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IV Curso Vacunologia
Ciro de Quadros para Latinoamérica
Nuevas vacunas y vacunas
sub-utilizadas:
Rotavirus
Dr. Lúcia Helena De Oliveira
Asesora Regional de Nuevas Vacunas
Unidad de Inmunizaciones/FGL
1
Tópicos principales
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Enfermedad rotavírica
Epidemiología
Vacunas disponibles
Efectividad de la vacuna en ALC
Otros estudios de impacto en ALC
Enfermedad
• La enfermedad rotavírica
es causada por el
rotavirus del grupo A
(RVA) : importante
problema de salud
pública, asociado a
diarreas graves en niños
≤ 5 años en nivel global ;
• Afecta, en general, niños
de 3 a 36 meses.
Enfermedad
:
• Replicación viral : en la porción apical de las
vellosidades del intestino delgado, progresando de la
parte proximal para la distal.
• Patogénesis: procesos de mala absorción, hiper
secreción y de alteración de permeabilidad y
motilidad del tránsito intestinal; la gravedad está
relacionada a factores del virus y del hospedero.
Periodo de incubación y
transmisibilidad
• Relativamente corto, de menos de 48 horas hasta
7 días, con inicio súbito de la enfermedad
• Es altamente transmisible, la dosis de infección es
baja y el virus es excretado en grandes cantidades
antes y después del inicio de los síntomas
• Transmisión: principalmente fecal-oral, a través de
contacto directo con casos de diarrea por RVA en
niños y adultos; contacto con objetos, alimentos,
agua y superficies contaminadas
Características clínicas
• El espectro clínico va desde la infección
asintomática hasta la deshidratación grave, choque
y muerte
• La enfermedad es caracterizada por diarrea líquida
de inicio súbito, fiebre y vómitos
• La diarrea puede ser de moderada a grave
persistiendo de 3 a 8 días, con 10 a 20 episodios
diarios; duración auto-limitada
Características clínicas
• La fiebre y el vómito son más prominentes durante
los primeros días. Usualmente la temperatura es
baja (<38,5oC) aunque algunos niños presentan
fiebre alta (>38,5oC ) con convulsiones febriles
• El vómito ocurre en 80% a 90% de los infectados;
intenso con duración corta (24 horas o menos en
la mayoría de los casos)
• Las infecciones por RVA frecuentemente son más
graves que otras diarreas y se asocian a
deshidratación y hospitalización
Epidemiología
• 95% de los niños estarán
infectados entre los 3 y 5 años
de edad.
• Patrón estacional en los países y
regiones de clima temperado:
pico de incidencia entre los
meses de otoño e inverno.
• Climas tropicales: patrón de
estacionalidad no es tan
evidente, aunque es más
incidente en los períodos secos
y fríos.
• Virus “democráticos”:
medidas sanitarias no son
importantes en la
transmisión.
• OMS 2011: G1P[8], G2P[4],
G3P[8], G4P[8] e G9P[8].
Epidemiología
OMS 2008: 453.000 (420.000– 494.000)
muertes en niños < 5 años (Tate, 2012).
América Latina y Caribe (ALC), era pre vacuna:
15.000 muertes, 75.000 hospitalizaciones, mas de un millón
de visitas a los servicios de salud y 10 millones de casos de
diarreas por RVA (OPS, 2004).
Riesgo de muerte debido a diarrea por RVA de 1 por cada 2.874
niños < 5 años en ALC representando 3.492 muertes anuales
en los 10 países donde fue analizada la información de
vigilancia epidemiológica de diarreas (De Oliveira, 2009).
Vacunas de rotavirus
• Agosto 2014:
16 países y un territorio
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2006: Brasil, El Salvador, México, Nicaragua,
Panamá y Venezuela
2007: Ecuador
2008: Bolivia
2009: Colombia, Honduras, Perú e Islas
Caimán
2010: Guatemala, Guyana y Paraguay
2012: República Dominicana
2014: Haití
80% de la cohorte de nacidos vivos de ALC está
en países donde la vacuna RVA es parte del
calendario básico de vacunación
Vacunas de rotavirus
• Licenciadas en 2006
• Monovalente (G1,P8) de
virus atenuado,
comercializada con el
nombre de RotarixTM (Glaxo
SmithKline);
• Pentavalente (G1-G4, P8) de
RVA genéticamente
modificado con el nombre
comercial de RotateqTM
(Merck).
Human Origin
G1P[8]
Human-Bovine
Origin
G1
G3
P[8]
G2
G4
Esquema de vacunación
• Monovalente: 2 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas
(2, 4 meses)
• Pentavalente: 3 dosis con intervalo mínimo de 4 semanas
(2, 4, 6 meses)
• TAG-OPS 2013: administrar hasta el año de edad
Cambiando la restricción de edad serían prevenidas, adicionalmente,
47.200 (18.700 – 63.000) muertes por rotavirus y, adicionalmente,
podrían ocurrir 294 (161 - 471) muerte por IS.
Lo que representaría un beneficio - riesgo de 154 muertes evitadas
para cada muerte causada por IS asociada a la vacuna (Patel et al. Removing
the age restrictions for rotavirus vaccination: a benefit-risk modeling analysis. PLoS Med)
Efectividad de la vacuna RVA en América Latina:
revisión sistemática y meta-análisis
( no publicado)
•
806 artículos cumplieron con los criterios iniciales de búsqueda.
•
8 estudios tipo caso control que involucraron 27,713 sujetos fueron incluidos en el
análisis final.
•
Se realizaron estimaciones con diferentes tipos de controles, lo que llevó a identificar
diferentes grados de efectividad.
•
Dos dosis de RV1: varió de 63.5% (IC95%: 39.2% -78.0%) hasta 72.2% (IC95%:
60.9%-80.2%).
•
En infantes <12 meses, la efectividad de RV1, varió de 75.4% (IC95%: 64.6%- 82.9%)
hasta 81.8% (IC95%:72.3%-88.1%).
•
En infantes ≥12 meses varió de 56.5% (IC95%: 26.2%-74.3%) hasta 66.4% (IC95%:
54.1%-75.5%).
De Oliveira et al. 2014 (aceptado Vaccine).
Efectividad en América Latina
Conclusiones de la meta-analisis:
• Las vacunas de rotavirus consistentemente
presentaron protección contra las diarreas
hospitalizadas en ALC.
• Resultados fueron más robustos para RV1.
• Hubo efectividad con diferentes tipos de controles,
pero fue más alta con controles comunitarios.
• Efectividad más alta en niños <12 meses.
Impacto de la vacuna RVA en ALC
• El Salvador: Las diarreas disminuyeron 48% (IC95%: 47%48%) durante el periodo estacional de rotavirus en 2008 y
35% (IC95%:34%-35%) en 2009 comparadas con la tasa
media de 2005 y 2006 (Yen, C.et al. Decline in rotavirus hospitalizations and health
care visits for chilhood diarrhea following rotavirus vaccination in El Salvador. The Ped Inf Dis J.vol
30,num.1, Jan 2011).
• Nicaragua: En 2007, el numero de gastroenteritis agudas
disminuyó 23% durante el periodo de estacionalidad de
rotavirus en niños hasta 11 meses y un 6% en niños de
12-59 meses (Orozco, M.et al. Uptake of ratavirus vaccine and national trends of acute
gastroenteritis among children in Nicaragua. JID 2009:200-Supp1).
• Panamá: Las hospitalizaciones por diarrea disminuyeron
22% en 2007 y 37% en 2008 (Molto,Y. Reduction of diarrhea-associated
hospitalizations among children aged <5 in Panama following the introduccion of rotavirus
vaccine. The Ped Inf Dis J.vol 30,num.1, Jan 2011).
Después de la introducción de la vacuna de rotavirus, Brasil tuvo 1500
muertes menos debido a diarrea en menores de 5 años (2007-2009)
Sin vacuna
Con vacuna
2007
2008
2009
Carmo,G. et al. Plos Medicine, April 2011, Vol 8, Issue 4.
Ministry of Health of Brazil, CDC and PAHO.
Después de la introducción de la vacuna, Brasil tuvo 130,000
admisiones menos por diarrea en menores de 5 años
2007-2009
Con vacuna
Sin vacuna
2007
2008
2009
Carmo, G. et al. Plos Medicine, April 2011, Vol 8, Issue 4.
Ministry of Health of Brazil, CDC and PAHO
Asociación entre vacuna e IS
• Ensayos clínicos no demostraron asociación (Ruiz-Palacios et
al. 2006; Vesikari et al .2006);
• Primer estudio México y Brasil: 1 caso de IS por 51.000
a 68.000 vacunados; exceso de 96 hospitalizaciones y 5
muertes (Patel et al. 2011);
• AL 2012: 14 países con vacunas RVA: 144.746
hospitalizaciones y 4.124 muertes evitadas por diarreas
por RVA; 172 hospitalizaciones y 10 muertes por IS (Desai
et al. 2012).
Imunogenicidad
• Evidencia de inmunogenicidad superior en países
desarrollados en comparación a países en desarrollo
desde los ensayos clínicos- factores genéticos,
nutrición, lactancia materna, patrón de circulación de
los genotipos, flora intestinal (Jiang et al. 2010);
• Co-administración con VOP: interferencia en la
respuesta a la primera dosis de la vacuna RVA;
superada con la administración del esquema completo
(Patel et al. 2012).
Conclusiones
• Vigilancia epidemiológica: monitorear tendencias de la
enfermedad, distribución de genotipos, perfil epidemiológico
• El monitoreo de los genotipos permitirá detectar la
presentación de sustituciones y reestruturaciones
genotípicas (Iturriza-Gomara et al. 2001; Payne et al. 2009; OPS 2013; de Sá AC,
2012)
• ALC: no hay evidencias de ocurrencia de los fenómenos
mencionados hasta el momento (OPS 2013);
• En los estudios de efectividad: analizar los diferentes
genotipos (Patel et al 2013; De Oliveira et al. 2014*)
* artículo sometido a Vaccine.
Conclusiones
• Estudios de análisis de tendencia demuestran una
importante reducción en la morbilidad y
mortalidad (do Carmo et al. 2011; De Oliveira et al. 2013; Richardson et al.
2011)
• Asumiendo una efectividad similar para mortalidad,
se espera una importante reducción de muertes en
países donde la mortalidad por diarrea es alta
(De Oliveira et al. 2014;
artículo aceptado Vaccine)
Gracias!