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PERSPECTIVA GLOBAL ANTE LA PANDEMIA: ¿COMO SE DESARROLLA UNA
RESPUESTA GLOBAL FRENTE A UN PROBLEMA DE ESTA MAGNITUD?
Jose María Martín Moreno, MD, PhD, DrPH
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia
&
Adviser, World Health Organization (Organización Mundial de la Salud, Oficina Europea)
INTRODUCCIÓN
Cuando decimos que estamos a las puertas de una “posible pandemia de gripe” estamos refiriéndonos
a que es plausible pensar en que en un futuro más o menos próximo se produzca una acumulación
anormalmente alta de casos de gripe a nivel global de esta enfermedad, acompañada de un elevado
número de casos graves y altas tasas de mortalidad, y desencadenada por un nuevo subtipo de virus
contra el cual la práctica totalidad de la población carece de inmunidad, al no estar protegida por
infecciones o vacunaciones previas frente a ese nuevo subtipo de virus.
Buscando los antecedentes más cercanos en el tiempo, hay que recordar que la gripe provocó en el
siglo XX
tres pandemias principales de graves consecuencias. En la Tabla 1 se resumen las
principales características de dichas pandemias.
TABLA 1: Pandemias de gripe en el siglo XX. Características
AÑO
1918-19
VARIANTE
DE VIRUS
H1N1
NOMBRE DE
PANDEMIA
Gripe ”española”
MUERTES
GLOBALES
20-40 millones
GRUPOS
AFECTADOS
Menores de 65 años
(20 – 40 años)
Niños y ancianos
Niños y ancianos
Jóvenes (<23 años)
1957-58
H2N2
1 millón
Gripe asiática
1968-69
H3N2
Gripe de Hong Kong 1 millón
1977-78
H1N1
Decenas de miles*
Gripe rusa
*(número de defunciones peor estimado que en pandemias anteriores, por la falta de transparencia informativa en aquel
contexto geopolítico histórico)
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 1
Pese a las sospechas de que desde el punto de vista cíclico “está próximo el momento de una nueva
pandemia”, debido a las continuas transformaciones de los virus de la gripe, no es posible prever ni el
momento ni la gravedad de la próxima pandemia. El paso final - una mayor transmisibilidad entre
personas - puede tener lugar por dos mecanismos principales: un fenómeno de redistribución,
consistente en un intercambio de material genético entre el virus humano y el virus aviar durante la
coinfección de un hombre o un cerdo, y un proceso más gradual de mutación adaptativa que conferiría
al virus aviar una creciente capacidad para unirse a las células humanas en las sucesivas infecciones de
personas.
En términos prácticos, durante el último año ha habido un incremento en la percepción del riesgo para
el desarrollo de una pandemia entre los seres humanos. La aparición de aves afectadas por virus H5N1
en granjas avícolas de países de nuestro entorno ha aumentado la preocupación en Europa, que ha
visto cómo el tema se transformaba de algo “asiático” a afectar directamente a su territorio. Y cuando
se creía que España se estaba librando de esta contaminación de aves, el 7 de julio de 2006 se encontró
un somormujo lavanco muerto en el humedal del Parque de Salburua en Vitoria (Álava), que después
de los oportunos análisis fue identificado como el primer caso de virus Influenza A (H5N1) detectado
en un ave dentro del territorio español.
En cuanto a lo que más nos intranquiliza, que es el riesgo de que se produzcan casos de gripe aviaria
en humanos, recordemos que dichos casos sólo han aparecido hasta ahora en aquellos países que han
registrado brotes aviares, y parece que casi todos los casos se han precedido de un contacto intenso
entre aves y personas. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha insinuado indicios
del contagio entre humanos del virus de la gripe aviar en miembros de una única familia indonesa,
después de haber detectado una leve mutación del H5N1. En cualquier caso, el tema está aún poco
claro y se sigue estudiando esa posibilidad.
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 2
Desde finales del 2003 hasta el 19 de septiembre de 2006, la OMS ha confirmado 247 casos humanos
infectados por el virus A(H5N1), notificados por las autoridades de los países que se presentan en la
tabla 2.
TABLA 2. Situación del brote de gripe H5N1 en humanos (datos acumulados desde el
26-12-2003 hasta 19-09-2006)
2003
País
casos
2004
defs.
casos
2005
defs.
casos
defs.
2006
Total
casos defs. casos defs.
Azerbayan
0
0
0
0
0
0
8
5
8
5
Camboya
0
0
0
0
4
4
2
2
6
6
China
1
1
0
0
8
5
12
8
21
14
Djibouti
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
Egipto
0
0
0
0
0
0
14
6
14
6
Indonesia
0
0
0
0
19
12
46
37
65
49
Iraq
0
0
0
0
0
0
3
2
3
2
Tailandia
0
0
17
12
5
2
2
2
24
16
Turkia
0
0
0
0
0
0
12
4
12
4
Vietnam
3
3
29
20
61
19
0
0
93
42
Total
4
4
46
32
97
42
100
66
247
144
NOTA: Esta tabla recoge únicamente los casos confirmados por el laboratorio de referencia de la OMS. Se distingue el
número de casos y el número de fallecidos (defs.)
En definitiva, y como afirma la OMS, los datos disponibles muestran que el virus H5N1 es hoy
endémico en algunas zonas de Asia, habiendo establecido su nicho ecológico en las aves de corral. El
riesgo de aparición de nuevos casos humanos persistirá, al igual que las oportunidades de aparición de
un virus pandémico. Los brotes se han reproducido pese a las enérgicas medidas de control adoptadas,
entre ellas el sacrificio de más de 140 millones de aves. Un gran número de aves migratorias salvajes,
el reservorio tradicional de los virus A de la gripe, están muriendo actualmente como consecuencia de
una cepa hiperpatógena de H5N1. Los patos domésticos pueden excretar grandes cantidades de virus
hiperpatógeno sin acusar signos de la enfermedad. La intervención silente de estos animales en el
mantenimiento de la transmisión complica aún más el control de las aves y es un problema añadido
para evitar los comportamientos de riesgo en las poblaciones humanas.
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 3
En síntesis, no existe por el momento una pandemia de gripe, pero esta podría emerger si aparece un
nuevo virus Influenza A capaz de causar enfermedad, replicarse en el hombre y transmitirse de manera
eficiente de persona a persona. Sea como fuere, para estar preparados es necesario vigilancia,
investigación, medidas de protección, planificación, y buena base profesional, además de coordinación
internacional y solidaridad.
LÍNEAS BÁSICAS DE ACCIÓN PARA ENFRENTARNOS A UN PROBLEMA DE ESTA
MAGNITUD
La OMS ha elaborado un plan estratégico actualizado frente a una posible pandemia de gripe, para que
los estados - miembros y los líderes de salud pública, los profesionales de la salud y los encargados de
los preparativos ante situaciones de emergencia, puedan responder de forma coherente y ordenada ante
dicha amenaza. Este nuevo plan es una versión actualizada de un documento de 1999, en respuesta a
los últimos acontecimientos en torno al virus de la gripe aviar H5N1 como la infección endémica
animal en varios países del Sudeste Asiático y la aparición continua de casos humanos, para una mejor
comprensión de la evolución de los virus de la gripe, nuevas técnicas de diagnóstico y de desarrollo de
vacunas, medicamentos antivirales y revisiones del Reglamento Sanitario Internacional (documento de
la Organización Mundial de la Salud identificado como: WHO/CDS/CSR/GIP/2005.8).
En el documento se describen las medidas estratégicas que pueden adoptarse para aprovechar cada una
de las oportunidades de intervención. Dados los numerosos interrogantes acerca de la evolución de la
amenaza de pandemia, en particular del tiempo disponible para la preparación, un criterio juicioso
consiste en combinar medidas que aborden de inmediato problemas críticos y otras medidas a largo
plazo que mejoren de manera sostenible la capacidad del mundo para protegerse frente a esta reiterada
amenaza.
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 4
El nuevo plan describe seis fases de una pandemia y la respuesta de salud pública apropiada para cada
una (tabla 3). De acuerdo al plan, el mundo se encuentra en estos momentos en un Período de Alerta
sobre una Pandemia, en la Fase 3, y en esta fase los países ya deberían contar con planes establecidos
de preparativos en caso de pandemia.
TABLA 3. Fases de una posible pandemia de gripe.
PERÍODO
PREPANDEMICO
Fase 1. No se han detectado
nuevos subtipos del virus
influenza en los seres humanos
ni en animales.
Fase 2. No se han detectado
nuevos subtipos del virus
influenza en los seres humanos.
Sin embargo, subtipo virales
circulando
en
animales,
representan un riesgo para
humanos.
PERÍODO DE ALERTA
PANDEMICO
PERÍODO PANDÉMICO
Fase 3. Se detectan uno o varios Fase 6. Pandemia: transmisión
casos de infección humana con acrecentada y continuada en la
un nuevo subtipo vírico pero sin población general
propagación de persona a
persona.
Fase 4. Se detecta uno o varios
conglomerados pequeños con
transmisión limitada de persona
a persona.
Fase 5. Se detectan uno o varios
conglomerados más grandes,
pero la transmisión de persona a
persona sigue siendo limitada.
Los objetivos de las medidas estratégicas se corresponden con las oportunidades principales de
intervención y con las fases consideradas:
Fase: prepandemia
1. Reducir las oportunidades de infección humana
2. Reforzar el sistema de alerta anticipada
Fase: aparición de un virus pandémico
3. Contener o retrasar la propagación en su origen
Fase: pandemia declarada y propagación internacional
4. Reducir la morbilidad, la mortalidad y los trastornos sociales
5. Realizar investigaciones para orientar las medidas de respuesta
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 5
A continuación se resumen las principales medidas estratégicas para afrontar los objetivos
sistematizados inmediatamente arriba.
1. REDUCIR LAS OPORTUNIDADES DE INFECCIÓN HUMANA
1.1.– Apoyar la estrategia de control de la FAO y el OIE
(…es fundamental actuar de forma contudente sobre la continua circulación del virus
en los animales)
1.2.– Intensificar la colaboración entre los sectores de la sanidad animal y la salud humana
(…es esencial mejorar el actual intercambio de información entre los sectores agrícola
y sanitario a nivel internacional)
1.3.– Reforzar la comunicación de riesgos a la población rural
(…en las zonas rurales siguen dándose comportamientos bien conocidos y evitables
asociados a un alto riesgo de infección. Es preciso comunicar en todo momento esos
riesgos para alertar a la población rural y explicarle la manera de evitarlos)
1.4.– Mejorar las estrategias de detección ambiental de los virus
(…la OMS, la FAO y el OIE, a través de sus redes de investigación, están trabajando
conjuntamente para facilitar el rápido desarrollo de nuevos métodos de detección del
virus en muestras ambientales…)
2. REFORZAR EL SISTEMA DE ALERTA ANTICIPADA
2.1.– Mejorar la detección de los casos humanos
(…aparte de la función que tiene en el contexto del sistema de alerta anticipada, la
confirmación rápida en laboratorio obliga a aislar a los pacientes y a tratarlos con
arreglo a procedimientos estrictos de control de las infecciones, y puede ayudar así a
prevenir nuevos casos)
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 6
2.2.– Combinar la detección de nuevos brotes en animales y la búsqueda activa de casos humanos
(…la vigilancia aplicada en varios países donde se considera que el virus H5N1 es
endémico en las aves es insuficiente, y existen sospechas fundadas de que se han
pasado por alto casos humanos…)
2.3.– Apoyar las investigaciones epidemiológicas
(…para evaluar los riesgos de forma fiable es necesario investigar exhaustivamente los
casos humanos esporádicos y los grupos de casos. Las directrices o guías hacen
especial hincapié en la investigación de los conglomerados de casos y en la
determinación de si ha habido o no transmisión entre personas)
2.4.– Coordinar las investigaciones clínicas en Asia
(…asegurar que se recogen datos de alta calidad sobre la evolución clínica, los
resultados y la eficacia del tratamiento responde a una necesidad obvia e inmediata de
los países con casos humanos. Las respuestas a algunas cuestiones clave - como la
eficacia de los antivirales, las dosis óptimas y las pautas de prescripción - pueden ser
de utilidad para los servicios de salud en otros lugares una vez declarada la pandemia)
2.5.– Reforzar la evaluación de riesgos
(…las actividades recogida y verificación continuas de la información epidemiológica
y virológica, coordinadas actualmente por la OMS, deben intensificarse; los virus de la
gripe pueden evolucionar rápidamente y adoptar formas inesperadas que alteran el
riesgo, como pone de manifiesto la reciente detección de virus H5N1 hiperpatógenos
en aves migratorias)
2.6.– Reforzar los centros nacionales de la gripe en toda la región de riesgo
(…es necesaria la solidaridad internacional; el suministro de apoyo adicional, sobre
todo en forma de reactivos diagnósticos, contribuirá a reforzar el sistema de alerta
anticipada en los países de riesgo y sus vecinos)
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 7
3. CONTENER O RETRASAR LA PROPAGACIÓN EN SU ORIGEN
3.1.– Crear una reserva internacional de antivirales
(…la idea de la reserva es una opción estratégica válida tanto para los intereses de la
comunidad internacional como para los de las poblaciones inicialmente afectadas.
Entre los aspectos que habrá que abordar no podemos olvidar la logística del
despliegue y administración, y la autorización de la comercialización de los fármacos
en cada uno de los países)
3.2.-Establecer mecanismos de suministro masivo de medicamentos antivirales
(…varios programas de la OMS, como los de respuesta en emergencias ante brotes de
poliomielitis, sarampión, meningitis epidemiógena y fiebre amarilla, han adquirido
gran experiencia en el suministro masivo urgente de vacunas en los países en
desarrollo. La experiencia es menor sin embargo en lo relativo al suministro masivo de
antivirales, cuyo uso resulta más complejo debido a la necesidad de administrar los
fármacos durante varios días y de aplicar distintas posologías en función del uso
terapéutico o profiláctico)
3.3.- Vigilar la sensibilidad a los antivirales
(…A través de su actual red de laboratorios de la gripe, la OMS establecerá un
programa de vigilancia para la realización de pruebas de sensibilidad a los antivirales,
inspirado en un programa similar para los medicamentos antituberculosos…)
4. REDUCIR LA MORBILIDAD, LA MORTALIDAD Y LOS TRASTORNOS SOCIALES
4.1.– Vigilar la evolución de la pandemia en tiempo real
(…esa vigilancia proporcionará a las autoridades sanitarias respuestas para
interrogantes clave acerca de los grupos de edad con mayor riesgo, la infectividad del
virus, la gravedad y complicaciones de la enfermedad –necesidad de antibióticos…-,
las tasas de incidencia locales, el riesgo para el personal de salud y las tasas de
mortalidad)
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 8
4.2.– Aplicar intervenciones no farmacológicas
(…las respuestas a los interrogantes ayudarán a las autoridades a seleccionar las
medidas - cierre de escuelas, cuarentena, prohibición de las grandes concentraciones
de personas, restricciones en los viajes - más adaptadas al comportamiento del virus,
y más idóneas por tanto para reducir el número de casos y ralentizar la propagación
geográfica)
4.3.– Usar los antivirales para proteger a los grupos prioritarios
(…hay que proteger a los grupos prioritarios, como los médicos y trabajadores que
actúan en primera línea)
4.4.– Desarrollar vacunas y aumentar el suministro de las mismas
(La OMS, en colaboración con la industria y con los organismos de reglamentación,
ha establecido procedimientos acelerados para el desarrollo y la autorización de
comercialización de una vacuna contra un virus pandémico. También se han
desarrollado estrategias para sacar el máximo partido de las escasas cantidades de
antígeno vacunal y posibilitar así la producción de una mayor cantidad de vacuna pese
a la limitada capacidad de fabricación actual… Es necesario que los países aborden los
problemas de exigencia de responsabilidades que pueden plantearse tras la
administración masiva de una vacuna pandémica, y que garanticen que los lugares de
almacenamiento y la logística sean los adecuados y que se provean los suministros
suplementarios necesarios, por ejemplo jeringas)
Se han desarrollado unos PROTOCOLOS ESTRATÉGICOS PARA ACELERAR
EL DESARROLLO DE UNA VACUNA PANDÉMICA
Durante la presentación del día 20 de octubre el ponente detallará más aspectos sobre
este tema, que ahora se resume en:
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A). Reducir el intervalo entre la aparición del virus pandémico y el comienzo
de la producción comercial
– Desarrollar normas mundiales para asegurar la calidad, seguridad y
eficacia de las vacunas antigripales
– Resolver cuestiones pendientes en relación con los laboratorios y la
seguridad
– Armonizar los mecanismos de regulación de la autorización de
vacunas contra la gripe pandémica
– Abordar los aspectos relacionados con la seguridad del uso de la
vacuna
– Apoyar las estrategias de producción que ahorren antígeno
B). Aumentar el suministro de vacunas antigripales
– Buscar alternativas para acortar la distancia entre la actual capacidad
de fabricación de vacunas y la demanda previsible en caso de
pandemia
– Implicar a los fabricantes de vacunas de todos los países
– Apoyar las actividades de los países en desarrollo, en particular
mediante iniciativas de transferencia de tecnología
– Fomentar el uso de las vacunas antigripales estacionales en los
grupos de alto riesgo, de acuerdo con las metas de la OMS (cobertura
del 50% en 2006, y del 75% en 2010)
4.5.– Garantizar un acceso equitativo a las vacunas
(La OMS sabe que debe asegurar un proceso político de búsqueda de alternativas para
aumentar radicalmente la capacidad de producción y garantizar que las vacunas sean
asequibles y accesibles para el mundo en desarrollo; todavía el tema está lejos de estar
resuelto, y la Organización está intentando avanzar con los organismos donantes para
tratar esta cuestión)
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4.6.– Comunicar los riesgos al público
(…la estrategia de comunicación para una situación de pandemia deberá abarcar la
capacitación para la comunicación de brotes epidémicos y la incorporación de
comunicadores a los equipos de la alta gestión)
5. REALIZAR INVESTIGACIONES PARA ORIENTAR LAS MEDIDAS DE RESPUESTA
5.1.– Evaluar las características epidemiológicas de la pandemia emergente
(…al principio de la pandemia las instancias normativas necesitarán de inmediato
datos epidemiológicos sobre los grupos de edad más afectados, los modos de
transmisión y la patogenicidad. Tales datos fundamentarán las decisiones más
urgentes…)
5.2.– Vigilar la eficacia de las intervenciones sanitarias
(…imprescindible evaluar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para
reducir la propagación local e internacional de la pandemia y reducir la tasa de
transmisión)
5.3.– Evaluar las repercusiones sanitarias y económicas
(…a fin de adaptar en consecuencia las futuras intervenciones sanitarias. Hasta ahora
esas evaluaciones se han realizado sólo una vez extinguida la pandemia, y su utilidad
como referencia normativa para distribuir los recursos se ha visto mermada por la
insuficiencia de los datos)
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 11
ASPECTOS ADICIONALES SOBRE EL TEMA
Durante la presentación se revisarán los últimos desarrollos de vacunas potencialmente útiles para una
eventual pandemia y los estudios en marcha (incluyendo refs como: Campins M., Díez Domingo J.
Gripe aviar: ¿para cuándo la vacuna?. Med Clin (Barc) 2006; 127:93-5). También se sintetizará lo que
es necesario tener en cuenta desde el punto de vista médico (en particular atención primaria), desde la
perspectiva veterinaria o de salud animal, y desde la óptica de los ciudadanos bajo un prisma de salud
pública entendido como el conjunto de acciones organizadas de la sociedad para la prevención de
enfermedades (en este caso la gripe que nos preocupa) y la promoción de la salud.
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Este manuscrito se terminó de redactar el 23 de septiembre de 2006.
Dr. J.M. Martin Moreno / Jornadas de Vacunas en Atención Primaria, Valencia 2006 / pág 12