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CONSIDERACIONES PROVISIONALES SOBRE LA INFECCIÓN POR
EL VIRUS ZIKA EN MUJERES GESTANTES
Documento destinado a profesionales de salud
25 de enero de 2016
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
Montevideo 2016
1
INDICE
I INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..……4
II PROPOSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO……………………………..………5
III PREVENCION DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL ZIKA…….……..……….5
i. Medidas sobre el ambiente …………………………………………………….5
ii. Medidas de protección personal……………………………………..…………5
iii. Aislamiento de los pacientes……………………………………….…………. 6
IV INFECCIÓN POR VIRUS DEL ZIKA DURANTE EL EMBARAZO……..……….….6
i. Clínica…………………………………………………………................………6
ii. Diagnóstico……………………………….................…………………………..7
ii a. Diagnóstico clínico..........................................................................7
ii b. Diagnóstico clínico diferencial.........................................................7
ii c. Diagnóstico de confirmación…………………..……………….……..7
ii c1. Diagnóstico virológico.................................................................7
ii c 2. Diagnóstico serológico……………………………………………..8
V CONDUCTA TERAPEUTICA EN GESTANTES CON ZIKA………..…………..….8
i Reposo y aislamiento……………………………………………………………..8
ii Fiebre………………………………………………………………………………9
iii Cefalea…………………………………………………………………………....9
iv Prurito……………………………………………………………………………..9
v Hidratación………………………………………………………………….……10
VI REPERCUSIÓN DE LA INFECCIÓN POR ZIKA EN LA GESTACIÓN…..…….10
VII SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES…………………………….………...........11
i Para todas las gestantes………………………………………………………..11
ii Para gestantes con infección por zika………………………………………...11
ii a, medir altura uterina y volumen de líquido amniótico……………...11
ii b, evaluar vitalidad fetal…………………………………………….…...11
ii c, evaluación de la anatomía fetal……………………………..……….12
VIII CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA POR ULTRASONOGRAFÍA……….12
i Perímetro craneano………………………………………………………………..12
2
ii Relación perímetro craneano – longitud de fémur o
relación perímetro craneano – perímetro abdominal………………………...….13
IX SITUACIONES ESPECIALES………………………………………………………….13
i Muerte del embrión o del feto……………………………………...……………..13
ii Estudio del líquido amniótico por punción……………………………….……..14
iii Otras formas de transmisión madre hijo……………………………………….14
iv Viajes a zonas con circulación de virus Zika….………………………….……14
v ¿Posponer el embarazo?...............................................................................14
vi ¿Interrupción del embarazo?........................................................................14
vii Control preconcepcional……………………………………………………..…15
X NOTIFICACION A LAS AUTORIDADES SANITARIAS………….…………………..15
XI REFERENCIAS…………………………………………………………………..………16
Este documento ha sido elaborado por la OPS/OMS basado en recomendaciones de
cuidado antenatal junto con la información y evidencias sobre el impacto del virus
Zika en gestantes. Estas consideraciones serán revisadas y actualizadas en función
de las evidencias que pudieran surgir.
Para consultas o comentarios, contactar con la Organización Panamericana de la
Salud: Dr. Bremen De Mucio [email protected] (cc) Sra. Magdalena Bonasso
[email protected]
3
I. INTRODUCCIÓN
La infección por el virus Zika, un flavivirus, es transmitida por mosquitos del
género Aedes. Aislado por primera vez en 1947 en monos Rhesus del bosque de
Zika (Uganda); la infección en humanos se demostró inicialmente por estudios
serológicos en Uganda y Tanzania en 1952 y se logró aislar el virus a partir de
muestras humanas en Nigeria en 1968 (1).
El primer caso autóctono en las Américas fue notificado en febrero de 2014
por el Ministerio de Salud de Chile (Isla de Pascua) (2). Pero desde febrero de 2015
se ha verificado un importante incremento de casos por el Ministerio de Salud de
Brasil (3). En octubre de 2015 ese ministerio alertó sobre un incremento inusual de
casos de microcefalia en el estado de Pernambuco, donde se detectaron en menos
de un año 141 casos, cuando anualmente se reportaban apenas 10 casos (4).
Posteriores investigaciones confirmaron la presencia del genoma de virus Zika, a
través de la técnica Reacción de la cadena de polimerasa a tiempo real (RT-PCR)
por su sigla en inglés, en fluido amniótico de dos embarazadas de Paraíba, cuyos
fetos presentaban microcefalia de acuerdo a la ultrasonografía prenatal (5). También
en Brasil, en noviembre de 2015, se verificó la presencia del genoma del virus Zika
en muestras de tejidos y sangre de un recién nacido fallecido y portador de
microcefalia (6), estos hallazgos se han confirmado por inmunohistoquímica por el
CDC, tal como comunicó Brasil a principios de enero de 2016 (7). Un reciente estudio
realizado por Fiocruz-Paraná confirmó por histoquímica la presencia del virus en
placenta (8). Otros gobiernos estaduales informaron que una situación similar, por
esta razón el Ministerio de Salud de Brasil declaró una emergencia nacional de salud
pública (9).
En base a los distintos hallazgos, desde el 7 de mayo de 2015 a la fecha, la
Organización Panamericana de la Salud ha hecho públicas diferentes alertas
epidemiológicas (Mayo, Noviembre y Diciembre 2015) (1,
6, 10)
y dos
actualizaciones epidemiológicas (Octubre 2015 y Enero 2016) (11, 12). También ha
centralizado información relevante sobre el tema en un sitio Web específico sobre la
temática, www.paho.org/viruszika.
Desde 2015 y hasta el 22 de enero de 2016 son 20 los países y territorios que
han confirmado circulación autóctona de virus Zika en las Américas: Brasil,
Barbados, Bolivia, Chile (Isla de Pascua), Colombia, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Guayana, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Martinica, México,
4
Panamá,
Paraguay,
Puerto
(www.paho.org/viruszika).
Rico,
San
Martin,
Surinam
y
Venezuela
Ante la introducción de este nuevo virus en las Américas, y su posible
asociación con microcefalia y otras anomalías, se presentan estas consideraciones
provisionales sobre la infección del virus Zika en mujeres gestantes.
II. PROPOSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO
El propósito de este documento es brindar a los profesionales de salud que
asisten a mujeres gestantes, información actualizada en base a las mejores
evidencias disponibles para prevenir la infección, diagnosticarla oportunamente,
sugerir tratamiento, dar seguimiento a las embarazadas, así como notificar el caso a
las autoridades sanitarias competentes.
La información que se presenta en este documento se encuentra actualizada
hasta el 22 de enero de 2016 y podrá ser modificada en caso de aparecer nueva
evidencia sobre los efectos / consecuencias de la infección por virus Zika en
embarazadas y sus hijos. Nuevas actualizaciones podrán encontrase periódicamente
en el sitio www.paho.org/viruszika
III. PREVENCION DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ZIKA
La prevención de la infección en la mujer gestante es exactamente igual que
para la población general y deben enfatizarse dadas las consecuencias de esta
infección para las gestantes. Los profesionales de salud deben promover las
siguientes medidas tanto en la comunidad como con las gestantes y sus familias.
i.
Medidas sobre el ambiente, son de carácter colectivo y se encuentran
destinadas a la reducción de la densidad del vector. El control del mosquito es la
única medida que puede lograr la interrupción de la transmisión
de los virus, tales como dengue, Zika y chikungunya. Esta información se encuentra
desarrollada en la Alerta Epidemiológica de la OPS del 7 de mayo de 2015
denominada Infección por virus Zika (6).
ii.
Medidas de protección personal, los profesionales de salud deberán insistir
en medidas que reduzcan al mínimo el contacto del vector con los pacientes
5
infectados con dengue, chikungunya o virus Zika para evitar la diseminación de la
infección. Y así mismo recomendar a toda la población, pero en particular a las
gestantes el uso de las siguientes medidas (6):
-
Cubrir la piel con camisas de manga larga, pantalones y calcetines.
Usar mosquiteros en las camas ya sea impregnados con insecticida o
no.
Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas.
Usar repelentes recomendados por las autoridades de salud (DEET o
Picaridina o Icaridina). Estos repelentes al momento son los que
cuentan con los mayores niveles de seguridad para su uso durante el
embarazo y lactancia. Aplicarlo en áreas expuestas del cuerpo, y por
encima de la ropa cuando esté indicado. Reaplicarlo de acuerdo a lo
sugerido por el fabricante en la etiqueta del repelente. Si el repelente no
iii.
es usado como recomienda el fabricante, pierde su efecto protector.
Buscar y destruir posibles focos de criaderos de mosquitos y eliminarlos
en el domicilio.
Aislamiento de los pacientes, en caso de personas infectadas y para evitar
la transmisión a otras personas (incluidas las mujeres gestantes) debe evitarse el
contacto del paciente infectado por el virus Zika con mosquitos, al menos durante la
primera semana de la enfermedad (fase virémica), para lo cual aplican las medidas
de protección personal descriptas previamente (6).
IV.
INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA DURANTE EL EMBARAZO
i.
Clínica, no se han descrito diferencias clínicas entre una mujer gestante y otra
que no lo está. Tras la picadura del mosquito infectado, los síntomas de enfermedad
aparecen generalmente después de un periodo de incubación de tres a doce días. En
términos generales no suelen producirse casos mortales. La infección puede cursar
en forma asintomática (70-80% de los casos), o presentarse con la clínica que se
indica a continuación (6):
Tabla 1. Sintomatología en la infección por virus Zika
Principales síntomas de infección por virus Zika
Fiebre entre 37,2°C y 38°C
Exantema maculopapular pruriginoso*
Mialgias y/o artralgias
Astenia
6
Conjuntivitis no purulenta
Cefalea
Dolor retro-orbitario
Vómito, diarrea
Edema en miembros inferiores
Síntomas menos frecuentes
Anorexia
Dolor abdominal
* Este es uno de los síntomas más distintivos de la infección por zika, que deberá ser
tenido en cuenta para el diagnóstico y registrado en la historia clínica de la gestante.
Los síntomas duran de 4 a 7 días, y suelen auto limitarse (1).
Se ha descrito, en algunos países de la Región en el contexto de circulación del virus
Zika, un aumento en la aparición de síndromes neurológicos como el Síndrome de
Guillain-Barré (SGB), meningoencefalitis, mielitis, entre otros. Aunque aún no fue
establecida la relación causal con virus Zika, no se puede descartar esa hipótesis. (6)
ii. Diagnóstico, los pasos diagnósticos son exactamente iguales para las mujeres
gestantes como en la población general y son definidos en la actualización
epidemiológica de OPS del 16 de octubre de 2015 (13).
ii a. Diagnóstico clínico, es de sospecha y se caracteriza por la aparición de uno
o varios de los síntomas descriptos previamente. La sospecha será más fundada
cuando exista el antecedente de haber estado en los días previos en un área o
territorio donde se encuentra el vector; más fuerte aún si en ese lugar se han
certificado casos de infección por el virus, este será un elemento de mayor fuerza
para establecer diagnóstico presuntivo de infección por virus Zika.
ii b. Diagnóstico clínico diferencial, se establecerá ante otras infecciones que
causen exantema y fiebre, en particular flavivirus como dengue, chikunguya o
enfermedad del Nilo oriental entre otras.
ii c. Diagnóstico de confirmación, la confirmación requiere de un laboratorio
local o de referencia que pueda hacer las pruebas que se desarrollarán a
continuación. El equipo que asiste a la gestante deberá entrar en contacto con la
autoridad sanitaria para coordinar el tipo de muestras a extraer.
ii c1. Diagnóstico virológico, consiste en la identificación del ácido nucleico
viral por la prueba de transcripción reversa seguida de reacción de cadena de
la polimerasa (RT-PCR). El tipo de muestra a usar puede estar influido por los
7
días que han transcurrido desde la aparición de los síntomas de la infección.
El ARN del virus se puede encontrar en suero hasta unos 5 días tras el
comienzo de la sintomatología y en orina puede identificarse algunos días
más (13). Además, se puede detectar el ARN del virus en las muestras de
saliva u orina recogidas durante los primeros 3 a 5 días desde la aparición de
los síntomas (14). Al haberse encontrado ARN viral en líquido amniótico, en
situaciones excepcionales o dentro de protocolos de investigación podrían
usarse muestras de líquido amniótico. El aislamiento del virus es más
complejo y suele restringirse enteramente a fines de investigación (13).
ii c 2. Diagnóstico serológico, detecta anticuerpos anti IgM específicos para
virus Zika por técnica de Elisa o por inmunofluorescencia. Esto se puede
conseguir a partir de los 5 días de iniciados los síntomas. La interpretación de
los ensayos serológicos tiene una relevancia especial para el diagnóstico de
virus Zika. En infecciones primarias (primera infección con un flavivirus) se ha
demostrado que las reacciones cruzadas con otros virus genéticamente
relacionados son mínimas. Sin embargo, se ha demostrado que sueros de
individuos con historia previa de infección por otros flavivirus (especialmente
dengue, fiebre amarilla –incluyendo su vacuna- y del Nilo occidental) pueden
presentar reacciones cruzadas (13). Al igual que para el caso del diagnóstico
virológico, muestras de líquido amniótico o de tejidos fetales podrían ser de
utilidad, aunque esto se reserva para la investigación.
Información
más
detallada
podrá
ser
encontrada
en:
http://www2.paho.org/Hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=&gid=30177
&lang=es
V. CONDUCTA TERAPEUTICA EN GESTANTES CON ZIKA
Por tratarse de una infección generalmente asintomática y en los pocos casos
sintomáticos ser autolimitada, prácticamente no requerirá tratamiento. Hasta el
momento no existe vacuna ni tratamiento específico para la infección por virus Zika
por esta razón, el tratamiento se dirige a los síntomas.
i Reposo y aislamiento, para evitar la transmisión a otras personas debe evitarse el
contacto de la paciente infectada por el virus Zika con mosquitos del género Aedes,
al menos durante la primera semana de la enfermedad (fase virémica). Se
8
recomienda la utilización de mosquiteros que pueden o no estar impregnados con
insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas antimosquitos. El personal
sanitario que atienda a pacientes infectados por virus Zika debe protegerse de las
picaduras utilizando repelentes, así como vistiendo manga y pantalón largos.
ii Fiebre, existe evidencia de que la fiebre “per se”, durante el embarazo, se asocia
con defectos al nacer (15) y como no existen medicamentos 100% seguros,
inicialmente se recomienda disminuir la fiebre de la gestante con medidas físicas
(paños húmedos, escasa ropa, baño o ducha con agua apenas tibia). Cuando las
medidas físicas no sean efectivas, se deberán usar antitermo-analgésicos, El
acetaminofeno o paracetamol es el de primera línea.
Dosis recomendada 500 mg v/o cada 6 u 8 horas, se debe advertir sobre no
sobrepasar los 4000 mg/día ya que puede asociarse con daño hepático de la
gestante (16)
Es conveniente también, advertirle a la gestante que muchos medicamentos de
venta libre contienen acetaminofeno por lo cual se podría inadvertidamente llegar a
esa dosis límite.
iii Cefalea, se dispondrá también del acetaminofeno en las dosis indicadas para el
tratamiento de la fiebre.
No usar aspirina por riesgo de sangrado ni AINES por sus efectos en caso que
la infección correspondiera a dengue o chikungunya
iv Prurito, aunque no hay investigaciones que apoyen o refuten la seguridad de los
productos tópicos, existe experiencia clínica que sugiere que se trata de productos
seguros (17).
Aplicación tópica de loción de calamina o crema acuosa a base de mentol
9
También el tratamiento sistémico con anti-histamínicos tiene un elevado nivel de
seguridad, de manera que se pueden recomendar las diferentes formas de
Loratadina (18).
Loratadina v/o 5 a 10 mg cada 12 horas
v Hidratación, Se debe aconsejar a las pacientes a ingerir abundantes cantidades
de líquidos para reponer la depleción por sudoración, vómitos y otras pérdidas
insensibles (6).
VI REPERCUSIÓN DE LA INFECCIÓN POR ZIKA EN LA GESTACIÓN
Un aspecto relevante en el contexto presentado es la asociación entre la
infección por virus Zika y el incremento en la notificación de microcefalia congénita y
otras condiciones al nacer.
Se han notificado tanto en Brasil como en la Polinesia Francesa múltiples
casos de anomalías del sistema nervioso central vinculados a brotes de zika. La
microcefalia, ha sido el signo que más ha llamado la atención de la comunidad
científica. También se han descrito casos de aborto y de muerte fetal. (6, 19). En
noviembre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil afirmó que existe relación entre el
incremento de microcefalia en el nordeste del país y la infección por virus Zika tras la
detección de genoma del virus en muestras de sangre y tejido de un recién nacido
del estado de Pará que presentó microcefalia y otras malformaciones congénitas y
que falleció a los 5 minutos de nacer. Sin embargo, esta asociación hasta el
momento no ha sido confirmada por otros investigadores. (6)
VII SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES
i Para todas las gestantes, recomendar concurrir regularmente a las consultas
prenatales, y que se realicen todos los exámenes indicados por el equipo de salud.
Hay múltiples agentes capaces de provocar defectos congénitos y en particular
microcefalia, por eso se recordará a las gestantes que eviten el consumo de bebidas
alcohólicas, drogas y medicamentos (si no es con indicación médica). Asimismo, se
10
debe recomendar evitar el contacto con personas que estén cursando cuadros
infecciosos.
Debido a que no hay tratamiento específico contra esta infección, lo preventivo sigue
siendo lo primordial. En tal sentido se debe seguir promoviendo la captación precoz
de las gestantes para realizar las consultas antenatales de acuerdo a las normas
nacionales y brindar información sobre las medidas ambientales e individuales para
reducir el riesgo de picadura del mosquito transmisor del virus Zika, tal como se
describe en el manejo integrado de vectores o en el alerta epidemiológico de la OPS
sobre virus Zika de mayo de 2015 (1). Especial atención se debe dar a los exámenes
rutinarios para sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus y rubeola, que serán relevantes
en caso de necesitar confirmación etiológica ante un defecto congénito.
Cómo la infección puede pasar inadvertida en un alto porcentaje de personas, en
cada consulta se deberá interrogar sobre la aparición de los síntomas y signos
clínicos que fueron descriptos en la tabla 1.
ii Para gestantes con sospecha de infección por zika, además de efectuar todas
las acciones que las pautas nacionales han definido para el control del embarazo
según los distintos niveles de riesgo, se deberá:
ii a, medir altura uterina y volumen de líquido amniótico, existe poca
evidencia sobre el seguimiento de mujeres gestantes con infección por virus
zika, pero se estima que al igual que otras infecciones connatales podría
cursar con alteración en más de la altura uterina (vinculada a un aumento de
líquido amniótico) o en menos (como resultado de alteraciones del crecimiento
o muerte fetal) (20).
ii b, evaluar vitalidad fetal, mediante auscultación con estetoscopio de
Pinnard (20 semanas), o doptone a edades gestacionales tempranas (14
semanas), se podrá establecer si el feto está vivo. A edades mayores la
percepción de movimientos puede ser suficiente (20) (20 semanas). La
ultrasonografía obstétrica puede servir a esta finalidad en etapas tempranas
del embarazo (5 semanas).
ii c, evaluación de la anatomía fetal, la ultrasonografía en el último trimestre
podría permitir descartar una microcefalia y otras anomalías en los fetos de
mujeres que han estado expuestas a virus Zika. La microcefalia solo se
confirma después del nacimiento por medición del perímetro cefálico del
11
neonato (21 – 22).1
La ultrasonografía obstétrica no permite confirmar la existencia de una
microcefalia, pero permite sospecharla.
-
La ultrasonografía obstétrica ha demostrado que su capacidad diagnóstica
para microcefalia secundaria (en este caso debida a una infección connatal,
aumenta luego de las 28 semanas de gestación (último trimestre). La
aproximación diagnóstica será más fuerte cuando se encuentren asociados
otros defectos del sistema nervioso central, como microcalcificaciones
encefálicas, dilatación ventricular, hidrocefalia y/o otros defectos como
hepatomegalia, edema placentario, edema fetal, etc. Todos estos son signos
ecográficos de infección connatal (21 - 22).
VIII CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA POR ULTRASONOGRAFÍA2
i Perímetro craneano, se puede sospechar una microcefalia antenatal, cuando la
circunferencia craneana fetal (perímetro craneano) se encuentra 2 desvíos estándar
por debajo del valor medio, de acuerdo a su edad gestacional; pero se ha visto que la
mayoría de estos niños resultan con función intelectual normal. Se recomienda que,
en un periodo mayor de 15 días, de ser posible, se realicen nueva ecografía para
medición antropométrica. Para los casos clínicos individuales, los profesionales
deberán conocer que a partir de una medida del perímetro craneano que se
encuentre 3 desvíos estándar por debajo del valor medio de acuerdo a su edad
gestacional; aumenta la correlación entre microcefalia y afectación en el
neurodesarrollo (21).
Determinar correctamente la edad gestacional es relevante en todos los
embarazos, más aún cuando se investiguen alteraciones que requieren de
1
Para mayor detalle sobre la definición de microcefalia y la técnica de medición en el recién nacido,
ver [enlace al documento de microcefalia].
2
Los ecógrafos o aparatos de ecografía disponen de tablas estandarizadas para las distintas medidas
antropométricas las cuales son usadas de acuerdo con las características de la población local.
12
medidas antropométricas en función de la edad gestacional. El estudio
ecográfico del perímetro craneano depende de una correcta valoración de la
edad gestacional.
ii Relación perímetro craneano – longitud de fémur o relación perímetro
craneano – perímetro abdominal, se han construido tablas con los valores de estas
relaciones en función de la edad gestacional. Estas medidas no han mostrado ser
superiores al perímetro craneano aislado, cuando se conoce con certeza la edad
gestacional. Un reciente estudio (aún con el punto de corte en 3 desvíos estándares)
establece que se produciría un sobre diagnóstico antenatal de microcefalia por lo que
debe ser usado con precaución (21).
La mayoría de los países cuentan con pautas nacionales que establecen la
realización de una ultrasonografía en el último trimestre en gestaciones de
bajo riesgo. En caso de sospecha de microcefalia en una ecografía aislada,
puede justificarse un seguimiento ecográfico midiendo la evolución del
perímetro craneano y otras medidas antropométricas fetales y la aparición de
otros defectos congénitos, cuando se disponga del recurso.
IX SITUACIONES ESPECIALES
i Muerte del embrión o del feto, siempre debe ser estudiada la causa de una
muerte durante la gestación, para evitar la repetición del hecho en un futuro
embarazo. En aquellos lugares en que circula el virus Zika es recomendable analizar
muestras de tejidos y/o placenta en caso de abortos espontáneos o de muerte fetal
para la detección del virus en los mismos.
ii Estudio del líquido amniótico por punción (amniocentesis), es una técnica
invasiva, con riesgo de pérdida fetal y de complicaciones maternas (infección) que no
debería ser usada de rutina en todas las gestantes. El diagnóstico del virus en el
líquido amniótico no cambia la conducta terapéutica. En estos momentos, en algunos
escenarios se están efectuando investigaciones científicas que incluyen la realización
del estudio del líquido amniótico, bajo consentimiento y con aval de los comités de
13
ética locales.
iii Otras formas de transmisión madre hijo, una mujer infectada sobre el término
podría pasar la infección a su hijo durante el nacimiento, sin embargo, esto no ha
sido probado hasta el momento.
Tampoco se ha comprobado trasmisión madre-hijo durante la lactancia por lo que no
hay recomendaciones por el momento de suspender la lactancia. (23)
iv ¿Viajes a zonas con circulación de virus Zika?, hasta el momento la
Organización Panamericana de la Salud no ha sugerido restringir viajes a mujeres
gestantes, o que podrían estarlo, a las zonas donde se ha detectado aumento en la
circulación del virus. Ante esta situación, se recomienda que la mujer discuta el tema
junto a su médico y que este le provea la información más actualizada sobre riesgos
y en particular las medidas de protección personal para evitar las picaduras del
mosquito.
v ¿Posponer el embarazo?, consientes que la decisión sobre el momento oportuno
para asumir una gestación es un derecho individual, y que, además, no se tiene
conocimiento de cuánto tiempo podrían durar los brotes de zika, la Organización
Panamericana de la Salud insiste en que se debe informar a las mujeres sobre las
medidas de protección personal y los eventuales riesgos a los que se exponen.
vi ¿Interrupción del embarazo? A partir de los casos reportados en Brasil se han
iniciado estudios de investigación tendientes a caracterizar los casos y las
potenciales afectaciones.
En el marco de los derechos reproductivos es UNA DECISIÓN DE CADA
MUJER Y SU FAMILIA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.
Los países cuentan con normativas y legislación específica sobre interrupción
del embarazo y los sistemas de salud deberán proveer la atención adecuada a la
mujer y su recién nacido.
vii Control preconcepcional, la aparición del virus Zika con su transmisión vertical
(madre-hijo) reafirma la necesidad de brindar contenidos informativos sobre la forma
de prevenir ésta y otras infecciones de transmisión vertical. Los aspectos vinculados
a Zika, se han analizado en este documento, pero para otras entidades será
encontrada en el documento infecciones perinatales trasmitidas por la madre a su
hijo:
http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_content&view=article&id=191%3Ainf
ecciones-perinatales-transmitidas-por-la-madre-a-su-hijo&Itemid=234&lang=es
14
X Notificación a las autoridades sanitarias
En aquellos países sin casos autóctonos de infección por virus Zika se recomienda
que los profesionales estén atentos a la aparición de casos de enfermedad febril
exantemática de causa desconocida (en la que se ha descartado infección por
dengue, chikungunya, sarampión, rubeola, parvovirus B19), y realizar pruebas de
laboratorio para la detección de virus Zika.
En aquellos países con casos autóctonos de infección por virus Zika, se recomienda
monitorear la aparición de complicaciones fetales que van desde la muerte fetal, a la
aparición de defectos preferentemente del sistema nervioso central y la sospecha de
microcefalia. Usted podrá encontrar información complementaria para la vigilancia de
microcefalia en recién nacidos en entornos con riesgo de circulación de virus Zika en
el
sitio
Web:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=432&lang=es
Ante casos con sospecha de infección por zika el profesional deberá notificar a las
autoridades sanitarias institucionales para que se proceda a la notificación a la
autoridad sanitaria nacional según los lineamientos establecidos en cada país.
Considerando la reciente introducción del virus Zika en las Américas, y en beneficio
de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridades nacionales de
salud pública a informar a la OPS/OMS, a través de los canales establecidos por el
Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casos confirmados por
laboratorio de infección por virus Zika que se registren en los países y territorios de la
Región de las Américas.
Adicionalmente, y a fin de contribuir con el conocimiento de las posibles secuelas de
este virus, la OPS/OMS solicita a los Estados Miembros que notifiquen todo
incremento en las anomalías congénitas en recién nacidos, que no puedan ser
explicados por una causa conocida.
Para ello, será necesario que en el primer contacto de una usuaria con el personal de
salud local se proceda a notificar el caso de acuerdo a la orientación que la autoridad
sanitaria nacional haya definido.
XI REFERENCIAS
1.- Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Infección por virus Zika 7 de mayo
15
de
2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=&gid=30076&lang=es
2.- Ministerio de Salud de Chile. Instituto de Salud Pública confirma el primer caso en el país de
infección por virus Zika (ZIKAV) (07/03/2014), http://www.ispch.cl/noticia/20750
3.- Ministério da Saúde (Brasil). Confirmação do Zika Vírus no Brasil, [Internet]. Brasília: Ministério da
Saúde (Brazil); 2015 [updated 29 April 2015; cited 2015 29 April 2015]. Available from:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/17701-confirmacao-dozika-virus-no-brasil.
4.-
Secretaría
de
Salud
del
estado
de
Pernambuco:
Información
disponible
en:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/20629-ministerio-da-saudeinvestiga-aumento-de-casos-de-microcefalia-em-pernambuco
5.- Ministerio de Salud de Brasil. Microcefalia - Ministério da Saúde divulga boletim epidemiológico
[Internet]. Disponible en:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/20805-ministerio-da-saudedivulga-boletim-epidemiologico
6.- Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Síndrome neurológico, anomalías
congénitas e infección por virus Zika. Implicaciones para la salud pública en las Américas, 1° de
diciembre
de
2015
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32404&lang
=es
7.- Ministério da Saúde (Brasil). Novos casos suspeitos de microcefalia são divulgados pelo Ministério
da Saúde, [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (Brazil); 2016 [updated 14 January 2016; cited 22
January 2016]. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agenciasaude/21677-novos-casos-suspeitos-de-microcefalia-sao-divulgados-pelo-ministerio-da-saude
8.- ASCOM Fiocruz-Paraná. Pesquisa da Fiocruz Paraná confirma transmissão intra-uterina do zika
vírus. [Internet]. Paraná; 2016 [updated 20 January 2016; cited 20 January 2016]. Available from:
http://www.icc.fiocruz.br/pesquisa-da-fiocruz-parana-confirma-transmissao-intra-uterina-do-zika-virus/
9.- Ministério da Saúde (Brasil). PORTARIA Nº 1.813, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2015 Declara
16
Emergência em Saúde Pública de importância Nacional (ESPIN) por alteração do padrão de
ocorrência
de
microcefalias
no
Brasil.http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=51&data=12/11/2015
10.- Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica Incremento de microcefalia en el
nordeste
de
Brasil,
17
de
noviembre
de
2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32286&lang
=es
11.- Organización Panamericana de la Salud. Actualización Epidemiológica. Infección por virus Zika
16
de
octubre
de
2015
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32023&lang
=es
12.- Organización Panamericana de la Salud. Actualización Epidemiológica .Síndrome neurológico,
anomalías
congénitas
e
infección
por
virus
Zika.17
de
enero
de
2016
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32876&lang
=es
13.- Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia de virus Zika (ZIKV) en las Américas:
Recomendaciones provisionales para la detección y diagnóstico
por
laboratorio.
29
de
Junio
de
2015.
http://www2.paho.org/Hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=&gid=30177&l
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14.-
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18
AVANCE DE PROTOCOLO PROVISIONAL PARA LA GESTIÓN
DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA
Agente: el virus Zika es un arbovirus del género Flavivirus (familia Flaviviridae), virus ARN muy cercano
filogenéticamente a virus como el dengue, tanto que presenta reactividad cruzada con éste en serología.
Reservorio: primates, incluido el hombre.
Modo de transmisión: por la picadura de un vector (mosquitos del género Aedes). Se ha evidenciado
transmisión vertical, de forma transplacentaria o durante el parto. Otras vías no se han descrito.
Periodo de incubación: habitualmente es de 3 a 12 días, con un máximo de 15 días.
Periodo de transmisibilidad: en humanos, el periodo virémico es entre 3 y 5 días desde el inicio de síntomas.
Definición de caso:
Criterio clínico: Paciente que presenta exantema maculopapular Y fiebre moderada Y uno o más de los
siguientes síntomas: artralgias o mialgias, conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival y cefalea o
malestar general, siempre que no se explique por otras causas (se recomienda descartar previamente al menos
infección por dengue y chikungunya).
Criterio epidemiológico:
–
–
Residir o haber visitado áreas epidémicas para virus Zika en los 15 días anteriores a la aparición de los
síntomas (ver http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zikacountries-with-transmission.aspx)
La infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos
probables o confirmados de enfermedad por virus Zika.
Criterio de laboratorio para caso confirmado: al menos uno de los siguientes:
–
–
Diagnóstico directo (sólo si la recogida de muestras se hace dentro de los 5 días tras el inicio de síntomas):
o Aislamiento del virus en muestra clínica.
o Detección de ácido nucleico en muestra clínica.
Detección de anticuerpos neutralizantes en suero en un paciente con criterio de laboratorio de caso
probable.
Criterio de laboratorio para caso probable:
–
–
La presencia de anticuerpos IgM en una muestra de suero.
Seroconversión de anticuerpos IgG específicos del virus o aumento de cuatro veces el título entre
muestras tomadas en fase aguda (al inicio de la enfermedad) y fase convaleciente (10 a 14 días después).
Ante un paciente que cumpla el criterio clínico y epidemiológico, póngase en contacto con el Sistema de
Alertas Epidemiológicas de Castilla y León, a través del Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de su
provincia o en el 112.
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Evaluación Rápida del Riesgo de transmisión de enfermedad por el virus
Zika en España.
20 de enero de 2016
Justificación de la Evaluación de Riesgo
El virus Zika, transmitido por mosquitos del género Aedes, produce por lo general una
enfermedad leve en el ser humano, si bien recientemente se han descrito cuadros neurológicos
y anomalías congénitas asociadas a infecciones por este virus. Hasta 2007 solo se habían
descrito casos esporádicos en algunos países de África y Asia. Sin embargo, en la última
década se ha expandido a nuevos territorios dando lugar a brotes epidémicos en varias islas
del Pacífico. Durante el 2015 se ha detectado transmisión autóctona del virus en varios países
de América Latina. Uno de los mosquitos competentes en la transmisión de este virus, Aedes
albopictus, se ha establecido en todo el litoral mediterráneo español, incluidas las Islas
Baleares. La enfermedad no está presente en Europa aunque podría emerger como
consecuencia de su rápido avance en el continente americano y de la expansión del vector por
el mundo, incluyendo Europa.
Dado que España presenta una población susceptible a la infección por el virus Zika, un vector
competente para su transmisión y la posibilidad de su introducción a través de personas
infectadas procedentes de los países donde el virus se está transmitiendo, se considera
pertinente realizar una evaluación rápida del riesgo de establecimiento y transmisión del virus
Zika en España así como su posible impacto en la población. La reciente descripción de
cuadros neurológicos graves y microcefalias en recién nacidos de madres infectadas asociados
a la infección por este virus requiere un seguimiento estrecho de las evidencias sobre las
complicaciones asociadas a este virus
Descripción del evento
El virus Zika pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus, el mismo al que pertenecen
el virus del dengue, la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Fue descubierto por primera vez
en 1947, en el bosque Zika en Uganda, durante estudios de vigilancia de fiebre amarilla
selvática en monos Rhesus (1). El virus presentaba originalmente un ciclo selvático donde el
huésped principal eran los primates no humanos y su vector los mosquitos locales del género
Aedes (2–6). La presencia del virus en humanos, considerado en un principio huésped
ocasional, se constató a través de estudios serológicos en 1952 (7) y no fue hasta 1968 cuando
se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria (8). Estudios genéticos han
demostrado dos linajes principales de este virus, el africano y el asiático (9–11). Desde su
descubrimiento numerosos estudios epidemiológicos, serológicos y entomológicos han
confirmado la circulación del virus en varios países africanos (Nigeria, Sierra Leona, Costa de
Marfil, Camerún y Senegal) y asiáticos (Paquistán, Indonesia, Filipinas, Malasia, Camboya y
Tailandia) (12,13).
Hasta el año 2007 sólo se habían documentado 14 casos humanos en todo el mundo. El brote
registrado ese año en la Isla de Yap (Micronesia) fue el primer brote por virus Zika fuera de
África y Asia (14). Posteriormente, entre 2013 y 2014 tuvo lugar otro brote en la Polinesia
1
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Francesa (15,16) que se extendió a Nueva Caledonia (17). Desde entonces se han detectado
casos de enfermedad por virus Zika en las islas Cook, las Islas Salomón, Samoa, Vanuatu y la
Isla de Pascua (Chile) (13,18,19).
En mayo de 2015 se confirmó en Brasil la transmisión autóctona del virus Zika. El brote
comenzó en febrero y afectó a los estados de Bahía y Rio Grande del Norte; posteriormente se
está extendiendo por el resto del país(20–22). Además la transmisión está avanzando por la
región; hasta el 20 de enero de 2016 los países y territorios que han confirmado circulación
autóctona de virus Zika son los siguientes: Brasil, Barbados, Colombia, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Guayana, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Martinica, México, Panamá,
Paraguay, Puerto Rico, San Martin, Guadalupe, Surinam, Venezuela y Bolivia. Ver figura 1.
Figura 1. Países y territorios de las Américas con transmisión autóctona del virus Zika,
2015-2016.
Fuente: OPS (http://www.paho.org/hq/images/stories/AD/HSD/IR/Viral_Diseases/Zika-Virus/2016-cha-casos-conf-zikaamericas-se-2.jpg?ua=1)
Fuera de la Región de las Américas, en octubre de 2015 el Ministerio de Salud de Cabo Verde
detectó por primera vez casos confirmados de enfermedad por Zika virus (23).
Numerosas especies pertenecientes al género Aedes pueden actuar como vectores del virus.
En el continente africano se ha detectado virus Zika en numerosas especies locales y un
reciente estudio en Gabón confirmó virus Zika en Ae. albopictus durante un brote de
enfermedad en 2007 (24). En Asia se ha detectado el virus en mosquitos Ae. aegypti y Ae.
albopictus (25–27). En la región del Pacífico están presentes varios mosquitos de este género,
los más abundantes son Ae. aegypti y Ae. albopictus pero también juegan un papel importante
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especies locales como Ae. polynesiensis o Ae. hensilli. Éste último fue la especie más
abundante capturada en los estudios entomológicos llevados a cabo durante el brote que
afectó a la isla de Yap en Micronesia aunque no se logró aislar el virus Zika en ningún mosquito
(28). En los países de América Latina Ae. aegypti y Ae. albopictus se han extendido a gran
velocidad durante las últimas tres décadas (29) por lo que ambas especies podrían estar
ejerciendo como vectores (30).
Enfermedad por virus Zika
La enfermedad por virus Zika presenta una sintomatología por lo general leve que puede pasar
desapercibida o diagnosticarse erróneamente como dengue, chikungunya u otras patologías
virales que cursen con fiebre y exantema (31). Los síntomas principales son:
•
•
•
•
•
Elevación de la temperatura corporal por encima de 37,2ºC.
Exantema maculo-papular que se extiende frecuentemente desde la cara al
resto del cuerpo.
Artritis o artralgia pasajera con inflamación de articulaciones (principalmente en
las articulaciones pequeñas de manos y pies).
Hiperemia conjuntival.
Síntomas inespecíficos como mialgia, cansancio y dolor de cabeza.
El periodo de incubación oscila entre 3 y 12 días y la duración de la sintomatología entre 2 y 7
días (31). Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan solo 1 de cada 4
infectados desarrolla clínica (14,32,33).
La transmisión del virus se produce a través de la picadura del mosquito vector. En humanos el
virus se ha detectado en sangre, saliva, orina, semen y leche materna (32,34–37). Hasta la
fecha no se ha documentado ningún caso de infección por virus Zika por transmisión
sanguínea. Sin embargo, un estudio en donantes de sangre asintomáticos durante el brote del
2013-2014 en la Polinesia Francesa encontró un 3% de positividad para virus Zika por PCR,
por lo que no se puede descartar la posibilidad de transmisión a través de transfusiones
sanguíneas (32). Respecto a la transmisión sexual, la evidencia existente apoya la posibilidad
de transmisión por esta vía. En diciembre de 2013, durante el brote en la Polinesia Francesa,
se aisló el virus Zika en un paciente con hematospermia (37). Previamente, en 2008, se había
notificado un caso de posible transmisión sexual en Estados Unidos, a partir de un hombre que
se infectó con el virus Zika en Senegal y que transmitió la infección a su mujer, que no había
viajado fuera de EEUU (38). En todo caso, no se conoce el papel que pueden jugar estos
posibles modos de transmisión en la extensión de la enfermedad.
El diagnóstico de confirmación de laboratorio se basa en el aislamiento del virus o en su
detección por PCR en muestra clínica (39,40) o a través de pruebas serológicas. El periodo
virémico es corto, siendo el virus detectable en sangre aproximadamente entre el tercer y
quinto día tras la aparición de síntomas (31). La detección de anticuerpos IgM e IgG es posible
a través de ELISA e inmunofluorescencia. Los anticuerpos pueden detectarse en suero a partir
del quinto o sexto día tras el inicio de la sintomatología aunque los resultados han de
interpretarse con cautela pues se han notificado falsos positivos por reacciones cruzadas
producidas por otros flavivirus, en este caso sería necesaria un test de neutralización para
confirmar la infección (40,41).
En España el Centro Nacional Microbiología tiene capacidad para la detección del virus Zika.
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Posibles complicaciones asociadas a la enfermedad por virus Zika
Durante el brote ocurrido en la Polinesia Francesa en Nueva Caledonia se observó por primera
vez un incremento de complicaciones neurológicas que podrían estar relacionadas con la
infección. Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014 se notificaron 74 casos de enfermedad
neurológica o autoinmune en la zona epidémica, incluyendo 42 casos de síndrome de GuillainBarré (SGB). De los 42 SGB registrados, 37 (88%) habían presentado signos y síntomas
compatibles con infección por virus Zika (42). En uno de ellos se confirmó por PCR dicha
infección y el resto mostraron IgG positiva frente al virus Zika (43–45).
En el reciente brote que está ocurriendo en Brasil también ha sido documentada la aparición
síndromes neurológicos asociados a una historia reciente de infección por virus Zika. En julio
de 2015 fueron detectados, en el estado de Bahía, 76 síndromes neurológicos, de los que el
55% fueron confirmados como SGB (33). Entre los que presentaron SGB, el 62% presentaron
síntomas compatibles con infección por virus Zika. Las investigaciones para confirmar la
asociación de este tipo de síndromes y la infección por virus Zika están aún en curso.
Adicionalmente, el 25 de noviembre de 2015, el Centro de Investigación de la Fundación
Oswaldo Cruz (Brasil) informó que se había confirmado infección por ZIKV en 10 de 224
muestras analizadas con sospecha de dengue. Siete de las 10 muestras analizadas
correspondían a pacientes con síndrome neurológico (42).En enero de 2016, El Salvador
notificó la detección de un incremento inusual de SGB desde inicios de diciembre de 2015. En
promedio El Salvador registra 14 casos de SGB por mes (169 casos por año). Sin embargo,
entre el 1 de diciembre de 2015 y el 6 de enero de 2016 se registraron 46 SGB, de los cuales 2
fallecieron. De 22 pacientes en que la información estaba disponible 12 (54%) presentaron
enfermedad febril eruptiva entre los 7 y 15 días previos al inicio del SGB (42).
Actualmente, una situación similar está siendo investigada en otros países de la Región. Estos
hallazgos son consistentes con una asociación temporo--espacial entre la circulación del virus
de Zika y la aparición de un incremento de síndrome de Guillain--Barré, aunque todavía no está
claramente establecida la asociación, la etiopatogenia ni los factores de riesgo (42),
El virus de Zika puede producir otros síndromes neurológicos (meningitis, meningoencefalitis y
mielitis), también descritos en el brote de Polinesia francesa (2013--2014) (42).
La infección por virus Zika también se ha relacionado con la aparición de alteraciones
neurológicas en recién nacidos. Las autoridades sanitarias de la Polinesia Francesa han
notificado recientemente un incremento inusual de malformaciones del sistema nervioso central
durante el periodo 2014-2015, coincidiendo con los brotes de Zika virus en la isla. Durante este
periodo fueron notificadas 17 malformaciones neurológicas en recién nacidos (comparado con
entre 0 y 2 en los años previos) y se hallaron anticuerpos frente a Zika virus en muestras de 4
de las madres, lo que sugirió una posible infección durante el embarazo (33).
Recientemente el Ministerio de Salud de Brasil ha notificado un aumento inusual de la
incidencia de microcefalia en recién nacidos en varios estados del noreste del país en los que
también se ha detectado circulación de virus Zika. Desde principios de 2015 hasta la semana
epidemiológica 1 del 2016, se registraron 3.530 casos de microcefalia, incluidos 46 fallecidos,
en 20 estados y el Distrito Federal. Entre 2010 y 2014, a nivel nacional, se registraron en
promedio anual 163 (DE 16,9) casos de microcefalia (22). La mayoría de estos casos están
localizados en el nordeste del país, siendo el estado de Pernambuco el más afectado con 646
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casos. (33,46). La Figura 2 muestra la distribución geográfica comparativa de los casos de
microcefalia (promedio anual durante el periodo 2010--2014) en comparación con 2015.
Figura 2. Países y territorios con casos confirmados de infección por virus Zika
(transmisión autóctona), 2015--2016, y tasas de microcefalia por estado en Brasil, 2010-2014 y 2015.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica. 17 de enero de 2016.
En estos momentos se están llevando a cabo investigaciones para determinar la relación entre
la infección por virus Zika y la aparición de microcefalia en recién nacidos. Se ha detectado la
presencia del virus Zika en muestras de líquido amniótico de dos embarazadas con signos
fetales de microcefalia. Además, las autoridades de salud han confirmado la detección por PCR
de genoma de virus Zika en 4 casos de malformación congénita del estado de Rio Grande do
Norte. Los casos corresponden a dos abortos y a dos recién nacidos a término (37 y 42
semanas de gestación respectivamente) que fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Las
muestras de tejido de ambos recién nacidos resultaron positivas para virus Zika (42,47).
En EEUU, el Departamento de Salud de Hawai ha confirmado el 15 de enero de 2016 la
identificación de virus Zika en un recién nacido con microcefalia cuya madre residió en Brasil
en mayo de 2015 (57).
En enero de 2016, se informó sobre la detección de lesiones oculares en la región macular y
calcificaciones cerebrales en 3 recién nacidos con microcefalia con posible infección
intrauterina por virus Zika. Los 3 recién nacidos presentaron trastornos de pigmentación en la
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región macular y pérdida del reflejo foveal unilaterales. En uno de los recién nacidos se detectó
además atrofia macular neurorretiniana (48).
Situación actual del vector competente en España, Aedes albopictus
Uno de los vectores competentes para la transmisión del virus Zika, el Ae. albopictus, está
presente en una parte importante del territorio español. Desde su primera detección en 2004 el
vector se ha establecido en 14 provincias de 7 Comunidades Autónomas: Cataluña,
Comunidad Valenciana, Murcia, Baleares, Andalucía, País Vasco, Aragón (49–54). Ver figura
3.
Figura 3. Provincias con presencia del vector Aedes albopictus en España. Diciembre de
2015.
Fuente: elaboración propia (49–54).
Evaluación de riesgo de introducción y transmisión del virus Zika en
España
La enfermedad por virus Zika es una enfermedad desconocida en España y en los países de la
Unión Europea, por lo que se cuenta con sistemas de vigilancia específicos. Además su
detección se ve dificultada por el hecho de que hasta un 75% de los casos pueden ser
asintomáticos, y de que en caso de aparecer su sintomatología es muy parecida a la del
dengue, el chikungunya y otras arbovirosis que cursan con exantema y fiebre. Desde 2013 se
han notificado seis casos importados en Europa, procedentes de Tailandia, Polinesia, Brasil y
Haití (41,55,56). En España no se ha notificado ningún caso importado de enfermedad por
virus Zika.
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Riesgo de introducción del virus Zika en España
El principal riesgo de introducción en España estaría asociado con la llegada de viajeros
infectados procedentes de áreas endémicas en las comunidades autónomas donde hay
presencia del vector competente.
En 2014 la población española realizó 11.782.715 viajes al extranjero de los que 764.018
fueron a América Latina (58). Durante 2014 visitaron nuestro país un total de 64.995.275
turistas extranjeros, de los que 1.699.965 eran originarios de América Latina. De estos,
441.015 procedían de Brasil, 323.741 de Méjico y 158.567 de Venezuela, algunos de los
países con transmisión autóctona del virus (59). Del total de turistas extranjeros, un alto
porcentaje visitó comunidades con presencia del vector: Cataluña (25.9%), Baleares (17,5%),
Andalucía (13,1%), Comunidad Valenciana (9,6%), País Vasco (2,4%) y Murcia (1,2%) (60).
Si se introdujera el virus hay que tener en cuenta que el turismo interno en España también es
elevado, con un total de 139.614.605 desplazamientos internos (61), muchos de ellos durante
los meses de verano entre la costa mediterránea y el resto de comunidades.
La costa mediterránea, principal zona en la que se ha identificado el vector del virus Zika, es
uno de los destinos de preferencia, tanto para el turismo interno como extranjero, y el número
de residentes aumenta de forma considerable durante los meses de verano, periodo de
máxima actividad vectorial, por lo que la población susceptible en áreas de riesgo aumenta
notablemente.
Si tomamos como referencia del riesgo de introducción de virus lo ocurrido con la enfermedad
por virus chikungunya, que presenta similares características y actualmente está más
extendida en América que el virus Zika, podríamos esperar un número de casos importados no
superior a los detectados por esta enfermedad desde que se inició su vigilancia en 2014. En
ese año se notificaron 266 casos, de los que un 96% procedía de América Latina, siendo
Madrid y Cataluña las CCAA que concentraron un mayor número (63). Durante el año 2015 se
han diagnosticado, hasta el 1 de noviembre, 198 casos. Hasta el momento todos los casos
notificados han sido importados.
Riesgo de transmisión del virus Zika en España
La probabilidad de que exista transmisión del virus Zika en España va a depender de los
siguientes factores: 1) la presencia del vector en el entorno, 2) la introducción del virus por un
viajero infectado procedente de áreas endémicas, 3) la presencia de población susceptible a la
infección, 4) la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importado virémico con el
vector y 5) la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favorables para su
transmisión.
Estos factores están presentes en nuestro país en distinta magnitud en las zonas geográficas
donde el vector competente está presente, especialmente durante los meses de mayo a
octubre. La intensidad de dicha transmisión, en caso de producirse, dependerá de la
abundancia del vector en cada lugar y la afluencia de personas infectadas procedentes de
zonas endémicas durante los meses que el vector está activo. Dada la alta incidencia de la
enfermedad en zonas endémicas con estrecha relación con España y la susceptibilidad a la
infección de toda la población española, al no haber estado en contacto previo con este virus,
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existe un riesgo de transmisión autóctona del virus Zika real durante el periodo de actividad
vectorial en España. El riesgo de transmisión casi desaparece durante el periodo invernal, dada
la dudosa actividad vectorial durante este periodo, en todo caso asociada a las condiciones
climáticas favorables que en ocasiones tienen lugar en zonas limitadas de la costa
mediterránea.
La principal preocupación en términos de impacto grave sobre la salud de la población en estos
momentos es la asociación entre la infección por virus Zika y los casos de microcefalia en fetos
y recién nacidos así como complicaciones neurológicas. Aunque dicha asociación se encuentra
aún en investigación, las evidencias actuales la apoyan fuertemente, lo que convierte a las
embarazadas en el grupo de mayor riesgo. Las recomendaciones y acciones de prevención y
promoción de la salud deben considerar de manera especial a este grupo de población.
También es prioritario confirmar la relación entre este virus y la aparición de complicaciones
neurológicas, para valorar su impacto potencial en la población.
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Conclusiones y recomendaciones
•
Existe un riesgo de introducción y transmisión autóctona del virus Zika en nuestro
territorio, considerando la rápida expansión por la región de las Américas del virus Zika, la
frecuente comunicación de España con estos países y la presencia del vector Ae.
albopictus en siete Comunidades Autónomas: Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia,
Andalucía, Baleares, Aragón y País Vasco.
•
La población española es mayoritariamente susceptible y por tanto vulnerable a la
infección por el virus Zika.
•
Las embarazadas constituyen el grupo de mayor riesgo al que deben ir dirigidas las
recomendaciones y acciones de promoción y prevención en base a la evidencia disponible
que relaciona la infección por virus Zika con la aparición de anomalías congénitas.
•
Por otro lado, está también en estudio la asociación entre la infección por virus Zika y la
aparición de síndromes neurológicos.
•
Es recomendable establecer una vigilancia específica de la enfermedad por virus Zika y
difundir información entre los profesionales sanitarios, de forma que los casos importados
se detecten lo antes posible para prevenir la transmisión autóctona.
•
El Centro Nacional de Microbiología es el laboratorio nacional de referencia de arbovirosis
y tiene capacidad para el diagnóstico de la infección del virus de Zika.
•
Se ha elaborado un Plan Nacional de Prevención y Respuesta ante Enfermedades
Transmitidas por Vectores, actualmente en fase de aprobación, que contempla medidas
de prevención y control frente a enfermedades transmitidas por mosquitos del género
Aedes, aplicables y efectivas contra el virus Zika:
1. La eficacia de la respuesta frente a las enfermedades transmitidas por vectores se
consigue con un abordaje integral, por lo que es importante la coordinación con los
sectores implicados a nivel local: sanitario, medioambiental, entomológico y educativo
2. En las zonas en donde el vector Ae. albopictus está presente se recomiendan medidas
de control vectorial orientadas hacia la reducción de la densidad del vector, procurando
la colaboración de la población.
•
Es importante reforzar, a través de los servicios de Sanidad Exterior y de atención al
viajero, las recomendaciones para que los viajeros internacionales tomen medidas de
protección individual en las zonas de riesgo y que acudan al médico a la vuelta de su viaje
si presentan síntomas compatibles con la enfermedad. Estas medidas de prevención son
de especial importancia en las mujeres embarazadas debido a la asociación de esta
enfermedad con microcefalia en fetos y recién nacidos.
•
Esta evaluación del riesgo se actualizará a medida que se disponga de más información
que pueda afectar a las conclusiones y recomendaciones.
9
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AÑOS 2014 Y 2015.
Información a fecha 2 de febrero de 2016
Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública.
A finales de 2013 la Organización Mundial de la Salud (OMS) notificó la transmisión autóctona de virus
Chikungunya en el Caribe desde donde se propagó posteriormente a numerosas zonas del continente
americano causando más de un millón de casos. En este informe se describen los casos de enfermedad por
virus Chikungunya, de pacientes residentes en Castilla y León, declarados a la Red de Vigilancia Epidemiológica
de Castilla y León en los años 2014 y 2015.
En el año 2014 se notificaron 13 casos, una tasa de 0,52 casos por 100.000 habitantes y en 2015 un menor
número, 9 casos y una tasa de 0,36 casos por 100.00 habitantes. En la Tabla 1 se presenta la distribución por
provincias.
Tabla 1.- ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA.
Nº de casos y tasa de incidencia por 100.000 habitantes por provincia. Castilla y León. Años 2014 y 2015.
2014
Ávila
2015
Nº de casos
Tasa
Nº de casos
Tasa
2
1,20
-
-
Burgos
4
1,10
2
0,55
León
3
0,62
3
0,62
Palencia
-
-
2
1,20
Salamanca
-
-
-
-
Segovia
-
-
-
-
Soria
2
2,16
1
1,08
Valladolid
2
0,38
1
0,19
Zamora
-
-
-
-
13
0,52
9
0,36
Castilla y León
En el año 2014 se notificaron 11 casos (84,6% del total de casos notificados en 2014) desde la semana 22/2014
(que finalizó el 1 de junio) hasta la semana 33/2014 (que finalizó el 17 de agosto. En el año 2015 se han
notificado a lo largo del año. Figuras 1 y 2.
El 68,2% de los casos (15/22) tenían entre 30 y 54 años y hay un claro predominio de la enfermedad en
mujeres, 15 (68,2%, tasa de 1,19 casos por 100.000 hab.), frente a los 7 casos en hombres (31,8%, tasa de
0,57). Figura 3 y Tabla 2.
Sólo precisaron ingreso hospitalario 3 casos (13,6%). Los síntomas que aparecieron con más frecuencia fueron
la artralgia (100%) y la fiebre (72,7%). Tabla 3.
1
Figura 1.- ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA.
Nº de casos por semana epidemiológica. Castilla y León. Años
2014 y 2015.
Nº de casos
3
2
1
0
1
6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4
9 14 19 24 29 34 39 44 49
Semana epidemiológica de inicio de síntomas
Figura 2.- ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA.
Nº de casos por semana epidemiológica. Castilla y León.
Años 2014 y 2015.
4
Nº de casos
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Cuatrisemanas
Figura 3.- ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA.
Nº de casos por grupo de edad y sexo. Castilla y León. Años 2014-2015.
5
4
3
2
1
0
Hombres
Mujeres
2
Tabla 2.- ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA. Nº de casos y tasa de incidencia por 100.000 habitantes
por grupo de edad y sexo. Castilla y León. Años 2014-2015.
Hombres
Mujeres
Total
Nº casos
Tasa
Nº casos
Tasa
Nº casos
Tasa
Menores
de 1 año
0
0,00
0
0,00
0
0,00
1a4
1
1,22
1
1,30
2
0,86
5a9
0
0,00
0
0,00
0
0,00
10 a 14
0
0,00
0
0,00
0
0,00
15 a 19
0
0,00
0
0,00
0
0,00
20 a 24
1
0,84
2
1,77
3
1,29
25 a 29
0
0,00
0
0,00
0
0,00
30 a 34
0
0,00
4
2,57
4
1,25
35 a 39
0
0,00
2
1,10
2
0,54
40 – 44
1
0,52
3
1,63
4
1,06
45 – 49
1
0,50
0
0,00
1
0,26
50- 54
2
1,01
2
1,06
4
1,03
55 – 59
0
0,00
0
0,00
0
0,00
60 – 64
0
0,00
0
0,00
0
0,00
65 – 69
1
0,73
1
0,72
2
0,72
70 – 74
0
0,00
0
0,00
0
0,00
75 – 79
0
0,00
0
0,00
0
0,00
80 – 84
0
0,00
0
0,00
0
0,00
85 - .
0
0,00
0
0,00
0
0,00
total
7
0,29
15
0,60
22
0,44
Tabla 3.- ENFERMEDAD POR VIRUS DE CHIKUNGUNYA. Nº de casos y porcentaje de presentación de
síntomas. Castilla y León. Años 2014-2015.
Nº de casos
%
Artralgia
22
100,0
Fiebre
16
72,7
Erupción
15
68,2
Cefalea
13
59,1
Escalofríos
10
45,5
Artritis
9
40,9
Lumbalgia
6
27,3
Conjuntivitis
3
13,6
3
Todos los casos fueron importados y con respecto al país de procedencia de los casos (Figura 4), todos
provenían del continente americano, siendo la República Dominicana (45,5%) el país que ha aportado un mayor
número de casos, seguido por Colombia y México (3 casos, 13,6%).
El principal motivo del viaje fue la visita a familiares (13 casos, 59,1%), seguido de los viajes de turismo (5 casos,
22,7%).
Figura 4.- ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA.
País de adquisión de la infección. Castilla y León. Años 2014-2015
12
10
8
6
4
2
0
4