Download Situación de la influenza pandémica en Venezuela

Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela
Comisión de Epidemiología
Alerta epidemiológica Nº 174
Aproximación a la situación de la influenza pandémica en
Venezuela
¿Regresó la influenza pandémica?
El día 10 de agosto de 2010, la Directora de OMS declaró finalizada la fase de
pandemia y el inicio del periodo post pandémico. (1) En esta fase las acciones
debían centrarse en la evaluación de las actividades realizadas a lo largo de la
pandemia.
¿Cuáles fueron las actuaciones en materia de vigilancia epidemiológica en
Venezuela durante este período?. A los sistemas previamente existentes y
operativos a nivel nacional para la vigilancia de la gripe, se debía añadir lo
contemplado en el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una pandemia
de gripe para esta fase.
Fases de la vigilancia ante la aparición de un nuevo virus de la gripe
La información necesaria durante una pandemia varió durante el curso de la
misma con base a las características clínicas y epidemiológicas del nuevo virus.
1 Este hecho debía conducir a la adaptación de las actividades de vigilancia. Tal y
como proponía la OMS en su documento sobre la vigilancia de la gripe en
pandemia existen tres diferentes periodos en los que las necesidades de vigilancia
se van transformando (Figura 1). (2)
Disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/surveillance/en/index.html
En un primer momento el objetivo debió ser la detección e investigación precoz de
los primeros casos producidos por un nuevo virus de la gripe, para determinar si
se estaba produciendo la transmisión sostenida de persona a persona y proveer
información para la evaluación del riesgo inicial, que marcaría las pautas y
recomendaciones a seguir.
La detección precoz de los primeros casos humanos producidos por el nuevo virus
de la gripe, que podría llevar a la contención en el foco, era uno de los pilares
fundamentales de lucha contra la pandemia que la OMS proponía en sus planes.
Esta estrategia, que requiere un sistema de detección de brotes y de recolección,
análisis y evaluación de la información rápidos, no funcionó a nivel mundial en el
caso de la pandemia por virus (H1N1) 2009.
Estar preparados ha debido marcar una diferencia importante. La existencia de un
Plan de Preparación y Respuesta, con estructuras definidas de funcionamiento,
como el Subcomité de vigilancia, y protocolos previamente elaborados permitirían
la organización inmediata tras la declaración de la alerta y una respuesta rápida y
coordinada del sistema sanitario en su conjunto. (3)
Tras la aparición de los primeros casos en Venezuela en mayo de 2009, la
vigilancia debió centrase en una evaluación intensiva para determinar las
características clínicas, virológicas y epidemiológicas de la enfermedad. Esta
2 información hubiera sido fundamental para priorizar las intervenciones de acuerdo
a la gravedad y evolución de la epidemia. Esta fase requirió sistemas específicos
para la investigación de cientos de casos y seguimiento de contactos, para lo cual
no eran suficientes los sistemas de vigilancia de la gripe habituales.
La última fase de vigilancia era de monitorización del curso de la pandemia, para
determinar la evolución de la misma, su actividad, difusión, tendencia, intensidad y
el impacto sobre la infraestructura de salud. En esta fase tienen de nuevo cabida
los sistemas habituales de notificación implantados en la vigilancia estacional de la
gripe.
Oportunidad y utilidad de la información recogida
La vigilancia epidemiológica y virológica de la gripe debió ir adaptándose en poco
tiempo a la nueva situación y modificar sus estrategias a medida que el escenario
cambiaba. (4) En nuestro país las adaptaciones ocurrieron lenta y tardíamente.
La vigilancia individualizada que se instauró en los primeros momentos de la alerta
debía ser útil y permitir caracterizar clínica y epidemiológicamente los casos y
detectar los brotes oportunamente en el tiempo. La información obtenida por las
autoridades de salud no ha sido todavía divulgada El sistema de vigilancia basado
en las redes de establecimientos médicos centinela demostró una insuficiente
preparación y fallas en la dotación de insumos y tratamiento para la adaptación a
las distintas fases de la pandemia. Las pruebas diagnósticas de confirmación
fueron centralizadas en una sola institución y no se reforzó la red de laboratorios
de salud pública para la caracterización del virus.
La nueva vigilancia de casos graves debía ponerse en marcha tras los primeros
meses y requería un importante esfuerzo para el sistema. En general, podemos
considerar que esta información hubiera sido útil para poder ir revisando las
actuaciones en el manejo de estos casos y para poder dimensionar el impacto del
nuevo virus sobre el sistema sanitario.
Tras la finalización de la alerta pandémica, se hacía necesario revisar en
profundidad las actuaciones llevadas a cabo desde la vigilancia, e identificar
aquellas áreas que deberían reforzarse en un futuro próximo, así como consolidar
aquellos aspectos de la respuesta que se han evidenciado como positivos. Debían
detectarse las debilidades, los errores y establecer medidas de mejora de las
mismas. No se han difundido publicaciones oficiales de esta evaluación.
Los brotes de gripe a nivel mundial luego del primer trimestre de 2010, volvieron a
los niveles de intensidad habitual de las gripes estacionales. Por otra parte, a
nivel global el virus A (H1N1) dejó de ser dominante pero continuó presente entre
los virus estacionales.
3 Además, un gran número de personas cuenta ahora con inmunidad contra el virus
A(H1N1) como resultado de la infección, la exposición al virus o campañas de
vacunación, esto último no ocurrió en nuestro caso.
Sin embargo, ante la necesidad de controlar la posible aparición de nuevos virus y
conocer el comportamiento de los existentes, la OPS-OMS instó a mantener la
vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves.
Asimismo, recomendó continuar la vacunación estacional contra la influenza, y
contra el virus A(H1N1), fundamentalmente en grupos de riesgo, así como
actualizar los planes de contingencia apoyados en la experiencia acumulada.
El sistema de vigilancia debió readecuarse, practicando la vigilancia universal de
las infecciones respiratorias agudas graves.
Esta vigilancia permitiría detectar en forma temprana todo cambio en el
comportamiento de la patología. Simultáneamente, el INHRR realizaría la
vigilancia virológica continua, a fin de conocer la circulación viral predominante en
dichos casos, su distribución de frecuencia y alertar tempranamente sobre la
resistencia a los antivirales.
La información sobre el cumplimiento de estos planes no está disponible y los
resultados de la vigilancia viral y por ende, la vigilancia epidemiológica debían ser
pro activas, anticiparse a los eventos, servir de herramienta y contribuir a
prepararse para dar las mejores respuestas posibles del sistema de salud dirigidas
a contener o mitigar los problemas de salud. Debían evaluarse las experiencias y
lecciones aprendidas para fortalecer el análisis. Intercambiar la información entre
Salud Pública y los centros asistenciales. Perfeccionar los procedimientos para la
toma de decisiones. Articular las respuestas con la nueva legislación internacional
(El Reglamento Sanitario Internacional). Evaluar el fortalecimiento de la capacidad
de respuesta ante epidemias después de la experiencia. (4) Tareas éstas que
están pendientes.
La información sobre la vigilancia viral por el contrario, desde 2009, ha sido
intermitente, fragmentada, incompleta y tardía. Para ser efectiva, requería de
información oficial continua, y la participación de los ciudadanos y de la sociedad
organizada, debidamente informados y comprometidos. (5)
Retrospectivamente, a partir de diversas fuentes podemos reconstruir algunos
datos de la influenza pandémica en Venezuela en la fase post pandémica:
Durante el año 2010
En 2010 se notificaron 6.726 casos de enfermedad tipo influenza (J-10-J-11), con
una razón endémica de 15,94, muy por encima del valor de la mediana de casos
entre 2007-2009. (6)
4 El número de notificaciones de Enfermedad Infecciosas Respiratoria Aguda (IRA)
fue de 6.543.663, en el mismo lapso, (345.652 casos más que en 2009 que fue el
año de la pandemia de influenza, equivalente a un incremento de 5,57%). (6)
No obstante, el comportamiento de la Incidencia de casos confirmados por virus
pandémico, en las primeras semanas del primer trimestre fue progresivamente
decreciente; mantuvo la tendencia estable durante las últimas 23 semanas del
año. (Grafico No 1) Desde el 1o de enero 2010 al 1o de enero de 2011, el Sistema
de Vigilancia Virológica de Infecciones Respiratorias Agudas, registró la recepción
de un total acumulado de (2.577) muestras, de las cuales 21,80% resultaron
positivos a Influenza A/Estacional (n=538); 2,15% positivas a Influenza
B/Estacional (n=53), 2,88% positivas a Influenza A/H1N1 (n=71) y 77,06%
resultaron negativas a Influenza (n= 1.898). (6)
El reporte de resultados de la investigación de ¨Otros Virus Respiratorios¨ en
muestras negativas a influenza (1.898), reflejó: 0,08% Parainfluenza 1 (n=2);
0,45% Parainfluenza 2 (n=11); 0,77% Parainfluenza 3 (n=18); 0,08%
Parainfluenza 4 (n=2); 0,04% Adenovirus (n=1); 3,82% VSR (n=87); 0.04%
Coronavirus (n=1); 2,88%; Rinovirus (n=68); 1,79% Metapneumovirus (n=42);
0,69% Enterovirus (n=17) y 0,41% Bocavirus (n=9). (6)
Entre las semanas epidemiológicas 20 y la 31 se identificó un brote de influenza
estacional A que no fue oportunamente comunicado a la población en ningún
órgano de divulgación. (6) Gráfico No 1
Gráfico N° 1
5 En el año 2011
Hasta las SEM No 5 no se registraron casos de Influenza A(H1N1) (7) pero en la
SEM No 6 se agregaron dos casos confirmados de personas residentes en el
estado Guárico (8) por lo que hay que corregir el texto del documento original que
dice:
¨Durante la SE No 06 No se han registrado casos confirmados de Influenza
A/H1N1.¨
Desde el 1o de Enero al 5 de Febrero de 2011, el Sistema de Vigilancia Virológica
de Infecciones Respiratorias Agudas, registró la recepción de un total acumulado
de (72) muestras, de las cuales 31,94% resultaron positivos a Influenza
A/Estacional (n=23); 5,56% positivas a Influenza B/Estacional (n=4), 2,78%
positivas a Influenza A/H1N1 (n=2) y 51,39% resultaron negativas a Influenza
(n= 37).
El reporte de resultados de la investigación de “Otros Virus Respiratorios” 1,39%
Parainfluenza 1(n=1); 1,39% Parainfluenza 1 (n=1); 1,39% VSR (n=1). 2,78%
Rinovirus (n=1). (8)
A estos casos, se suma extraoficialmente un caso autóctono confirmado
mediante PCR-TR, proveniente del municipio El Hatillo del Estado Miranda,
en mujer de 61 años que cuidaba a su nieto de 9 meses con influenza tipo A
identificada mediante prueba rápida. La paciente inició síntomas el 12 de febrero.
Otros cinco familiares que habitan en la misma casa están asintomáticos y
recibieron tratamiento profiláctico con oseltamivir.
La presencia de un brote de enfermedad respiratoria aguda, similar a
influenza, en el estado Táchira, en alumnos de la escuela de formación de
Guardias Nacionales, identificado el domingo 21 de febrero de 2011, se suma a
los casos anteriormente descritos y pone en evidencia la necesidad de
reactivar los mecanismos de vigilancia epidemiológica continua y control
contra la influenza pandémica e nuestro país.
Copiamos el texto de las declaraciones del Dr. Noel Calderón, Epidemiólogo
Regional del estado Táchira, publicadas el 23 de febrero de 2011. En el Diario La
Nación de San Cristóbal (9):
¨Autoridades de la Salud en el estado Táchira aplican todas las pruebas
necesarias a los alumnos de la Escuela de Guardias Nacionales de Cordero
(Esguarnac), que están hospitalizados, luego de analizado el caso del joven de 21
años fallecido este domingo en horas de la noche.
Según el doctor Noel Calderón, epidemiólogo regional, al joven de 21 años
fallecido se le tomaron muestras de los tejidos, que serán enviadas a Caracas
para su estudio en el Instituto Nacional de Higiene.
6 Especificó que en el Hospital Militar están hospitalizados doce estudiantes de la
Esguarnac, y otros cinco están recluidos en el pabellón militar del Hospital Central,
mientras cuatro permanecen en Servicios Médicos de la Escuela de Cordero, y
todos han evolucionado satisfactoriamente.
--- Presentan problemas de tipo respiratorio. Es por ello que se ordenó practicar la
prueba, para determinar si se trata del virus de la influenza AH1N1, y también se
realizan otras pruebas, a nivel del laboratorio regional de salud pública", explicó.
Asimismo, dijo que enviarán muestras de suero al Instituto Nacional de Higiene, a
fin de someterlas a otros estudios, para descartar cualquier problema de tipo viral
o bacterial (sic), apuntó el epidemiólogo.
---¿Qué posibles diagnósticos se manejan en este caso?---La sintomatología es
muy variada. No son los patrones típicos de lo que se espera encontrar en los
casos que se han manejado hasta la presente fecha y, por lo tanto, se considera
que así como se esperan los resultados de Caracas, igualmente se aguarda por
unos exámenes que se procesan a nivel del laboratorio del Hospital Militar, dijo.
Sostuvo Calderón que el Ministerio de Salud indicó la aplicación del tratamiento
profiláctico para AH1N1 a los contactos; además se está en comunicación
permanente con las autoridades, tanto de la Escuela como del Hospital Militar,
para canalizar adecuada y oportunamente los casos que se puedan presentar a
partir de la fecha.
"Los contactos incluyen a los estudiantes y el personal administrativo que labora
en esta institución castrense. Este lunes estuvo en la Esguarnac otro grupo de
médicos, tanto de Corposalud como del Hospital Militar, precisamente para
inspeccionar el área y sugerir, en caso de que sea necesario, las
recomendaciones correspondientes, desde el punto de vista ambiental", aseveró.
---¿Un paciente hospitalizado desde hace unos quince días en el pabellón militar
del Central, también alumno de la Esguarnac, con un diagnóstico de
bronconeumonía,
puede
estar
vinculado
con
estos
casos?
---En la investigación se manejan casos de pacientes que tienen varios días
recluidos en el Hospital Militar: unos desde principios de febrero, y algunos han
sido derivados por mejoría al pabellón militar del Hospital Central para continuar
con los respectivos tratamientos; estos pacientes han evolucionando bien, los
casos del Hospital Militar también están estables, subrayó.
Al referirse al paciente fallecido, aseveró el doctor Calderón que llegó en malas
condiciones al Hospital Militar; la evolución fue relativamente corta, desde el
ingreso hasta su muerte.
En otra fuente, digna de todo crédito, se pudo conocer que han resultado
negativas todas las pruebas realizadas en el Hospital Militar, que hasta ahora no
se tiene el agente etiológico y se debe esperar por los resultados de las muestras
7 enviadas a Caracas, estimando que puedan llegar el próximo viernes.
Supuestamente, los pacientes están bien, a todos se les aplicó el tratamiento antiAH1N1, no se han presentado más casos y se prohibieron las visitas¨.
El 26 de febrero una nueva nota periodística del Diario La Nación de San Cristóbal
hace el siguiente resumen:
¨El brote está controlado, según el presidente de Corposalud
Alumnos de la Esguarnac responden al tratamiento contra AH1N1¨ (Nancy
Porras)
"Los estudiantes hospitalizados de la Escuela de Guardias Nacionales de Cordero
(Esguarnac) están respondiendo de manera satisfactoria al tratamiento contra el
AH1N1. Todos se encuentran estables, lo que hace presumir que sí se trataba de
una enfermedad respiratoria aguda".
El doctor Gerson Díaz, presidente de la Corporación de Salud, además precisó
que no se han presentado más casos y que el brote está controlado a nivel del
estado.
Sostuvo el funcionario que en vista de la sintomatología, en cuanto a la aparición
rápida del caso, se está pensando en que pueden ser casos clínicos de influenza
AH1N1.
Afortunadamente, precisó la máxima autoridad de Corposalud, los pacientes
responden satisfactoriamente, han sido trasladados del Hospital Militar y al
pabellón del piso nueve del Hospital Central; su evolución es satisfactoria.
---¿Es cierto que dos pacientes están recluidos
---No. Están en el piso nueve, recibiendo su tratamiento.
en
UCI
del
HC?
---¿Ha sido dados de alta algunos de los alumnos?---No. Yo creo que la próxima
semana puedan dejar el Hospital algunos de los pacientes recluidos--- enfatizó.
Al mismo tiempo, precisó Gerson Díaz, se hizo un efectivo trabajo en la sede de la
Esguarnac, el pasado lunes, coordinado por el epidemiólogo Noel Calderón,
donde se inspeccionó el lugar hasta la una de la mañana.
"Las autoridades de la Esguarnac nos abrieron las puertas y esa misma noche,
por orden de la ministro de Salud, Eugenia Sader, se le aplicó a todo el pelotón el
tratamiento contra el AH1N1", dijo.
Indicó que se recibió un efectivo apoyo de las autoridades a nivel central, que
enviaron el tratamiento urgente a San Cristóbal, es decir, se hizo un esfuerzo en
equipo y se pudo evitar que el brote se propagara.
8 Igualmente manifestó que se aprovechó la visita a la sede de la Esguarnac, para
orientar a las autoridades de la institución castrense y a los alumnos sobre las
medidas de prevención que se requieren, las cuales están cumpliendo a
cabalidad.
"Se logró disgregar un grupo de personas, porque se observó un hacinamiento, y
esos jóvenes que tenían sintomatología fueron aislados, dentro de la misma
institución; con la aplicación del tratamiento, no se llegó al extremo de la
hospitalización", aseveró.
Díaz explicó que el resultado de la autopsia habla de un shock endotóxico, que
puede entenderse como una combinación sanguínea por la proliferación de
toxinas, que provocó un efecto cardiopulmonar en el paciente fallecido.
Se tomaron muestras de tejido del estudiante muerto -subrayó-, con la finalidad de
precisar básicamente qué tipo de patología se podía estar presentando dentro de
algunos órganos, y se consiguió una lesión a nivel hepático, gástrico, y las vías
respiratorias superiores.
Especificó que la mayoría de los alumnos hospitalizados presentaban tos, fiebre,
malestar general, por lo cual se ordenaron estudios radiológicos, es decir, placas
de tórax, donde se observaron unas condensaciones pulmonares que daban, en
primera instancia, cuadros de neumonía; posteriormente se tomaron muestras de
esputo y se montaron algunos cultivos, y hasta ahora se está precisando la
presencia de AH1N1, por eso reciben el tratamiento preventivo para esta
enfermedad.
Estimó que a partir del día lunes se tendrán los resultados del Instituto Nacional de
Higiene, para completar, y luego sí dar el diagnóstico definitivo de este caso.¨
El número de notificaciones de casos de influenza a nivel nacional se ha
mantenido elevado, superando este año las cifras del año pasado, el número de
casos acumulados es de 1.100 hasta la semana N· 6, con una Razón Endémica
muy alta de 23,40.(8)
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en 2011, también muestran cifras
preocupantes, con 867.448 casos notificados acumulados hasta la semana No 6.
Esta cifra es superior a la correspondiente al año 2010, en 209.492 casos
(equivalentes a un aumento de 31,83%). (8)
En el ámbito regional, el estudio más reciente de vigilancia virológica de
virus respiratorios publicada por la OPS del 8 de febrero de 2011, con datos
hasta la semana No 4, (10) indica que los países del CAREC el virus circulante
dominante es el AH3N2, seguido muy de cerca por el virus de influenza
pandémica A(H1N1); en Cuba en la semana No 4 el virus dominante es el
rinovirus, luego Influenza A(H3) e Influenza A(H1); mientras que en Colombia ha
9 habido circulación del virus de influenza pandémica A(H1N1) durante todo el año
2010, hasta la segunda semana de 2011. El virus dominante en este país en las
dos primeras semanas de 2011 es el de influenza B. (Gráfico No 2). Paraguay ha
mostrado niveles de circulación viral por encima de lo esperado, el virus
dominante es el de Influenza A(H3N2), mientras que Argentina reportó en las
primeras semanas del año, casos de influenza pandémica A(H1N1) en viajeros
provenientes de Europa. Todos estos países aplicaron oportunamente sus
programas de inmunización contra la influenza pandémica A(H1N1) en 2010.(11)
Gráfico N· 2
Fuente: OPS. Regional Update EW 04. Influenza. Feb 8, 2011. www.paho.org
Conclusiones y Recomendaciones
Los datos anteriores nos permiten hacer las siguientes consideraciones:
1. Hay evidencia de circulación regional del virus de influenza pandémica
A(H1N1) en Venezuela, en tres estados separados geográficamente: Guárico,
Área Metropolitana de Caracas y Táchira. Esta circulación coincide con la del
virus de influenza estacional A (virus dominante) y estacional B. También de
otros virus respiratorios.
2. La existencia de susceptibles en la población como consecuencia de la
ausencia de vacunación de la población en 2010, por incumplimiento del
Programa Continental de Inmunización contra la influenza pandémica en
Venezuela. Esta vacunación fue ofrecida por el ministro Rotondaro para enero
de 2010 e injustificadamente fue suspendida. En agosto de 2010 fue anunciada
para iniciarse en el último trimestre de 2010, tanto como parte de una vacuna
polivalente, junto con la vacuna contra la influenza estacional y también
mediante 40.000 dosis de vacuna monovalente. Esto no ha sido cumplido
hasta este momento.
10 3. La ausencia de contactos con personas que provengan de países en
donde circula el virus A(H1N1) en los casos recientemente identificados,
indica que la transmisión autóctona del virus continúa en la población de
Venezuela y que es necesario mantener en forma continua e incrementar
la vigilancia diaria de Enfermedades Infecciosas Respiratorias Agudas.
Deberá investigarse si los casos sospechosos identificados en Táchira, estado
fronterizo con Colombia, tuvieron vinculo epidemiológico con viajeros desde
ese país.
4. Es recomendable fortalecer e iniciar a la brevedad posible el Programa
Nacional de Inmunización contra la influenza que incluya la vacuna contra
la Influenza Pandémica A(H1N1) por ser esta medida las más efectiva y
segura para prevenir la enfermedad.
5. Es recomendable fortalecer inmediatamente a los centros hospitalarios
con los materiales especiales para la toma de muestra (Virocult)
requeridos para el diagnóstico de los casos sospechosos y de antivirales
específicos para el tratamiento.
6. Es necesario que la población esté informada de los riesgos de enfermar
de influenza pandémica y de otras variedades de influenza; la información
epidemiológica sobre esta enfermedad emergente y las otras formas de
influenza debe ser del dominio público.
7. El plan de información y educación de la comunidad para la prevención
de Influenza debe ser activado lo más pronto posible.
José Félix Oletta L.
Ana C. Carvajal
Comisión de Epidemiología
RSCMV
Referencias
1. WHO. Statement to the press by WHO Director-General Dr Margaret Chan,
11 June 2009. World now at the start of 2009 influenza pandemic.
Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_pha
se6_20090611/en/index.html
2. WHO. Global Surveillance during an Influenza Pandemic. Version 1.
Updated Draft, April 2009. Disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/surveillance/en/index.
html
[ Links ]
3. WHO Global Influenza Preparedness Plan. The role of WHO and
recommendations for national measures before and during pandemics.
Geneve: WHO: 2005 (WHO/CDS/CSR/GIP/2005.5).
4. Sierra Moros Mª José, Vázquez Torres María, Santa-Olalla Peralta Patricia,
Limia Sánchez Aurora, Cortes García Marta, Pachón del Amo Isabel.
Actividades de vigilancia epidemiológica durante la pandemia de gripe
(H1N1) 2009 en España: reflexiones un año después. Rev. Esp. Salud
11 Publica [serial on the Internet]. 2010 Oct [cited 2011 Feb 25] ; 84(5):
463-479. Disponible en:
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113557272010000500002&lng=en. doi: 10.1590/S1135-57272010000500002.
5. Oletta López JF, Carvajal Ana C, RSCMV. Alerta Epidemiológica No 125.
Abril de 2010. Disponible en: www.rscmv.org.ve
6. MPPS, Boletín Epidemiológico Semanal N· 52, 2010, disponible en:
www.mpps.gov.ve
7. MPPS, Boletín Epidemiológico Semanal N· 5, 2011, disponible en:
www.mpps.gov.ve
8. MPPS, Boletín Epidemiológico Semanal N· 6, 2011, disponible en:
www.mpps.gov.ve
9. Diario La Nación, San Cristóbal, Táchira, 23-2-2011 y 26-2-2011.
10. OPS. Regional Update EW 04. Influenza. Feb 8, 2011. www.paho.org
11. PAHO. Report on the Progress of Pandemic Influenza (H1N1) Vaccination
in the Region of the Americas. 3 September 2010 disponible en:
www.paho.org
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