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Foro CIE “Dr. Roberto Becker” Consulta N° 1 /feb/2015 Institución: Representación de la Organización Panamericana de la Salud en Argentina (recibida el 29/01/2015) Consulta original: “El problema: sub‐registro de las muertes relacionadas con el CHIK, que tiene su origen en las dificultades para la clasificación de la muerte como “relacionada con CHIK”. Respuesta del grupo colegiado (en 12/02/2015) : No hay ningún problema para la clasificación de esta enfermedad como causa de morbilidad o como causa de muerte, en virtud de que existe un código específico en la CIE‐10 para estos fines. De tal manera que, si entre las causas del certificado viene registrada la Enfermedad por Virus del Chikungunya en una correcta relación causal, no hay ningún inconveniente para seleccionarla como causa básica de defunción. Es importante mencionar que al tratarse de una subcategoría (A92.0), el código por sí mismo no contempla las complicaciones que pudieran estar presentes en la enfermedad; a diferencia de otras infecciones virales como es el caso de la Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], que se codifica en un grupo de categorías (B20‐B24), las cuales permiten identificar las complicaciones que estén presentes en un determinado caso; por ejemplo: si un paciente presenta tuberculosis o sarcoma de Kaposi y además tiene SIDA, la codificación final es la B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infección por micobacterias (B20.0), o Enfermedad por VIH, resultante en sarcoma de Kaposi (B21.0), etc., dependiendo de la complicación registrada. Sugerencia de medidas para ayudar a reducir el posible subregistro, que origina la pregunta: 1. Búsqueda intencionada de casos y defunciones por enfermedad por virus del Chikungunya, a partir de un listado de diagnósticos que la Clínica y la Epidemiología indiquen como asociados a esa enfermedad. Esto implica: a. Revisar y dar seguimiento a todas las defunciones donde se encuentre registrado este diagnóstico, independientemente de su ubicación en el certificado de defunción:  Parte I (donde se deben anotar las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte).  Parte II (donde se indican otras entidades morbosas que hubieran contribuido, pero no relacionadas con la causa directa de la muerte). b. Separarlas y pasarlas al Área de Epidemiología para su respectiva ratificación o rectificación. c. Si no se contó con los resultados de laboratorio ratificando o rectificando el diagnóstico, y en el certificado de defunción el médico registró la enfermedad o infección como tal (Chikungunya), se debe respetar el diagnóstico del médico. d. Establecer una lista de complicaciones de la enfermedad por virus del Chikungunya, cuya aparición permita sospechar que la defunción se debió a esa enfermedad, para confeccionar un segundo grupo de “posibles defunciones por enfermedad por virus del Chikungunya”, para ser investigadas caso a caso por los organismos encargados de la vigilancia de la enfermedad. 2. La mejor manera en que los Centros y los expertos podemos contribuir es logrando que los médicos anoten adecuadamente las causas de muerte en los certificados de defunción (capacitación a los médicos) y preparando muy bien a los codificadores, para que sepan aplicar perfectamente todas las reglas de codificación. Comentarios recibidos de los Centros Colaboradores, Centros Nacionales y expertos en el tema 1) Centro Argentino para Clasificación de Enfermedades ‐CACE Ante el pedido solicitado y la importancia de una posible diseminación de esta enfermedad, se considera que es importante incluirla en el “Foro Dr. R Becker”. Las consideraciones al respecto serían las siguientes: 1.‐ La opinión del CACE, desde el punto de vista de la clasificación de esta enfermedad, sería que, si bien es una patología que puede causar graves complicaciones en diferentes órganos, nos encontramos que tanto para morbilidad como para mortalidad se la puede codificar solo, en A92.0 sin más especificación. 2.‐ Observando la CIE‐ 11 se puede ver que no va a tener más apertura que la que posee en la CIE‐
10. 3.‐ Se considera adecuada la propuesta del Dr. José Moya sobre incorporar a distintos sectores en la discusión que por lo que manifiesta vienen realizando informáticamente, incluyendo a los Centros Nacionales y Colaboradores de OMS. 4.‐ Es importante diferenciar entre lo que es problema de subregistro de casos y de defunciones y lo que es la ubicación de esta enfermedad dentro de la CIE‐10, al no tener mayor apertura y clasificarse como subcategoría de “Otras fiebres virales transmitidas por mosquitos”. Centro Argentino de Clasificación de Enfermedades 02 de febrero de 2015 2) Centro Venezolano para la Familia de Clasificaciones de la OMS (CEVECE) Feliz tarde a todos, comparto su preocupación por el subregistro , de casos y defunciones, que puede estar presentándose en América ante la presencia del V. CHK, cada vez que presentamos la “llegada” de una nueva enfermedad a nuestras tierras pasamos por esta situación, lo que deja en evidencia los problemas que tienen nuestros sistemas de captura de datos ante el ingreso de la nueva patología a los formatos de registros; recordemos que nuestros formatos son de uso oficial por todos los equipos de salud y para ingreso en los mismos de la notificación de una nueva enfermedad debemos cumplir una serie de mecanismos, los cuales en ocasiones producen retardo en la captura de ese dato quedando la enfermedad o no reportada o reportada en otra patología que tenga cierta similitud. Partiendo de este hecho, ya al iniciar cualquier evaluación de enfermedades nuevas en un país en particular debemos estar consientes de que inicialmente es posible presentemos subregistro de casos y defunciones .Las enfermedades de notificación obligatoria solicitan diagnostico clínico, epidemiológico y de laboratorio, en algunas aéreas, países adentro, pudiesen no tener insumos para la confirmación de un caso de CHK, un Dengue, ante esta situación: se tomara como valido para caso y/o defunción el diagnostico clínico y epidemiológico o será condición necesaria e indispensable la prueba confirmatoria de laboratorio? . Otro problema, con las enfermedades de notificación obligatoria, es su codificación en funcion de si “murió de CHK” o “con CHK”. Allí, como bien manifiestan pueden existir factores que, a pesar de esta no ser una enfermedad de alta letalidad, incrementar la misma; por ello considero, en esta mi primera intervención en este tema, el codificador de la causa de muerte deberá guiarse de otros estados morbosos que puedan orientar a la muerte por CHK. América Latina contiene países en los que, por sus inequidades sociales, puede tener mayor letalidad ante unas enfermedades que en otros países no se comporta así, por ello, el llamado siempre a la creación de nuestros modelos de codificación basados en nuestras realidades. En este sentido realizar estudios de mortalidad por causas múltiples nos es de utilidad a la hora de no perder diagnósticos necesarios para el establecimiento de políticas públicas que mejoren la salud de nuestros pueblos. Pendiente a sus comentarios, fuerte abrazo, Cruz Cordero. 3) Centro Regional de Capacitación en la Familia de Clasificaciones en Salud del Distrito Federal (CECACE‐DF)/ Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE) CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES _______________________________________________________________________ Fiebres virales transmitidas por artrópodos y fiebres virales hemorrágicas (A90–A99) A90 Fiebre del dengue [dengue clásico] Excluye: fiebre del dengue hemorrágico (A91) A91 Fiebre del dengue hemorrágico A92 Otras fiebres virales transmitidas por mosquitos Excluye: enfermedad del río Ross (B33.1) A92.0 Enfermedad por virus Chikungunya Fiebre (hemorrágica) de Chikungunya A92.1 Fiebre de O’nyong‐nyong A92.2 Fiebre equina venezolana  Encefalitis equina venezolana Encefalomielitis viral A92.3 Infección por virus del oeste del Nilo Fiebre del oeste del Nilo A92.4 Fiebre del valle del Rift A92.8 Otras fiebres virales especificadas transmitidas por mosquitos A92.9 Fiebre viral transmitida por mosquito, sin otra especificación A93 Otras fiebres virales transmitidas por artrópodos, no clasificadas en otra parte A93.0 Enfermedad por virus de Oropouche Fiebre de Oropouche A93.1 Fiebre transmitida por flebótomos Fiebre Pappataci Fiebre por jején A93.2 Fiebre de Colorado transmitida por garrapatas A93.8 Otras fiebres virales especificadas transmitidas por artrópodos Enfermedad del virus de Piry Estomatitis vesicular vírica [fiebre de Indiana] Estimados compañeros, en relación a esta consulta donde la pregunta es: Qué opinan los Centros Colaboradores de la CIE, para la clasificación de la defunción por Chikungunya? Considero: Existe en la CIE‐10 un código específico para asignar al diagnóstico: Enfermedad o infección por virus del Chikungunya, cuando venga registrado en algún formato de morbilidad o en el certificado de defunción; ver arriba, el anexo de la página del Volumen 1 de la CIE‐10, donde se localiza el código para clasificar esta patología): A92.0 Enfermedad por virus Chikungunya, que tiene como término de inclusión: Fiebre (hemorrágica) de Chikungunya. No veo ningún problema para su clasificación, en virtud de que existe un código específico en la CIE‐10. De tal manera que si dentro de las causas del certificado viene registrada la Enfermedad por virus del Chikungunya, en una correcta relación causal, no hay ningún inconveniente para seleccionarlo como causa básica aplicando el Principio General, incluso si se registra de manera no correcta en la parte I del certificado, es posible rescatarlo como causa básica a través de la R1 ó R2. En el documento que nos envían se describen las características de los casos y diferentes manifestaciones clínicas que se han observado en los afectados por este virus. Es importante mencionar que al tratarse de una subcategoría (A92.0), el código por sí mismo no contempla las complicaciones que pudieran estar presentes en la enfermedad; a diferencia de otras infecciones virales como es el caso de la Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], que se codifica en un grupo de claves: (B20‐B24), las cuales permiten identificar las complicaciones que estén presentes en un determinado caso; por ejemplo: si un paciente presenta tuberculosis o sarcoma de kaposi y además tiene SIDA, la codificación final es la B20.0 Enfermedad por VIH, resultante en infección por micobacterias (B20.0), o Enfermedad por VIH, resultante en sarcoma de Kaposi (B21.0), etc., dependiendo de la complicación registrada. Al parecer, más que un problema de codificación con la CIE‐10, se trata de un problema epidemiológico; en virtud, de que como se señala en el documento que nos envían por el mail; la confirmación por laboratorio de la infección por el virus de chikungunya puede tomar varios meses, de tal forma que en muchos de los casos, es posible que no se tenga una confirmación del diagnóstico; sin embargo si en el certificado de defunción se registra esta infección, se codifica en A92.0, y se hace el proceso de selección de la causa básica de defunción de la manera habitual; por ejemplo: 1.‐ Masculino de 73 años I a) Fiebre R50.9 b) Artralgias M25.5 c) Enfermedad del Chinkunya A92.0 Resolución: PG= A92.0 R3= No hay elementos CAO= A92.0 RA‐RD= No aplican C.B.= A92.0 2.‐ Femenino de 67 años de edad I a) Cefalea R51.X b) Encefalitis G04.9 c) Enfermedad del Chinkunya A92.0 d) Insuficiencia hepática K72.9 Resolución: PG= No, por el inciso (a) de las secuencias rechazadas R1= A92.0 R3= No aplica CAO= A92.0 RA‐RD= No aplican C.B.= A92.0 3.‐ Masculino de 82 años de edad I a) Insuficiencia cardíaca I50.9 b) Pericarditis I31.9 c) d) Enfermedad del Chinkunya A92.0 Resolución: PG= I31.9 R3= No aplica, la pericarditis no es una consecuencia obvia de la Enfermedad del Chinkunya CAO= I31.9 RA‐RD= No aplican C.B.= I31.9 En los ejemplos anteriores anoté algunas de las complicaciones que se han presentado en la Infección por Chikungunya: Encefalitis, poliradiculoneuritis, insuficiencia hepática, cardiaca o renal, HTA, obesidad, diabetes, enfermedad cardiaca o respiratoria, dolor de cabeza, mialgia, exantema, erupción macular edema o manifestaciones hemorrágicas moderadas, complicaciones neurológicas (meningoencefalitis), recién nacidos (síndromes hiperalgésicas, formas dermatológicas severas), hepatitis fulminante, descompensación cardiaca, pericarditis. Por otro lado, es importante destacar que dependiendo de cómo el médico certificó la defunción, la infección por Chicungunya será o no la causa básica. En ese sentido, y partiendo de que en general a nivel mundial existe un mal registro en las causas de defunción por parte del médico, y como esta enfermedad puede desencadenar en una epidemia, considero que se deberían: 1. Revisar y dar seguimiento a todas las defunciones donde se encuentre registrado este diagnóstico, independientemente de su ubicación en el certificado de defunción:  Parte I (donde se deben anotar las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte)  Parte II (donde se indican otras entidades morbosas que hubieran contribuido, pero no relacionadas con la causa directa de la muerte). 2. Separarlas y pasarlas al Área de Epidemiología para su respectiva ratificación o rectificación. 3. Si no se tuvieron los resultados de laboratorio ratificando o rectificando esta patología, y en el certificado de defunción el médico registró la enfermedad o infección como tal (Chicungunya), considero que se debe respetar el diagnóstico, ya que esto genera las medidas epidemiológicas que es necesario tomar para evitar su propagación en una población. Por último quiero recordar que ya hemos tenido este tipo de experiencias como cuando sucedió la pandemia de Influenza AH1N1, que no teníamos un código en la CIE‐10 para clasificarla, en su momento la OMS dispuso de un código del capítulo XXII (“U”), para tenerla ubicada y posteriormente se reubicó al código J09.X. Durante el tiempo que estuvo afectando y causando muertes, e incluso en la actualidad, se le da seguimiento especial como a todas las causas sujetas a vigilancia epidemiológica. Amanda G. Navarro Robles Coordinadora del Centro Regional de Capacitación en la Familia de Clasificaciones en Salud del Distrito Federal (CECACE‐DF) 4) Expertos en la FIC‐OMS: Dra Danuta Rajs Estimados/as amigos/a: deliberadamente he demorado esta respuesta, en el entendido de que se refiere a la posible omisión de defunciones por enfermedad por virus de Chikungunya, debida a alguna "dificultad para clasificarlas", porque creo que la pregunta no nos compete a los que codificamos causas de muerte, sino a los clínicos que llenan los certificados de defunción y en parte, a los epidemiólogos que organizan los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles. Concordando con los comentarios enviados por las colegas del CACE, agrego que no existe impedimento alguno en la CIE para codificar A92.0, si el médico consignó esa enfermedad como causa básica de la defunción. Incluso si la anota en otro lugar del certificado, aplicando las reglas de selección, modificación, etc., un buen codificador arribará fácilmente a seleccionarla como causa básica. Por lo tanto, sólo si el médico omite la mención de esta enfermedad en el certificado o bien, si la escribe absolutamente fuera de secuencia, o en segunda o tercera secuencia aceptable, quedaría esa causa básica enmascarada en otro código. Como sabemos, las reglas de codificación de la causa básica son altamente eficaces y efectivas. De esto se deduce que no es mucho lo que se puede aportar desde el punto de vista de la clasificación de estas muertes para superar el posible subregistro, si los médicos que certifican las causas de muerte lo hacen mal y además, si nuestros sistemas de estadísticas de causas de defunción se construyen sólo a partir de las causas básicas de defunción. Cuando se logre trabajar con causas múltiples, será más fácil visualizar muchas combinaciones frecuentes de causas, lo que a su vez requiere de dotaciones de recursos que no siempre están al alcance de nuestros países de América Latina y del Caribe. En fin, la discusión de si "falleció por enfermedad por virus de Chikungunya" o "con esa enfermedad", debe ser resuelta principalmente por el médico que emite el certificado de defunción. Esto es similar a las discusiones que en su momento hubo acerca de las muertes por influenza A/H1N1. Cuando se expandió la epidemia, al menos en mi país todos querían atribuir las muertes de obesos mórbidos, embarazadas, cardiópatas y diabéticos descompensados, enfermos neurológicos graves y otros que enfermaron de esta virosis, a la influenza, insinuando que se omitiera estas otras enfermedades como causas básicas, aunque lo fueran. En esto último sí podemos contribuir: debemos continuar aplicando rigurosamente las reglas de codificación vigentes, para no alterar la comprabilidad de los datos de causas de muerte. Los demás comentarios, como los de la Dra. Cordero del CEVECE, que también comparto, son muy válidos en lo que respecta a los factores que determinan subregistro de casos en nuestros sistemas de declaración obligatoria de enfermedades transmisibles, pero no están relacionados con las reglas de codificación de las causas de muerte. Sin duda, al igual que en la vigilancia de otras causas de muerte, se debe organizar sistemas de búsqueda intencionada de estas causas, entregando a los codificadores criterios que les permitan profundizar en la verificación de los casos que sean sospechosos de enfermedad por virus de Chinkungunya, como se hace habitualmente con las defunciones por enfermedad por VIH y otras.