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EL MODELO DE LEAVELL Y CLARK COMO MARCO DESCRIPTIVO DENTRO DE
LAS INVESTIGACIONES SOBRE EL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN NIÑOS CON
INFECCIÓN POR VIH/SIDA DEL GRUPO DE INVESTIGACIÓN GASTROHNUP
DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE DE CALI, COLOMBIA
1
MAIRA PATRICIA SÁNCHEZ-PÉREZ, M.D. ,
1
CARLOS ALBERTO VELASCO-BENÍTEZ, M.D.
RESUMEN
Las medidas preventivas disminuyen los riesgos en las
personas y comunidades y los gastos innecesarios de
recursos. Una de las prioridades en las políticas
sanitarias debe ser la medicina preventiva. El modelo de
Leavell y Clark, incluye la prevención primaria, que
actúa en el período prepatogénico, pretendiendo evitar la
enfermedad modificando o suprimiendo los factores de
riesgo o impidiendo que actúen aquellos sobre la
persona. Comprendiendo el proceso de enfermedad
como una resultante de la interacción de múltiples
factores causales, se ha procurado agruparlos y
ordenarlos mediante un modelo, dentro de los cuales,
uno de los más usados ha sido el del triángulo
epidemiológico, en cuyos vértices coexiste un equilibrio
dinámico entre agente, huésped y medio ambiente.
Palabras claves: Modelo de Leavell y Clark, Marco
descriptivo, Grupo de Investigación Gastrohnup, Virus
de la hepatitis b, Infección por VIH/SIDA, Niños
INTRODUCCIÓN
En las publicaciones de los resultados de investigación
en revistas indexadas colombianas u homologadas
extranjeras, es infrecuente encontrar lo relacionado con
las teorías o modelos que motivan dichas
investigaciones. Este es el segundo de varios artículos
relacionados con la descripción del marco descriptivo de
una de las investigaciones del Grupo de Investigación en
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Gastrohnup de la Universidad del Valle de Cali,
Colombia realizada en niños con infección por
VIH/SIDA. En el primero de esta serie de artículos, se
relató el Modelo de Lalonde. En esta oportunidad,
seguiremos la descripción del modelo de Leavell y
Clark.
1
Pediatra. Gastroenterólogo. Profesor. Grupo de Investigación
Gastrohnup. Universidad del Valle. Cali, Colombia
Recibido para publicación: enero 15, 2015
Aceptado para publicación: agosto 14, 2015
S6
SUMMARY
Preventive measures reduce the risks on people and
communities and unnecessary spending of resources.
One of the priorities in health policies should be
preventive medicine. The model Leavell and Clark,
including primary prevention, which operates in the
prepathogenics period, trying to avoid the disease
modifying or eliminating risk factors or preventing
those acting on the person. Understanding the disease
process as a result of the interaction of multiple causal
factors, we have tried to group and sort through a
model, within which, one of the most used has been the
epidemiological triangle, whose vertices coexists a
dynamic equilibrium among agent, host and
environment.
Key words: Leavell and Clark model, Descriptive
framework, Gastrohnup Research Group, Hepatitis B
Virus, HIV/AIDS, Children
SEROPROTECCIÓN PARA EL VIRUS DE LA
HEPATITIS B EN NIÑOS CON INFECCIÓN POR
VIH/SIDA
La seroprotección (SP) (títulos cuantitativos de
anticuerpos para antígeno de superficie [AntiHBsAg]
>10 UI/L) para el virus de la hepatitis B (VHB) en niños
con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es
baja. El objetivo de esta investigación fue establecer la
SP para VHB y los posibles factores asociados en niños
con VIH de Cali, Colombia. Se trató de un estudio de SP
para VHB en 85 niños < 18 años de edad luego de 3
dosis de vacunación. Fueron consideradas variables
clínicas, paraclínicas, ambientales y
sociodemográficas. El análisis estadístico incluyó
estimación de proporción por ocurrencia, IC 95%,
porcentajes, promedios y desviación estánda; y análisis
univariado entre variable exposición y efecto; también
se evaluó confusión (tablas de 2 x 2 y estimación de OR
con IC 95%). Se utilizó prueba de Chi2 con
significancia < 0.05. El modelo multivariado se realizó
por el método de eliminación hacia atrás. Se eliminaron
variables con p > 0,10 por likelihood-ratio test. La SP
Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 15 Número 3 Suplemento 1 (septiembre-diciembre): S6-S9
Maira Patricia Sánchez-Pérez, et al.
fue del 35,3% (IC 95% 25,2-46,4) (n = 30) en niños con
edad promedio 101±44 meses, con predominio del
género femenino, raza mestiza, estadio C para VIH
según los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y promedio
de tiempo de tratamiento de 5 años, sin relación entre el
tiempo transcurrido entre dosis 1, 2 y 3 de vacunación y
SP, ni entre diagnóstico y colocación de dosis 3 de
vacunación y SP. En el modelo multivariado, el factor
asociado fue la relación temporal entre inicio de
tratamiento (0-3 años) y la colocación de la última dosis
de vacunación (OR = 4,3 IC 95% 0,96-19,23; p = 0,05) y
>3 años de inicio de tratamiento (OR = 9,69 IC 95%
2,37-39,5; p = 0,00). En conclusión, la prevalencia de SP
fue del 35,3%, con posible factor de riesgo asociado con
la relación temporal entre el inicio del tratamiento y el
tiempo de colocación de la última dosis de vacunación.
MODELO DE LEAVELL Y CLARK
Muchos problemas de salud pueden resolverse con
actividades preventivas que disminuyen los riesgos en
las personas y comunidades y el gasto innecesario de
recursos. La medicina preventiva debe ser prioritaria en
las políticas sanitarias. El máximo desarrollo de esta,
tuvo lugar a partir de 1930 gracias a los enormes avances
en el conocimiento de la etiología de las enfermedades,
especialmente las transmisibles, a la introducción de la
Educación Sanitaria como técnica de salud, a mejores
patrones de alimentación, a la higiene materno-infantil,
a los exámenes en salud, a las inmunizaciones, etc.
La Medicina Preventiva puede actuar en tres niveles que
Leavell y Clark en 1965 esquematizaron en su célebre
esquema de la Historia Natural de la Enfermedad (Tabla
1).
Prevención primaria. En el modelo de Leavell y Clark,
la prevención primaria actúa en el período
prepatogénico, pretende evitar la enfermedad
modificando o suprimiendo los factores de riesgo
intrínsecos (estado inmunitario, hormonal, nutricional,
etc.) o externos, o impidiendo que actúen aquellos sobre
la persona, ejemplos de ello: vacunando como es
nuestro caso o utilizando vestidos, máscaras y guantes
protectores para evitar transmisión del virus cuando se
toman las muestras de los pacientes con VIH/SIDA.
También forman parte de la prevención primaria las
acciones dirigidas a mejorar la salud. La Medicina
preventiva pretende hacer lo que se ha llamado
Medicina predictiva identificando a las personas o a los
grupos que por razones genéticas o de otra naturaleza
son más susceptibles a determinados riesgos para
evitárselos con más énfasis que al resto de los
individuos, en nuestro caso son los niños con VIH los
cuales tienen mayor susceptibilidad a infecciones y
más aún si su respuesta a la inmunización de vacunas es
errática. Los factores de riesgo pueden ser primarios
cuando actúan directamente sobre los mecanismos
patogénicos. Evidentemente unos serán más primarios
que otros a medida que los conocimientos se vayan
ampliando. Los factores de riesgo secundarios son los
que permiten actuar a los primarios sobre el organismo
humano. Los terciarios serían los que facilitan la acción
de los secundarios. Por ejemplo, el bacilo de Koch es un
factor primario para la TBC, el hacinamiento o la
malnutrición serían factores secundarios y la pobreza
que no permite tener una vivienda suficiente y una
alimentación correcta sería un factor terciario.
Hasta este punto de nuestra investigación actúa el
modelo de Leavell y Clark, pues la intervención como
tal se da en el período prepatogénico que es donde
aplicamos las tres dosis de inmunización contra el virus
de hepatitis B con el objetivo de evitar la coinfección
con VIH y que esto genere complicaciones que
empeoren el pronóstico de estos pacientes.
Prevención secundaria. Este tipo de prevención,
pretende minimizar las consecuencias de los procesos
antes de que aparezcan síntomas, mediante su
diagnóstico y tratamiento precoces. Aquí aparecen los
exámenes en salud iniciados de forma sistemática a
partir de 1960. Los factores sociales constituyen un
agente primario ya que intervienen en la formación de
Tabla 1
Definiciones de los factores del modelo de Leavell
Período Prepatogénico: Factores etiológicos
Período Patogénico: Factores o cambios morfológico, histológicos, celulares, subcelulares y los signos y
síntomas de la enfermedad
Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 15 Número 3 Suplemento 1 (septiembre-diciembre): S6-S9
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El modelo de Leavell y Clark como marco descriptivo dentro de las investigaciones sobre el virus de la hepatitis b
la personalidad. La conducta humana que ahora se llama
“estilo de vida” es igualmente un determinante de la
salud y factor de enfermedad. Por ejemplo, la obesidad,
los excesos de alimentos grasos y de dulces, el
sedentarismo y el hábito de fumar suponen un estilo de
vida defectuoso. Estos factores podrían condicionar la
presentación de la enfermedad. MacMahon cuenta la
historia del enfermo con cirrosis provocada por una
hepatitis B contagiada por una jeringuilla que no estaba
estéril (fallo de conducta del técnico que le puso la
inyección).
Comprendiendo el proceso de enfermedad como una
resultante de la interacción de múltiples factores
causales, se ha procurado agruparlos y ordenarlos
mediante un modelo, dentro del los cuales, uno de los
más usados ha sido el del triángulo epidemiológico, en
cuyos vértices coexiste un equilibrio dinámico entre
agente, huésped (paciente) y medio ambiente (Figura 1).
Según este modelo el estímulo desencadenante del
proceso enfermedad, es originado por el desequilibrio de
la interacción dinámica de los tres elementos, ya sea por
modificaciones cuantitativas o cualitativas del agente o
del huésped o del medio ambiente en forma aisladas, o
de dos o de tres de ellos. En este sentido el Agente
Patógeno es un elemento o una sustancia cuya presencia
o ausencia en el medio ambiente y en condiciones
favorables puede servir de estímulo para iniciar un
proceso patológico en el huésped susceptible (paciente).
Los agentes patógenos pueden ser de naturaleza física,
química, biológica. La contribución del huésped es a
través de sus hábitos, costumbres, características
sociodemográficas, así como otra serie de factores
intrínsecos que tienen su expresión máxima en la carga
genética, y su eficiencia en los mecanismos de defensa
g e n e r a l e s
y
e s p e c í f i c o s .
El medio ambiente comprende tres grandes elementos:
el Ambiente Físico (clima, estaciones, tiempo,
geografía, estructura geológica, etc.), el Ambiente
Biológico constituido por el universo de los seres vivos
que rodean al hombre, y todo aquello alrededor del
propio hombre o ambiente cultural y socioeconómico.
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En la historia natural de la enfermedad, esta, se inicia
mucho antes de romperse el equilibrio dinámico entre
los elementos del vértice del triángulo epidemiológico
(agente, huésped y medio ambiente). Esta etapa, cuya
duración puede variar, ha sido denominada período
prepatogénico. En el proceso salud enfermedad, ésta
etapa corresponde al período en el cual ocurre la
exposición a los agentes causantes de la enfermedad
(Hepatitis B por ejemplo mediante punción con agujas
contaminadas, transfusiones, por actividad sexual,
etc.). El grado de exposición puede ser evaluado
cuantitativamente a través de indicadores biológicos de
exposición y de evaluaciones ambientales; no obstante,
no es posible detectar modificaciones funcionales o
bioquímicas sugerentes de deterioro de la salud del
huésped. Esto va a determinar un período, en el cual no
es detectable el comienzo de las alteraciones en el
huésped en relación al desequilibrio de los
componentes del triángulo epidemiológico.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Cabrera GA. Teorías y modelos en salud pública. Trabajo
original para ascenso a la categoría de Profesor Titular del
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Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 15 Número 3 Suplemento 1 (septiembre-diciembre): S6-S9
Maira Patricia Sánchez-Pérez, et al.
Figura 1. Modelo de Leavell y Clark. Período prepatogénico
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