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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
terapéutica
Vacuna contra el HPV: actualización
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María Pía Boldrini
Dermatología. Cursante de 3º año del Curso Superior de Dermatología Pediátrica,
Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía”
Betina Pagotto
Pediátra y Dermatologa pediátra, colaboradora en la Sección Dermatología Pediátrica
del Hospital “J. M. Ramos Mejía
Margarita Larralde
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y Jefa de la Sección Dermatología
Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía”
Buenos Aires, Argentina
Resumen
La infección genital por HPV (Human Papillomavirus) representa la enfermedad de transmisión
sexual más común a nivel mundial, con una incidencia generalmente mayor entre los 20 y los
30 años de edad.
Dentro de las entidades clínicas provocadas y/o asociadas al HPV, el cáncer de cuello uterino
es el que recobra mayor importancia, debido a su alta prevalencia y sus elevadas tasas de
morbi-mortalidad, principalmente en los países en vía de desarrollo.
Como prevención primaria, la vacuna contra el HPV es efectiva y segura, y su inclusión en el
calendario oficial de vacunación representa una intervención importante en la salud pública,
ya que si bien no brinda una protección directa contra todos los subtipos de HPV, está dirigida
específicamente contra aquellos que tienen mayor potencial oncogénico (genotipos 16 y18) y
además provee protección cruzada contra otros subtipos.
El examen físico ginecológico, la citología cervical y la colposcopia continúan siendo los
principales métodos de prevención secundaria, diagnóstico y tratamiento para el HPV.
El objetivo de este trabajo es realizar un análisis de la bibliografía disponible sobre el tema y
de los resultados hasta ahora obtenidos, en tanto creemos que esta información es fundamental para asesorar a nuestros pacientes.
Palabras clave: HPV; prevención; vacuna
Abstract
HPV (Human Papillomavirus) genital infection represents the most common sexual transmitted disease worldwide, with major incidence in women between 20 and 30 years.
Cervix cancer is the most important clinical entity caused/associated with HPV, with high
prevalence and mortality rate, especially in developing countries.
HPV vaccine is effective and secure as primary prevention. Its inclusion in the official vaccination calendar constitutes an important intervention in public health problems. Although it
does not confer direct protection against all the HPV subtypes, it is specifically directed
against those who have higher oncogenic risk (genotypes 16 and 18) and is capable to induce
crossed protection against other subtypes.
Gynecological examination, PAP smears test and colposcopy remain the main methods of
secondary prevention, diagnosis and treatment of HPV infection.
The aim of this article is to review updated bibliography on this topic, in order to be able to
give advice to our patients.
Key words: HPV; prevention; vaccine
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 116-9.
Correspondencia:
maría Pía Boldrini
J. M. Pizzarro 872, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina
CP: 5000
E-mail: [email protected]
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Vacuna contra el HPV
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INTRODUCCIÓN
DESARROLLO
Las manifestaciones clínicas de la infección por
HPV incluyen desde verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente hasta cáncer de cérvix,
vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. 1,2
La relación entre el HPV y el cáncer cervical fue
sugerida por primera vez en 1970.3 Sin embargo,
numerosos estudios epidemiológicos a nivel mundial establecen que la infección genital por HPV es
un factor necesario, pero no suficiente para el
desarrollo del carcinoma cervical, pudiendo producir infecciones asintomáticas sin implicancia
clínica. El genotipo viral es uno de los factores de
riesgo que determina la progresión maligna de
lesiones cervicales. Más de 40 tipos distintos de
HPV han sido identificados en el tracto anogenital
humano. Estos pueden clasificarse en dos grupos:
los “de bajo riesgo oncogénico” (HPV-BR), que se
encuentran en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales de bajo grado con un riesgo
mínimo de progresión maligna (principalmente los
tipos 6, 11 y 42) y los “de alto riesgo oncogénico”
(HPV-AR), presentes en neoplasias intraepiteliales
de alto grado e invasivas (principalmente los tipos
16, 18, 31 y 45).4
El cáncer cervical continúa siendo un problema
importante en la salud mundial, a pesar de ser
altamente prevenible. Según los informes del proyecto GLOBOCAN de la Agencia Internacional de
Investigación sobre el Cáncer (IARC),en el año
2008 se registraron 530.000 nuevos casos y
280.000 muertes por cáncer cervical, representando éste el tercer cáncer femenino más
frecuente a nivel mundial.5
Más del 85% de la tasa global y el 88% de la
mortalidad global por cáncer cervical en el mundo
ocurre en países en vías de desarrollo, donde la
enfermedad representa el segundo cáncer más
frecuente en la población femenina. Si bien su
incidencia ha disminuido a nivel mundial, en muchas regiones de África, América Latina y Asia del
Sur todavía persisten tasas elevadas.6 En el caso
del Caribe y Latinoamérica, ambas se presentan
como zonas de alto riesgo, con una incidencia de
23,5/100.000 habitantes7 y una tasa de mortalidad
de 10,8/100.000 habitantes, y puntualmente en la
Argentina, se diagnostican por año alrededor de
3.000 casos nuevos de cáncer de cuello de útero y
cerca de 1.800 mujeres mueren por esta causa.8
La infección persistente por HPV puede resultar en
lesiones pre-neoplásicas, neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN) -que incluyen 3 subtipos de
acuerdo al criterio histopatológico-, adenocarcinoma in situ (AIS) o cáncer cervical invasivo.
En los últimos años, se han desarrollado vacunas
adyuvantes, no infecciosas, para reducir la tasa de
infección por HPV y enfermedades relacionadas.
Estas vacunas contienen partículas semejantes al
virus (en inglés VLPs), constituidas por la cápsula
viral vacía (sin ADN en su interior), de los tipos 16,
18, 6 y 11 de HPV (tetravalente: Gardasil®, Merck)
y de los tipos 16 y 18 de HPV (bivalente: Cervarix®,
GlaxoSmithKline). El huésped produce anticuerpos
neutralizantes en respuesta a la proteína L1 de la
cápside, la cual es diferente en los distintos tipos
de HPV.7,9
La respuesta inmune del huésped a la infección
natural por HPV es tanto humoral como celular. Si
bien la respuesta humoral es específica, se caracteriza por ser lenta y débil. A diferencia de ésta, la
respuesta celular es inespecífica, sin embargo, la
mayoría de las lesiones clínicas remiten o resuelven
gracias a la respuesta inmunológica mediada por
células.10 En contraste, la vacuna para el HPV
induce una respuesta inmunitaria celular fuerte y
duradera.11 Debido a que la vacuna recombinante
disponible en la actualidad no contiene ADN, no es
infectiva ni tampoco carcinogénica.9
En el 2006 y 2009, a partir de la aprobación del uso
de las vacunas tetravalente y bivalente para el HPV
por parte de la “Food & Drug Administration”
(FDA), las reacciones en la comunidad médica y el
público en general han sido diversas. Mientras en
los primeros años predominaba el entusiamo, a
medida que se fue implementando la vacuna comenzaron a surgir controversias.
Los Sistemas de Comunicaciones de Eventos Adversos de Vacunas de USA (en inglés: VAERS)
llevaron a cabo un estudio completo de los eventos
adversos posinmunización entre junio de 2006 y
diciembre de 2008.12 Hubo 54 comunicaciones de
eventos adversos por 100.000 dosis de vacunas
distribuidas, esto es una tasa similar a las de otras
vacunas. Sin embargo, la incidencia de tasas de
síncopes y trombosis venosas fueron desproporcionalmente elevadas. Al respecto, es importante
destacar que las tasas de estos dos sucesos son
más frecuentes en mujeres jóvenes, principalmente si utilizan anticonceptivos orales, que en la
población general. Además, hubo 32 casos de
muerte, pero sin causalidad clara, por lo que esta
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información debería ser interpretada con precaución.
La vacunación está contraindicada en personas con
hipersensibilidad conocida o antecedentes de reacciones alérgicas graves a la vacuna o a la levadura,
y también en aquellas que presentan trastornos
hemorrágicos.12
Se han realizado varios estudios de perfil económico dirigidos a analizar la relación costo-efectividad de la inclusión de la vacuna como medida
preventiva primaria en países con diferentes niveles de ingreso, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. Aunque las metodologías y
escenarios utilizados fueron diversos, los resultados en todos los estudios reflejaron un costoefectividad alto, secundario al precio de la vacuna.
Actualmente a las vacunas se las considera efectivas y seguras para prevenir la infección por los
genotipos 16 y 18 de HPV relacionados con lesiones
CIN2+ (CIN2, CIN3 y AIS) y también para proveer
protección cruzada contra los genotipos 31, 33, 45,
52 y 58.7
Por este motivo, en el último tiempo se han incluido estas vacunas en los programas oficiales de
inmunización de varios países. En la Argentina fue
aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT)
en abril del 2011 y está indicada en niñas de 11 años,
preferentemente antes del inicio de las relaciones
sexuales.13
•¿A quiénes se indica la vacuna?
En general, se recomienda la vacunación a mujeres
de 9 a 26 años; no obstante, se pueden vacunar
todas las mujeres desde los 9 hasta los 45 años, ya
que la infección puede producirse a cualquier edad
y más de una vez (con el mismo genotipo o con
otro). En algunos países, se recomienda en hombres desde los 11 hasta los 26 años.
•¿Cómo se administra?
El programa actual incluye una serie de tres dosis
administradas a los 0, 2, y 6 meses, a través de una
inyección intramuscular, preferentemente en el
músculo deltoides. El intervalo de dosificación
mínima es de 4 semanas entre la primera y
segunda dosis, y de 12 semanas entre la segunda y
la tercera dosis.14
•¿Es indistinto el uso de la vacuna bivalente o tetravalente?
Las dos vacunas se consideran efectivas; no obstante, como utilizan adyuvantes distintos con mecanismos específicos para la inmunogenicidad, se
recomienda utilizar la misma vacuna para las tres
dosis.
•Si la paciente presenta lesiones por HPV, ¿se recomienda aplicar la vacuna?
Hay que recordar que existen muchos genotipos
virales involucrados y que la vacuna no sólo brinda
protección contra los de alto poder oncogénico,
sino que, además, otorga protección cruzada con15
tra otros subtipos.
•¿Puede aplicarse junto a otras vacunas?
No se ha demostrado interferencia en la respuesta
inmunitaria cuando se aplica con otras vacunas.
•¿Qué sucede en el embarazo?
No es obligatorio solicitar el test de embarazo
antes de la vacunación; sin embargo, ambas vacunas han sido asignadas como categoría B, por lo
que no se recomienda la aplicación de ninguna de
las dos vacunas si se sabe que la destinataria está
embarazada. En caso de embarazo, se recomienda
finalizar la serie de dosis faltantes luego del parto.9
CONCLUSIÓN
Los programas de salud dirigidos a la prevención
de enfermedades sexualmente transmisibles y la
realización de campañas masivas en las que se
aplican técnicas de tamizaje o “screening” (como
la citología cervical o test de Papanicolao, así como
también la colposcopia) continúan siendo la forma
más efectiva de prevención, detección temprana y
tratamiento del cáncer cervical.
Si bien implican un costo elevado para los presupuestos en salud de cada país, las vacunas contra
el HPV se consideran seguras y efectivas para la
prevención primaria del cáncer cervical.
Los programas de inmunización aún enfrentan
muchos desafíos, ya que a pesar de tener una
efectividad conocida, todavía existen tasas bajas de
inmunización, debido a que la vacunación contra el
HPV conlleva temas relacionados con la sexualidad
de los adolescentes, la autonomía de los padres y el
costo del producto.
Sólo el seguimiento de cohortes de pacientes
vacunados durante un período de tiempo prolongado podrá demostrar cuáles serán los resultados reales en el futuro.
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