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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica
ISSN 1812-9048
www.revista-sladp.com
Artículo de revisión •
Comunicación de casos •
Haga su diagnóstico •
Correlato clínico-patológico •
Terapéutica •
Revisión bibliográfica •
Volumen 09 • Número 3
Septiembre/Diciembre 2011
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Incluida en IMBIOMED: http://www.imbiomed.com
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica
ISSN 1812-9048
Volumen 09 • Número 3
Septiembre/Diciembre 2011
SLADP Comisión Directiva 2011 • 2014
presidente
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México
vicepresidente
Dra. Melania Mendoza Santana
México
secretaria general
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México
tesorera
Dra. Dulce María Ortíz Solís
México
vocal de acciones científicas
Dra. Margarita Larralde
Argentina
vocal de relaciones públicas
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Bolivia
vocal de acción gremial
Dra. Evelyne Helpert Ziskiend
Colombia
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Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica
ISSN 1812-9048
Volumen 09 • Número 3
Septiembre / Diciembre 2011
CONTENIDO
artículo de revisión 90
Esclerosis tuberculosa
Paula Boggio, María Eugenia Abad, Margarita Larralde
comunicación de casos
Mononucleosis infecciosa
97
María Teresa López Villaescusa, María Rodríguez Vázquez,
María Luisa Martínez Martínez, Cristina Faura Berruga, Lorenzo Juan Pérez García
Síndrome de poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis mucocutánea-distrofia
ectodérmica (APECED): manifestaciones dermatológicas
100
Gabriela Pichichero, Fernando Bilbao Morino, Milena Arias, María Elsa Giovo,
Juan Martín Chappuis, Karina Salvucci, Laura Sasia
Discromatosis hereditaria universal: relato de un caso
Rocío Marecos, Elisa Cubilla, Antonio Guzmán, Gloria Mendoza, Luís Celías
haga su diagnóstico
Nódulo doloroso en el piso de la boca
104
109
Lybeny Rivera, Paula Boggio, Margarita Larralde
correlato clínico-patológico
Rash eritematoso en un neonato
112
Margarita Larralde, Paula C. Luna, Cintia Vallarino, Anabel Pannizardi, Javier Solé
terapéutica
Vacuna contra el HPV: actualización
116
María Pía Boldrini, Betina Pagotto, Margarita Larralde
revisión bibliográfica
María Eugenia Abad, Paula Boggio
120
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Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica
ISSN 1812-9048
EDITOR RESPONSABLE
Prof. Dra. Margarita Larralde • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital
Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
EDITOR ASOCIADO
Dra. Paula Boggio • Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
EDITORES ASISTENTES
Dra. María del Carmen Boente • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital del Niño Jesús,Tucumán, Argentina.
Dra. María Rosa Cordisco • Médica Consultora del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y Médica Consultora
del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”.
Dra. Silvia Pueyo • Coordinadora del Área Dermatología, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.
COMITÉ EDITORIAL
Dra. María Eugenia Abad • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del
Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.
Dra. Andrea Bettina Cervini • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría ”Prof. Dr. J. P. Garrahan“, Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Ana Giachetti • Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica, Departamento de Pediatría del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
Dra. Begoña Gomar • Médica Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”,Ciudad
de Panamá, Panamá.
Dra. Paula Luna • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Prof. Dra. Viviana Parra • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina.
COMITÉ ASESOR
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• Francisco Bravo Puccio (Perú)
• Héctor Cáceres Ríos (Perú)
• Rosa Inés Castro Rodríguez (Perú)
• José Catacora Cama (Perú)
• Silmara Cestari (Brasil)
• Tania Ferreira Cestari (Brasil)
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• María Isabel Herane (Chile)
• Juan Honeyman Mauro (Chile)
• Celia Moisés Alfaro (Perú)
• Zilda Najjar Prado de Oliveira (Brasil)
• María de la Luz Orozco (México)
• Ramón Ruiz-Maldonado (México)
• Gadwyn Sánchez Félix (Perú)
• Andrea Santos Muñoz (Argentina)
• Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador)
• Jairo Victoria Chaparro (Colombia)
Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la revista ofiocial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica de edición
cuatrimestral, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación
del conocimiento de esta importante subespecialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigida a dermatólogos y pediatras
latinoamericanos. Los artículos para publicación y la correspondencia serán recibidos exclusivamente por correo electrónico, debiendo ser
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EDITOR ONLINE • Paula Boggio
TRADUCCIÓN • Paula Luna (Inglés) / Paula Boggio (Portugués) REVISOR • Lucila Carzoglio
PÁGINA WEB www.revista-sladp.com
PRODUCCIÓN GRÁFICA Y EDITORIAL • Sandore B. Diseño de Gastón A. Del Popolo. Helguera 3722, CABA, Buenos Aires, Argentina. Tel:
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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
artículo de revisión
Esclerosis tuberosa
90
Paula Boggio
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J. M. Ramos Mejía
María Eugenia Abad
Margarita larralde
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía,
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
Resumen
La esclerosis tuberosa es un cuadro sistémico, cuya característica principal es la presencia de
hamartomas múltiples que afectan fundamentalmente la piel, el sistema nervioso central, los
ojos, el corazón, los riñones, los pulmones y los huesos. Se transmite en forma autosómica
dominante y ocurre por mutaciones en dos genes, TCS1 y TCS2, que codifican las proteínas hamartina y tuberina, respectivamente, y se comportan como supresores tumorales. Existen criterios diagnósticos mayores y menores bien establecidos para su reconocimiento y, por ser una
genodermatosis compleja, requiere un manejo interdisciplinario. El dermatólogo tiene un rol
importante en su reconocimiento, ya que varias de las manifestaciones clínicas tempranas son
cutáneas.
Palabras clave: angiofibroma; esclerosis tuberosa; EPILOIA.
Abstract
Tuberous sclerosis is a systemic disorder characterized by multiple hamartomas that mainly
affect central nervous system, eyes, heart, kidneys, lungs and bones. It is inherited as an autosomal dominant trait and determined by the mutations of two genes, TCS1 and TCS2, that
codify the proteins hamartine and tuberine respectively and are tumoral suppressor genes.
Well established major and minor diagnostic criteria exist for its recognition. This is a complex genetic disease and patients need a multidisciplinary follow-up. Dermatologists have an
important role in its recognition once several early manifestations are cutaneous.
Key words: angiofibroma; EPILOIA; tuberous sclerosis.
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 90-6.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis tuberosa (ET) o enfermedad de Bourneville es un cuadro hereditario sistémico, cuya
característica principal es la presencia de hamartomas múltiples que afectan fundamentalmente la
piel, el sistema nervioso central (SNC), los ojos, el
1-3
corazón, los riñones, los pulmones y los huesos.
Correspondencia:
Paula Boggio
República de la India 3135, 3º A, CABA, Buenos Aires, Argentina
CP: 1425
E-mail: [email protected]
El acrónimo EPILOIA, con el que también se la
conoce, hace referencia a la tríada clínica considerada característica de la enfermedad: EPIlepsy, LOw
Intelligence y Adenoma sebaceum. No obs- tante,
ésta se halla presente en menos de un tercio de los
pacientes.3-5
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artículo de revisión
Esclerosis tuberosa
Paula Boggio et al.
DESARROLLO
Epidemiología:
La ET afecta a todas las razas y a ambos sexos por
igual. Ocurre con una prevalencia aproximada de 1
por cada 5.800-30.000 habitantes.3-5
Genética:
Su transmisión es autosómica dominante, con
penetrancia y expresividad variables. Hasta un
50-70% de los casos de ET corresponde a mutaciones espontáneas.1-3,5
Según el gen mutado, se reconocen dos formas de
la enfermedad: la ET1 (OMIM #191100), en la que el
gen involucrado se denomina TSC1, mapea en
9q34.13 y codifica una proteína llamada hamartina
o TSC1; y la ET2 (OMIM #613254), determinada por
alteraciones en el TSC2, que se localiza en 16p13.3 y
determina la síntesis de otra proteína llamada
tuberina o TSC2. Entre el 70% y el 90% de los casos
de ET ocurre por mutaciones en el TSC2, generalmente asociadas a formas más severas de la
enfermedad.1-5
Al igual que en la neurofibromatosis, se ha descripto la existencia de mosaicismo en algunos individuos.7
En los casos de ET con quistes renales, se determinó la deleción simultánea de los genes contiguos TCS2 y PKD1, este último determinante de la
poliquistosis renal de inicio temprano.6,8
Patogenia:
Las proteínas hamartina y tuberina poseen un
dominio Rap1-GTPasa que les permite actuar como
reguladores negativos de RAP1, grupo de proteínas
involucrado en la proliferación y diferenciación celulares. Interactúan a nivel celular y sinérgicamente
se comportan como supresores tumorales, al inhibir la actividad del mTOR (mammalian target of rapamycin).5,9
Cuadro clínico:
La presentación clínica de la ET es muy variable. Se
presentan desde formas leves con manifestaciones
limitadas a la piel hasta otras severas con compromiso parenquimatoso múltiple.1-3
A. Manifestaciones cutáneas:1-3
•Máculas hipopigmentadas: están presentes desde el nacimiento o aparecen poco tiempo
después. Son máculas hipocrómicas de bordes regulares, con un tamaño que oscila entre escasos
milímetros y varios centímetros. Su número es variable y tienen diferentes formas (ovaladas, lineales
o las consideradas características de la ET llamadas
lanceoladas o en “hoja de fresno”, que son ovales
con un extremo redondeado y otro afilado) (Figuras
1 y 2). Están presentes en el 80-90% de los casos y
en niños de piel muy clara pueden evidenciarse
sólo mediante el examen con luz de Wood. No son
patognomónicas, pero sí altamente sugestivas de
ET.3,10
Figura 1.
Figura 2.
Figura 1: Máculas hipocrómicas en el dorso.
Figura 2: Máculas hipocrómicas en el tronco.
•Angiofibromas: antiguamente eran llamados adenomas sebáceos. Suelen presentarse alrededor de los 2 a 6 años de edad y continúan encontrándose hasta la pubertad. No obstante, las
edades de presentación pueden variar desde el nacimiento hasta la adultez. Son hamartomas cutáneos que se presentan como pápulas cupuliformes
rosadas o rojizas, a veces con telangiectasias superficiales. Tienen un diámetro de 1 a 10 mm y un
número variable. Se distribuyen bilateral y simétricamente, con preferencia por los surcos nasolabia-
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Esclerosis tuberosa
Paula Boggio et al.
les, las mejillas y el mentón, aunque el resto del
rostro también puede estar comprometido (Figuras 3, 4 y 5).8 Es raro que afecten la mucosa oral
(dorso de lengua, encías, paladar o labios) (Figura
5).11,12 Histológicamente están constituidos por tejido conectivo y capilares sanguíneos. Se observan
en el 65-90% de los pacientes con ET y son patognomónicos de esta entidad.3
Figura 3.
cabelludo o pestañas y depresiones puntiformes
3
del esmalte dentario (pits). Estas últimas son más
evidentes en los dientes permanentes y se observan en un 70-90% de los casos de ET.3,13
B. Manifestaciones sistémicas:
B.1. Manifestaciones Neurológicas:
La sintomatología neurológica está determinada
por la presencia de tuberosidades, nódulos sube-
Figura 4.
Figura 5.
Figura 3: Angiofibromas faciales.
Figura 4: Angiofibromas faciales profusos.
Figura 5: Angiofibromas faciales y angiofibroma gingival superior.
•Nevosconectivos:
conectivos: pueden estar presen•Nevos
tes desde el nacimiento o surgir después. Son
placas o nódulos fibrosos del color de la piel,
rosado-amarillento o castaño, y de tamaño variable. Se observan más comúnmente en la zona
lumbosacra (Figura 6) y, en ocasiones, presentan
en su superficie depresiones puntiformes correspondientes a los ostium foliculares, un aspecto que
les ha valido la denominación de placas shagreen.3,10 Histológicamente son nevos conectivos
de fibras colágenas.
•Placas fibrosas frontales: son conocidas
también como tumor de Brooke (Figura 7). Se observan en un 20-40% de los casos de ET.3,10
•Fibromas peri o subungueales: también se
denominan tumores de Koënen. Aparecen generalmente después de la pubertad. Son pápulas fibrosas y firmes, de 5 a 10 milímetros de diámetro, que
surgen del lecho de la uña y producen distrofia
variable de la lámina ungueal (Figuras 8, 9 y 10).
Histológicamente son equivalentes a los angiofibromas faciales. Se observan en un 18-50% de los
pacientes y son un hallazgo patognomónico de
ET.3,10
•Máculas en confetti: son máculas hipocrómicas redondeadas, de 1 a 3 mm de diámetro, presentes en número variable, que se localizan generalmente en el área pretibial.3,10
•Otras alteraciones: máculas café con
leche, acrocordones (Figura 11), poliosis de cuero
pendimarios y/o astrocitomas o tumores subependimarios de células gigantes.3
Las tuberosidades son anomalías del desarrollo de
la corteza cerebral (Figura 12). Histológicamente
están constituidas por neuronas dismórficas, astrocitos grandes y un tipo celular único denominado células gigantes. Son de aparición precoz y
han sido identificadas en fetos de hasta 20 semanas de edad gestacional. Persisten sin modificaciones durante toda la vida, no malignizan y pueden
calcificarse (apareciendo entonces en las radiografías simples de cráneo) o sufrir degeneración
quística.9,14
Los nódulos subependimarios son hamartomas
asintomáticos que protruyen desde las paredes del
tercer ventrículo y los ventrículos laterales (Figura
13).9,15
Los tumores subependimarios de células gigantes
afectan aproximadamente a un 10% de los pacientes con ET. Si bien son benignos, al crecer producen obstrucción, hidrocefalia e hipertensión endocraneana, y pueden llevar a la muerte. Se presume
que derivan de los nódulos subependimarios.9,16
Los síntomas neurológicos dependen del tipo,
tamaño y localización de las lesiones previamente
descriptas. Los más comunes son las convulsiones, presentes en más del 70-80% de los pacientes
(virtualmente de cualquier tipo). Éstas son de inicio
temprano en la infancia y en un 10-30% de los
pacientes resultan refractarias al tratamiento mé-
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Figura 6: Nevo conectivo en dorso. Figura 7: Placa fibrosa frontal. Figura 8: Angiofibroma digital aislado.
Figura 9: Angiofibromas en dedos de una mano (nótese aspecto en “dientes de ajo”) con distrofia ungueal.
Figura 10: Angiofibromas exhuberantes en dedos de un pie. Figura 11: Numerosos acrocordones en cara
posterior del cuello. Figura 12: Tuberosidades corticales. Figura 13: Nódulos subependimarios. Figura 14:
Angiomiolipoma renal.
dico (relacionadas con la presencia de tuberosidades cerebrales). Otras manifestaciones son el retraso del desarrollo y retardo mental, cuya gravedad está directamente relacionada con la precocidad de la aparición de las convulsiones. Aparecen
en un 60-70% de los casos.9,14-16
B.2. Manifestaciones oculares:
Los hamartomas retinianos se presentan con dos
patrones morfológicos: lesiones planas amarillento-grisáceas o lesiones multinodulares rojizas. Se
observan a cualquier edad, afectan del 50% al 76%
de los pacientes con ET y son considerados patognomónicos de esta enfermedad. Otras alteraciones
son: máculas hipopigmentadas del iris, hamartomas gliales del disco óptico, tumores pedunculados de la conjuntiva palpebral, engrosamientos de
la conjuntiva bulbar, angiomas retinianos, colobomas del iris, cristalino o disco óptico.3,9
B.3. Manifestaciones cardíacas:
Entre un 50% y 70% de los pacientes con ET puede
presentar rabdomiomas cardíacos, únicos o múltiples, intracavitarios o intramurales. Estos se desa-
rrollan intraútero entre las semanas 22 y 26 de
gestación. En la mayoría de los casos son asintomáticos y, cuando se manifiestan clínicamente,
lo hacen en el momento del nacimiento o en el
período neonatal, con alteración de la función
cardíaca por obstrucción mecánica o defectos de la
conducción, pudiendo causar muerte súbita.
Tienden a presentar regresión espontánea en la
niñez o adolescencia, y se diagnostican por ecocardiografía.3,9,16,17
B.4. Manifestaciones renales:
Los angiomiolipomas renales son la lesión renal
más característica de la ET y se observan en un 55%
a 75% de los casos (Figura 14). Son tumores benignos constituidos por vasos anómalos, músculo liso
inmaduro y células adiposas. Suelen ser múltiples,
pequeños y asintomáticos. Con el paso del tiempo
pueden aumentar en tamaño y número, y dar
complicaciones por sangrado o ruptura. Aparecen
en la niñez o en la adultez.3,9
También se observan quistes renales epiteliales,
aislados o asociados a los angiomiolipomas, en un
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20% de los hombres y 10% de mujeres con ET,
siendo habitualmente asintomáticos.9
En un 2-3% de los casos de ET se constata la
presencia de una poliquistosis renal hereditaria de
transmisión autosómica dominante. Estos casos
presentan sintomatología temprana, como hipertensión arterial, hematuria e insuficiencia renal, la
cual llega a requerir trasplante.3,9,17
Además, en la ET pueden desarrollarse carcinomas
renales -con una incidencia igual a la población general- a edades más tempranas que la habitual, incluso en la infancia. Una característica de estos
tumores es la extrema heterogeneidad histopatológica.9,16
B.5. Manifestaciones pulmonares:
Han sido descriptos tres tipos de afección pulmonar en la ET: hiperplasia neumocítica micronodular
multifocal (condensaciones parenquimatosas radiológicas asintomáticas), quistes pulmonares únicos o múltiples, y raramente linfangioleiomiomatosis pulmonar. El compromiso pulmonar sintomático es más frecuente en mujeres y se manifiesta a partir de la tercera década de vida.3,9,16,18
B.6. Manifestaciones óseas:
Pueden observarse quistes óseos (más frecuentes
en las falanges), la formación de nuevo hueso subcortical y áreas de esclerosis.3,16
B.7. Otras manifestaciones:
Se ha comunicado la presencia de pólipos hamartomatosos rectales en hasta el 75% de los pacientes
con ET. Pueden desarrollarse hamartomas y poliposis a nivel del estómago, el intestino delgado y el
colon. A nivel del hígado pueden hallarse quistes y
angiomiolipomas en hasta un 24% de los pacientes
con ET, típicamente asintomáticos. Estos tienen
mayor prevalencia en mujeres. Raramente aparecen quistes pancreáticos, tiroideos o testiculares y
pubertad precoz.3,9,16
Diagnóstico:
La mayor parte de los pacientes son diagnosticados
entre los 2 y 6 años de edad.
Los criterios diagnósticos de ET actualmente considerados son:4,5,7,16,19
Criterios mayores:
•Angiofibromas faciales
•Fibromas ungueales o periungueales no traumáticos
•Máculas hipocrómicas (≥ 3)
•Nevo conectivo (placa shagreen)
•Hamartomas retinianos nodulares múltiples
•Tuberosidad cortical
•Nódulo subependimario
•Tumor subependimario de células gigantes
•Rabdomioma cardíaco (único o múltiples)
•Linfangioleiomiomatosis (cuando ésta ocurre junto con un angiomiolipoma renal, otros aspectos de
la ET deben estar presentes antes de considerarla
un diagnóstico definitivo, ya que el 60% de las
mujeres con linfangioleiomiomatosis esporádica
puede tener angiomiolipomas renales o en otros
sitios)
•Angiomiolipoma renal (igual observación que para la linfangioleiomiomatosis)
Criterios menores:
•Pits dentarios, múltiples y distribuidos al azar
•Pólipos rectales hamartomatosos múltiples (de
preferencia, confirmados histológicamente)
Figura 16.
•Quistes óseos (confirmados radiográficamente)
•Líneas radiales de migración de la sustancia blanca (confirmadas radiográficamente)
•Fibromas gingivales
•Hamartomas extrarrenales
•Mácula acrómica retiniana
•Máculas hipocrómicas cutáneas en confetti
•Quistes renales múltiples
4,5,9
El diagnóstico de ET se considera:
•Definitivo: con 2 criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 criterios menores
•Probable: con 1 criterio mayor + 1 criterio menor
•Posible: presencia sólo de 1 criterio mayor o ≥ 2
criterios menores
Si bien en la mayor parte de los pacientes el
diagnóstico de ET se puede establecer en base a los
criterios clínicos, en la actualidad también es posible realizar el diagnóstico molecular. El estudio
genético consigue identificar las mutaciones en
aproximadamente el 75-80% de los pacientes afectados y resulta de utilidad en los casos de una ET
posible para hacer el diagnóstico prenatal y el
screening a los familiares de un individuo afectado.16
Diagnósticos diferenciales:
Tomando en cuenta las principales lesiones cutáneas de la ET, interesa diferenciar:
Por un lado, los angiofibromas del acné, los quistes de milium, las verrugas, los xantomas, los tumores y los hamartomas foliculares (tricoepiteliomas, tricodiscomas, triquilemomas, fibrofoliculomas).3
Por otro, las máculas hipopigmentadas de los
nevos acrómicos o anémicos, el vitiligo, los mosaicismos pigmentarios, la incontinencia pigmenti y la
neurofibromatosis tipo 1.3
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Seguimiento:
Si bien no hay guías estandarizadas de seguimiento
o vigilancia de los pacientes con ET, se recomienda:9
-Tomografía computada (TC) / resonancia
magnética (RM) cerebral: anualmente hasta los 21
años de edad y luego cada 3 años en todos los
pacientes. Se continúa con la frecuencia anual en
pacientes con tumores subependimarios de células
gigantes en crecimiento.
-Ecografía, TC o RM abdominal: cada 3
años en todos los pacientes y anualmente en pacientes con angiolipomas múltiples o solitarios en
crecimiento.
-Pruebas de función pulmonar: anualmente en pacientes con linfangioleiomiomatosis
pulmonar.
Tratamiento:
Desde el punto de vista dermatológico, el tratamiento debe estar orientado a mejorar la desfiguración cosmética producida por los angiofibromas.3
La terapéutica clásica de los angiofibromas se basa
en su destrucción, utilizando diferentes métodos:
electrocoagulación, crioterapia, dermoabrasión o
láseres ablativos (ésta última es la mejor alternativa). Es común la recidiva postratamiento.3,9
Recientemente se ha descripto el uso tópico de
rapamicina (un inhibidor del mTOR) en el tratamiento de los angiofibromas faciales en pacientes con ET. En una publicación se describe el
tratamiento exitoso de dichas lesiones cutáneas
con rapamicina 1% en ungüento, obtenida a partir
de tabletas o de una solución oral de rapamicina (1
mg/ml), aplicada 1 ó 2 veces por día. El único
efecto colateral descripto fue irritación local. Se
observó una disminución considerable del número
y tamaño de los angiofibromas a las 10 semanas de
20
tratamiento.
Dado que la rapamicina es una molécula grande y
es dificultoso incorporarla a un ungüento que
después sea fácilmente absorbible y, considerando
que el tacrolimus es una molécula estructuralmente similar a la rapamicina, un grupo japonés
desarrolló un ungüento de rapamicina al 0,2%,
utilizando tacrolimus al 0,03% como vehículo. Lo
indicaron en angiofibromas faciales 2 veces por día
y, a los 3 meses, observaron una franca mejoría de
las lesiones, con ausencia de efectos colaterales.21
.
CONCLUSIÓN
La ET es una genodermatosis con un espectro
clínico extremadamente heterogéneo. El rol del
dermatólogo es crucial en el diagnóstico temprano,
ya que muchas de las manifestaciones precoces de
la enfermedad son cutáneas.
Los pacientes con ET deben ser manejados por un
equipo multidisciplinario que incluya pediatra,
dermatólogo, neurólogo, oftalmólogo, cardiólogo,
neumonólogo, nefrólogo y genetista. Esto permitirá la detección precoz y un eventual tratamiento
de las diversas manifestaciones sistémicas. Además, es conveniente brindar un asesoramiento genético apropiado, en tanto se puede realizar el
diagnóstico genético prenatal y pre-implantacional.
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96
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Mononucleosis infecciosa
97
María Teresa López Villaescusa
María Rodríguez Vázquez
María Luisa Martínez Martínez
Cristina Faura Berruga
Lorenzo Juan Pérez García
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Albacete, España
Resumen
La mononucleosis infecciosa debe sospecharse en pacientes que cursan un cuadro pseudogripal que evoluciona a una faringoamigdalitis inespecífica y aparición de lesiones cutáneas, que
frecuentemente se confunde con una infección bacteriana. Su expresión en la piel da lugar a
dos tipos de exantemas. El primero, de aparición temprana, polimorfo y que resuelve en pocos
días y otro, llamado sinérgico, relacionado con la administración de antibióticos. Presentamos el caso de una paciente con mononucleosis infecciosa que desarrolló un exantema de
tipo sinérgico.
Palabras clave: exantemas; mononucleosis infecciosa; virus de Epstein-Barr
Abstract
Infectious mononucleosis should be suspected in patients who have flu-like symptoms which
progress to nonspecific pharyngitis and skin lesions. It is usually confused with a bacterial
infection. Expression in the skin gives rise to two types of exanthemas. The first one, earlyonset, polymorphous, and early-resolution. The other one, also called synergic, related to
antibiotics. We report a case of a patient with an infectious mononucleosis and a synergic
exanthema.
Key words: Epstein-Barr virus; exanthemas; infectious mononucleosis
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 97-9.
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de Epstein-Barr puede
presentarse con una clínica muy variada, algunas
veces es asintomática o tiene síntomas poco específicos que, frecuentemente, se confunden con
una infección bacteriana y, en otras ocasiones,
puede dar lugar a una enfermedad de severidad y
duración variables.
CASO CLÍNICO
Niña de 10 años, sin antecedentes personales ni
familiares de interés, que acudió a urgencias por
cuadro de astenia, fiebre de 38ºC y odinofagia de
cinco días de evolución. Dada la sospecha de
amigdalitis bacteriana, se pautó un tratamiento
con amoxicilina vía oral (500 mg cada 8 horas).
Cuatro días después, la paciente acudió a urgencias por la aparición de una erupción cutánea no
pruriginosa en el tronco y las extremidades.
En la exploración física se objetivó hipertrofia amigdalar con placas pultáceas, se palpaban adenopatías cervicales en la cadena posterior y se
observaba un exantema morbiliforme máculopapuloso que afectaba el tronco (Figuras 1A y 1B), el
Correspondencia:
María Teresa López Villaescusa
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
C/Hermanos Falcó nº 37 Albacete, España
CP: 02006
E-mail: [email protected]
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Mononucleosis infecciosa
María Teresa López Villaescusa et al.
Figura 1A.
Figura 1B.
Figuras 1A y 1B: Exantema morbiliforme, máculo-papuloso, que afecta el tronco y el tercio proximal
de las extremidades.
tercio proximal de las extremidades y la cara. No
tenía compromiso palmo-plantar y no se palpaba
esplenomegalia. El resto de la exploración física fue
anodina.
La analítica mostró, como únicos hallazgos significativos, 13.870/ml leucocitos con linfocitosis
(7.830/ml linfocitos) y elevación de la GOT de 287
U/l.
Debido a la sospecha de mononucleosis infecciosa
(MI), se solicitó la prueba rápida para determinar
anticuerpos heterófilos (reacción de Paul-Bunnell)
y ésta resultó positiva. Además, se realizó el estudio serológico de infección por virus de Epstein-Barr (VEB), el cual que mostró positividad para
la inmunoglobulina M (IgM) contra la cápside viral
del VEB.
Con estos datos, se estableció el diagnóstico de MI
por VEB.
COMENTARIO
La MI es un síndrome caracterizado por la tríada
clásica de fiebre, adenopatías cervicales y amigdalitis, debido a la primoinfección por el VEB. Mayoritariamente se presenta en adolescentes y adultos
jóvenes, mientras que en la edad infantil es menos
frecuente.
La infección se transmite por el contacto de secreciones de personas asintomáticas que diseminan el
virus. El período de incubación oscila entre los 10 y
15 días. En la mayoría de los casos la primoinfección suele ser asintomática, aunque en menos del
50% de los casos se manifiesta con el cuadro
clínico característico de MI.
La clínica se inicia con un cuadro prodrómico consistente en astenia, cefalea, adenopatías, febrícula y
odinofagia, que luego da lugar a un cuadro de faringoamigdalitis inespecífica, difícil de distinguir de
una infección estreptocócica. La misma cursa con
petequias, placas pultáceas e incluso imágenes
necróticas en la superficie amigdalar. Las adenopatías generalmente afectan a la cadena cervical
posterior y son dolorosas, aunque también pueden
detectarse a otros niveles, incluso puede haber
esplenomegalia.1 La fiebre está presente en el 99%
de los casos y tiene una duración de 1 a 2 semanas.
Las alteraciones hepáticas están presentes en el
60% de los casos y suelen consistir en moderados
aumentos de las cifras de transaminasas y de fosfatasa alcalina, sin elevación de la bilirrubina. Su
sustrato anatomopatológico es una necrosis leve
de los hepatocitos con predominio de células mononucleares. Otras complicaciones poco frecuentes son la anemia hemolítica autoinmune, la trombocitopenia y la rotura esplénica en casos de
esplenomegalia.2
La expresión en la piel da lugar a dos tipos de
exantemas.3 El primero es un exantema de aparición temprana, polimorfo o petequial, que se
acompaña de enantema. Tiene tendencia a coalescer y evoluciona aproximadamente en 2 días, dejando hiperpigmentación residual. El segundo es
un exantema de aparición más tardía, que presenta
mayor gravedad y duración. Se caracteriza por ser
morbiliforme, de características máculo-papuloso
98
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
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comunicación de casos
Mononucleosis infecciosa
María Teresa López Villaescusa et al.
o de aspecto urticarial, y tiende a confluir en el
tronco, presentando una extensión centrífuga. Con
frecuencia hay afectación palmo-plantar y puede
ser pruriginoso.4 Este segundo tipo de exantema,
también llamado sinérgico, se ha relacionado con
la administración de antibióticos beta-lactámicos.
Las lesiones comienzan entre los días 3 y 10 tras el
inicio del fármaco, como en el caso de nuestra
paciente. El uso de estos medicamentos aumenta
la frecuencia de erupciones cutáneas hasta en un
80%, aunque también el rash puede aparecer con
la administración de quinolonas, macrólidos y
otros antibióticos.5-7 Las lesiones tienden a desaparecer a los 7 días aproximadamente. Como sustrato
fisiopatogénico del mismo se propone el desarrollo
de una reacción de hipersensibilidad de tipo III,
transitoria, que consiste en la formación de inmunocomplejos anticuerpo-antibiótico circulantes y
activación del complemento. Es característico que
no deje hipersensibilidad posterior al fármaco inductor.8
El diagnóstico serológico de la MI suele realizarse
por determinación positiva de IgM específica frente
a VEB, indicadora de infección reciente o activa, o
por conversión serológica de IgG, más específica
pero tardía. La IgM no suele estar presente hasta
una semana después del inicio de los síntomas de
la enfermedad y puede permanecer positiva hasta
un año después de la infección viral.9,10
El diagnóstico diferencial se hace con la toxicodermia secundaria a fármacos y con otras infecciones
que también cursan con un síndrome mononucleósido, entre ellas las producidas por citomegalovirus, Toxoplasma gondii, adenovirus, primoinfección por VIH e infecciones por herpes virus humano tipo 6 (VHH6), así como el sarampión y la
escarlatina.11
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento
es sintomático, con analgésicos (paracetamol) o
antiinflamatorios no esteroideos para controlar la
fiebre y la odinofagia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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99
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Síndrome de poliendocrinopatía autoinmune
- candidiasis mucocutánea - distrofia ectodérmica:
manifestaciones dermatológicas
100
Gabriela Pichichero
Jefa de Servicio de Dermatología del Hospital Infantil
Fernando Bilbao Morino
Médico Dermatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital Infantil
Milena Arias
Médica Residente de Clínica Pediátrica del Hospital Infantil
María Elsa Giovo
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
y de la División de Dermatología del Hospital Materno Natal
Juan Martín Chappuis
Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Materno Neonatal
Karina Salvucci
Jefa del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Infantil
Laura Saisa
Médica Alergista del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Infantil
Córdoba, Argentina
Resumen
El síndrome de poliendocrinopatía autoinmune - candidiasis mucocutánea crónica - distrofia
ectodérmica (APECED) es una enfermedad rara, de origen genético, caracterizada por fallos
endocrinológicos de origen autoinmune, candidiasis mucocutánea crónica y defectos ectodérmicos. Se describe un caso en una niña de 10 años con las manifestaciones dermatológicas
características de este síndrome.
Palabras clave: APECED; candidiasis mucocutánea crónica; distrofia ectodérmica; poliendocrinopatía autoinmune
Abstract
Autoimmune polyendocrinopathy - chronic mucocutaneous candidiasis - ectodermal dystrophy syndrome (APECED) is a rare genetic disease, characterized by autoimmune endocrine
disorders, chronic mucocutaneous candidiasis and ectodermal disorders. We herein describe
a case in a 10-year-old girl with the characteristics dermatological manifestations of this
syndrome.
Key words: APECED; autoimmune polyendocrinopathy; chronic mucocutaneous candidiasis;
ectodermal dystrophy
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 100-3.
Correspondencia:
Gabriela Pichichero
General Tomás Guido 2154, Ciudad de Córdoba, Córdoba, Argentina
CP: 5000
E-mail: [email protected]
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Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Síndrome APECED
Gabriela Pichichero et al.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de poliendocrinopatía autoinmune,
candidiasis mucocutánea crónica y distrofia ectodérmica (APECED), también llamado síndrome poliglandular autoinmune, es una enfermedad rara,
autosómica recesiva, descripta por Ahonen en
1985. El gen mutado en esta entidad se denomina
AIRE (regulador autoinmunitario) y está localizado
en el cromosoma 21q 22.3.1-3
Este síndrome se caracteriza por la presencia de al
menos dos de los tres componentes principales:
enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutánea crónica. Durante la evolución pueden sumarse nuevas expresiones autoinmunitarias.4-6
dades y fueron todos negativos. A los 10 años fue
intervenida quirúrgicamente por perforación corneal bilateral debido a su queratopatía crónica.
Al examen físico dermatógico se observa xerosis y
palidez generalizadas. Se aprecia también acrocianosis, hipocratismo digital y uñas en vidrio de reloj
como consecuencia de la patología respiratoria
coexistente (Figura 1). En los pulgares de ambas
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad,
producto de un primer embarazo de padres no
consanguíneos, con antecedente de una hermana
fallecida a los 3 años por causa desconocida.
A los 6 meses de vida la niña presentó muguet en
mucosa gingival, lengua y paladar, sin respuesta a
los antimicóticos habituales, persistiendo este cuadro con exacerbaciones ocasionales.
A partir de los 5 años manifestó diferentes enfermedades autoinmunitarias que se resumen en el
Cuadro 1. La paciente, además, desarrolló bronquiCuadro 1. Manifestaciones autoinmunitarias y
edad de presentación en nuestra paciente.
Edad de
presentación
Manifestaciones autoinmunitarias
6 meses
•Candidiasis mucocutánea crónica
5 años
•Hipoparatiroidismo
7 años
•Enfermedad de Addison
•Anemia perniciosa
•Enfermedad celíaca
•Queratopatía
(queratoconjuntivitis seca)
ectasias pulmonares con insuficiencia respiratoria
restrictiva, insuficiencia tricuspídea leve sin repercusión hemodinámica, nefrocalcinosis y onicodistrofia. Esta última se interpretó como manifestación de distrofia ectodérmica, ya que se efectuaron estudios micológicos en reiteradas oportuni-
Figura 1.
Hipocratismo digital y distrofia ungueal.
manos y en los dedos índice, medio y anular
derechos, presenta marcada hiperqueratosis
ungueal (Figura 1). En el cuero cabelludo, se constatan áreas difusas con descamación y costras
blanquecinas adherentes, que aglutinan el cabello
(Figura 2A), y placas eritematocostrosas redondeadas a nivel frontal (Figura 2B). En mucosa oral,
queilitis angular y seudomembranas blanquecinas
adherentes en lengua, paladar y mucosa yugal (Figura 3).
El diagnóstico de síndrome APECED se confirmó
Figura 2A.
Áreas difusas de cuero cabelludo con costras
blanquecinas adherentes.
101
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Síndrome APECED
Gabriela Pichichero et al.
un tipo de inmunodeficiencia primaria con manifestaciones de autoinmunidad orgánica, que se
4-8
resumen en el Cuadro 2.
La prevalencia de la enfermedad varía según los
grupos estudiados, describiéndose más frecuentemente en Finlandia (donde se calcula una prevalencia de aproximadamente un caso en 25.000
habitantes), en la isla de Cerdeña (un caso en
14.500 habitantes) y en Noruega (un caso en
90.000 habitantes).1,9
Cuadro 2. APECED: manifestaciones clínicas.
Figura 2B.
Placas eritematocostrosas frontales.
mediante estudio de genética molecular, realizado
en el laboratorio especializado del Hospital Garrahan de Buenos Aires, que informó presencia de una
mutación en aparente estado homocigota en el
exón 8 del gen AIRE CTG(L) 323x373.
INSUFICIENCIAS POLIGLANDULARES:
Paratiroides:
Hipoparatiroidismo*
Corteza adrenal:
Enfermedad de Addison*
Tiroides:
Hipotiroidismo*
Gónadas:
Hipogonadismo
Celulas B páncreas:
Diabetes tipo I
Celulas parietales
gástricas:
Anemia perniciosa*
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA CRÓNICA*
DISTROFIA ECTODÉRMICA: Esmalte dental y uñas*
OTRAS: alopecia areata, vitiligo, queratopatía*,
vasculitis, hepatitis, síndrome de malabsorción*
Figura 3.
Muguet y queilitis angular.
La paciente es controlada periódicamente por un
equipo multidisciplinario conformado por pediatra, endocrinólogo, dermatólogo, inmunólogo,
oftalmólogo, gastroenterólogo y psicólogo. Recibe
tratamiento hormonal sustitutivo, vitamina B12,
dieta libre de gluten, antibioticoprofilaxis para vías
respiratorias, ketoconazol vía oral, lágrimas
artificiales y fotoprotección ocular y dérmica, y
ungüentos con ácido salicílico al 10% para el
compromiso ungueal y de cuero cabelludo.
COMENTARIO
La poliendocrinopatía autoinmune o APECED es
*Entidades presentes en nuestro paciente.
Es una enfermedad genética causada por mutaciones en el gen AIRE (regulador autoinmune), el que
se localiza en el cromosoma 21q22.3 y codifica una
proteína que juega un papel muy importante en la
regulación de la transcripción y en el proceso
tímico de inducción y mantenimiento de la auto-tolerancia. Si existe pérdida de la auto-tolerancia
frente a antígenos órgano-específicos, se desarrollarán autoanticuerpos frente a diferentes órganos y
en consecuencia, el síndrome autoinmune. Este
gen se expresa en células epiteliales de la médula
tímica, monocitos, macrófagos y células dendríticas. Además, la asociación del mismo con los
filamentos intermedios de las células epidérmicas y
queratinocitos foliculares muy probablemente esté
relacionado con las anormalidades ectodérmicas
del síndrome APECED.1-3
102
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Síndrome APECED
Gabriela Pichichero et al.
Una característica relevante es la existencia en
suero de niveles elevados de autoanticuerpos que
reaccionan específicamente contra los órganos endocrinos y su aparición habitualmente precede a
las manifestaciones clínicas.1
Esta enfermedad puede presentar una gran variabilidad fenotípica, donde formas atípicas y oligosintomáticas pueden reconocerse. Cuando sólo se
presenta 1 de los 3 criterios diagnósticos mayores,
es importante investigar otras manifestaciones clínicas asociadas (digestivas, endocrinas, cutáneas,
oftalmológicas, etc.).8
En el pronóstico influyen diferentes factores: genéticos (mutaciones del gen AIRE y HLA), hormonales (sexo) y ambientales (infecciones).10
En un estudio realizado en 2008 por el servicio de
Dermatología y Endocrinología pediátrica del Hospital de Niños de Dublín (Irlanda) en 18 pacientes
con APECED, se observó la presentación de candidiasis mucocutánea crónica como primera manifestación de la enfermedad en el 100% de la serie,
al igual que en nuestro caso. Además, refieren la
presencia de onicomicosis en el 72% de los casos y
de vitiligo y alopecia en el 33,5%. Estas últimas
expresiones no se evidenciaron aún en nuestra
paciente.9
El rol del dermatólogo es importante ya que el
reconocimiento de las manifestaciones cutáneas
de esta patología puede ser el primer índice de
sospecha para arribar al diagnóstico de la enfermedad.
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103
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Discromatosis hereditaria universal: relato de un caso
104
Rocío Marecos
Residente de Dermatología
Elisa Cubilla
Jefa del Servicio de Dermatología
Antonio Guzmán
Coordinador de enseñanza del Posgrado de
Dermatología de la UniversidadCatólica de Asunción
Gloria mendoza
Dermatopatóloga
Luís Celías
Residente de Dermatología
Servicio de Dermatología, Hospital Central Instituto de Previsión Social,
Asunción, Paraguay
Resumen
Comunicamos un caso de discromatosis hereditaria universal (DHU) en una paciente adolescente de 12 años de edad, que acude a la consulta por múltiples máculas hipo e hiperpigmentadas, asintomáticas y de distribución universal, con un patrón reticulado. Las lesiones aparecieron y fueron aumentando en número desde los 3 meses de edad, sin otro hallazgo
patológico. Realizamos, además, una breve revisión de la literatura sobre el tema.
Palabras clave: discromatosis hereditaria universal
Abstract
We report a case of dyschromatosis universalis hereditaria (DUH) in a 12 years old female
with chief complain of asymptomatic, multiple hypopigmented and hyperpigmented macules,
with reticulate pattern, involving almost the entire body, of many years of duration. The
literature regarding this topic is also discussed.
Key words: dyschromatosis universalis hereditaria
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 104-8.
INTRODUCCIÓN
La discromatosis hereditaria universal (DHU),
descripta en Japón en el año 1933 por Ichikawa e
Hiraga, es una rara genodermatosis pigmentaria de
herencia autosómica dominante. El gen afectado se
encuentra en el cromosoma 6q24.2 y 6q25.2. Su
patogenia se basa en un desorden de la actividad
de los melanocitos, vinculado con una alteración
en la velocidad de síntesis de los melanosomas y
no con su número.1,2
La dermatosis está constituida por máculas hipo e
hiperpigmentadas de distribución universal. El diagnóstico se realiza por la clínica y se confirma con
una biopsia cutánea. La histopatología revela una
disminución del pigmento melánico en la capa
basal de la epidermis en las lesiones maculares hipopigmentadas y un aumento del pigmento melánico a nivel de las máculas hiperpigmentadas. No
posee tratamiento específico.3,4
Correspondencia:
Rocío María Marecos
Tte. Cnel. López Viveros 765 (casi Tte. Rivas), Asunción, Paraguay
CP:1732
E-mail: [email protected]
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
comunicación de casos
Discromatosis hereditaria universal
Rocio María Marecos et al.
CASO CLÍNICO
Presentamos a una paciente preadolescente, de
sexo femenino, remitida a nuestro servicio por
sospecha diagnóstica de síndrome LEOPARD. Es
de raza mestiza, tiene 12 años de edad y ha nacido
de un parto vaginal eutócico, luego de un embarazo sin incidentes. Sus padres no son consanguíneos. No refiere antecedentes personales ni familiares de interés. Acude a la consulta externa de
nuestro hospital por presentar manchas en la piel
de varios años de evolución. Al examen físico se
observa una dermatosis de distribución generalizada (Figura 1), que respeta las mucosas y afecta la
cabeza, el cuello, el tronco y las extremidades
Figura 2.
Máculas hipo e hiperpigmentadas, afectando
tronco y miembros.
sos tamaños (3-10 mm de diámetro), y aspecto
moteado. Los pelos y las uñas son normales. Su
afección se inició aproximadamente a los 3 meses
de edad y los diagnósticos presuntivos que se
plantearon fueron: síndrome LEOPARD, DHU,
discromatosis simétrica hereditaria, enfermedad
de Dowling-Degos y acropigmentación reticulada
de Kitamura. La paciente presenta hasta el momento un crecimiento y un desarrollo normales. En
los exámenes de laboratorio no se constatan alte-
Figura 1.
Máculas hipo e hiperpigmentadas de distribución universal.
(Figura 2), incluyendo las palmas y las plantas
(Figura 3). Está constituida por múltiples máculas
asintomáticas, hipo e hiperpigmentadas, de diver-
Figura 3.
Afectación de palmas.
105
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
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comunicación de casos
Discromatosis hereditaria universal
Rocio María Marecos et al.
raciones ostensibles.
Se realizó un screening buscando afectación de órganos, pero tanto la radiografía de tórax y el electrocardiograma como la ecocardiografía y la ecografía
abdominal y de vías urinarias fueron normales. Se
realizaron dos tomas biópsicas de piel del tronco
(con punch de 3 mm), la primera de una mácula
hiperpigmentada y la segunda de una mácula
hipopigmentada. Como dato de interés se observó,
en el estudio histopatológico, en la primera muestra, un aumento del pigmento melánico a nivel del
estrato basal y espinoso (Figura 4) y, en la segunda
biopsia, una disminución del pigmento (Figura 5).
Figura 4.
Aumento del pigmento melánico en la capa
basal, dentro de los melanocitos y queratinocitos basales y espinosos (PAS, X100).
Se comentaron los resultados con la paciente así
como la dificultad para su tratamiento. Se realizó
asesoramiento genético y psicológico a la paciente
y sus padres.
Figura 5.
Disminución del pigmento melánico (PAS, X100)
COMENTARIO
La DHU fue descripta en Japón en el año 19331 por
2
Ichikawa e Hiraga , pero también se ha comunicado en otros países, como República de la India,
Arabia Saudita, Túnez y en algunos de Europa y
Sudamérica.3
Se trata de una rara genodermatosis pigmentaria,
de herencia autosómica dominante, cuyo gen responsable mapea en el cromosoma 6q24.2 y 6q25.2.
La alteración patogénica consiste principalmente
en un desorden a nivel de la función de los melanocitos, en el cual existe un aumento o disminución en la velocidad de síntesis de los melanosomas. No se trata de un desorden en el número de
melanocitos, ni tampoco hay afectación de otros
órganos y sistemas.4 Clínicamente se caracteriza
por presentar máculas hiper e hipopigmentadas,
asintomáticas y de forma irregular, que adoptan un
patrón reticular. Por lo general, aparecen en los
primeros meses de vida, pero existen casos de
aparición tardía, en la adolescencia o incluso en la
edad adulta.
De acuerdo a la distribución de las lesiones, se han
descrito dos grandes tipos de discromatosis: la
simétrica hereditaria, que es una forma localizada a
nivel de las zonas acrales (también llamada acropigmentación de Dohi), y la DHU, con un patrón
amplio que afecta casi todo el cuerpo.5 Se han publicado varios estudios genéticos que indican que
estos cuadros son la expresión cutánea de enfermedades diferentes sin ninguna relación entre sí.6,7
Por lo general, en la DHU las palmas, las plantas y
los anexos están respetados.5 Existe un caso descripto con afectación capilar, en el que las zonas de
hipopigmentación estaban cubiertas de pelos hipopigmentados y las zonas de hiperpigmentación tenían pelos hiperpigmentados.8
La histopatología típicamente muestra un aumento
y una disminución de la melanina contenida en la
capa basal de la epidermis, dependiendo del tipo
de lesión macular biopsiada (hiper o hipopigmentada). Ocasionalmente se observa incontinencia pigmentaria.3
Se han comunicado casos asociados a otras genodermatosis, como la enfermedad de DowlingDegos, el albinismo ocular y la esclerosis tuberosa.6,9
El diagnóstico diferencial de la DHU se realiza con
la discromatosis simétrica hereditaria o acropigmentación de Dohi, la enfermedad de Dowling-Degos, la enfermedad de Galli-Galli, la acropigmentación reticulada de Kitamura, el xerodema
pigmentoso, la radiodermitis crónica, la amiloidosis cutánea, el síndrome LEOPARD, el síndrome de
Westerhof (las máculas son congénitas) y los
síndromes poiquilodermatosos. En el Cuadro 1 se
citan puntualmente las diferencias clínicas entre al-
106
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comunicación de casos
Discromatosis hereditaria universal
Rocio María Marecos et al.
Cuadro 1. Principales diagnósticos diferenciales de la DHU.
Acropigmentación
reticulada de Kitamura
Enfermedad de Dowling-Degos
Enfermedad de Galli-Galli
DHU
DSH
Herencia AD
-Herencia AD
-Variante acantolítica
de EDD
Herencia AD
Herencia AD
Herencia AD
Adultos jóvenes
Adultez tardía
Niñez temprana
Niñez
temprana
Niñez
temprana
Máculas hipo e hiperpigmentadas con patrón reticular, pápulas
Máculas hiperpigmentadas, patrón reticular, pápulas
Máculas hiperpigmentadas, atróficas, símil
efélides
Máculas hipo
e hiperpigmentadas con
patrón reticular
Máculas hipo
e hiperpigmentadas con
patrón reticular
Áreas flexurales, tronco,
miembros
Pliegues del cuello, inframamario, cubital y poplíteo y dorso de manos
Cuello y dorso de
manos
Generalizado,
cabeza, tronco
y miembros
Rostro y dorso
de manos y
pies
DHU: discromatosis hereditaria universal; DSH: discromatosis simétrica hereditaria; AD: autosómimco dominante.
Modificado de: Wu YH, Lin YC. Generalized Dowling-Degos disease. J Am Acad Dermatol. 2007;57:327-34.
algunas de estas entidades.10,11
No existe un tratamiento específico ni tampoco se
ha descripto la resolución espontánea de las lesiones.12 En la literatura se menciona un caso tratado con el láser Alexandrita Q-switched, que tuvo
una importante mejoría de las lesiones hiperpigmentadas. Se recomienda un seguimiento periódico del paciente.13
Presentamos este caso por tratarse de una entidad
rara, poco conocida y frecuentemente subdiagnosticada, que en nuestra experiencia fue remitida con
diagnóstico de síndrome LEOPARD. Esta genodermatosis pigmentaria cursa sin afectación sistémica, no posee tratamiento específico y no pone en
peligro la vida del paciente. Se debe indicar asesoramiento genético a los padres.
107
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comunicación de casos
Discromatosis hereditaria universal
Rocio María Marecos et al.
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haga su diagnóstico
Nódulo doloroso en el piso de la boca
109
Lybeny Rivera
Médica Residente de Dermatología, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile
Paula Boggio
Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía,
Buenos Aires, Argentina
Margarita Larralde
Jefa de la sección Dermatología Pediátrica del Servicio de Dermatología del Hospital Ramos Mejía y
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina
Buenos Aires, Argentina
CASO CLÍNICO
Paciente de 9 años de edad, de sexo femenino, sin
antecedentes patológicos personales ni familiares
relevantes, que es traída a la consulta por presentar
un aumento de volumen recurrente en el piso de la
boca al que se le asocia dolor persistente en las
últimas 24 horas. Al examen físico se observa un
nódulo redondeado amarillento, cubierto por mucosa oral levemente eritematosa y surcada por
telangiectasias, de aproximadamente 1 cm de diámetro, ubicado en el lado izquierdo del piso de
boca. El mismo es de consistencia firme y doloroso
a la palpación. Se detecta también una adenopatía
submaxilar ipsilateral también dolorosa (Figura 1).
Se procedió a la extirpación quirúrgica de la tumoración intraoral.
Figura 1.
Nódulo amarillento doloroso en lado izquierdo
del piso de la boca, de aproximadamente 1 cm
de diámetro.
Correspondencia:
Margarita Larralde
Acevedo 1070, Banfield, Buenos Aires, Argentina
CP:1828
E-mail: [email protected]
Diagnóstico: Litiasis de glándula salival submandibular
COMENTARIO
La litiasis de las glándulas salivales o sialolitiasis
consiste en el desarrollo de cálculos en las glándulas o sus conductos. En la niñez y adolescencia su
ocurrencia es muy poco frecuente.1,2 Es más común la afectación de las glándulas submandibulares y raro el compromiso de la parótida y la
glándula sublingual.2
La etiopatogenia de la sialolitiasis no está dilucidada. Se ha postulado que resultaría del depósito
de sales de calcio alrededor de detritus orgánicos
acumulados en el lumen de los conductos1,2, del
aumento de bicarbonato de la saliva (que favorecería la precipitación de fosfato cálcico) o del
reflujo de bacterias o restos alimentarios desde la
boca.2
Clínicamente se presenta como un nódulo o tumor
en la zona glandular afectada (en el piso de la boca
en el caso de la glándula submandibular, como fue
el caso de nuestra paciente) acompañado de dolor
de intensidad variable, que aparece inmediatamente antes o durante las comidas.3 Si la obstrucción causada por la litiasis no cede puede ocasionar inflamación glandular secundaria y si se
asocia infección bacteriana, el dolor se torna
persistente y aparecen adenopatías, fiebre y secreción purulenta a nivel del sitio afectado en la
cavidad oral.
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 109-11
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haga su diagnóstico
Nódulo en piso de boca
Lybeny Rivera et al.
El diagnóstico es eminentemente clínico pero, en
ocasiones, puede requerir una o varias de las siguientes estudios de imágenes: radiografía oclusal
u oblicua (útil en el estudio de las litiasis radioopacas, que corresponden al 60-80% y tiene amplia disponibilidad), ecotomografía transcutánea
(útil en la detección de cálculos radiotransparentes,
es operador dependiente y no permite explorar bien
el conducto), tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear (permite mayor resolución de partes blandas pero habitualmente es
menos accesible y es más costosa).2
La sialolitiasis clínicamente evidente en el piso de
la boca tiene un diagnóstico diferencial amplio,
abarcando desde trastornos del desarrollo y afecciones inflamatorio/obstructivas, hasta procesos
neoplásicos.4 Los trastornos del desarrollo incluyen los quistes dermoides, branquiales, gastrointestinales heterotópicos y del conducto tirogloso.
Pueden ser aparentes a edades tempranas, pero a
diferencia de nuestra paciente, tienen un curso
generalmente silente y tienen otra consistencia.
Los trastornos inflamatorios incluyen infecciones
virales, bacterianas y sialoadenitis de diversa etiología (enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis, sialoadenitis por estenosis ductal congénita)3.
A diferencia de lo que observamos en nuestra
paciente, generalmente se acompañan de fiebre y
decaimiento. Otro diagnóstico a considerar es la
ránula, provocada por retención mucosa. Es frecuente en los niños pero a diferencia de nuestra
paciente, tiene consistencia blanda y puede existir
la historia de trauma y curso recurrente.4 Los
trastornos neoplásicos de las glándulas salivales
son infrecuentes y más áun en los niños. Sin
embargo, si aparecen son generalmente malignos.4 Característicamente se adhieren a estructuras
adyacentes, pueden invadir nervios y vasos y no
asocian dolor en relación a las comidas.4 Incluyen
el carcinoma mucoepidermoide, carcinoma quís-
tico adenoideo y carcinoma de células acinares. Las
neoplasias benignas de las glándulas salivales
incluyen al adenoma pleomórfico y monomórfico.
Las de origen mesenquimático también deben
considerarse en el diagnóstico diferencial y son
4
lipomas, neurilemomas o leomiomas.
El tratamiento de la sialolitiasis varía de acuerdo a
la presentación clínica. En la etapa aguda se aconseja calor local, ingesta de líquido abundante, secretagogos (jugo de limón), antiinflamatorios y en
caso de infección, agregar antibióticos.2 Esto puede
conducir a la expulsión espontánea de cálculos
pequeños. Posteriormente están indicadas las
opciones de tratamiento definitivo. En los niños, la
sialolitiasis submandibular se ubica más frecuentemente en el extremo distal del conducto de Whar3
tonFigura
y tiende
1B.a ser pequeña (menos de 1 cm) , lo que
facilita su abordaje intraoral y la extirpación quirúrgica (por método tradicional o endoscópica).5
La sialoendoscopía sería hoy en día el método de
elección, ya que por una parte evalúa los conductos
salivales (evidencia litiasis y/o estenosis) y por
otra, permite realizar en forma inmediata la terapéutica.6,7 En niños es probadamente efectiva y en
ocasiones puede realizarse sólo con anestesia
local.8
La litotripsia extracorpórea es más cara, requiere
anestesia general y puede necesitar varias sesiones, suele utilizarse en caso de cálculos múltiples.8
Algunos autores aconsejan que sea seguida por
una sialoendoscopía, para retirar cualquier fragmento litiásico que pueda en un futuro causar la
recidiva del cuadro.8
En cualquier caso se aconseja intentar conservar la
glándula para así no alterar la función salival.3 La
extirpación quirúrgica glandular estaría indicada
solamente en algunos casos de sialolitiasis refractaria a otras modalidades terapéuticas, recurrente o
litiasis dentro de la propia glándula.2
110
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
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haga su diagnóstico
Nódulo en piso de boca
Lybeny Rivera et al.
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111
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
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correlato clínico-patológico
Rash eritematoso en un neonato
112
Margarita Larralde
Paula Carolina Luna
Cintia Vallarino
Anabel Pannizardi
Javier Solé
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán
José Casas
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino, de 11 días de vida,
recién nacido (RN) de término, por cesárea, con
peso adecuado para la edad gestacional y alimentado a pecho exclusivamente que fue traído a la
consulta por la presencia de un rash generalizado
que predominaba en el tronco. Consistía en máculo-placas eritematosas y coalescentes, de 72 h de
evolución, algunas con pápulas eritematosas distribuidas en su superficie, acompañadas de otras
pápulas foliculares aisladas (Figuras 1, 2 y 3). El
paciente se encontraba en excelente estado general.
Como antecedentes relevantes, la madre refería
que, al momento del nacimiento, el niño había
Figura 1.
Lesiones eritematosas generalizadas, comprometiendo tronco, brazos y cara.
Figura 2.
Detalle de las lesiones papulosas en el tronco.
presentado algunas lesiones de aspecto pustuloso
y otras hiperpigmentadas en la cara que habían
resuelto espontáneamente. Por otro lado, la madre
-que había recibido ketorolac vía oral para el manejo del dolor posquirúrgico durante las 48 h
posteriores al parto- presentaba una erupción pruriginosa de pocos días de evolución, que consistía
en pápulas y vesículas asentadas sobre una base
eritematosa en zonas fotoexpuestas (escote y
brazos) (Figura 4). Dadas las características clínicas de las lesiones del RN y el antecedente materno del uso de fármacos, se decidió tomar una
biopsia de las lesiones de ambos pacientes.
El estudio histopatológico de la muestra cutánea
del neonato reveló edema e infiltrado linfocitario
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 112-5.
Correspondencia:
Margarita Larralde
Acevedo 1070, Banfield, Buenos Aires, Argentina
CP:1828
E-mail: [email protected]
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
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correlato clínico-patológico
Rash eritematoso en un neonato
Margarita Larralde et al.
3
4
5
6
7
Figura 3: lesiones foliculares aisladas. Figura 4: Lesiones en la madre: placa eritematosa con pápulo-pústulas en su superficie. Figura 5: Histopatología de la lesión cutánea del RN: vista panorámica (H&E, 40X).
Figura 6: Histopatología de la lesión cutánea del RN: detalle del infiltrado eosinofílico perifolicular (H&E,
100X). Figura 7: Resolución completa de las lesiones del RN.
perivascular e intersticial, con abundantes eosinófilos agrupados a predominio perifolicular y vasodilatación capilar y venular (Figuras 5 y 6). Dichos
hallazgos se interpretaron como compatibles con
eritema tóxico neonatal (ETN). El estudio histopatológico de la piel de la madre reveló alteraciones
compatibles con farmacodermia.
La erupción del RN resolvió espontáneamente en
menos de una semana (Figura 7), mientras que la
madre fue medicada con corticoides tópicos y
presentó una buena respuesta.
Las dermatosis del RN y su madre fueron
interpretados como ETN y farmacodermia, respectivamente.
DISCUSIÓN
El ETN es una patología frecuente en el período
neonatal, tanto es así que algunos autores lo
consideran un cambio fisiológico del RN.
Según distintos estudios, su incidencia varía entre
1
2
un 20,6% y un 43,7%. No tiene predilección por
sexo, raza, etnia, ni época del año.3 Los únicos
factores que se consideran relevantes en la aparición de las lesiones son: la edad gestacional y el
peso al nacer, ya que la incidencia es mucho mayor
en neonatos de término y con un peso al nacimiento mayor de 2.500 gr.4 Lo más común es que
se inicie al segundo día de vida, pero puede
aparecer hasta dos semanas más tarde.5
Si bien se han planteado múltiples hipótesis, su
etiología es desconocida. A mediados del 1700 se
consideraba que el ETN era secundario al meconio
que permanecía en la piel luego de un primer baño
deficiente, mientras que en 1963 se postuló que se
debía a una excesiva preocupación por la limpieza
en la remoción del vérnix caseoso. Asimismo se ha
planteado la teoría de que podría ser secundario a
la absorción de enterotoxinas y también se consideró la posibilidad de que ocurriera por un mecanismo alérgico, adjudicándosele un rol alergénico a las secreciones vaginales, las leches maternizadas, los medicamentos tomados por la madre
durante el embarazo y las toxinas ambientales,
entre otras. No obstante, ninguna de estas teorías
está unánimemente aceptada.3
Dado que los cultivos en medios habituales no han
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correlato clínico-patológico
Rash eritematoso en un neonato
Margarita Larralde et al.
logrado demostrar ningún germen patógeno en las
lesiones cutáneas del ETN, la responsabilidad de
un microorganismo en la generación de esta patología fue desestimada. En la actualidad, gracias al
advenimiento de técnicas de laboratorio más modernas, se ha hallado la presencia de numerosos
mediadores inflamatorios en las lesiones (IL-1 alfa
y beta, IL-8, acuaporinas y sintetasas del óxido
nítrico 1, 2 y 3, entre otros)6, que han replanteando
la posibilidad de que el cuadro se deba a un germen
que actúa no por acción directa sino a través de la
activación del sistema inmune. En 2005 se pudo
comprobar, mediante microscopía electrónica de
barrido y transmisión, la presencia de microorganismos en el epitelio folicular y dentro del infiltrado
inflamatorio perifolicular, por lo que en el presente
se considera que el ETN es secundario a un ataque
agudo y transitorio de la microflora comensal que
penetra en la piel de los neonatos a través de los
folículos pilosos.7
Clínicamente se caracteriza por la aparición, alrededor del segundo día de vida, de pápulas eritematosas que coalescen formando placas con micropápulas foliculares en su superficie y en la periferia
(variante eritemato-papulosa) u ocasionalmente
con pústulas (variante pustulosa), que resuelven
espontáneamente en 2 ó 4 días.3 Las lesiones se
distribuyen por todo el tegumento, comprometiendo principalmente la cara, el tronco y los
muslos, y tienden a respetar palmas, plantas y
región genital.7 En algunas oportunidades este rash
puede coexistir (o suceder en el tiempo) con lesiones de melanosis pustulosa transitoria (MPT) y,
en este caso, se lo denomina “pustulosis neonatal
estéril transitoria”.8
En los cuadros típicos el diagnóstico es clínico, pero en aquellos pocos casos donde las lesiones son
menos características o la historia clínica presenta
algún hallazgo fuera de lo esperado (fiebre o antecedentes de ingesta de fármacos, entre otros)
pueden requerirse estudios complementarios. En
primer lugar, cuando las lesiones son pustulosas,
puede ser de gran ayuda un frotis de la lesión que
mostrará más de un 50% de eosinófilos (incluso en
algunas oportunidades puede llegar a ser el 90%
4
de la celularidad). Además, puede requerirse la
realización de un hemograma, cultivos para hongos y bacterias y serologías virales (para descartar
infecciones herpéticas). Por último, puede realizarse también una biopsia de la lesión para estudio
histopatológico.
Los hallazgos histopatológicos varían según el tipo
de lesión biopsiada. Las placas eritematosas muestran edema con un infiltrado eosinofílico difuso y
perivascular4, mientras que las pápulas evidencian
una leve hiperqueratosis y un intenso infiltrado
eosinofílico comprometiendo principalmente la
unidad pilosebácea en forma superficial (con respeto del istmo y el segmento inferior).9 Las glándulas ecrinas y los ductos están fuertemente afectados.10 Por su parte, la biopsia de las pústulas
muestra colecciones subcórneas o intraepidérmicas que suelen estar asociadas a un orificio pilosebáceo.
Los diagnósticos diferenciales a considerar dependen de la presentación clínica del ETN. Cuando las
lesiones son pustulosas, debe diferenciárselo de
cuadros como la foliculitis eosinofílica, el acné
neonatal, la histiocitosis congénita y la incontinencia pigmenti así como de cuadros infecciosos
como la candidiasis neonatal, infecciones herpéticas e infecciones bacterianas (Staphylococco, Streptococco, Listeria monocitogenes, Haemophilus, Klebsiella, etc).4 Cuando se manifiesta con máculas
eritemato-edematosas debe diferenciárselo de la
urticaria anular del lactante, el lupus neonatal o
distintos tipos de farmacodermias como fue el
caso de nuestro paciente.
Dado su curso autoinvolutivo, el ETN no requiere
tratamiento.
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Rash eritematoso en un neonato
Margarita Larralde et al.
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terapéutica
Vacuna contra el HPV: actualización
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María Pía Boldrini
Dermatología. Cursante de 3º año del Curso Superior de Dermatología Pediátrica,
Sección Dermatología Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía”
Betina Pagotto
Pediátra y Dermatologa pediátra, colaboradora en la Sección Dermatología Pediátrica
del Hospital “J. M. Ramos Mejía
Margarita Larralde
Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y Jefa de la Sección Dermatología
Pediátrica del Hospital “J. M. Ramos Mejía”
Buenos Aires, Argentina
Resumen
La infección genital por HPV (Human Papillomavirus) representa la enfermedad de transmisión
sexual más común a nivel mundial, con una incidencia generalmente mayor entre los 20 y los
30 años de edad.
Dentro de las entidades clínicas provocadas y/o asociadas al HPV, el cáncer de cuello uterino
es el que recobra mayor importancia, debido a su alta prevalencia y sus elevadas tasas de
morbi-mortalidad, principalmente en los países en vía de desarrollo.
Como prevención primaria, la vacuna contra el HPV es efectiva y segura, y su inclusión en el
calendario oficial de vacunación representa una intervención importante en la salud pública,
ya que si bien no brinda una protección directa contra todos los subtipos de HPV, está dirigida
específicamente contra aquellos que tienen mayor potencial oncogénico (genotipos 16 y18) y
además provee protección cruzada contra otros subtipos.
El examen físico ginecológico, la citología cervical y la colposcopia continúan siendo los
principales métodos de prevención secundaria, diagnóstico y tratamiento para el HPV.
El objetivo de este trabajo es realizar un análisis de la bibliografía disponible sobre el tema y
de los resultados hasta ahora obtenidos, en tanto creemos que esta información es fundamental para asesorar a nuestros pacientes.
Palabras clave: HPV; prevención; vacuna
Abstract
HPV (Human Papillomavirus) genital infection represents the most common sexual transmitted disease worldwide, with major incidence in women between 20 and 30 years.
Cervix cancer is the most important clinical entity caused/associated with HPV, with high
prevalence and mortality rate, especially in developing countries.
HPV vaccine is effective and secure as primary prevention. Its inclusion in the official vaccination calendar constitutes an important intervention in public health problems. Although it
does not confer direct protection against all the HPV subtypes, it is specifically directed
against those who have higher oncogenic risk (genotypes 16 and 18) and is capable to induce
crossed protection against other subtypes.
Gynecological examination, PAP smears test and colposcopy remain the main methods of
secondary prevention, diagnosis and treatment of HPV infection.
The aim of this article is to review updated bibliography on this topic, in order to be able to
give advice to our patients.
Key words: HPV; prevention; vaccine
Dermatol Pediatr Lat. 2011; 9 (3): 116-9.
Correspondencia:
maría Pía Boldrini
J. M. Pizzarro 872, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina
CP: 5000
E-mail: [email protected]
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terapéutica
Vacuna contra el HPV
María Pía Boldrini et al.
INTRODUCCIÓN
DESARROLLO
Las manifestaciones clínicas de la infección por
HPV incluyen desde verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente hasta cáncer de cérvix,
vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. 1,2
La relación entre el HPV y el cáncer cervical fue
sugerida por primera vez en 1970.3 Sin embargo,
numerosos estudios epidemiológicos a nivel mundial establecen que la infección genital por HPV es
un factor necesario, pero no suficiente para el
desarrollo del carcinoma cervical, pudiendo producir infecciones asintomáticas sin implicancia
clínica. El genotipo viral es uno de los factores de
riesgo que determina la progresión maligna de
lesiones cervicales. Más de 40 tipos distintos de
HPV han sido identificados en el tracto anogenital
humano. Estos pueden clasificarse en dos grupos:
los “de bajo riesgo oncogénico” (HPV-BR), que se
encuentran en condilomas acuminados y neoplasias intraepiteliales de bajo grado con un riesgo
mínimo de progresión maligna (principalmente los
tipos 6, 11 y 42) y los “de alto riesgo oncogénico”
(HPV-AR), presentes en neoplasias intraepiteliales
de alto grado e invasivas (principalmente los tipos
16, 18, 31 y 45).4
El cáncer cervical continúa siendo un problema
importante en la salud mundial, a pesar de ser
altamente prevenible. Según los informes del proyecto GLOBOCAN de la Agencia Internacional de
Investigación sobre el Cáncer (IARC),en el año
2008 se registraron 530.000 nuevos casos y
280.000 muertes por cáncer cervical, representando éste el tercer cáncer femenino más
frecuente a nivel mundial.5
Más del 85% de la tasa global y el 88% de la
mortalidad global por cáncer cervical en el mundo
ocurre en países en vías de desarrollo, donde la
enfermedad representa el segundo cáncer más
frecuente en la población femenina. Si bien su
incidencia ha disminuido a nivel mundial, en muchas regiones de África, América Latina y Asia del
Sur todavía persisten tasas elevadas.6 En el caso
del Caribe y Latinoamérica, ambas se presentan
como zonas de alto riesgo, con una incidencia de
23,5/100.000 habitantes7 y una tasa de mortalidad
de 10,8/100.000 habitantes, y puntualmente en la
Argentina, se diagnostican por año alrededor de
3.000 casos nuevos de cáncer de cuello de útero y
cerca de 1.800 mujeres mueren por esta causa.8
La infección persistente por HPV puede resultar en
lesiones pre-neoplásicas, neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN) -que incluyen 3 subtipos de
acuerdo al criterio histopatológico-, adenocarcinoma in situ (AIS) o cáncer cervical invasivo.
En los últimos años, se han desarrollado vacunas
adyuvantes, no infecciosas, para reducir la tasa de
infección por HPV y enfermedades relacionadas.
Estas vacunas contienen partículas semejantes al
virus (en inglés VLPs), constituidas por la cápsula
viral vacía (sin ADN en su interior), de los tipos 16,
18, 6 y 11 de HPV (tetravalente: Gardasil®, Merck)
y de los tipos 16 y 18 de HPV (bivalente: Cervarix®,
GlaxoSmithKline). El huésped produce anticuerpos
neutralizantes en respuesta a la proteína L1 de la
cápside, la cual es diferente en los distintos tipos
de HPV.7,9
La respuesta inmune del huésped a la infección
natural por HPV es tanto humoral como celular. Si
bien la respuesta humoral es específica, se caracteriza por ser lenta y débil. A diferencia de ésta, la
respuesta celular es inespecífica, sin embargo, la
mayoría de las lesiones clínicas remiten o resuelven
gracias a la respuesta inmunológica mediada por
células.10 En contraste, la vacuna para el HPV
induce una respuesta inmunitaria celular fuerte y
duradera.11 Debido a que la vacuna recombinante
disponible en la actualidad no contiene ADN, no es
infectiva ni tampoco carcinogénica.9
En el 2006 y 2009, a partir de la aprobación del uso
de las vacunas tetravalente y bivalente para el HPV
por parte de la “Food & Drug Administration”
(FDA), las reacciones en la comunidad médica y el
público en general han sido diversas. Mientras en
los primeros años predominaba el entusiamo, a
medida que se fue implementando la vacuna comenzaron a surgir controversias.
Los Sistemas de Comunicaciones de Eventos Adversos de Vacunas de USA (en inglés: VAERS)
llevaron a cabo un estudio completo de los eventos
adversos posinmunización entre junio de 2006 y
diciembre de 2008.12 Hubo 54 comunicaciones de
eventos adversos por 100.000 dosis de vacunas
distribuidas, esto es una tasa similar a las de otras
vacunas. Sin embargo, la incidencia de tasas de
síncopes y trombosis venosas fueron desproporcionalmente elevadas. Al respecto, es importante
destacar que las tasas de estos dos sucesos son
más frecuentes en mujeres jóvenes, principalmente si utilizan anticonceptivos orales, que en la
población general. Además, hubo 32 casos de
muerte, pero sin causalidad clara, por lo que esta
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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
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Vacuna contra el HPV
María Pía Boldrini et al.
información debería ser interpretada con precaución.
La vacunación está contraindicada en personas con
hipersensibilidad conocida o antecedentes de reacciones alérgicas graves a la vacuna o a la levadura,
y también en aquellas que presentan trastornos
hemorrágicos.12
Se han realizado varios estudios de perfil económico dirigidos a analizar la relación costo-efectividad de la inclusión de la vacuna como medida
preventiva primaria en países con diferentes niveles de ingreso, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. Aunque las metodologías y
escenarios utilizados fueron diversos, los resultados en todos los estudios reflejaron un costoefectividad alto, secundario al precio de la vacuna.
Actualmente a las vacunas se las considera efectivas y seguras para prevenir la infección por los
genotipos 16 y 18 de HPV relacionados con lesiones
CIN2+ (CIN2, CIN3 y AIS) y también para proveer
protección cruzada contra los genotipos 31, 33, 45,
52 y 58.7
Por este motivo, en el último tiempo se han incluido estas vacunas en los programas oficiales de
inmunización de varios países. En la Argentina fue
aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT)
en abril del 2011 y está indicada en niñas de 11 años,
preferentemente antes del inicio de las relaciones
sexuales.13
•¿A quiénes se indica la vacuna?
En general, se recomienda la vacunación a mujeres
de 9 a 26 años; no obstante, se pueden vacunar
todas las mujeres desde los 9 hasta los 45 años, ya
que la infección puede producirse a cualquier edad
y más de una vez (con el mismo genotipo o con
otro). En algunos países, se recomienda en hombres desde los 11 hasta los 26 años.
•¿Cómo se administra?
El programa actual incluye una serie de tres dosis
administradas a los 0, 2, y 6 meses, a través de una
inyección intramuscular, preferentemente en el
músculo deltoides. El intervalo de dosificación
mínima es de 4 semanas entre la primera y
segunda dosis, y de 12 semanas entre la segunda y
la tercera dosis.14
•¿Es indistinto el uso de la vacuna bivalente o tetravalente?
Las dos vacunas se consideran efectivas; no obstante, como utilizan adyuvantes distintos con mecanismos específicos para la inmunogenicidad, se
recomienda utilizar la misma vacuna para las tres
dosis.
•Si la paciente presenta lesiones por HPV, ¿se recomienda aplicar la vacuna?
Hay que recordar que existen muchos genotipos
virales involucrados y que la vacuna no sólo brinda
protección contra los de alto poder oncogénico,
sino que, además, otorga protección cruzada con15
tra otros subtipos.
•¿Puede aplicarse junto a otras vacunas?
No se ha demostrado interferencia en la respuesta
inmunitaria cuando se aplica con otras vacunas.
•¿Qué sucede en el embarazo?
No es obligatorio solicitar el test de embarazo
antes de la vacunación; sin embargo, ambas vacunas han sido asignadas como categoría B, por lo
que no se recomienda la aplicación de ninguna de
las dos vacunas si se sabe que la destinataria está
embarazada. En caso de embarazo, se recomienda
finalizar la serie de dosis faltantes luego del parto.9
CONCLUSIÓN
Los programas de salud dirigidos a la prevención
de enfermedades sexualmente transmisibles y la
realización de campañas masivas en las que se
aplican técnicas de tamizaje o “screening” (como
la citología cervical o test de Papanicolao, así como
también la colposcopia) continúan siendo la forma
más efectiva de prevención, detección temprana y
tratamiento del cáncer cervical.
Si bien implican un costo elevado para los presupuestos en salud de cada país, las vacunas contra
el HPV se consideran seguras y efectivas para la
prevención primaria del cáncer cervical.
Los programas de inmunización aún enfrentan
muchos desafíos, ya que a pesar de tener una
efectividad conocida, todavía existen tasas bajas de
inmunización, debido a que la vacunación contra el
HPV conlleva temas relacionados con la sexualidad
de los adolescentes, la autonomía de los padres y el
costo del producto.
Sólo el seguimiento de cohortes de pacientes
vacunados durante un período de tiempo prolongado podrá demostrar cuáles serán los resultados reales en el futuro.
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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
terapéutica
Vacuna contra el HPV
María Pía Boldrini et al.
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Volumen 09 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2011
revisión bibliográfica
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María Eugenia Abad
Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía y
del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán
Paula Boggio
Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía
Buenos Aires, Argentina
1. Ausencia de diferencias clínicas y dermatoscópicas entre nevos melanocíticos congénitos y no
congénitos en una cohorte de niños de 2 años de
edad.
Stinco G, Argenziano G, Favot T, Valent F, Patrone P.
Br J Dermatol. 2011; 165:1303-7.
Los nevos melanocíticos congénitos (NMC) son
aquellos que están presentes desde el nacimiento.
Algunos, llamados nevos melanocíticos congénitos
tardíos (NMCT), se tornan clínicamente aparentes
luego del nacimiento, durante los primeros años de
vida. El número de nevos en un individuo continúa
aumentando debido a la aparición de nevos melanocíticos adquiridos (NMA). En este trabajo, los
autores analizan los aspectos clínicos y dermatoscópicos de todos los nevos melanocíticos (NM)
presentes en una población de niños de 2 años de
edad y buscan establecer si existen diferencias
entre los NM presentes al momento del nacimiento (NMN) y aquellos que aparecieron después
de dicho evento y hasta los 2 años de vida (NMP).
Para ello realizan un estudio observacional no
randomizado en el que incluyen un total de 133 NM
de 103 niños, de entre 21 y 26 meses de vida, analizados clínica y dermatoscópicamente. Entre los
resultados observan que: el 76% de los niños tiene
1 NM, el 20% tiene 2 NM, el 3% tiene 3 NM y el 1%
tiene 4 NM. Del total de NM analizados en este
trabajo, 76 son NMN y 57 NMP. Desde el punto de
vista clínico, los autores encuentran una asociación
estadísticamente significativa entre los nevos de
mayor diámetro y los NMN, y además establecen
que estos últimos tienen bordes policíclicos con
mayor frecuencia que los NMP. En relación con los
patrones dermatoscópicos predominantes, estos
fueron: globular en el 51% de los NMN y el 58% de
los NMP y reticular en el 28% de los NMN y el 14%
de los NMP. Destacan que el número de NM
presentes en los primeros dos años de vida es
pequeño y que más de la mitad se encuentra desde
el nacimiento. Asimismo, resaltan que se hallan
distribuidos por toda la superficie cutánea y que, si
bien los NMN son de mayor tamaño que los NMP,
la mayoría tiene un tamaño pequeño. Los autores
no encuentran ninguna diferencia en los aspectos
dermatoscópicos entre ambos grupos de nevos y
comunican que los patrones predominantemente
encontrados son el globular y el reticular. Finalmente, concluyen que no identifican criterios
definidos para diagnosticar un NMC y distinguir
entre aquellos de aparición tardía (NMCT) y los
adquiridos (NMA).
2. Tratamiento de angiofibromas faciales con la
aplicación tópica de la solución de rapamicina oral
(1 mg/ml) en dos pacientes con esclerosis tuberosa.
Mutizwa M, Berk D, Anadkat M. Br J Dermatol. 2011;
165: 922-3.
La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad
multiorgánica de herencia autosómica dominante
causada por mutaciones en los genes TSC1 y TSC2,
que codifican la síntesis de las proteínas supresoras tumorales hamartina y tuberina. Estas proteínas, en condiciones normales, inhiben la actividad
del mTOR (mammalian target of rapamycin). Las
mutaciones en la hamartina y la tuberina resultan
en una pérdida de la inhibición del mTOR,
promoviendo el desarrollo de tumores en múltiples
órganos.
A pesar de que las manifestaciones cutáneas de
esta enfermedad son benignas, pueden causar importante desfiguración cosmética, particularmente
en el caso de los angiofibromas faciales (AF).
Hasta la actualidad, el tratamiento de los AF se ha
limitado a técnicas quirúrgicas destructivas.
La rapamicina es un inhibidor del mTOR, por lo
que suprime el crecimiento tumoral. Ésta, por vía
oral, induce la regresión tanto de los tumores viscerales relacionados con la ET como de los AF. En
comunicaciones recientes se describe el tratamiento exitoso de AF en pacientes portadores de
ET con rapamicina 1% en ungüento, obtenido a
partir de tabletas o solución de rapamicina.
Los autores presentan 2 pacientes de sexo femenino con ET y antecedente de tratamiento de sus
AF con láser ablativo, sin resolución de los mismos. Se les indicó la aplicación de la solución oral
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de rapamicina (1mg/ml), disponible comercialmente, dos veces por día. Dado que presentaron
importante irritación, la aplicaron finalmente sólo
una vez por día. A las 10 semanas de tratamiento,
se objetivó una mejoría importante tanto en el
tamaño como en el número de sus AF. Los niveles
séricos de rapamicina fueron indetectables a las 10
semanas de tratamiento. En un caso, además, se
trató tópicamente con la misma solución un nevo
conectivo, sin notar ningún cambio.
Los autores concluyen que, a pesar de que la
evidencia aportada por estos casos es anecdótica,
mientras no contemos con los resultados de los
ensayos randomizados y controlados que se están
realizando para investigar la indicación de
rapamicina tópica en estos casos, la solución oral
de rapamicina (1 mg/ml) disponible comercialmente es una opción terapéutica simple, segura y
eficaz para el tratamiento de los AF en los pacientes con ET.
3. Propranolol vs. corticoides para los hemangiomas infantiles. Análisis retrospectivo multicéntrico.
Price CJ, Lattouf C, Baum B, McLeod M, Schachner
LA, Duarte AM, Connelly EA. Arch Dermatol. 2011;
147:1371-6.
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de elección
de los hemangiomas infantiles (HI) eran los corticoides orales, pero a partir del 2008 varias comunicaciones demostraron la efectividad del propranolol en la terapéutica de los HI.
El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad
y seguridad del propranolol en el tratamiento de los
HI, así como también determinar su superioridad
sobre los corticoides orales.
Los autores diseñaron un estudio multicéntrico y
retrospectivo, en el que incluyeron 110 pacientes
con HI que fueron tratados con propranolol o
corticoides orales. El porcentaje de aclaramiento de
los HI fue determinado mediante la observación de
fotografías seriadas y la evaluación clínica (alto,
ancho y espesor) de las lesiones, dividiendo a los
pacientes en 2 grupos según su respuesta terapéutica: los pacientes que alcanzaron un aclaramiento
del 75% o más de sus HI y los que lograron un
aclaramiento menor al 75% de la lesión.
Los pacientes de la rama propranolol recibieron
inicialmente 0,5 mg/kg/día durante 3 días, luego 1
mg/kg/día durante otros 3 días y finalmente
alcanzaron la dosis de 2 mg/kg/día, siempre
dividida en 2 tomas diarias. Los pacientes tratados
con corticoides orales recibieron prednisolona a
una dosis de 2 a 4 mg/kg/día, siendo la mayoría de
ellos tratados con 4 mg/kg/día.
Según los resultados obtenidos, la duración media
del tratamiento fue de 7,9 meses (3,5 - 14 meses)
para el grupo propranolol y de 5,2 meses (2,5 - 8
meses) para el grupo que recibió corticoides orales.
Cincuenta y seis de los 68 pacientes de la rama
propranolol (82%) lograron un aclaramiento igual
o mayor al 75%, comparado con los 12 de los 42
pacientes de la rama corticoides orales que lograron igual resultado (29%) (P<0,01). En el grupo
tratado con propranolol los efectos adversos
fueron mínimos: un paciente tuvo hipoglucemia y 2
pacientes presentaron una erupción cutánea inespecífica, no relacionada con el tratamiento. Todos
los niños de la rama corticoides presentaron efectos adversos (P<0,01): el 100% tuvo fascies cushingoide, 4 presentaron reflujo gastroesofágico, 2 hipertensión arterial y un paciente desarrolló una
hemorragia arterial severa, secundaria a una ulceración que erosionó la arteria carótida externa y
requirió intervención quirúrgica de urgencia. AdeFiguraefecto
2.
más, cada
adverso de los siguientes se
presentó en un paciente: hirsutismo, falla de crecimiento, poco aumento de peso, hipercolesterolemia y cicatriz asociada a retracción del labio con
deterioro funcional. En 2 de los 68 casos tratados
con propranolol se observó recaída al suspender la
administración de la droga, pero ambos respondieron favorablemente ante su reintroducción. Ocho
pacientes de la rama propranolol (12%) y 12 pacientes de la rama corticoides orales (29%) requirieron
derivación al cirujano (P<0,01).
Loa autores concluyen que el tratamiento con
propranolol en los HI es más efectivo en el aclaramiento de las lesiones, tiene mejor tolerancia,
efectos adversos mínimos y requiere menor derivación quirúrgica al finalizar el tratamiento. Los
autores consideran que el tratamiento con propranolol es superior al tradicional abordaje de
primera línea con corticoides orales y proponen,
entonces, que el propranolol sea considerado un
agente de primera línea en el tratamiento de los HI
dada su eficacia y seguridad.
4. Combinación tópica de rapamicina y tacrolimus
en el tratamiento de angiofibromas faciales en
esclerosis tuberosa: un estudio piloto en 9 pacientes japoneses con esclerosis tuberosa con diferente
nivel de severidad.
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María Eugenia Abad / Paula Boggio
Wataya-Kaneda M, Tanaka M, Nakamura A, Matsumoto S, Katayama I. Br J Dermatol. 2011; 165:912-6.
Ho N, Pope E, Weinstein M, Greenberg S, Webster C,
Krafchik BR. Br J Dermatol. 2011; 165:626-32.
Las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 que se
producen en el complejo esclerosis tuberosa (CET)
dan lugar a defectos en las proteínas hamartina y
tuberina, provocando desregulaciones en la vía de
señalización mTOR (mammalian target of rapamycin). La rapamicina es un inhibibor de mTOR y ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento, en forma
tópica, de los angiofibromas faciales (AF). Dado
que es una molécula grande, es dificultoso incorporarla a un ungüento que sea luego fácilmente absorbible. El tacrolimus es una molécula estructuralmente similar a la rapamicina y ambas se unen a la
proteína 12 ligadora de FK (FK-binding protein 12 FKBP12) en forma competitiva. El complejo
tacrolimus-FKBP12 funciona como un inhibidor de
la calcineurina, mientras que el complejo
rapamicina-FKBP12 funciona como un inhibidor de
mTOR.
Los autores desarrollaron un ungüento de rapamicina al 0,2%, asociando Rapamune® con tacrolimus 0,03% usado como vehículo.
Incluyeron en este estudio a 9 pacientes con
diagnóstico de CET, 3 varones y 6 mujeres, con
edades entre los 6 y 46 años. Se trataron los AF
simétricos en forma comparativa, usando en la
hemicara izquierda rapamicina 0,2%/tacrolimus
0,03% y en la derecha sólo tacrolimus 0,03%, 2
veces por día durante 3 meses. En todos los pacientes se realizaron estudios hematológicos y bioquímicos antes y después del tratamiento. Se estudió
también el nivel de rapamicina sérica al final del
tratamiento. Los sujetos fueron evaluados mediante un score para valorar el eritema, espesor y
tamaño de la pápula en las semanas 0, 2, 6 y 12 del
tratamiento.
Al final del mismo, todos los scores mejoraron
significativamente en los AF tratados con rapamicina 0,2%/tacrolimus 0,03%, comparado con
los tratados solamente con tacrolimus 0,03%. No
se presentaron efectos adversos y los niveles
séricos de rapamicina fueron indetectables.
Los autores concluyen que la aplicación tópica del
ungüento de rapamicina/tacrolimus es una herramienta terapéutica útil y segura para el tratamiento
de los AF relacionados con el CET.
El tratamiento del vitiligo sigue siendo un desafío.
Las opciones terapéuticas incluyen corticoides tópicos y sistémicos, inhibidores tópicos de la calcineurina, calcipotriol tópico, fototerapia, láser
excimer y tratamientos quirúrgicos. Uno de los
medicamentos más utilizados en la infancia son
los corticoides tópicos, pero una limitante es la
posibilidad de desarrollar efectos adversos asociados con el uso a largo plazo. Los inhibidores
tópicos de la calcineurina se presentan como una
alternativa eficaz y segura en el tratamiento del
vitiligo en la infancia.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la
eficacia y seguridad del propionato de clobetasol
0,05% (PC 0,05%) y del tacrolimus 0,1% (T 0,1%),
comparándolos entre ellos y con placebo. Los
autores diseñaron un estudio prospectivo, doble
ciego, randomizado y placebo-control, en el que
incluyeron pacientes de 2 a 16 años de edad con un
vitiligo que comprometía el 20% o menos de la
Figura
2.
superficie
corporal,
luego de un período de washout de 8 semanas. Los casos, evaluados entre junio
de 2004 y junio de 2006, se dividieron en 2 subgrupos, facial (n=55) y no facial (n=45), y fueron randomizados en 3 ramas: 1) PC 0,05% durante los 2
primeros meses de tratamiento, seguido con un
vehículo inactivo durante los siguientes 2 meses y
nuevamente PC 0,05% en los últimos 2 meses de
estudio; 2) tacrolimus 0,1% durante 6 meses; y 3)
vehículo inactivo como placebo durante 6 meses.
Se les indicó que se aplicaran una fina capa sobre
las zona a tratar (facial o no facial) 2 veces por día
durante los 6 meses que duró el estudio. Se definió
como una repigmentación exitosa a la mejoría
objetivable mayor del 50%, comparando las fotografías tomadas al inicio y a los 2, 4 y 6 meses de
iniciado el estudio.
Como resultados los autores observaron que, entre
los pacientes con vitiligo facial, el 58% de los
tratados con PC 0,05% y el 58% de los tratados con
T 0,1% respondieron satisfactoriamente, logrando
una repigmentación completa el 22% del grupo PC
0,05% y el 11% del grupo T 0,1%; mientras que en
el grupo de vitiligo no facial el 39% de los tratados
con PC 0,05% y el 23% de los tratados con T 0,1%
respondieron satisfactoriamente (P=0,30), logrando una repigmentación completa el 13% del grupo
PC 0,05% y el 10% de los tratados con T 0,1%. En
ambos grupos las lesiones faciales respondieron
5. Estudio doble ciego, randomizado y placebocontrol de tacrolimus 0,1% tópico vs. propionato de
clobetasol 0,05% en vitiligo de la infancia.
122
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María Eugenia Abad / Paula Boggio
más rápidamente. Hubo una diferencia significativa en la respuesta entre el grupo PC 0,05% y la
rama placebo (P<0,0001) y entre los tratados con T
0,1% y el grupo placebo (P=0,0004). Siete de los
pacientes de la rama placebo presentaron algún
grado de repigmentación a nivel facial y el 2,4%
tuvo una repigmentación espontánea. No hubo
efectos adversos significativos en ningún grupo.
Los autores concluyen que tanto el PC 0,05%
usado en forma intermitente como el T 0,1%
utilizado en forma continua tienen efectos similares en la población pediátrica con vitiligo facial y
extrafacial.
Figura 2.
123
Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 09 • Número 3. Septiembre / Diciembre 2011
reglamento de publicación
La revista Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la publicación oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica (SLADP),
encargada de difundir y promover el conocimiento
de esta importante subespecialidad de la Dermatología en el ámbito latinoamericano.
POLÍTICA EDITORIAL
Dermatología Pediátrica Latinoamericana considera para la publicación de sus artículos las reglas
establecidas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, las cuales pueden hallarse en su texto original en inglés en el sitio
www.icmje.org
Dermatología Pediátrica Latinoamericana publica
artículos originales e inéditos sobre la especialidad.
La sumisión de un manuscrito implica la aceptación de que su contenido es material no publicado,
excepto en la forma de resúmenes o comunicaciones en sociedades o reuniones científicas y que
no ha sido enviado simultáneamente para otra publicación. El idioma de publicación es el español.
Se aceptarán artículos en portugués e inglés, los
cuales serán traducidos al español.
Todos los artículos recibidos serán objeto de
revisión por los integrantes del comité editorial y,
cuando fuere necesario, por uno o dos revisores
externos. Los editores y el comité editorial notificarán al autor responsable sobre la aceptación (con
o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo
del manuscrito en el plazo de un mes desde la
recepción del trabajo; siendo las decisiones de los
editores inapelables. Los editores se reservan el
derecho de rechazar artículos por razones científicas y/o técnicas: ya sea porque no se ajustan al
reglamento de publicación o porque no poseen un
mínimo nivel de calidad aceptable. En los casos en
que se considere conveniente, por razones de diagramación, podrán efectuar reducciones o modificaciones del texto y/o del material gráfico así como
correcciones de estilo sin afectar los conceptos o
conclusiones del manuscrito. A su vez, decidirán el
momento de publicación de dicho artículo.
Los manuscritos aceptados para su publicación se
tornan propiedad de la SLADP y no podrán ser
publicados en otro lugar sin consentimiento de los
editores.
El material aceptado para publicación es editado y
las pruebas son enviadas a los autores para su
revisión final. Las mismas deben ser devueltas en
el plazo de 72 horas, caso contrario se asumirá la
aceptación de dicha prueba por parte de los
autores. La responsabilidad por el contenido total
de los trabajos editados corresponde exclusivamente a los autores.
FORMATO DEL MANUSCRITO
El manuscrito completo debe ser procesado en MS
Word, fuente Arial número 12 y con interlineado
doble en todas sus páginas. Los márgenes superior
e inferior se establecerán en 3 cm y los laterales en
2,5 cm. Las páginas deben numerarse en forma
correlativa y el número de página debe aparecer en
el margen superior derecho.
Se aceptarán sólo los manuscritos enviados, vía electrónica, a la Secretaría de Redacción:
[email protected]
Cada manuscrito debe constar del siguiente orden:
Página de Título. Debe detallarse en ella el tipo de
artículo del que se trata; el título completo del
artículo (en español, que no exceda 45 caracteres
con espacios incluidos) y un título abreviado para
cabeza de página; el nombre completo de los
autores y su filiación institucional; el nombre
completo, dirección postal, dirección electrónica y
teléfono/fax del autor encargado de recibir la correspondencia; agradecimientos de soporte financiero si lo hubiere; y declaración de conflicto de
intereses.
Resumen. No deberá superar las 200/250 palabras
e incluirá el trabajo resumido en sus aspectos importantes. El resumen será estructurado sólo para
los trabajos enviados para la sección “Trabajos de
Investigación”. Éste debe contener: Introducción,
Materiales y métodos, Resultados y Discusión.
Debe acompañarse de un resumen equivalente en
inglés. Debajo del resumen/abstract los autores
deben proveer entre 3 y 5 palabras clave/key words,
es decir, palabras representativas del tema tratado
en el texto. Éstas deben aparecer por orden alfabético y deben estar listadas en Bireme "Health
Science
Descriptors"
disponible
en:
http://decs.bvs.br/ o en 'Medical Subject Headings/Mesh' (MeSH) del Index Medicus disponible
en: www.nlm.nih.gov/meshhome.html
Texto. Éste debe ir en la secuencia convencional,
con variaciones según el tipo de trabajo: Introducción-Caso clínico-Comentario o IntroducciónMateriales y métodos-Resultados-Discusión; Agradecimientos; Referencias bibliográficas; Tablas/
Cuadros y/o Gráficos; y Figuras (leyendas de las
figuras). Todas las tablas, cuadros y figuras deben
ser citados en el orden de aparición en el texto,
numerándolos de manera secuencial.
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Referencias bibliográficas. Las citas bibliográficas
deben ser numeradas consecutivamente, en números arábigos en superíndice, en el orden en que se
las menciona por primera vez en el texto, al final de
la frase o párrafo en el que se las alude. Las referencias consecutivas serán separadas por un guión (p.
ej.1-7) y las no correlativas por comas (p. ej.3,11,25). Se
incluirán todos los autores cuando sean seis o
menos; si fueran más, el sexto será seguido de la
expresión “et al.” (y otros) o “y cols.” (y colaboradores) según corresponda. La referencia citada deberá seguir las normas y formato del “Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (estilo Vancouver). Los títulos de
las revistas deben abreviarse según el estilo usado
en
el
Index
Medicus
(disponible
en:
www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html). Todas las
referencias deben ser verificadas por los autores.
a) Artículos en revistas:
Apellido e inicial del nombre del o de los autores
separados por comas. Título completo del artículo
en su idioma original. Nombre de la revista en que
apareció. Año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo.
Ej: Nico MM, Park JH, Lourenço SV. Mucocele in
pediatric patients: analysis of 36 children. Pediatr
Dermatol. 2008; 25:308-11.
b)Capítulos en libros:
Apellido e inicial del nombre del o de los autores
del capítulo separados por comas. Título del
capítulo. Apellido e inicial del nombre del o de los
autores del libro separados por comas. Título del
libro. Editorial, lugar y año. Páginas.
Ej. Eichenfield L, Larralde M. Neonatal skin and
skin disorders. En: Schachner LA, Hansen RC, eds.
Pediatric Dermatology. Mosby, Edinburgh, 2003:
pp. 205-62.
c)Revistas electrónicas:
Apellido e inicial del nombre del o de los autores
separados por comas. Título completo del trabajo.
[Tipo de soporte], nombre de la revista, fecha de
publicación, <disponibilidad y acceso>, [fecha de
consulta], número normatizado (ISSN o ISBN).
Ej: Browning JC, Levy ML. Argyria attributed to
silvadene application in a patient with dystrophic
epidermolysis bullosa. [En línea], Dermatology
Online Journal, abril de 2008, vol.14, nro4, 9.
http://dermatology.cdlib.org/144/ped_derm/arygy
ria/browning.html, [consulta: 8 de julio de 2008],
ISSN 1087-2108.
Tablas, cuadros y gráficos. Las tablas (que muestran resultados numéricos y valores comparativos
permitiendo el análisis estadístico de los mismos)
y los cuadros (que muestran información del texto
en forma tabulada, sin análisis estadístico) deben
ser escritos a doble espacio, en hojas separadas y
numerados consecutivamente dentro del texto. Las
tablas, cuadros y gráficos deben llevar sus respectivos números y títulos. Todas las abreviaturas utilizadas deben ser explicadas al pie de la página. No
se aceptarán fotografías de cuadros ni reducciones.
Leyendas de figuras. Cada figura debe tener su
correspondiente leyenda escrita a doble espacio, en
una hoja separada. Cada leyenda debe ser numerada con un número arábigo correspondiente a la
ilustración como aparece en el texto (p. ej. Figura
1). En las leyendas de las microfotografías de
estudios histopatológicos deben consignarse el
método de tinción y el aumento o magnificación de
las mismas. En los casos de fotos clínicas en donde
se puede reconocer la identidad del paciente se
debe contar con el consentimiento firmado por el
paciente o su representante legal autorizando la
publicación de la misma.
Figuras. Se aceptarán sólo fotografías digitales. Las
mismas deben tener un tamaño mínimo de 8 cm
de ancho, 300 dpi de resolución y cada una debe
enviarse como archivo individual con su nombre
correspondiente, en formatos JPEG o TIFF.
TIPOS DE TRABAJOS
1.Artículos de revisión
Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto:
organizado en Introducción, Desarrollo y
Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 100);
Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 6); Figuras
(hasta 10).
Extensión: hasta 33.000 caracteres con espacios
(considerando página título, resumen, texto y
referencias bibliográficas).
2.Trabajos de investigación
Página título; Resumen estructurado: Introducción,
Materiales y métodos, Resultados, Discusión
(hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción (se resumen las bases para el estudio u
observación y se presentan el/los objetivo/s del
trabajo); Materiales y métodos (deben incluirse: a.
selección de la población de estudio, b. métodos,
aparatos y/o procedimientos, c. detalles del protocolo usado cuando se trate de estudios clínicos, d.
guías o normas éticas seguidas y e. descripción de
métodos estadísticos); Resultados (presentados en
una secuencia lógica y sin repetición en el texto de
las informaciones presentadas en tablas/cuadros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos
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dros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos
importantes del estudio, las conclusiones de ellos
derivadas y su relación con los objetivos planteados); Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 4), Figuras (hasta
8).
Extensión: hasta 22.000 caracteres con espacios
(considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas).
3.Trabajos originales
Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto:
organizado en Introducción, Serie de casos y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 2); Figuras (hasta
8).
Extensión: hasta 22.000 caracteres con espacios
(considerando página título, resumen, texto y
referencias bibliográficas).
4.Comunicación de casos
Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto: organizado en Introducción, Caso clínico y
Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 30);
Figuras (hasta 6).
Extensión: hasta 11.000 caracteres con espacios
(considerando página título, resumen, texto y
referencias bibliográficas).
5.Haga su diagnóstico
Página título (el título no debe mencionar el
diagnóstico); Texto: organizado en Caso clínico,
Diagnóstico y Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 10); Figuras (hasta 6).
Extensión: hasta 11.000 caracteres con espacios
(considerando página título, texto y referencias
bibliográficas).
6.Correlato clínico-patológico
Página título (el título debe hacer referencia a la/s
lesión/es, obviando el diagnóstico); Texto: organizado en Presentación del caso (presentando
hallazgos clínicos e histopatológicos y diagnóstico)
y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 20);
Fi- guras (6 en total: 3 clínicas y 3 histopatológicas).
Extensión: hasta 16.000 caracteres con espacios
(considerando página título, texto y referencias
bibliográficas).
7.Terapéutica
Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto:
organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 60); Tablas,
cuadros y/o gráficos (hasta 4); Figuras (hasta 4).
Extensión: hasta 27.000 caracteres con espacios
(considerando página título, resumen, texto y
referencias bibliográficas)
UNIDADES DE MEDIDAS Y ABREVIATURAS
Se recomienda usar pesos y medidas del Sistema
Internacional de Unidades (SI), disponible en:
http://physics.nist.gov/cuu/Units/units.html. Las
temperaturas deben ser expresadas en grados
Celsius (°C). Las medidas de presión arterial deben
aparecer en milímetros de mercurio (mmHg). A su
vez, los medicamentos deben ir con el nombre
genérico o denominación común internacional.
La gramática y la sintaxis deben corresponder al
español. Cuando fuera necesario el uso de abreviaturas, siglas y/o símbolos, éstas deben seguir las
recomendaciones del “Council of Biology Editors
Style”. No deben ser usadas abreviaturas en el
Título. La primera vez que se use una abreviatura o
sigla irá precedida del término completo, salvo que
se trate de una unidad de medida estándar.
COPYRIGHT
Todo trabajo deberá acompañarse del correspondiente formulario de Copyright firmado por el autor
principal, sin el cual no se procederá a su publicación definitiva. Dicho formulario se encuentra
disponible en la página web de la SLADP:
www.sladp-online.org
El mismo deberá ser enviado por alguno de los
siguientes medios:
Correo postal: Editores Dermatología Pediátrica
Latinoamericana
Arenales 2557, 1º A, (CP1425), CABA, Buenos Aires,
Argentina
Fax: +54 11 41270264/48214407
E-mail: [email protected]
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