
modificando. Este proceso demora alrededor de
6 a 9 meses para la comercialización de la vacuna desde el momento en que se determinan
cuáles serán las cepas por utilizar. De esto debe
entenderse que en el momento de una pandemia por cualquiera de las cepas que ocurran, la
vacuna no va a estar disponible durante la primera oleada de afectaciones. Este punto es fundamental para tener claridad y para educar a la
población.
Debe además insistirse en que, aunque para
la eventual pandemia no va a haber una vacuna
fácilmente disponible al inicio y muy probablemente las vacunas actuales no van a ser específicas, es práctica de alta recomendación que la
población sea vacunada todos los años con las
cepas estacionales circulantes porque en la mutabilidad del virus es posible que se mantenga
un grado de identidad genética que en el mejor
de los casos oscilará entre el 20% y el 40%, y esto se estima de alto valor como elemento de
protección, al menos parcial.
Respecto a lo que se refiere a la parte del
tratamiento, está claro que la capacidad de producción es limitada y que igualmente no va a
estar disponible para todo el planeta. Farmacológicamente hay dos grupos de medicamentos:
a) los adamantínicos, y b) los inhibidores de la
Debemos educarnos y
educar a la población en
las medidas generales
de prevención.
16 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
neuraminidasa. Los adamantínicos están representados prioritariamente en nuestro medio por
la Amantadina, conocida en algunas presentaciones comerciales “sintómaticas” para este tipo
de infecciones respiratorias y también en otras
de prescripción para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. El segundo grupo está representado por el Oseltamivir y el Zanamivir.
Son medicamentos que se encargan de impedir
la liberación del virión a partir de la célula infectada, asegurando con ello que se evitará la
infección de nuevas células adyacentes. Los
adamantínicos son útiles solamente para el tratamiento del virus A y pueden experimentar resistencia por parte de este, en tanto que los inhibidores de la neuraminidasa se utilizan para
el tratamiento pero también de la quimioprofilaxis de los virus A y B. El virus desarrolla resistencia mucho más fácilmente con los adamantínicos que con los inhibidores de la neuraminidasa. Como la dotación mundial de estos medicamentos es limitada, se está considerando el
uso de ellos de acuerdo con criterios de selección por priorización.
Así las cosas, lo que resta es aceptar que no
estamos y difícilmente estaremos bien preparados para una acción interventiva; ello nos debe
abrir los ojos y dirigirnos hacia el punto de vista preventivo en donde la vacunación y la educación son primordiales. No podemos generar
más pánico del que ya se ha presentado. Es cierto que hay en este momento material impermeable en cantidades limitadas, y que se conoce que las mascarillas N95 son de escogencia.
Pero de la misma forma, a nivel mundial, estos
bienes ya están siendo comprados por otros países. De modo que ante la limitación de recursos,
debemos recurrir a lo mejor que tenemos que es
nuestro conocimiento y nuestra responsabilidad hasta disponer de lo necesario. Debemos
educarnos y educar a la población en las medidas generales de prevención, en la evitación de
sitios públicos con aglomeración en el transcurso de la epidemia, y otras normas que en su momento se darán a conocer oficialmente.
Nuestro país no se ha quedado rezagado en
la responsabilidad de salud pública, y ha estado
trabajando en fechas recientes y de manera muy
intensa en la preparación de normas por parte
del Ministerio de Salud, de la CCSS y en diversos centros de atención privada, con la colaboración de la Asociación Costarricense de Infectología. La participación y el involucramiento
de las universidades públicas y privadas es
mandatorio y ha quedado patente su voluntad
de colaborar, al igual que por parte de la autoridades del Ministerio de Agricultura y Ganadería y de la corporación avícola.
Resta entonces que cada uno de nosotros
participe activa y responsablemente en este proceso con miras a minimizar el impacto que nos
amenaza.
DIAGNÓSTICO
La importancia del
aspecto espiritual
en el abordaje del dolor
Dr. Yang/Alexander Lin Lu
Médico Círujano especialista en Administración de Servicios de Salud
Coordinador de la Clínica del Control del Dolor y Cuidados Paliativos
Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago
Foto: Yessenia Montero
E
l ser humano es una unidad biopsicosocial y espiritual, por ende, en las fases de
la vida, pasa una serie de etapas que incluyen el nacimiento, el crecimiento, la reproducción y la muerte, al mismo tiempo que experimenta procesos de aprendizaje, satisfacción, alegría, tristeza y dolor, entre otras. Tal
como la definición del ser humano incluye las
esferas biológicas, psicológicas, sociales y espirituales, los cambios y las experiencias a través
de la vida impactan en cada una de ellas también.
El dolor se puede definir como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable que
se asocia inicialmente con un daño tisular, se
describe en términos de dicho daño o ambos”
(Basbaum, IASO Press,2002). Se conoce científicamente que el dolor tiene componentes sensitivos, emocionales y cognitivos; sin embargo,
si consideramos la definición de la unidad biopsicosocial y espiritual del ser humano, es evidente que la esfera espiritual no puede estar ausente en dicha experiencia del dolor.
La espiritualidad se puede definir como una
experiencia trascendental propia del ser humano, que se da en el quehacer de cada día y que
se puede desarrollar, y en la que nos relacionamos con un Ser Superior, con nosotros mismos,
con los demás, con la sociedad y con la naturaleza. Es una experiencia personal que puede tener manifestaciones colectivas (Mora G., 2000).
La espiritualidad es a menudo confundida
con la religión, pero para muchas personas esto
tiene diferentes significados. La religión se puede definir como un conjunto específico de
creencias y prácticas generalmente relacionadas
con un grupo organizado, mientras que la espiritualidad significa la experiencia personal de
paz interior, propósito, y relación con los demás, así como el conjunto de creencias acerca
del significado de la vida. Mientras muchos se
consideran tanto espirituales como religiosos,
algunas personas se podrían considerar religiosas pero no espirituales.
Cuando una persona se enfrenta al dolor, lo
enfrenta en todos sus aspectos. Cuando alguien
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 17
DIAGNÓSTICO
pasa por un proceso doloroso lo suficientemente fuerte como para perturbar su paz interior y
su manera de interactuar con su medio exterior,
estamos ante un dolor espiritual.
La aflicción o dolor espiritual consiste en un
conflicto religioso, espiritual o duda que no se
ha resuelto. Por ejemplo: una enfermedad grave como el cáncer podría desafiar las creencias
y los valores religiosos del paciente, produciendo un alto grado de aflicción espiritual. Algunos
pacientes pueden sentir que el cáncer es un castigo de Dios o pueden sufrir la pérdida de su fe
después de recibir el diagnóstico, y consecuentemente tener repercuciones psicológicas y somáticas.
Se ha demostrado que la religión y la espiritualidad se relacionan significativamente con
medidas de adaptación y con el tratamiento de
síntomas en pacientes de cáncer. La adaptación
religiosa y espiritual se ha asociado con niveles
inferiores de incomodidad del paciente con
cáncer así como menor hostilidad, ansiedad, y
aislamiento social. Características específicas de
creencias religiosas sólidas, como esperanza,
optimismo, falta de arrepentimiento y satisfacción por la vida se han asociado también con
adaptación mejorada en personas diagnosticadas con cáncer. (Weisman AD, Worden JW,
1976)
El bienestar espiritual, especialmente una
sensación de significado y paz, se relaciona de
manera primordial con la capacidad de los pacientes con cáncer para continuar disfrutando
de la vida a pesar de niveles altos de dolor o fatiga. La sensación acrecentada de significado
interior y paz se ha relacionado también con incidencias disminuidas de depresión, al tiempo
que el grado de religiosidad no guardó relación
con la depresión (Nelson CJ et Al., 2002). Un
autor determinó que los sobrevivientes del cáncer que habían empleado recursos espirituales
presentaron crecimiento espiritual sustancial
como resultado de hacer frente al trauma del
cáncer.
Sin embargo, las preguntas espirituales pueden también originar cuestiones existenciales o
religiosas problemáticas. La oración suele citarse como un instrumento de adaptación, pero la
investigación cualitativa determinó que para casi una tercera parte de los pacientes con cáncer
entrevistados, preocupaciones sobre la manera
de orar eficazmente o las preguntas que surgieron sobre la eficacia de la oración también produjeron conflicto interno y angustia leve. Se ha
publicado un análisis útil sobre las plegarias y
los pacientes con cáncer y cómo el personal médico podría conceptualizar la oración.
Existen otras evidencias científicas que,
aunque no son estadísticamente significactivas,
apoyan la relación entre la participación religiosa y espiritualidad positivas, las cuales parecen
relacionarse con mejor salud y expectativa de
vida más prolongada, incluso después del control de otras variables como conductas de salud
y apoyo social. Un estudio determinó que recuentos de células T auxiliares y citotóxicas fue-
Fotografía: picturequest
El bienestar espiritual, especialmente una sensación
de significado y paz, se relaciona de manera
primordial con la capacidad de los pacientes con
cáncer para continuar disfrutando de la vida a pesar
de niveles altos de dolor o fatiga.
18 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
DIAGNÓSTICO
ron más altos entre mujeres con cáncer de seno
metastásicos que asignaban mayor importancia
a la espiritualidad. Otros investigadores determinaron que la asistencia a servicios religiosos
está vinculado con mejor funcionamiento del
sistema inmunitario. Mientras que en otro trabajo de investigación se indica que la angustia
religiosa afecta negativamente la condición de la
salud.
Conclusiones
A manera de conclusión, podemos decir:
1- Que en este momento todavía se desconoce
el mecanismo de interacción existente entre
la espiritualidad y la salud.
2- No obstante, según el resultado de algunas
investigaciones, se evidencia que las creencias espirituales o religiosas y sus prácticas
promueven una actitud mental positiva, la
cual podría ayudar a que el paciente se sienta mejor.
3- El bienestar espiritual y religioso puede estar relacionado con una mejoría en la calidad de vida en las siguientes formas:
• Disminución de la ansiedad, depresión
e incomodidad.
• Disminuir el sentimiento de soledad.
• Mejora la adaptación a los efectos del
cáncer y su tratamiento.
• Aumentar la capacidad de seguir disfrutando la vida durante el tratamiento del
cáncer.
• Sentido de crecimiento personal como
resultado del vivir con cáncer.
• Mejoría en los resultados de la salud.
Recomendación:
Los proveedores de salud pueden alentar a
los pacientes a que busquen la consejería de ministros espirituales o religiosos apropiados para
que les ayuden a resolver sus propios conflictos,
ya que solamente así se logra la meta del abor-
daje del dolor desde el punto de vista del dolor
total.
Lecturas recomendadas
1- Mora G.: Soporte espiritual asertivo para personas que afrontan la crisis de la enfermedad
crónica dolorosa, no curable aún y/o terminal,
y para sus familiares. Universidad Bíblica Latinoamericana, 2000.
2- King DE, Bushwick B: Beliefs and attitutes of
hospital impatients about faith healing and
prayer. J Fam Pract 39 (4): 349-52, 1994.
3- Zinnbauer BJ, Partgament KL: Spiritual conversion: a study of religious change among college students. J Sci Study Relig 37 (1):161180-1998.
4- Riley BB, Perma R, Tate DG, et al.: Types of
spiritual well-being among persons with chronic illness: their relation to various forms of
quality of life. Arch Phys Med Rehabil 79
(3):258-64, 1998.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 19
DIAGNÓSTICO
Oclusión arterial crónica
en miembros inferiores
Autores:
Marcela Bermúdez Coto
Médico Cirujano Residente III año
Vascular Periférico
Johanna Salazar Nassar
La enfermedad arterial
bros inferiores es una paJuan Carlos Alvarado Marín tología frecuente en la cual
Asistente Cirugía Vascular Periférico la prevalencia aumenta
Hospital Calderón Guardia CCSS
con el envejecimiento de la
población.
Periférico
Foto: Yessenia Montero
Médico Cirujano Residente IV Vascular
Periférico
Coautores:
Gerardo Quirós Meza oclusiva crónica de miemJefe Clínica Servicio Cirugía Vascular
20 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
DIAGNÓSTICO
G
enera morbimortalidad no solo por su
causa sino por otras patologías asociadas a su base etiológica, especialmente
enfermedad coronaria (35-40%) y enfermedad
cerebrovascular (35%).
La epidemiología de la enfermedad arterial
oclusiva crónica en miembros inferiores muestra algunos rasgos típicos: además de que la
frecuencia aumenta con la edad (siendo el
hombre el más afectado), la principal causa
subyacente es la enfermedad aterosclerótica, en
la que el tabaquismo juega un papel fundamental (ver tablas 1 y 2).
La prevalencia varía de acuerdo al grupo de
edad; se calcula que oscila entre 0,5-2% en
personas menores de 50 años y en un 20% en
personas mayores de 70 años. La presentación
clínica asintomática es de 3 a 4 veces más frecuente.
La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a
un determinado territorio, como consecuencia
de la enfermedad, que paulatinamente lleva al
cierre completo del lumen arterial, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia y necrosis,
si no se establece una circulación colateral adecuada o esta es insuficiente para las demandas.
La distribución topográfica de la patología
oclusiva se da en tres niveles (ver fig. 1):
1- Obstrucción aortoiliaca: proximal al ligamento inguinal.
• Tipo I: localizada en la bifurcación.
• Tipo II: con extensión a iliacas.
• Tipo III: con compromiso distal (niveles múltiples).
2- Obstrucción femoropoplitea: distal al ligamento inguinal.
3- Obstrucción infrapoplítea: compromiso de
arterias tibiales, peronea y arcos del pie
(siendo esta la presentación más frecuente
en diabéticos).
Fisiopatológicamente, la arterosclerosis
produce enfermedad arterial con reducción
parcial de la luz del vaso (estenosis) u oclusión
completa de la arteria, lo cual implica una disminución del flujo y consecuentemente formación de colaterales, apareciendo los síntomas
cuando hay reducción del 50% o más de la luz
del vaso y cuando se excede la capacidad de
compensación de las colaterales. La enfermedad ateromatosa puede manifestarse además
con la presencia de placas complicadas -placa
ulcerada o necrótica- lo cual conlleva a trombosis in situ o bien la posibilidad de generar
embolia distal por detritus o por agregados
trombina-placa cuando la placa se ulcera (ver
fig. 2).
Manifestaciones clínicas
El primer síntoma característico de la en-
Figura 1.
Tabla 1. Factores de riesgo.
No
Modificables
• Sexo masculino
• Edad < de 50
años 1-2%,
> 50 años 5%
Modificables
• Tabaquismo aumenta 2-3 veces
• Diabetes mellitas riesgo aumentado
3.3x
• HTA
• Dislipidemia
• Homocisteinemia
Tabla 2. Etiología y
factores predisponentes
Clasificación topográfica
de enfermedad arterial crónica
fermedad arterial crónica es el dolor que resulta de la isquemia muscular en relación con el
ejercicio, cuando el flujo es insuficiente para
satisfacer la nutrición tisular, denominado
«claudicación intermitente». El dolor de claudicación intermitente probablemente es resultado de estimulación de las terminaciones nerviosas por los metabolitos que se producen por
el trabajo anaerobio del músculo. Normalmente, los metabolitos son oxidados o desalojados
por el torrente circulatorio tan pronto como se
forman, y no alcanzan suficiente concentración
para producir irritación de los nervios. Para poder hablar de claudicación intermitente, se deben cumplir cinco criterios que diferencian claramente el dolor de origen arterial de cualquier
otro tipo de dolor. Cuando ese dolor es de ori-
Tabla 4. Criterios de claudicación
intermitente de Rose -1962-.
1. Nunca duele durante el reposo.
2. El dolor aparece con el ejercicio, en
especial durante la marcha.
3. Siempre hay una distancia en la cual
comienza el dolor: pasos, metros,
cuadras. Dicha distancia se conoce como
espacio de claudicación.
4. El dolor se presenta en determinado
segmento de la extremidad que se
denomina: nivel de claudicación.
5. El dolor obliga al paciente a detenerse,
dura de 3 a 5 minutos y se puede
reiniciar la marcha.
•
•
•
•
•
•
Ateroesclerosis
Tromboangeítis obliterante
Vasculitis
Secuelas de trauma
Atrapamiento poplíteo
Enfermedad quística de la adventicia
Tabla 3. Cuadro clínico.
Síntomas
• Claudicación
intermitente
• Dolor isquémico
en reposo
Signos
• Ausencia o
disminución de
pulsos
• Cambios tróficos
• Atrofia muscular
• Necrosis tisular
(gangrena)
• Ulceraciones
Tabla 5. Diagnóstico diferencial
del dolor de claudicación.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Escoliosis
Trauma
Hernias discales
Osteoartrosis
Neuritis
Miositis
Artritis
Tendinitis
Hallux valgus
Mal de apoyo
Calzado defectuoso
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 21
DIAGNÓSTICO
Figura 2.
Tabla 6. Clasificación de estadios
clínicos según Fontaine
Estadio
I
II-a
II-b
II-c
III
IV
Síntomas
Asintomático
Claudicación Intermitente
Claudicación Intermitente >
de 100 metros
Claudicación Intermitente <
de 100 metros
Dolor en Reposo
Lesiones físicas, necrosis o
gangrena.
Cambios fisiopatológicos de la patología oclusiva arterial crónica
gen arterial, se habla de una verdadera claudicación y cuando es por otra causa se habla de
pseudoclaudicación. El dolor que dura más de
10 minutos después del descanso o desgravitación de la columna sugiere alguna otra enfermedad (ver tablas 4 y 5).
Vale la pena tener en cuenta que otras entidades clínicas pueden producir claudicación
verdadera, sin haber obstrucción del lumen arterial, siendo las mismas -la anemia severa y
trastornos cardiogénicos que provocan fallo de
bomba con reducción de la perfusión distal a
las extremidades.
Las manifestaciones clínicas del dolor de
claudicación varían dependiendo del sitio anatómico donde se presente la oclusión arterial:
• La obstrucción aortoiliaca produce claudicación en la región lumbar, en los glúteos y
en los muslos; además, suele ser causa de
impotencia sexual.
• La obstrucción iliofemoral es causante de
claudicación en los muslos.
• La obstrucción femoropoplítea produce
claudicación en las pantorrillas. Este es el
sitio donde se presenta la claudicación con
mayor frecuencia debido a que es quizás el
grupo muscular con mayor consumo de
oxígeno durante la marcha. Además, los
músculos de caderas y muslos más voluminosos, hacen efecto de robo.
• La obstrucción de las ramas de la poplítea,
en especial la tibial posterior es causante de
claudicación del arco plantar.
El dolor de reposo suele presentarse después de algún tiempo de instaurada la claudicación, cuando el proceso estenosante se ha hecho severo o total. Es de carácter permanente,
más intenso durante la noche, hecho que obliga al paciente a permanecer sentado. Empeora
con el frío y con la elevación de las piernas, estando catalogado como uno de los signos de
pregangrena (ver tablas 3 y 6).
Una vez determinadas las características
22 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
distintivas del dolor, los aspectos importantes
de la exploración física del sistema arterial
comprenden: inspección de los miembros, auscultación y palpación de pulsos.
Se debe evaluar la presencia de:
• Cambios tróficos de fanelas, piel delgada, brillante, atrofia muscular y pérdida de vello,
con zonas de anestesia o de sensibilización
dolorosa. Las uñas de los ortejos con frecuencia cambian de color y se engruesan
(ver fig. 3).
• Palidez o cianosis localizadas.
• Pérdida del calor corporal en la zona afectada «frialdad distal».
• Colapso superficial de las venas, con retardo en el llenado venoso.
• Llenado capilar retardado >de 3seg.
• Pulsos débiles o posiblemente ausentes.
• Soplos sistólicos auscultados sobre el trayecto arterial, que se pueden prolongar durante la diástole.
• Úlceras que pueden presentarse después de
traumatismos o aparecer espontáneamente
son comunes en los espacios interdigitales
y en los puntos de presión; por ejemplo: en
la cabeza de los metatarsianos (ver fig. 3).
• Gangrena seca, resultado de oclusión gradual de la circulación arterial, donde la
parte afectada ha sido primero exsanguinada y luego momificada lentamente. El resultado final es un área seca, marchita, de
color negro. A menos que se rompa la superficie de la piel no es probable que haya
infección (ver fig. 3).
• Gangrena húmeda, consecuencia de oclusión brusca del riego sanguíneo, particularmente en una extremidad donde la circulación antes no era deficiente, como en el caso de una embolia aguda o de una trombosis in situ sobre una placa complicada, sin
que exista una circulación colateral adecuada. La zona afectada se edematiza y presenta cambios de coloración. Pueden aparecen
Tabla 7. Métodos diagnóstico..
No invasivos
Invasivos
• Índice de presión
tobillo/brazo
• Prueba de
esfuerzo -marcha
por 5 minutos a
tolerancia.
Disminución de
más de 20% de la
presión del tobillo
son significativas
• Pletismografía presiones
segmentarias
• Medición de flujo
con doppler
• Duplex o Triplex
• Radiografía simple
• Arteriografía
• Angiorresonancia
Tabla 8. Índice de presión
tobillo/brazo.
Características clínicas
ITB
Asintomática o
>0=1
Claudicación leveo
> 0.8 y <1
Claudicación moderada a severa 0.4 - 0.8
Dolor isquémico en reposo
< 0.4
Pérdida tisular
< 0.5
Extremidad amenazada
< 0.15
lesiones bulosas que constituyen el punto
de entrada de infección secundaria. En los
tejidos necróticos puede aparecer crepitación por acción de los gérmenes productores de gas, lo que constituye un signo de
alarma.
DIAGNÓSTICO
Tabla 9. Abordaje terapéutico de enfermedad arterial crónica.
Tratamiento médico
• Ejercicio -estimula el desarrollo de
circulación colateral. Favorece el trabajo
muscular en condiciones de hipoxia celular.
• Abandono del fumado
• Efecto endotelial -mayor recambio de
células endoteliales
• Efecto plaquetario -mayor agregación
• Efecto lipidito - disminuye HDL
• Efectos de coagulación - aumenta la
viscosidad.
• Efecto en el vaso -vasoconstricción
• Control factores riesgo
Tratamiento invasivo
• Procedimientos radiológicos
endovasculares
• Angioplastía transluminal
percutánea
• Stents
• Láser
• Trombólisis guiada por catéter
• Cirugía abierta
• Bypass
• Endarterectomía
• Trombectomía
• Bypass extranatómico
• Amputación
• Tratamiento farmacológico
• Drogas vasodilatadoras
• Hemorreológicos: pentoxifilina
• Antitrombóticos
• Antiagregantes plaquetarios: aspirina,
clopidogrel.
• Fibrinolíticos
• Hipolipemiantes
Tabla 10. Complicaciones del procedimiento arteriográfico.
Farmacológicas
Relacionadas al uso
del medio de contraste
• Reacción pseudoalérgica o anafilactoide:
efecto no dosis dependiente -edema,
urticaria, broncoespasmo, hipotensión,
entre otros.
• Reacción quimiotóxica: efecto directo del
medio de contraste sobre los órganos
prefundidos (dosis dependiente) -dolor,
vasodilatación sistémica, hipertensión
pulmonar, toxicidad tubular renal, entre
otros.
• Rubor péndulo que es un signo de vasodilatación denominado también signo de Buerger, el cual se utiliza para evaluar el grado
de compromiso circulatorio y la gravedad
potencial de la oclusión arterial. Se presenta en las extremidades cuando son sometidas al efecto de la gravedad. El mecanismo
de la prueba es el siguiente: la elevación de
las piernas produce isquemia, que libera
sustancias vasodilatadoras. La posición con
el pie en declive permite que la gravedad y
la fuerza de la contracción cardiaca propor-
Vasculares
Relacionadas al cateterismo arterial
• Sobre el sitio de punción local -sangrado
local, hematoma, fístulas arteriovenosas,
pseudoaneurismas, compromiso
estructuras nerviosas adyacentes,
trombosis arterial, entre otros.
• Puntos distantes al sitio de punción perforación arterial, disección,
extravasación del medio de contraste,
tromboembolismo distal, ateroembolia
distal, ruptura del catéter, entre otros.
cionen sangre a los vasos dilatados del pie.
En cuestión de segundos aparece la hiperemia reactiva/postural con enrojecimiento
notorio de la porción distal de la extremidad que está sometida a isquemia. La intensidad del rubor es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad.
Métodos diagnóstico
Los estudios diagnósticos pueden dividirse
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 23
DIAGNÓSTICO
Figura 3. Hallazgos clínicos
Engrosamiento ungüeal, piel brillante, pérdida de vello, atrofia muscular, úlceras y gangrena.
en métodos no invasivos e invasivos (ver tabla
7).
La técnica más elemental dentro de los métodos diagnóstico es el índice de presión tobillo/brazo, el cual consiste en dividir la presión
sistólica tomada por el método doppler portátil
de onda de pulso espectral sobre la arteria tibial posterior, tibial anterior o peronea, entre la
presión arterial sistólica braquial, radial o ulnar
(ver tabla 8).
Otro método diagnóstico no invasivo es el
ultrasonido duplex o la tecnología doppler color
(triplex), el cual tiene una validez mayor al
80%; sin embargo, las limitaciones se dan en
cuanto al costo del equipo y a la experiencia
del profesional que realiza el estudio.
El estudio diagnóstico por excelencia considerado el «gold Standard», con una validez del
100% es la arteriografía, la cual es un método
mínimamente invasivo; no obstante, también
está sujeta a ciertas limitaciones en cuanto a
costo y riesgos asociados a la condición clínica
del paciente, ya que existen complicaciones
tanto farmacológicas como relacionadas al acceso vascular percutáneo (ver tabla 10 y fig. 4).
Abordaje terapéutico
Los cuidados no operatorios están dirigidos
a limitar la progresión de la enfermedad, estimular el desarrollo de circulación colateral y
prevenir los traumatismos tisulares y procesos
sépticos. Con estos cuidados puede notarse
mejoría espontánea en unos cuantos pacientes,
24 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
Figura 5.
Figura 4.
Diagrama de manejo quirúrgico. - Bypass
femoropoplíteo con vena safena invertida.
Estudio arteriográfico. Obstrucción aortoiliaca
aunque en la mayor parte de los casos puede
anticiparse la progresión lenta de los síntomas
que implicará la decisión de tratamiento invasivo de revascularización periférica.
Vale la pena resaltar que aquellos pacientes
sin manifestaciones clínicas de isquemia crítica, «claudicación discapacitante, dolor de reposo,
úlceras o necrosis», no son candidatos a tratamiento quirúrgico, su manejo será estrictamente médico tanto farmacológico como con terapia de rehabilitación y control de factores de
riesgo (ver tabla 9 y fig. 5).
Bibliografía recomendada
Hallett, John; Mills, Joseph; Earnshaw, Jonothan; Reekers, Jim. Comprehensive Vascular
and Endovascular Surgery. 1st ed. Editorial
Mosby. Toronto, 2004.
Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5th ed. Editoral Saunders. Denver, Colorado. 2000.
Dean, Richard; S.T. Yao, James; Brewster, David. Diagnóstico y Tratamiento en Cirugía
Vascular. 1ra Ed. Editorial Manual Moderno. México, D.F. 1997.
DIAGNÓSTICO
Cuidados Paliativos
en Oncología Pediátrica
Dr. Sergio Vega
Médico Cirujano
Dra. Ana Yéssika
Gamboa Chaves
a atención dada por un equipo de Cuidados Paliativos es un aspecto muy importante en el proceso terapéutico y de acompañamiento de los pacientes con cáncer. Así como se espera un aumento en las enfermedades
crónicas según los cambios en el perfil de enfermedades que se ha venido sufriendo en nuestro
país, también será necesario el cuidado de niños con condiciones de vida limitada. En Estados Unidos, se calcula que hay alrededor de
500.000 niños con enfermedades que pueden
llevarlos a la muerte. Algunos estudios muestran una frecuencia de 1 en 1.000 para este tipo de enfermos3.
Según la Organización Mundial de la Salud,
los Cuidados Paliativos se definen como: “El
cuidado integral de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo. Pero
es de enorme importancia el saber trabajar en el
control del dolor y de variados síntomas físicos
sin descuidar los problemas psicológicos, sociales y hasta los espirituales. La meta de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias”1.
Foto: Yessenia Montero
Médico Cirujano Especialista en Pediatría,
Servicio de Oncología del HNN CCSS
L
26 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
Estos conceptos deben tener un mayor alcance
cuando se trata de niños7. La visión es diferente
no sólo por lo que implica para los cuidadores
sino también por las muchas particularidades
en el manejo de todos los aspectos que afectan
el tratamiento de niños con condiciones de vida limitada. “Visto ampliamente, el cuidado paliativo se basa en un enfoque multidisciplinario
que previene o mejora los síntomas, producidos
por enfermedades que ponen en riesgo la vida.
La meta es ayudar a vivir lo más normalmente
posible, y proveer información y soporte en las
decisiones por tomar”4.
Anteriormente, se pudo haber pensado que
los Cuidados Paliativos no podían coexistir con
los tratamientos curativos. Pero en la práctica,
nos damos cuenta de que en muchas ocasiones
es sumamente difícil determinar el momento de
referencia al grupo de paliativistas y tener claro
cuándo no hay respuesta al tratamiento y se entra en una etapa terminal 4. Por otra parte, se
debería iniciar el contacto con el nuevo equipo
terapéutico a tiempo, cuando las condiciones
del paciente no sean extremas sin romper los
vínculos con el equipo tratante de base intrahospitalario. De esta forma, la familia y especialmente el paciente no sienten un momento
de ruptura de los nexos afectivos que los unen
con el servicio que conocen1-2.
Según Frager1, se debe cambiar la definición antigua de paliar “aliviar sin curar” a
“aliviar, mitigar los síntomas físicos, psicológicos, sociales y espirituales”. Se debe considerar
al paciente y la familia como una entidad única
en la cual los miembros requieren cuidado antes y después de la muerte2”. Así es como un
nuevo enfoque de la Academia Americana de
Pediatría recomienda que los cuidados paliativos sean brindados desde el diagnóstico y durante el proceso de tratamiento, independientemente de que el resultado sea la cura o la muerte2. La meta de los cuidados paliativos es agregar vida a los años del niño, y no simplemente
agregar años a ella7. Esto por supuesto debe verse dentro de una perspectiva real y adaptarlo a
la capacidad de nuestros equipos.
En el caso específico de los pacientes oncológicos es de vital importancia, pues muchos de
estos pacientes experimentan dolor, disnea y
otros síntomas principalmente en los últimos
meses de su vida5. Generalmente las situaciones
DIAGNÓSTICO
son complejas y a la enfermedad física se agregan otros problemas en el entorno donde se desenvuelve el niño. Muchos factores pueden
afectar la forma en la que se vive una etapa final: las experiencias previas de enfermedad y de
muerte; el grado de comunicación entre el paciente, la familia y el personal de salud; el nivel
de desarrollo cognitivo del paciente, las creencias y la dinámica familiar y también el contexto social y espiritual.
Como un ejemplo a lo dicho anteriormente,
consideraremos los diferentes conceptos de
muerte que tienen los pequeños pacientes según su edad. Cabe decir que estas nociones son
influenciadas por aspectos personales, culturales, etc. La amplia mayoría de los pacientes oncológicos y sus familias han estado en contacto
con otros niños que padecen de la misma enfermedad y, al momento de morir, quedan memorias, vacíos, dudas y dolor, lo cual debe ser previsto y manejado adecuadamente.
-En los primeros años de la vida (0-2 años),
no se tiene conocimiento alguno de lo que representa la muerte; por lo tanto, las acciones
van dirigidas a la posible separación del niño y
los padres, brindando apoyo psicológico y haciendo énfasis en los esfuerzos realizados por
ambas partes.
-En la siguiente etapa (2-6 años), el niño
comienza a tener algún grado de abstracción;
así, el pensamiento mágico juega un papel
preponderante en sus relaciones. Por lo tanto, el manejo apropiado en etapa terminal se
debe enfocar en disminuir la idea de enfermedad como dolor. Es de suma importancia
hablar con los niños con un lenguaje preciso,
pero en términos en los cuales ellos puedan
entender. Se debe considerar la posibilidad
de un sentimiento de culpa como origen de la
enfermedad, dado su pensamiento de abstracción, secundario a problemas intra-familiares.
-En la edad de los 6 a los 12 años, el niño desarrolla un concepto de muerte que es
acorde al del adulto. Por esta razón, el niño
tiene preguntas con respecto a su situación,
las cuales deben ser aclaradas completamente. El niño debe ser evaluado por sentimientos como soledad, dolor, abandono. Debe incentivarse la independencia y ayudarlo a
mantener control de sí mismo. En la adolescencia, se presentan una serie de problemas
especiales por estar en una edad con una gran
capacidad de entendimiento donde todavía
no se es adulto.6
Los profesionales de la salud que están a
cargo de pacientes con cáncer deben ser capaces de discutir y hablar acerca de la posibilidad de muerte, el sufrimiento físico y emocional y las estrategias de prevención y tratamiento2. El día que no nos duela hacer este
trabajo, estaremos totalmente deshumanizados porque la proporción del dolor es equivalente a las dosis de cariño y de energía que hemos invertido en el cuidado de cada uno de
nuestros pacientes, y esto cobra más importancia aún cuando se trata de un(a) paciente
pediátrico(a).
Bibliografía:
1- Salas, M. Los cuidados paliativos: un modelo
de atención integral al niño gravemente enfermo y a su familia. Ann Pediatr (Barc), 2004;
61 (4): 330-5.
2- Himelstein, B. Pediatric Palliative Care. N
Eng J Med, 2004; 350: 1752-62.
3- Hutchinson, F. Terminal care in paediatrics:
where are we now? Postgrad Med J, 2003; 79:
566-8.
4- Hilden, J. Pediatric Palliative and Hospice Care: Definitions and Implementation in Childhood Cancer Care. En 40th Annual Meeting
June 5-8, 2004, New Orleans.
Tabla 1. Desarrollo del concepto de muerte en las diferentes épocas de la infancia.
Rango de edad
0-2 años
2-6 años
6-12 años
12-18 años
Características
Conceptos predominantes de muerte
Desarrollo espiritual
Relaciones motoras y sensoriales con el ambiente. Lenguaje
limitado.
Puede sentir que algo está mal.
Usan pensamiento mágico y
animado. Son egocéntricos.
Pensamiento irreversible.
Desarrollan habilidades del
lenguaje.
Se entretienen con juegos simbólicos.
Tienen pensamientos concretos.
Ninguno
La fe se refleja en confianza y
esperanza en otros.
Necesidad de amor.
Creen que la muerte es algo
temporal y reversible, como
dormir.
No personalizan la muerte.
Creen que la muerte puede ser
producida por pensamientos.
Fe es mágica e imaginativa.
Realizan rituales.
Necesidad de ánimo.
Desarrollan el concepto de
muerte del adulto.
Entienden que la muerte es personal.
Interés en fisiología y detalles de
la muerte.
La fe en términos de correcto e
incorrecto.
Conectan rituales con identidad
personal.
Pueden aceptar interpretaciones
externas como verdad.
Generalidad de pensamiento.
La realidad se vuelve objetiva.
Capacidad de introspección.
Imagen del cuerpo y autoestima máxima.
Explora explicaciones no físicas Comienzan a aceptar interpretade la muerte.
ciones internas como la confianza.
Evolución de relaciones con
Dios o un poder superior.
Buscan significado, propósito,
esperanza valor de la vida.
Intervenciones
Proveer máximo confort físico, de
la familia y objetos transicionales
(juguetes favoritos).
Usar comunicación física sencilla.
Minimizar separación de los
padres.
Corregir percepción de enfermedad como dolor.
Evaluar por sensación de culpa y
alivio.
Usar lenguaje preciso.
Evaluar miedos y sentimientos
de abandono.
Ser confiable.
Dar detalles completos si son
pedidos.
Dar soporte a los esfuerzos del
niño por mantener control y
dominio.
Reforzar autoestima.
Permitir independencia, privacidad, expresar sentimiento fuertes, acceso a personas iguales.
Ser confiable.
Participarlo en las decisiones.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 27
DIAGNÓSTICO
Trabajo por turnos
Introducción
Dra. Marcela Mora Olmedo
Médico cirujano Especialista en
Medicina del Trabajo
Actualmente, podemos observar con mayor
frecuencia en Costa Rica las jornadas de trabajo por turnos rotativos, existiendo gran variedad ellos. Entiéndase por trabajo por turnos
aquel que se realiza permanentemente o frecuentemente fuera de las horas de trabajo regulares diarias.
Cada tipo de turno tiene sus ventajas y desventajas, las cuales se establecen de acuerdo a
requerimientos socioeconómicos, familiares y
de salud individual y familiar del individuo.
Hay que tener presente que el organismo
del ser humano está preparado para laborar de
día y descansar por la noche; nuestro “reloj biológico” es el encargado de controlar la fisiología
y bioquímica del organismo para ajustarla al ciclo de 24 horas. Esto es lo que comúnmente
denominamos “ritmo circadiano”.
Se llama ciclo circadiano o nictameral el
que tiene una duración diaria de 24 horas. Nictámero es equivalente a día. Muchos sistemas
en el cuerpo están muy activos durante ciertos
períodos del día y no están activos durante
otros períodos. La necesidad de permanecer
despiertos y trabajando en horas en que no estamos acostumbrados y de dormir durante el
día, desencadenan repercusiones biológicas en
nuestro ritmo circadiano, las cuales se ven manifiestas en el detrimento de nuestro estado de
salud.
Foto: Yessenia Montero
Tipos de turnos
28 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
Se han mencionado distintas clasificaciones
de tipos de turnos rotativos; sin embargo, por
el objetivo del tema, los clasificaremos como de
rotación lenta y rápida.
Existen turnos de trabajo en que cambian
cada tres días, cada semana, cada quince días
y cada mes. Debemos tener presente que
cuanto más rápida sea la rotación, podremos
mantener la orientación diurna y evitar el disturbio permanente dado por el acoplamiento
parcial a los cambios diurnos y nocturnos frecuentes.
También es importante tener en cuenta el
tiempo de descanso entre el cambio de turno,
ya que trasciende copiosamente en la vida familiar y social, la fatiga, el sueño y el bienestar que
sienta el trabajador con el tipo de horario que
cumple. Es conveniente que los turnos respeten
el ciclo de sueño, por lo que el cambio de turno se recomienda que sea entre las 6 a.m. y 7
a.m. por la mañana; entre las 2 p.m. y 3 p.m.
por la tarde y entre las 10 p.m. y 11 p.m. por la
noche. Es necesario que se provea al trabajador
de por lo menos un fin de semana al mes con
dos días consecutivos de descanso, esto con el
fin de preservar la salud psicológica y social del
núcleo familiar.
DIAGNÓSTICO
Sentido de rotación de los turnos
Cuando se pasa del turno de mañana al turno de tarde y, a continuación, al turno de noche, se dice que la rotación es hacia adelante o
“natural” y si es al sentido contrario de las agujas del reloj, se dice que es hacia atrás o inversa. Parece ser que la rotación hacia adelante es
la más recomendada por asemejarse más con el
ritmo circadiano endógeno, el cual tiene un período superior a 24 horas (Landen y cols. 1981;
Czeisler y cols. 1982). El sistema de rotación
hacia atrás causa niveles superiores de fatiga y
de trastornos en el sueño (Barton y Folkard
1993).
Efectos sobre la salud
de los trabajadores por turnos
Debido a la alteración del ritmo circadiano,
algunos parámetros biológicos como las secreciones endocrinas, digestivas y urinarias; así como la frecuencia cardiaca y presión arterial, son
más lentas durante la noche, principalmente alrededor de las 23 horas, por lo que es importante tener presente este detalle y comprender que
a estas horas el trabajador debe realizar un esfuerzo mayor en sus labores, en comparación a
que si las realizara durante el día.
Producto de esta alteración, el trabajador
por turnos, especialmente los nocturnos, está
propenso a trastornos en su salud, siendo los
más frecuentes:
Trastornos del sueño, fatiga física y mental
Caracterizados por apatía, dificultad para
hacer esfuerzos intelectuales, tendencia a cometer más errores por el déficit de sueño, comportamiento irritable, poco tolerantes, con cefaleas
matutinas frecuentes.
Trastornos digestivos
Producto de los cambios en el horario de las
comidas, al cambio en la calidad de estas, el trabajador por turnos/nocturno tiende a ingerir
comidas rápidas, con exceso de grasa, a aumentar el consumo de tabaco, estimulantes para
combatir el sueño y alcohol, condiciones que
además provocan una mala distribución de los
alimentos durante la jornada.
Se ha demostrado que los trabajadores por
turnos adquieren una propensión mayor a padecer trastornos del apetito, de gastroduodenitis, colitis y úlceras pépticas; unido a todo ello
debemos mencionar las frecuentes alteraciones.
Estos trastornos digestivos se dan en mayor
porcentaje (alrededor de un 35%) en los trabajadores nocturnos y es lo que se ha mencionado como “Síndrome dispéptico del trabajo alterno".
Otros trastornos
Se ha mencionado el riesgo de agravación
de la HTA y de los trastornos cardiovasculares
(arritmias, palpitaciones) con el trabajo de turnos, pero no está expuesto claramente; a largo
plazo puede también originarse un descenso de
las defensas inmunitarias.
o tres años; y con una frecuencia de cada uno o
dos años a los que cuenten más de 60 años.
Evaluación médica
Es recomendable que el trabajador conozca
con antelación el calendario con la organización
de los turnos, adicionalmente es útil proporcionarle una serie de consejos dirigidos a mejorar
el sueño y evitar el quebranto en su salud y que
pueden resumirse en los siguientes puntos:
• Conseguir el soporte de familiares y amigos,
con el fin de lograr adaptarse mejor a los
turnos, como por ejemplo pedir a los
miembros de la familia que escuchen con
bajo volumen y evitar la realización de las
labores domésticas ruidosas durante el
tiempo previsto para dormir.
• Intentar dormir en espacios oscuros y silenciosos.
• Evitar ingerir comidas pesadas antes de
acostarse.
• Evitar tomar alcohol, cafeína y estimulantes
en general dos o tres horas antes de acostarse.
• Se debe tratar de tener un horario regular
de comidas. Cuando labore en el turno de
noche, la comida principal debe hacerse antes de la 01:00 hora y ser más rica en proteínas que en carbohidratos, además de baja en grasas. Es recomendable ingerir una
fruta fresca o productos lácteos temprano
en la mañana.
• Hacer ejercicio regularmente.
Lo esperable es que exista una evaluación
médica previa a la contratación, teniendo presente el evaluador el perfil del puesto del oferente. Se debe evitar contratar personal para trabajo nocturno que presente alguno de los casos
siguientes:
• Trastornos gastrointestinales (úlcera péptica
recurrente, síndrome de digestivo irritable
severo).
• Narcolepsia y otras afecciones que produzcan perturbaciones crónicas del sueño.
• Epilepsia.
• Enfermedad coronaria, en especial si existe
angina inestable o antecedentes de infarto
de miocardio.
• Trastornos psiquiátricos graves, especialmente depresión crónica.
• Diabetes mellitus insulinodependiente.
• Tirotoxicosis.
• Asma que precise medicación, en especial si
el paciente depende de los esteroides.
• Tuberculosis activa y extendida.
• Alcoholismo o drogadicción.
• Hábitos de sueño rígidos.
Se debe valorar la edad y el alcance de las
responsabilidades familiares. Además es necesario realizar evaluaciones periódicas, posteriores
al ingreso, las cuales podrían variar de acuerdo
a la edad del trabajador, recomendándose la segunda de ellas dentro de los doce meses siguientes al inicio del trabajo nocturno; posteriormente, los menores de 25 años se deben valorar cada dos años como mínimo; los trabajadores de entre 25 y 50 años de edad, cada cinco años; los de 50 a 60 años de edad, cada dos
Recomendaciones
BIBLIOGRAFÍA
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. “Horas de Trabajo”, Cap. 43.
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/97145sp.html
http://www.mtas.es/Insht/ntp/ntp_310.htm
http://www.mtas.es/Insht/ntp/ntp_455.htm
Los trastornos del sueño, fatiga
física y mental se caracterizados
por apatía, dificultad para hacer
esfuerzos intelectuales,
tendencia a cometer más
errores por el déficit de
sueño, comportamiento
irritable, poco tolerantes,
con cefaleas matutinas
frecuentes.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 29
DE PORTADA
El derecho al desarrollo
y los derechos humanos
de las personas con discapacidad
Rodrigo Jiménez
Abogado
La Declaración Universal de Derechos
Humanos nos hace reflexionar si la concepción
de derechos humanos de los asambleístas de las
Naciones Unidas que aprobaron tan importante
texto es estática o ha evolucionado conforme a
las luchas de diversos sectores de la sociedad.
En el caso de la población con discapacidad,
es interesante analizar las diversas facetas que
han vivido y cómo han luchado por hacerse
sentir, lo que se reflejará en el reconocimiento
internacional de sus derechos humanos.
Dos elementos serán determinantes en este
reconocimiento: 1) Los paradigmas de atención
desarrollados por los sistemas sociales respecto a
la población con discapacidad y 2) La evolución
en el reconocimiento y eficacia de las diversas
generaciones de derechos humanos en la
comunidad internacional
Paradigmas de atención
Referente a los paradigmas de atención, el
primero de ellos es el del exterminio, que tiene
sus inicios en la antigua Grecia, Roma y la
sociedad nazi del siglo pasado, en las cuales las
personas con discapacidad fueron aniquiladas,
no existía un espacio en este mundo para ellas y
debían desaparecer pues eran consideradas un
estorbo en la sociedad. Bajo este paradigma
coexisten en nuestros días, en algunas
legislaciones del mundo, la eutanasia y el aborto
por razones de discapacidad.
Posteriormente, se presenta el paradigma de
la segregación. Fue una situación que vivieron
las personas con discapacidad en la Edad Media:
ciudades segregadas que no permitían el
contagio de algún padecimiento. Aun en nuestra
época
millones de personas viven
institucionalizadas por tener una discapacidad.
La lástima, la descalificación y la creencia de que
existe una superioridad son los parámentos de
comportamientos de las personas que no tienen
30 Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005
discapacidad y aquellas que sí la tienen. De esta
manera, se legitiman los ambientes segregados
en los centros educativos, servicios de salud,
ámbitos de recreación, que contradicen el
principio de igualdad y en muchos casos se
constituyen como actos de discriminación.
El paradigma rehabilitador se presenta
cuando un grupo de profesionales ejercen el
poder de decidir sobre las vidas de otros. Los
médicos, terapistas, psicólogos, profesores,
abogados, etc., decidían cómo debían vivir,
actuar, pensar y hasta sentir las personas con
discapacidad, subsistiendo en figuras legales
como la curatela donde se cuestiona la capacidad
volitiva y cognoscitiva de millones de personas.
Estos arquetipos han tenido un efecto
directo en la conformación de los derechos
humanos de las personas con discapacidad. Los
primeros instrumentos de derechos humanos
manejan los paradigmas discriminantes de la
descalificación, pues se hace referencia al
minusválido, a la necesidad de sobreprotegerlo y
a casi una capacidad jurídica disminuida, caso
de la Declaración de los Derechos del Retrasado
Mental o la Declaración de los Derechos de los
Impedidos.
Bajo la influencia del prototipo de la vida
independiente creado por el movimiento de
personas con discapacidad, en el que se
promueven la autonomía personal y la
responsabilidad del entorno en la violación de
los derechos humanos, se inicia el desarrollo de
nuevos instrumentos internacionales de
protección de los derechos humanos. El Plan de
Acción Mundial para las Personas con
Discapacidad, las Normas Uniformes para la
Equiparación de Oportunidades para las
Personas con Discapacidad y la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas las
Formas de Discriminación contra las Personas
con Discapacidad son algunos de estos
ejemplos. Es así como el lenguaje también
cambia y se hace referencia a derechos,
equiparación de oportunidades, valoración de
diferencias, personas con discapacidad, etc.
Es muy fácil identificar los cambios en el
lenguaje, pero sus contenidos son los que
verdaderamente influyen en la incorporación de
la perspectiva de las personas con discapacidad
en los derechos humanos.
Al estudiar los instrumentos internacionales
de protección de los derechos humanos que se
han mencionado, encontraremos que se habla
de vida independiente, integralidad e
interdependencia de los derechos, accesibilidad
y equidad. Estos son los principios básicos de
interpretación de los derechos humanos de la
población con discapacidad. Toda aplicación e
interpretación normativa debe buscar que el
sujeto del derecho goce al máximo de una vida
independiente, tomando sus propias decisiones
y asumiendo la responsabilidad que le
corresponde. Un ejemplo claro de ello es la
participación activa en las organizaciones no
gubernamentales de personas con discapacidad
en la creación, planificación y ejecución de
políticas estatales dirigidas a beneficiar a esta
población, ampliándose la concepción de los
derechos políticos a una participación
ciudadana activa en todos los niveles de decisión
de nuestra sociedad.
En el caso de la integralidad e
interdependencia de los derechos, recoge el
principio desarrollado por los teóricos
tradicionales de los derechos humanos. La
violación de un derecho conlleva la violación
integral de una serie de derechos dada su
interdependencia. Es así como si a una persona
con discapacidad se le viola el derecho al
trabajo, como consecuencia no goza de otros
derechos como el de la salud, la integridad
física, la educación, la cultura, etc.
El principio de la accesibilidad es otro que
rompe con los paradigmas tradicionales; un
ejemplo claro es el de la libertad de tránsito: la
ausencia de una rampa, de información
diferenciada, pasamanos, ascensores, etc., son
actos que limitan la libertad de tránsito de la
población con discapacidad.
Por último, la equidad nos recuerda la
DE PORTADA
valoración de las diferencias donde todos(as)
somos igualmente diferentes . Tan importante
es la transmisión de noticias para unas personas
con todos sus sentidos como aquella que carece
de alguno. No se puede afirmar que se está
tratando igual a todos, ya que no somos iguales,
y si tratamos igual al que es diferente se está
ante una acción discriminante.
Estos principios desarrollados por las
organizaciones de personas con discapacidad
han impregnado los conceptos e
interpretaciones de los derechos humanos. Pero
el análisis de la evolución de los derechos
humanos de las personas con discapacidad sería
parcial si no se toma en cuenta el desarrollo
propio de los derechos humanos
Generaciones de
Derechos Humanos
Para efectos didácticos, los especialistas en
la materia han distinguido varias generaciones
de derechos humanos.
La primera generación hace referencia a los
denominados derechos civiles y políticos
reconocidos por las luchas de la burguesía y la
nobleza en la Revolución Francesa del siglo
XVIII o en la independencia de los derechos
humanos. El reconocimiento de estos derechos
no ha sido nada fácil ya que está intrínseco en
las relaciones de poder de una sociedad. Para su
reconocimiento formal, debieron pasar cientos
de años para reconocer el derecho a elegir y ser
electo por parte de las mujeres; aún existen
legislaciones en las que es prohibido el derecho
al sufragio de poblaciones con discapacidad,
como el caso de las personas con discapacidad
cognoscitiva. Existen opciones muy reducidas
para ejercer el poder en la toma de decisiones,
para expresar su pensamiento, para informarse,
para transitar, etc. Las barreras actitudinales,
arquitectónicas, información, impiden el goce
real de estos derechos por parte de las personas
con discapacidad.
Los derechos de la segunda generación; los
derechos económicos, sociales y culturales son
reconocidos en lo formal gracias a las luchas de
sectores sociales desposeídos en las
constituciones políticas de inicios del siglo XX
como la soviética, mejicana o de Weimar.
En la realidad, un 90% de las personas con
discapacidad se encuentran desempleadas. Los
índices de analfabetismo de esta población son
elevados, son agredidos de dos a tres veces más
con respecto de aquellos que no tienen una
deficiencia, y muchos son vistos y tratados con
lástima.
Los derechos de la tercera generación son
los denominados derechos de los pueblos como
el derecho a la paz, al patrimonio cultural, al
medio ambiente, al desarrollo, etc. Su
reconocimiento en lo formal todavía está en
proceso; grandes discusiones se han presentado
en la comunidad respecto a la firma de
convenios internacionales como el de Kioto o el
de comercialización de armas, para citar dos
ejemplos. Miles de personas quedan con una
discapacidad debido a los conflictos armados;
por otro lado, la contaminación ambiental y los
índices de pobreza de población con
discapacidad se incrementan año con año.
La cuarta generación de derechos humanos
es la incorporación de la perspectiva de la
diversidad humana, que está todavía en
formación. Las mujeres son las primeras que
inician con este proceso al entrar en vigencia la
CEDAW. Posteriormente, son los niños y niñas
con la Convención de los Derechos de los
Niños, y las poblaciones indígenas con el
Convenio de OIT.
Los Derechos Humanos
de las Personas con
Discapacidad
Dentro de esta cuarta generación de
derechos humanos, la población con
discapacidad ha realizado grandes esfuerzos
para el reconocimiento de sus derechos desde
su propia perspectiva.
En pocos años se ha logrado:
1. Cambios ideológicos respecto al paradigma
de la posición social de esta población.
2. Avances
significativos
en
la
reconceptualización de los derechos
humanos como: Normas Uniformes para la
Equiparación de Oportunidades para las
Personas
con
Discapacidad,
las
Conferencias Mundiales de Derechos
Humanos, Medio Ambiente, Desarrollo
Social, Población y Mujer, la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas
las Formas de Discriminación contra las
Personas con Discapacidad.
3. La promulgación de legislación interna que
incorpora la perspectiva de las personas con
discapacidad en varios países de la región.
4. Un movimiento de personas con
discapacidad más maduro y con mayor
experiencia en sus propias luchas.
No obstante, existen muchos retos para
hacer efectivos los derechos humanos desde la
perspectiva de las personas con discapacidad
dadas las violaciones constantes que sufren.
Todas las personas con discapacidad deben
dedicarse a la lucha por el pleno goce y disfrute
de sus derechos.
Medicina Vida y Salud / Diciembre 2005 31