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ARTÍCULO
ORIGINAL
Tatti SA
y cols. Prevalencia
de patología intraepitelial anal en mujeres con infección por VPH. 2008; 2(1): 5-10
Prevalencia de patología intraepitelial anal en
mujeres con infección por virus del papiloma humano
Tatti SA,* Suzuki AV,* Moreira Grecco A,* Fleider LA,* Vighi S,* Provenzano S*
RESUMEN
Objetivo: Valorar la prevalencia de lesiones intraepiteliales anales en un grupo de mujeres con infección por virus del papiloma humano (HPV). Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal. Se realizó
citología anal, anoscopia de alta resolución y biopsia de lesiones sospechosas. Se incluyeron 38 pacientes entre
19 y 70 años (promedio 34 años) con diagnóstico de lesiones intraepiteliales en el tracto genital inferior y verrugas
genitales. No se excluyeron pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV) ni inmunosuprimidas. Resultados: Se tomaron 26 cepillados anales. Veintitrés resultaron negativos para células atípicas,
uno insatisfactorio por artefactos, uno material escaso, y uno atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US). Se realizaron 38 anoscopias y se diagnosticaron 1/38 (2.6%) lesión intraepitelial anal (AIN) de alto
grado y 5/38 (13.2%) de bajo grado. Conclusiones: La prevalencia de AIN fue 15% (6/38): 13.2% (5/38) AIN de
bajo grado y 2.6 % (1/38) AIN de alto grado. La prevalencia de lesiones intraepiteliales anales fue mayor en la población inmunosuprimida: 22.22% (2/9) vs. 13.7% en la población inmunocompetente (4/29). Remarcamos que el
único caso de AIN de alto grado lo hallamos en una paciente inmunocomprometida. Surge la necesidad de establecer guías de tamizaje para el carcinoma anal y sus lesiones precursoras en la población en riesgo, siendo la citología anal junto a la anoscopia de alta resolución con toma de biopsia de lesiones sospechosas la metodología
sugerida. Creemos que se debe seguir investigando la prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes, lo cual representa un nuevo desafío para el ginecólogo.
Palabras clave: Neoplasia intraepitelial anal, anoscopia de alta resolución, virus del papiloma humano.
ABSTRACT
Objective: Analyze the prevalence of anal intraepithelial lesions in women with infection for HPV. Material and
methods: Study descriptive, retrospective and transversal. We did anal cytology, high resolution anoscopy and
biopsy when the lesions were suspect. 38 patients between19-70 years (mean 34 years) with epithelial lesions in
the lower genital tract and genital warts. Patients with AIDS and inmunocompromised were not excluded. Results:
We did 26 anal brusch 23 were negative for atypical cells. I unsatisfactory, 1 scanty material and 1 atypical for undetermined squamous cell (ASC-US). We did 38 anoscopies and were diagnosed 1/3 (2.6%) anal intraepithelial lesion (AIN) 5/38 (13.2%). Conclusions: The prevalence of AIN was 15% (6/38): 13.2 (5/38) lower degree y 2.6%
(1/38) high degree. The prevalence of anal intraepithelial lesions was high inmunocompromised patients 22.22 (2/9)
vs 13.7% in patients inmmuncopetent (4/29). The only case o AIN degree eas seen in a inmmunocompromised patient it is mandatory realize screening test for anal carcinoma and premalignt lesions I people at high risk and we suggest to do annals cytology and high resolution anoscopy, It necessary to see the prevalence which is a new
gallenge for gynaecologic.
Key words: Neoplasia intraepithelial anal, anoscopy, papilloma virus human.
*
Sección Patología Cervical. División Ginecología. Hospital de
Clínicas “J. de San Martín”. U.B.A.
Correspondencia:
Tatti SA
Hospital de Clínicas “J. de San Martín”. U.B.A.
Correo electrónico: [email protected]
Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior. Vol. 2, Núm. 1 / Enero-Marzo, 2008 / pp 5-10
Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Patología Cervical, A.C.
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Tatti SA y cols. Prevalencia de patología intraepitelial anal en mujeres con infección por VPH. 2008; 2(1): 5-10
INTRODUCCIÓN
La manifestación de la infección anal por el papiloma virus humano (HPV) está basada en la clasificación
de Bethesda, desde la atipia de células escamosas de
significado incierto (ASC-US), condilomas, hasta las
lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto grado ocasionadas por la Neoplasia Intraepitelial Anal o
Anal Intraeiptelial Neoplasia (AIN, por sus siglas en inglés).1 Estas lesiones comparten con las lesiones escamosas intraepiteliales cervicales la progresión de
lesiones de bajo grado a alto grado y carcinoma anal
invasor. El 88% de los carcinomas anales están asociados con infección por algún tipo de HPV; en su mayoría HPV16 (73%) y HPV18 (7%).
En el canal anal, por encima de la línea dentada, se
encuentra la zona de transformación (ZT) que separa
el epitelio columnar del recto del epitelio escamoso
anal. Es allí donde se originan la mayoría de las lesiones precursoras intraepiteliales anales2 (Figura 1).
El carcinoma anal comparte características biológicas, epidemiológicas, histológicas y etiopatogénicas con el cáncer cervicouterino (CaCu), incluyendo
la asociación con la infección HPV, especialmente el
HPV-16.3,4 Ambos derivan de la membrana cloacal.
En ambas neoplasias se conocen lesiones precursoras, y frecuentemente ocurren en la ZT en la unión del
epitelio cilíndrico con el escamoso.
La incidencia del carcinoma anal en la población
mundial general es baja, 2.1/100.000 en hombres y en
mujeres;5 sin embargo, en los últimos años se ha notado un incremento del mismo, especialmente en la
población en riesgo.6 Desde 1943 a 1994 ha aumentado 2.5 veces en hombres y cinco veces en mujeres.
La incidencia del carcinoma anal y de sus lesiones
A
Límite escamo-columnar
precursoras ha aumentado especialmente en hombres
homosexuales, llamados “hombres que tienen sexo
con hombres” (MSM), siendo de 13-35/100.000. Dentro de los MSM, en pacientes con infección por el virus
de inmunodeficiencia humano (HIV), la incidencia es el
doble que en la población sero-negativa.7 Las mujeres
HIV positivas tienen mayor riesgo de presentar infección anal por HPV y lesiones intraepiteliales anales,
estimándose un riesgo relativo de 6.8 comparado con
la población general.7,8 La edad media en que ocurre el
carcinoma anal in situ en mujeres es 48 años y 63
años para el carcinoma invasor.
A pesar de la introducción en 1996 de la terapia
antirretroviral altamente activa, Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART, por sus siglas en inglés) en el
tratamiento de la infección por HIV, la incidencia del
carcinoma anal continúa en aumento; no se modificó
el riesgo de AIN.9 Se postula que la terapéutica con
HAART aumenta la longevidad de los pacientes HIV
positivos pero no altera la incidencia ni la progresión
de las lesiones intraepiteliales cervicales o anales,
pudiendo incrementar la incidencia del Ca Cu y anal
en estos pacientes en el futuro.7,10,11 El tamizaje citológico ha reducido la incidencia de Ca Cu. Sin embargo, a pesar de compartir similitudes, no se han
establecido aún normas de tamizaje para el carcinoma anal. El objetivo del presente trabajo fue valorar la
prevalencia de lesiones intraepiteliales anales (AIN)
en un grupo de mujeres con infección por HPV.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Durante el periodo de septiembre/2005 a mayo/2006 estudiamos 38 pacientes a través de citología anal,
B
Figura 1. Anoscopia de alta resolución. Mucosa de aspecto normal. A. Línea pectínea. B. Epitelio cilíndrico normal.
7
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Figura 2. Anoscopia de alta resolución. Paciente con múltiples lesiones condilomatosas endoanales.
Figura 3. Toma de biopsia.
anoscopia de alta resolución (examinación anal mediante magnificación colposcópica) y biopsia de lesiones sospechosas.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron:
1. Diagnóstico de lesiones intraepiteliales en el tracto genital inferior (TGI) actuales o pasadas.
2. Verrugas genitales (VG). No se excluyeron a las
pacientes HIV positivas ni inmunosuprimidas.
Se realizó evaluación citocolposcópica del TGI y se
tomó muestra para estudio citológico anal introduciendo un citobrush 2 a 4 cm en el conducto anal y
rotándolo en sentido horario. El material se extendió
y fijó sobre un portaobjetos. Luego se realizó a las
pacientes un tacto rectal unidigital usando lidocaína
en gel. Posteriormente se introdujo el anoscopio y se
colocó una gasa humedecida en ácido acético al 5%,
Figura 4. Anoscopia de alta resolución. Epitelio aceto-blanco grueso y puntillado grueso. Neoplasia intraepitelial anal (AIN) de alto grado.
se retiró el anoscopio y dejó actuar el ácido acético
durante 2 minutos. Finalmente se reinsertó el anoscopio y se examinó a la paciente mediante magnificación colposcópica. A través de la anoscopía de alta
resolución se evaluó la presencia de lesiones sospechosas en la unión escamocolumnar, tales como epitelios acetoblancos y cambios del patrón vascular,
mosaicos, puntillados, presencia de vasos atípicos, o
ulceraciones. Se tomó biopsia de aquellas imágenes
sospechosas con una pinza baby-Tischler (Figuras 24). Se realizó hemostasia con solución de Monsel o
percloruro de hierro al 48%. Las imágenes obtenidas
a través de la anoscopia de alta resolución fueron almacenadas en una computadora. El resultado del estudio histopatológico de la pieza de biopsia fue
considerado como parámetro de control (el estándar
de oro) para el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales anales. Las biopsias fueron informadas por ginecopatólogas del Servicio de Anatomía Patológica de
este Hospital, siguiendo una uniformidad de criterios
en el diagnóstico de las diversas patologías halladas.
No se presentaron complicaciones por el procedimiento.
RESULTADOS
Se realizó anoscopia de alta resolución a 38 pacientes entre 19 y 70 años (edad promedio: 34 años).
Cinco pacientes tenían historia personal de tabaquismo (un promedio de 15/cigarrillos por día). Todas las
pacientes incluidas tenían antecedente de tratamiento
por lesión del TGI o algún grado de lesión actual vinculadas al HPV. 9/38 (23.7%) eran inmunocomprometidas: cuatro HIV positivas, un paciente con lupus
eritematoso sistémico (LES), dos trasplantadas rena-
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les, una con antecedente de aplasia medular y una
con antecedente de trasplante de médula ósea por
leucemia y 29/38 (76.3%) eran inmunocompetentes.
23/26 (88%)
Negativos para
células atípicas
1/26 (4%) Insatisfactorio por artefactos
1/26 (4%) Material escaso
1/26 (4%) ASC-US
Figura 5. Resultado de la citología anal.
32/38 (84.2%)
Negativas
Resultados citológicos
Se tomaron 26 cepillados anales. De ellos, 23 resultaron negativos para células atípicas, uno fue insatisfactorio por artefactos, uno material escaso, y uno
informó ASC-US en una paciente HIV positiva que
presentaba condilomas en vulva (Figura 5).
Resultados histológicos
Se diagnosticaron 1/38 (2.6%) AIN de alto grado y
5/38 (13.2%) AIN de bajo grado. El AIN de alto grado
se confirmó en una paciente inmunocomprometida
(con LES) con antecedente de lesión intraepitelial de
bajo grado (LSIL) en cuello uterino. Los AIN de bajo
grado se diagnosticaron en dos pacientes con VG en
vulva, dos pacientes con LSIL en cuello uterino y una
paciente inmunocomprometida por antecedentes de
leucemia con lesión intraepitelial de alto grado (HSIL)
en cuello uterino (Figura 6).
Si tenemos en consideración el grupo de pacientes
inmunocompetentes comparado con el de las inmunosuprimidas, hallamos los siguientes resultados
(Cuadro 1):
•
•
En nueve pacientes inmunocomprometidas hallamos un AIN de alto grado y un AIN de bajo grado
(2/9) (22.2%).
En las 29 pacientes inmunocompetentes con patología del TGI, diagnosticamos 4 AIN de bajo grado (4/29) (13.8%).
DISCUSIÓN
5/38 (13.2%) Condilomas anales-HPV
1/38 (2.6%) HSIL anal
Figura 6. Resultado de la histología anal.
La infección por HPV en el canal anal y en la región perianal puede ser latente, subclínica o clínica.
Los factores de riesgo (FR) asociados son: seropositividad para HIV, bajo recuento de CD4, historia de re-
Cuadro 1. Resultados comparativos de las pacientes inmunocomprometidas con las inmunocompetentes.
Pacientes
Inmunocomprometidas: 9/38 (23.7%)
HIV positivos
LES
Trasplantada renal
Trasplante de Médula Ósea
(antecedentes de leucemia)
Aplasia medular
Inmunocompetentes: 29/38 (76.3%)
Patología del TGI
Total
Resultados histológicos
AIN de alto grado (%)
AIN de bajo grado (%)
0/9 (0)
1/9 (11.1)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
1/9 (11.1)
0/29 (0)
4/29 (13.8)
1/38 (2.6)
5/38 (13.2)
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laciones sexuales anales (34.5% vs. grupo control
21.5%) y citología cervical anormal;7 persistencia de
la infección por HPV, presencia de infección por múltiples tipos de HPV, trasplante renal e inmunosupresión, presencia de verrugas genitales (22.8% vs.
grupo control 9.2%) y tabaquismo (48.2% vs. grupo
control 23.8%). 5,12,13 En nuestro estudio hallamos
mayor prevalencia de lesiones intraepiteliales anales
en un grupo poblacional de mujeres inmunosuprimidas (22.2% vs. 13.7% en la población de mujeres inmunocompetentes).
La citología anal puede estar limitada por menor
cantidad de células o contaminación por materia fecal.14,15 J.M. Palefsky7 sugiere la detección precoz a
través de la citología anal en pacientes homosexuales
HIV+ y HIV- mayores de 40 años y mujeres HIV+ que
presentan lesiones intraepiteliales de alto grado en el
TGI o VG, junto a la anoscopia de alta resolución y
toma de biopsias de aquellas lesiones sospechosas.
Goldie y col.16,17 han sugerido que el tamizaje citológico en MSM sería costo-efectivo para prevenir el carcinoma anal realizándolo cada dos años.
Se propone como terapéutica del AIN la resección
de la lesión en caso de lesiones de alto grado, pero
dada su localización anatómica y probables complicaciones como estenosis anal e incontinencia de materia fecal, es técnicamente más dificultosa que la
del SIL de alto grado de cuello uterino. Lo indicado es
la remoción del tejido pasando por borde libre. En
aquellas lesiones pequeñas y de bajo grado, se realiza aplicación tópica con ácido tricloroacético al 80%
o se plantea conducta expectante y control semestral; para las lesiones de alto grado, el tratamiento
debe ser quirúrgico ablativo con electrobisturí o láser.7,18 Chang y cols. estudiaron 37 pacientes con
diagnóstico de AIN de alto grado a quienes se les
realizó tratamiento quirúrgico bajo anoscopia de alta
resolución y cauterización de las lesiones residuales,
sin observar complicaciones como sangrado, infección perianal, incontinencia de esfínter o estenosis
anal.18 Se espera que el tratamiento del AIN de alto
grado reduzca el riesgo de progresión al carcinoma
anal aunque aún no se definieron guías terapéuticas
con uniformidad de conductas.
CONCLUSIONES
La prevalencia de lesión intraepitelial anal en este
grupo poblacional estudiado fue de 15% (6/38): 13.2%
(5/38) AIN de bajo grado y 2.6 % (1/38) AIN de alto
grado. Hallamos AIN de alto grado asociado a patología del TGI por HPV en una paciente inmunocomprometida.
Considerar al AIN como parte de la infección multicéntrica del TGI. Esta patología fue más investigada
en hombres homosexuales pero surge la necesidad, en
la actualidad, de estudiar a las mujeres, puesto que
la incidencia de cáncer anal y ciertos FR como las relaciones sexuales anales, coexistencia con VG y tabaquismo, son similares.
Sería interesante establecer guías de tamizaje
para el carcinoma anal y sus lesiones precursoras,
particularmente partiendo del hecho que ambas entidades comparten la misma etiología, siendo la citología anal junto a la anoscopia de alta resolución bajo
control colposcópico con toma de biopsia de lesiones
sospechosas la metodología sugerida.
Por los resultados obtenidos del presente estudio,
se debe seguir investigando la prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes, lo cual representa un nuevo desafío para el ginecólogo.
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