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Enfermedades Emergentes ¿una urgencia mundial? Infecciones por los virus de Chikungunya y Zika Dr. Armando Correa Calderón FAAP Fiebre por el virus de Chikungunya Fiebre por la Chimichanga Fiebre por Chikungunya •La fiebre chikungunya es una enfermedad endémica en países del sudeste de Asia, África y Oceanía, emergente para la región de Las Américas •Agente causal: virus ARN de la familiaTogaviridae, género Alfavirus. •Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38% 63%. Page 4 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:00 AM Chikungunya •El nombre se deriva de la palabra Makonde que significa ―aquel que se encorva" como resultado de los síntomas artríticos de la enfermedad. •Descrita por Marion Robinson y W.H.R. Lumsden en 1955, después de un brote sobre la Meseta Makonde, a lo largo de la frontera entre Tanzania y Mozambique, en 1952. Chikungunya no se considera fatal. Sin embargo, entre 2005-2006, 200 muertes estuvieron asociadas con chikungunya en la isla Reunión. Page 5 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:00 AM Chikungunya Mosquito Vectores: • Aedes aegypti (mosquito de la fiebre amarilla). • Aedes albopictus (mosquito tigre asiático). • Identificación del vector: Navy and Marine Corps Public Health Center Page 6 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:00 AM 6 Chikungunya • 3 genotipos de CHIKV • Africa Occidental • Africa del Este/Central/Sur (AECS ó ECSA) • Asiática • Ae. aegypti y Ae. albopictus pueden transmitir todos los genotipos de CHIKV. • El brote en Caribe/Americas ha involucrado a la cepa Asiática. • Aunque el Ae. aegypti es más afin, el Ae. albopictus es un vector competente para la cepa Asiática. Navy and Marine Corps Public Health Center Page 7 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:00 AM 7 Transmision del Chikungunya •Este virus es transmitido sólo por mosquitos •El mosquito adquiere el virus de una persona infectada durante el periodo de viremia – dentro de los primeros cinco días desde el inicio de los síntomas. •Un mosquito infectado permanecerá infectado durante toda su vida y puede transmitir el virus cada vez que pique. •Una persona infectada no puede diseminar la infección directamente a otras personas. Page 8 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:01 AM Brote Epidémico en Las Americas •Inició en Diciembre ‘13, y ha causado aproximadamente 1.7 millones de casos de fiebre por chikungunya en 45 paises y territorios del Hemisferio Occidental •Se han reportado mas de 4700 viajeros que han regresado a EUA con fiebre por chikungunya (hasta Nov. 4, 2015). •Antes de este brote, un promedio de 28 viajeros con chikungunya regresaron a EUA cada año. Page 9 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:01 AM Page 10 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:01 AM Chikungunya en México •Empezando en octubre 2014, se casos de transmisión local de chikungunya en México. • Transmisión local implica que mosquitos en México han sido infectados con chikungunya y lo estan contagiando a la población. • Hasta marzo 1, 2015, se habian reportado 405 casos en los siguientes estados: Chiapas (178), Guerrero (139), Oaxaca (86), Sinaloa (1) y Sonora (1). Page 12 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:01 AM Síntomas Fiebre alta de inicio súbito Cefalea Dolor de espalda Mialgias Artralgia Erupción Conjuntivitis •Los sintomas aparecen en promedio entre los 4 a 7 días (rango de 1 a 12 días) despues de un piquete del mosquito Aedes 15 Page 15 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Page 16 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Encorvamiento Page 17 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Page 18 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Page 19 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Page 20 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Page 21 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Page 22 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:02 AM Duración de Sintomatología •Los síntomas generalmente son auto-limitados y duran de 1 a 10 días. •Artralgia puede persistir por meses ó años. •En algunos pacientes, signos hemorrágicos menores como epistaxis ó gingivorragia han sido descritos. Page 23 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:03 AM Tratamiento del Chikungunya •No hay tratamiento específico contra el virus del chikungunya •El tratamiento es puramente sintomático y de sostén, descanso y buena alimentación. •Analgésicos, antipiréticos y líquidos son aspectos importantes en el manejo de esta infección. Page 24 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:03 AM Manifestaciones atípicas de infección por Chikungunya • Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía. • Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitis. • Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica. • Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible, úlceras similares a úlceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas. intertriginosas • Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda. • Otros: Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo. Page 25 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:03 AM Diagnostico de Chikungunya •Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR). • Aislamiento viral (en BSL3). • Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralización positivo. • Seroconversión (ELISA IgM/IgG) ó aumento en el título de anticuerpos por neutralización en muestras pareadas Page 26 xxx00.#####.ppt 10/10/2016 11:43:03 AM Virus Zika Virus Zika Virus Zika •Virus ARN de una sola cadena •Género: Flavivirus, Famila: Flaviviridae •Muy similar a dengue, fiebre amarilla, encephalitis japonesa y virus del Nilo Occidental •Transmitido a los humanos principalmente por los mosquitos Aedes(Stegomyia) Otras Mecanismos de Transmisión • Materno-fetal –Intrauterina –Perinatal • Otros –Sexual – Transfusión sanguinea –Exposición en Laboratorio • Teóricos –transplante de tejido ú órgano –Leche materna Epidemiología del Zika •Aislado inicialmente de un mono en Uganda en 1947 •Antes del 2007, solo casos humanos esporádicos reportados del Africa y suroeste de Asia •En 2007, primer brote reportado en la Isla Yap, Federación de Micronesia •En 2013–2014, >28,000 probables casos en Polynesia Francesa * *http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Zika-virus-French-Polynesia-rapid-risk-assessment.pdf ¿Como llego el Zika a las Americas? Zika Virus in the US Laboratory-confirmed Zika virus disease cases reported to ArboNET by state or territory (as of August 17, 2016) Active Zika Virus Transmission in Florida Incidencia y Tasa de Ataque del Zika • Tasa de ataque: 73% (95%CI 68–77) • Porcentaje de pacientes sintomáticos entre los infectados: 18% (95%CI 10–27) • Afecta a todos los grupos de edad • Adultos se presentan ha atención médica mas frecuentemente • No enfermedad severa, hospitalizaciones, ó muertes. Note: Rates based on serosurvey on Yap Island, 2007 (population 7,391) Duffy M. N Engl J Med 2009 Curso de el Cuadro Clínico con Virus Zika • Cuadro clínico usualmente leve • Síntomas duran de unos días a una semana. • Raro ver un cuadro severo que requiera hospitalización • Muy raro ver muertes • Síndrome de Guillain-Barré se ha reportado en pacientes con cuadro sospechoso de infección por virus Zika virus –Relación con infección por Zika se desconoce Virus Zika Complicaciones Neurológicas Complicaciones Neurologicas • Síndrome Guillain-Barre (not confirmado) • Polynesia (2013-2014): 42 casos reportados de SGB. • Bahia, Brazil ( Julio 2015): 42 casos de SGB, 25 (62%) con historia de síntomas consistentes con Zika virus. • Meningitis, Meningoencefalitis, myelitis Complicaciones Oftalmológicas • Conjunctivitis, atrofia de retina Epidemiological Update, Neurological Syndrome, congenital abnormalities and Zica virus January 17, 2016. Pan American Health Organization • www.paho.org • © PAHO/WHO, 2016 Virus Zika y Microcefalia en Brasil • Reportes de un aumento substancial en el número de bebes con microcefalia en Brasil en el 2015; se desconoce la frecuencia de base – Virus Zika identificado en varios de los lactantes nacidos con microcefalia (incluyendo muertes), asi como muertes fetales tempranas –Algunos de los neonates con microcefalia han sido negativos para virus Zika • Se desconoce la frecuencia de microcefalia entre los fetos con infección congenital por Zika Zika vs. Dengue vs. Chikungunya • Dengue y chikungunya transmitidos por los mismos mosquitos con perfil ecológico similar • Dengue y chikungunya pueden circular en la misma area geográfica y rara vez causar coinfección • La enfermedad tiene manifestaciones clínicas similares • Importante descartar dengue, ya que el manejo clinico apropiado puede mejorar el pronóstico* *WHO dengue clinical management guidelines: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf Pruebas diagnósticas para el virus Zika • Reacción de polimerasa en cadena (RT-PCR) para ARN viral en suero recolectado ≤7 dias del inicio de la enfermedad • Serología para IgM y anticuerpos neutralizantes en suero recolectado ≥4 dias del inicio de la enfermedad • Prueba de neutralización en placa (PRNT) buscando un aumento de ≥4-veces en los niveles de anticuerpo neutralizante especifico para el virus en muestras de suero en par • Tinciones Inmunohistoquimicas (IHC) para antígeno viral o RT-PCR en tejido de biopsia Evaluación Inicial y Tratamiento • No hay tratamiento antiviral específico • Tratamiento de soporte (descanso, fluidos, analgésicos, antipiréticos) • Sospecha de infección por virus Zika debe ser evaluado y manjado como posible infección por virus de dengue o chikungunya • Evitar aspirina y otros antinflamatorios no-esteroideos hasta descartar dengue para reducer el riesgo de hemorragia Differential Diagnosis for Zika Virus Disease • Dengue • Chikungunya • Leptospirosis • Malaria • Rickettsia • Parvovirus * Similar clinical features • Group A streptococcus • Rubella • Measles • Adenovirus • Enterovirus Recomendaciones para la Evaluación de Zika Interim Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, August 2016 Evaluación y Pruebas para todos los Niños con Posible Infección Congenita por Zika Virus Hacer los siguientes estudios: • Examen fisico completo, incluyendo medición del perimetro cefálico, talla, peso y estimación de edad gestacional* • Ultrasonido craneal • Evaluación subsequente –anormalidades neurológicas, cuadro dismórfico, esplenomegalia, hepatomegalia, y erupción u otros lesiones dérmicas* –prueba de audición con potenciales otoacústicos, ya sea antes del alta o en el primer mes de vida* –examen ocular incluyendo retina, nervio óptico, y macula ya sea antes del alta o en el primer mes de vida* • Otras evaluaciones especificas dependiendo de la presentacion clinica del RN *If any abnormalities are noted, consultation with the appropriate specialist is recommended. Evaluación Adicional para Lactantes con Microcefalia ó Calcificaciones Intracraniales • Para niños con microcefalia, se recomienda interconsulta con: –Genética –Neurología Pediátrica para determinar estudios radiográficos y evaluación adicional (e.g., US, TAC, RM, y/o EEG) –Infectología Pediátrica despues de obtener pruebas para otras infecciones congenitas tal como TORCH o virus de coriomeningitis linfocitica • Pruebas adicionales incluyendo: –BH completa, plaquetas, función hepatica, enzimas hepáticas y bilirubina • Consideración de otras causas genéticas y teratogénicas basada en anomalias congénitas adicionales que se hayan identificado CDC Recomendaciones: Parejas que estan Pensando Embarazarse • Mujeres con Zika deben esperar por lo menos 8 semanas del inicio de los síntomas y varones deben de esperar por lo menos 6 meses antes de intentar embarazarse. • Mujeres y varones que viven o frequentemente viajan a areas afectadas deben discutir el tema con su médico. • Mujeres y varones que viajaron a areas afectadas deben esperar por lo menos 8 semanas antes de intentar embarazarse. Virus Zika en Mexico Areas donde hay riesgo de Zika en México ¡Gracias!