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G Gelos Dolor mucoso.
Dr. Eduardo Padrós Serrat
~Ex isten
una serie de lesiones de la mucosa oral que
suelen cursa r con dolor. Conviene recordarlas para
hacer el diagnóstico diferencial con otras alte racio nes
que pueden provoca r a lgias faciales. Las lesiones
mucosas que pueden cursar con dolor podemos es­
quematizarlas como sigue (modificado de Peñarrocha).
Infecciones.
Lesiones víricas.
Herpes simple.
Herpes zoster-Varicela zoster.
Coxsackievirus.
Lesiones bacterianas.
Lesiones micóticas.
Lesi07teS cancerosas. Lesiones iatrogénicas. Lesiones traumáticas. Lesiones por agentes químicos. Lesiones por agentes físicos. Aftas recidivames. Enfermedades mucocutáneas. Lique n plano erosivo. Pénfigo vulgar. Eritema mu ltiforme . Lupus e ritematoso . Penfigoide ben igno. Infecciones.
Lesiones víricas.
Básicamente los virus capaces de producir vesículas
dolorosas en la mucosa oral son el vims del herpes
simple, el vin¡s de la varicela zoster y e l coxsackie­
vims .
• Herpes simple. Algunos autores llama n gingivoestomatitis herpética a la infección causada por el virus del herpes simple. Durante los primeros días de evolución, presenta un Lesió n lahial asociada
ti
primoinfección herp ética intrao raJ.
período prodrómico, con fiebre baja, astenia gene ral
y alteraciones gastro intestinales. En la cavidad oral
se presenta acompañada de un área rojiza en el mar­
gen gingival , y eritema con edema en la encía inser­
tada . Además, los pacientes afectos suelen sufrir dis­
fagia y linfoadenopatías cervicales. La lesió n puede
llega r al paladar blando, mucosa sublingual y lengua .
A las 24 horas de la infección las vesículas suelen
romperse, formándose úlceras dolorosas pequeñas
que impiden la masticación, fonación y deglución.
Normalmente el proceso dura de siete a d iez días y
puede aparece r de forma loca lizada o ge neralizada.
Por esta ra zón, e l dolor suele ser variable e n la mu­
cosa bucal, en función de la aparición de las úlceras.
El vims del herpes sim ple es un virus neurotrópico
que permanece latente en los tejidos nen/iosos, como
por ejemplo el ganglio del trigémino. La reactivación
del virus hace que el cuadro pueda presentarse varias
veces. Aunque la reactivac ió n de l herpes labial es
bastante frecuente (40 %), la reactivación del herpes
de la cavidad bucal es poco comú n (I a 1,5%). Las
lesiones en el labio suelen cursar con erupciones ve­
siculares en la mucosa labial que no dejan inmunidad.
Algunos factores favorecen la aparición del proceso
en la zona de los labios: la exposición al sol, la fatiga ,
e l estrés, emocio nes, fiebre, menstru ación , etc ...
• Herpes zoster-Varicela zoster.
Algunos autores llaman a este vims "herpes zona".
Se debe tener e n cuenta siempre que exista un pro­
ceso flictenular, para realizar el diagnóstico diferencial
con los procesos derivados de la patología producida
por el virus del herpes simple. Es mucho menos fre­
cuente, y la edad de afectació n suele corresponder
a personas de edad avanzada. Cursa con f1icténulas
pequeñas, de aparición brusca, próximas entre sí, nu­
merosas y agrupadas en forma de racimo. El proceso
suele cursar en brotes , por lo que a veces se ven le­
siones en vías de curación a la vez que surgen otras
nuevas alrededor. El dolor que produce es un dolor
intenso, como de quemazón. Las lesiones suelen apa­
recer a lo largo de un territorio concreto de un nervio
craneal, sobre todo el trigémino. y es poco frecuente
que aparezca en territorio mucoso, aunque a veces
coincide con su presentación cutánea. Junto con los
signos propios de este proceso, existe una afecración
general más o menos importante, con fiebre, y par­
ticipación de los ganglios regionales m{¡s importan­
tes, en e l caso de la patología derivada del vims del
herpes simple. Cuando el virus"se acumula en el gan­
glio genicu lado, produce una otitis externa vesicu lar
y una parálisis fac ial (Síndrome de Ramsay-Hunt).
Tanto para el herpes simple como para el herpes zos­
ter, el tratamiento puede ser complejo. Se deben uti­
lizar antivÍficos, antibióticos, vira minas Bl y B12 a la
máxima dosis tolerada (dado el neurotropismo del
vÍnIs causal). En ocasiones, analgésicos, como el para­
cetamol, asociado o no a codeína, pueden hacer más
llevadero e l proceso.
Dolor facial • Coxsackievirus.
El cuadro que produce este virus se conoce con el nombre
de herpangina o "enfermedad pie-mana-boca". Suele oca­
sionar una inflamación mucosa con vesículas, que al rom­
perse producen ulceraciones orales que provocan cuadros
de dolor leve o moderado, e n función de la extensión de
las lesiones. En el caso de la herpangina , el periodo de
incubación es de dos a diez días, presentándose las lesiones
en el paladar blando y úvula. La enfermedad pie-mano­
boca cursa con erupción variceliforme (de KaposD. Suele
desa parece r e n una sema na aproximadamente, pero es
convenienre duranre ese tiempo tratar el dolor con analgé­
sicos, como e l paracetamol.
- Lesi011es bacterianas.
Las infecciones bacterianas de la mucosa oral son poco
frecuentes , si exceptua mos la gingivoestomatitis ulcero­
necroti za nte aguda, que será tratada en un próximo mo­
nográfico sobre dolo r periodontal. Esta condición es el
proceso clínico que provoca un dolor gingival más impor­
tante.
- Lesiones micóticas.
La Candida albicans reside normalmente en la cavidad
bucal, sin causar ninguna alteración. Sin embargo, cuando
se altera el equilibrio de la microbiota bucal o bajan los
mecanismos de defensa del huésped, puede presentarse
candidiasis, que es la lesión micótica más importante en
la mucosa o ral. Es frecuente en cieltas condiciones, como
embarazo, xerostomía, diabetes descontrolada, mal nutrición
o síndrome de inmunodenciencia humana (VIH). La infec­
ción por Candida albicans puede presentarse bajo dife­
rentes cuadros , como la pseudomembranosa (que es la
más frecuente), ca racterizada por una placa blanquecina­
oscura ; la va riedad eritematosa, que se ca racteriza por una
intensa coloración roji za; y la hiperplásica , de carácter
exofítico y que no debe confundirse con la leucoplasiapilosa
propia del SIDA.
La ca ndidiasis atrófica cró nica , en sus formas clínicas (es­
tomatitis pro tésica, queilitis angular y glositis atrófica cró­
nica ca ndidiásica) no produce sintomatología clínica o
únicamente escozor con pequeñas molestias. El tratamiento
sue le ser a base de la aplicación tópica o sistémica de an­
timicóticos, tales como la nistatina , e l ketoconazol o el
fluocona zol.
Lesiones cancerosas.
Los procesos neoplásicos en la cavidad oral, como el carci­
noma epidermoide, pueden limitar seriamente la calidad
de vida del paciente, incluso comprometiendo su supervi­
vencia. Dada su importancia, serán objeto de un mono­
gráfico completo sobre "dolor neoplásico".
Lesiones latrogénicas.
- Lesiones traumáticas.
Se originan por traumatismos, como mordeduras mientras
dura la anestesia loca l; por irritación mecánica de prótesis
mal adaptadas y dientes mal posicionados o con caries.
Provocan dolor leve o moderado en la zona correspon­
diente a la ulceración . Las lesiones agudas que aparecen
en estos casos curan rápidamente cuando desaparecen las
causas que las producen. Si las lesiones se prolongan
durante varias semanas, es importa nte e l diagnóstico dife­
rencial con lesiones malignas.
- Lesiones por agentes qufmicos.
Diferentes agentes químicos pueden provocar lesiones en
la mucosa , siendo el ácido acetilsalicíJico el que las produce
con mayo r frecuen cia , ya que en contacto con la mucosa
Lesión lingua l por mordida .
oral lleva a su necrosis química. A pesar de ello, el dolor
que produce es leve.
Entre las estomatitis alérgicas, las medicamentosas pre­
sentan lesiones en la mucosa oral después de la adminis­
tración de fármacos por vía oral. Las lesiones que aparecen
pueden ser de diferente tipo: eritemas , vesículas, ampollas
y ulceraciones . La sintomatología álgica suele ser propor­
cional a la extensión de la superficie de la mucosa afectada.
Las estomatitis alérgicas por contacto acontecen tras la
colocación, en contacto directo con la mucosa oral , de
metales u otros materiales, por un mecanismo de hipersen­
sibilidad retardada. Suelen cursar con eritemas, vesículas
y ulceraciones en un área muy localizada.
El dolor referido a la mucosa oral puede resultar
galvanismo , por estar en contacto proximal o funci
dos metales en un medio líquido como es la saliva. Como
consecuencia de esto, se han descrito eritemas, manchas
blancas e incluso ulceraciones, con cuadros de dolor muy
localizado.
- Lesiones por agentes fisicos.
Cuando hay quemaduras térmicas y eléctricas, el paciente suele recordar bien el incidente , lo cual suele facilitar el diagnóstico. El dolor es menos importante de lo que cabría esperar. En la mucositis por irradiación, se suele referir sequedad, pérdida del gusto y baja tolerancia a las prótesis removibles. La reducida vitalidad de los tejidos mucosos en estas con­
diciones favorece la aparición de mucositis. Aftas Recidivantes.
Son las lesiones vesiculares más importantes, y son muy
frecuentes. En este grupo hay que incluir las aftosis crónicas
recidivantes, y otros cuadros, como las aftas bipolares de
Newman, las aftas de Bednar, el sínd rome de Beh<;et, el
síndrome de Reiter, y la periadenitis mucosa necrótica
recidivante de SuUon. En el cuadro típico, la lesió n dura
una semana, y en la enfermedad de Sutton, alrededo
un mes. Este tiempo es el período doloroso que desa
rece al epitelizar la úlcera. El dolor es intenso, pudiendo
alterar las funciones normales de la boca , como son la fo­
nación, masticación y deglución.
El cuadro aftoso más frecuente es la esto matitis aftosa
recurrente menor, que constituye de un 70 a un 80% de
las lesiones. Sus lesiones vesiculoulcerosas tienen un diá·
metro de 2 a 4 mm, redondeadas u ovaladas, claras, neta­
mente definidas y de color blanco, debido a la necrosis,
y con bordes algo eritematosos. Son poco profundas. Su
cicatrización no suele durar más de 5 a 6 días. No deja
cicatriz.
La estomatitis aftosa recurrente mayo r representa de l 10
al 20 DIo de las aftas. Son propias de la edad meuia ue la
vida, y en ella, las lesiones son mayores ue 1 cm. La apa­
rición suele precederse de una sensación de ten sión o
picor en la mucosa. Suelen aparecer una o dos lesiones
aisladas. Suelen ser ulceracion es más profundas que en
las formas menores. El dolor es intenso, dificultando nota·
blemente la masticación, el habla o la deglución.
Y, finalmente, la estomatitis aftosa herpetiforme, que re·
presenta del 6 al 10 DIo de las aftas, cursa con lesiones muy
pequeñas y numerosas. Requiere el diagnóstico diferencial
con el herpes simple recidivante intraoral. Suelen ser lesio­
nes muy molestas.
Para el dolor puede ser necesaria la aplicación de anestésicos tópicos o anal­
gésicos por vía sisté mica, como el paracetamol , recomendándose a veces el
enjuague con bicarbonato sódico para combatir un grado de acidez que puede
aumentar la sensación de dolor.
Enfermedades Mucocutáneas.
- Liquen plano erosivo.
Es una enfermedad de etiología desconocida que afecta a la piel, uñas, cuero
cabelludo y mu cosa oral, con histología cara cterística, curso crónico y que a
veces puede malignizarse. Sus manifestaciones oral es son muy frecuentes,
aparecie ndo a menudo antes que las cutáneas. Silverman clasifica e l lique n
plano erosivo en reticular, atrófico y erosivo. En los pacientes con liquen plano
• erosivo, es importante descartar una hepatopatía crónica.
énfigo vulgar.
Es una enfermedad de natural eza autoinmune, que cursa con producción de
ampollas y que presenta un curso evolutivo altamente agresivo, si bien hoy,
con el empleo de corticoides y otros fármacos, se controla con bastante eficacia.
Es más frecuente en la quinta década de la vida, manifestándose clínicamente
por la aparición de ampollas en la piel y/o en las mucosas. Las les iones son
especialmente frecuentes en las zonas sometidas a traumatismos por roce, como
la mucosa yugal, la lengua , e l paladar y e l labio inferior. Las lesio nes son más
dolorosas si se infectan de forma secundaria. Las lesiones cutáneas del pénfigo
también son ampoUas, que suelen romperse, formando erosiones que se pueden
infectar y que producen much o dolor.
- Eritema muUiforme.
Es una e nfermed ad aguda caracterizada po r prese ntar lesiones cután eas
eritematosas de va rios tipos, afectación de tejidos mucosos con vesículas y
ampollas, afectación general con cansancio extremo, fiebre, y frecuentemente
adenopatías regionales. Sobre todo se da en jóvenes adultos varones. La s
lesiones orales aparecen en e l 80 a 90% de los casos , y lo más significativo de
ellas es el dolor, que a veces es muy importante. Las lesio nes orales suelen ser
máculas hiperémicas, pápulas y vesículas-ampollas que se rompen muy fácil­
mente, dejando erosiones que sangran mucho y ocasionan costras serohemáticas.
Se loca liza n en la lengua, paladar, mucosa yugal, encía y mucosa labial.
- Lupus eritematoso.
En el lupus eritematoso discoide crónico, las lesiones orales asientan con mayor
lencia en la mucosa yugal y luego en los labios. En la mucosa yugal, las
es varían , consistiendo en general en una zona atrófica central que puede
ulcerarse con un do lor leve, y que se rodea de zona que ratósica periférica. En
los labios suele aparecer una zona de desca mación dura y queratótica que casi
no produce molestias.
En el lupus eritematoso sistémico, las les iones orales son más extensas,
hem o rrág icas y edematosas que en el disco ide. Destaca el eritema, asociado
frecu entemente a pequeñas ulceraciones orales. La sintomatología dolorosa
suele ser poco impo rtante , dependiendo de la existencia de ulceraciones.
- Penfigoide benigno de las mucosas.
Es una enfermedad crónica, con posible afectación cutánea o mucosa, que se
caracteriza por lesiones vesiculoampollosas. Aparece después de los 50 años,
empezando con una o varias lesiones en la mucosa oral y ocular. En la boca ,
sus loca lizaciones preferentes son la encía, mucosa bucal y palada r. La lesión
elemental es una ampolla que no se altera durante 24 a 48 horas. Después de
este tie mpo, suele romperse , dejando una erosión cubierta por el techo roto.
La sinto matología clínica aparece cuando la ampolla se rompe, apareciendo
escozor o dolor. Su intensidad estará en función de la extensión de la lesión.
Bibliografía
Bascones A, Mano FJ: Dolor oro/acial. Diagnóstico y trata miento. Mad rid 1997,
Ediciones Avances. (2). Laskaris G. Color atlas o/ oral diseases. New York 1988,
Thieme Medical Publishers Ine. (3) . Lucas Tomás, M. Medicina oral. Barcelona 1990,
2" ed. , Salvat Editores. (4). Peñarrocha M. Dolor oro/aCial. Etiología, diagnóstico y
lratamiento. Barcel ona 1997, Masson Ed.
(1).