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C
OSTO-BENEFICIO
DE LA VACUNACIÓN CONTRA
LA HEIXTITIS B EN TRABAJADORES
DE HOSPITALES DE VENEZUELA
Raúl Fmándkz Barboza,l Dalia Xivero,1
Beutrk Echevewia2 e Irma ll MacM2
Se realizó un análisis deI beneficioen función del costode la vacunación de
trabajadores de hospitales de Venezuelacontra la hepatitis B. Para ello, se utilizó un modelo de árbol de toma de decisionesmediante el cual se calcularon las probabilidades de la
posible evolución de la infecci6n. El costo medio actual estimado de la enfermedadpara el
Gobierno de Venezuelafue de $US 1 759 por paciente. Los resultadosindican que la vacunación selectiva o las campanas de vacunación en masade los trabajadores de hospitales
reducirían el costo total de esa infección a 51 o a 2870, lo que representa un ahorro de
SUS17 a 26 millones. Este tipo de análisis puede influir en la distribución de los recursos
que se pretendenasignar al controlde la hepatitisB en Venezuela.
La hepatitis B es un problema
mundial de salud pública, y los países de
América Latina no constituyen una excepción (2). Una de las estrategias para prevenir
esta infección es la vacunación de grupos en
alto riesgo de contraer la enfermedad, entre
los que destacan las personas que trabajan en
hospitales (2, 3). Para poner en práctica esa
estrategia, es preciso efectuar un análisis en
el cual se evalúen los beneficios netos de una
campana de vacunación comparados con su
costo.
Una de las variables más importantes del análisis del beneficio en función del
costo en este caso es la prevalencia de marcadores serológicos del virus de la hepatitis B
1 Mimsterlo de Samdad y Asistencia Social de Venezuela,
Ihisión
de Enfermedades Trasrmsibles, Departamento de
Vlgllancla Epidemmlógica.
Drección postal: Instituto de
Inmunología KV, Apartado 50109, Caracas 1050 A, Venezuela.
2 Ministeno de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela,
Centro Nacional de Inmunología Clímca, Instituto de Inmunología, Universidad
Central de Venezuela, Centro
Colaborador de la OPS/OMS.
en la población de estudio (4). El riesgo de infección de los trabajadores de hospitales se
valora con más rigor mediante encuestas de
sus marcadores serológicos (5). Dichas encuestas -que incluyen la detección del antigeno de superficie del virus de la hepatitis B
(HBsAg), de anticuerpos contra el antígeno de
superficie del virus (antiHBs) y de anticuerpos contra el antígeno del núcleo (antiHBc)3aumentan la sensibilidad de la investigación
epidemiológica representativa del espectro de
exposición a la sangre y a los pacientes (5,6).
La prevalencia de esos tres marcadores serológicos en la población venezolana general es -según diversas encuestas
realizadas entre 1983 y 1990- aproximadamente de 20%, y entre 0,8 y 7% son portadores del antígeno de superficie (HBsAg) (710); por consiguiente, Venezuela se considera una región de endemicidad intermedia.
3 También conoado
como antfgeno del CDR
Sin embargo, es preciso subrayar que dentro
de la población general el grupo más expuesto al riesgo de infección por este virus es
la clase socioeconómica baja, en la cual la
prevalencia global de los marcadores serológicos de dicho virus (HBsAg + antiHBs +
antiHBc) en 1983 era de 25%. En los trabajadores de la atención de salud hospitalaria
(personal médico, paramédico y de apoyo),
la prevalencia alcanzó 20% entre 1986 y 1987
(g-10). Un estudio efectuado recientemente
en vanos centros (Zl), demostró que esta prevalencia puede ascender hasta 27%. En ese
mismo trabajo, cuando los resultados se clasificaron según las especialidades de atención médica y el tipo y los años de ocupación, la prevalencia media de los marcadores
fue 22% (11). En esos grupos, elcosto total de
la enfermedad es sufragado por el Gobierno
venezolano. Por lo tanto, se realizó un análisis de costo-beneficio para la profesión de
atención de salud, con los siguientes objetivos: 1) evaluar el costo total de la infección
causada por el virus de la hepatitis B para el
personal de los hospitales pertenecientes a las
instituciones del Gobierno de Venezuela (Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Instituto Venezolano de Seguro Social, departamentos subregionales, estatales 0 municipales
de salud) y 2) estimar el costo económico y el
beneficio de poner en práctica una estrategia
de vacunación selectiva o en masa de los trabajadores de los hospitales; es decir, adoptar
una u otra estrategia, una vez identificados
aquellos empleados públicos de atención de
salud susceptibles de infección por el virus de
la hepatitis B.
(cuadro 1) se basaron en la experiencia local
y en las caracterfsticas del curso normal de la
hepatitis B aceptadas mundialmente (13-X),
como ilustran los datos relacionados con la
infección aguda no fulminante o con la infección crónica que se presentan a continuación:
.
90% de los pacientes se curan;
.
5% de los pacientes se convierten
en portadores crónicos;
.
3,5% de los pacientes desarrollan
hepatitis crónica persistente;
.
1,5% de los pacientes desarrollan
hepatitis crónica activa.
Asimismo, 90% de los pacientes
con hepatitis fulminante -cuya incidencia
estimada es menor de 1% (O,l-0,5%)pueden fallecer y 10% se recuperan. Debe señalarse que el abordaje clínico de la hepatitis
crónica activa exige realizar análisis de sangre y biopsias hepáticas con más frecuencia
que el de la persistente (23). El curso general
descrito anteriormente se basó también en
informes venezolanos de alcance limitado sobre la historia natural de la hepatitis B (8, 24).
Por ejemplo, el seguimiento de 108casos agudos de hepatitis B registrados en Venezuela
puso de manifiesto la persistencia del antigeno de superficie en siete pacientes (75%);
después de seis meses de seguimiento, solo 3
casos (2,7%) desarrollaron hepatitis crónica
confirmada por biopsia hepática (8,14). En el
modelo de toma de decisiones empleado se
incorporó información sobre los costos directos e indirectos relacionados con la infección.
Los costos de una infección aguda y crónica
se calcularon sobre la base de los datos obtenidos directamente en distintas unidades de
atención de pacientes hospitalizados y ambulatorios. El costo de los análisis especializados de laboratorio se estimó de acuerdo con
los precios fijados por las Unidades de Inmunología Clínica de Venezuela pertenecientes al Programa Nacional de Inmunología Clínica del Ministerio de Sanidad de ese
país (17). Los costos finales estimados fueron
los siguientes: consulta externa o ambulato-
M.LsrERIALES
~~6~0~0s
El análisis basado en un árbol de
toma de decisiones se realizó siguiendo el
modelo elaborado por Jönsson y colaboradores en estudios similares (4,12). En la figura
1 se presenta el esbozo general del modelo con
el que se efectuó dicho análisis. Las probabilidades utilizadas para realizar los cálculos
17
FIGURA1. Esquemageneral del modelo del tirbol de toma de decisiones
Prevacunacibnt
Costodel
dlagnktlco
y del
i tratamiento
jPostvacunación}
aHI3= Hepatitis8.
CUADRO1. Probabilidades de los diferentes
desenlaces relacionados con la hepatitis B,
incluida la posibilidad de adquisición
de la infeccibn, ajustadas a los trabajadores
de los hospitales de Venezuela
Probabilidad
Porcentaje
De exposición accidental
De que la fuente sea positiva y
el trabajador negativo despu&
de la exposición accidental
De estar infectado
De infección asintomática
De infección aguda no ictkrica
De infección aguda icthica
De infección fulminante
De infección crónica
10.0
20,O”
80,O”
50,o
30,o
19,8
a Segúnestudios epidemiolbgicosen los que se detectó la presencla de HBsAg,AntiHBsy AntiHBcen la poblacióngeneraly
en trabajadoresde hospitales
ria más análisis de laboratorio: $US 100y costo
de la estancia de un paciente en un hospital
público por una noche: $140.
Los costos directos totales se calcularon teniendo en cuenta la incidencia anual
de la enfermedad durante el período de 1979
a 1982 (24 casos/100 000 personas/año) (Z), la
incidencia o tasa de ataque observada en
la población general entre 1983y 1990(2%) y la
prevalencia mundial de marcadores del virus
de la hepatitis B (20%). Estos datos se registraron entre 1985 y 1988 y muestran que las
personas de las clases socioeconómicas bajas
y los trabajadores de los hospitales están expuestos aun riesgo moderado de contraer dicha infección (1,8-D, 18).
El número de pacientes que precisan atención ambulatoria, análisis de laboratorio, hospitalizaciones, biopsias y tratamiento complementario se estimó sobre la
base de la historia natural de la enfermedad
y el método clínico empleado para tratar sus
formas aguda y crónica, así como sus diver-
sas manifestaciones (véase la figura 1) (24).En
el cálculo de los costos totales -directos e indirectos- se incluyeron los costos indirectos
medibles relacionados con el ausentismo laboral y la muerte prematura. Los costos del
ausentismo laboral se estimaron principalmente empleando el promedio del sueldo mínimo y máximo pagado por el Gobierno a los
empleados de los distintos hospitales. No se
incluyó ninguna estimación de los costos indirectos no medibles relacionados con la ansiedad, el dolor o la incomodidad que puede
sufrir el paciente, el riesgo de que infecte a
otras personas (tanto de la población general
como de la población estudiada) o su mayor
susceptibilidad de padecer otras infecciones
a causa del compromiso de su sistema inmunitario o del deterioro de su calidad de vida.
Por último, merecen citarse los
aspectos económicos del programa de prevención, que abarcan los costos fijos y variables de una campaña de vacunación selectiva
o en masa y de la profilaxis posterior a la exposición. El costo de la vacuna se estimó en
$15, incluyendo diversos gastos. El Comité
Nacional para el Estudio y Control de las Hepatitis Virales, establecido en 1984por el Ministerio de Sanidad, proporcionó los costos
actualizados.
Para explicar el manejo del modelo esbozado, en el cuadro 2 se presenta, en
parte, el enfoque utilizado para calcular los
costos directos de las consecuencias de la hepatitis B ictérica aguda y de la crónica activa.
Todos esos datos se incluyeron en el modelo
del árbol de toma de decisiones presentado en
la figura 1. Al final, también se incorporaron
en los cálculos los costos totales relacionados
con la hepatitis B que afecta a los trabajadores
vacunados y a los no vacunados. Por último,
el modelo compara el costo de la enfermedad
con el de la campaña de vacunación destinada únicamente a los trabajadores de los
hospitales. La comparación se efectuó si la
campaña era realizada detectando previamente los marcadores serológicos del virus de
la hepatitis B -que permite seleccionar al
personal susceptible (vacunación selectiva)- o si se llevaba a cabo una vacunación
en masa, que consiste en inmunizar a todos
CUADRO2. Aplicación del modelo del árbol
de decisionesa
Infección aauda ictérica
Probabilaad de que el paciente requiera
hospitalización: 15%
Dlas de hospitalización: 28
Costo de una estancia de una noche en el
hospital: $US 140b
Número de consultas médicas: 6
Costo de la consulta médica: $US 100b
Probabilidad de que el paciente requiera solo
atención ambulatoria: 85%
Número de consultas medicas: 12
Costo de la consulta medica: $US 100b
Hepatitis crbnica activa
Dlas de hospitalizacián: 7
Costo de una estancia de una noche en el
hospital: $US 140b
Práctica de una biopsia: $US 200
Número anual de consultas medicas: 2
Número de años de seguimiento: 10
Costo de la consulta medica: $US 100”
a Ilustracibn parcial de los costos directos
b Incluye pruebasde laboratorio
los trabajadores de hospitales sin haberlos
seleccionado previamente por medio de una
detección selectiva del virus de la hepatitis B.
RE
SULmDOS
De acuerdo con el modelo utilizado, se calcularon los costos directos de cada
caso de hepatitis B en una población en riesgo
estimada de 200 000 trabajadores de hospitales (cuadro 3). Los costos directos individuales incluyeron también la posibilidad de
infección aguda o crónica. En el cuadro 4 se
presenta el total de costos directos e indirectos para cada uno de los posibles desenlaces
de la infección por ese virus.
El costo total de la hepatitis B para
las personas vacunadas y no vacunadas se
calculó empleando el modelo esbozado. Con
ese costo se estimó a su vez el de un caso de
hepatitis B en un paciente que hubiese reci-
CUADRO3. Costosdirectos ($US) por cada
caso de hepatitis B
Infección
costo
Aguda
asintomática
anictérica
ictb-ica
fulminante
72:
1 736
3 290
Crónica
resolución
portador crónico asintomático
persistente
activa
0
896
2 068
8 057
bido solo una o dos dosis de la vacuna. Según
las proporciones de seroconversión, después
de una dosis de la vacuna contra la hepatitis
B, entre 40 y 55% de las personas experimentarán seroconversión y, después de la segunda dosis, ese porcentaje podría aumentar
a 88% (2.9).Después de una dosis de la vacuna,
el costo estimado de la infección desciende,
porque, si la persona contrae la infección, su
gravedad disminuye. Por consiguiente, el
costo de la infección de un paciente vacunado sería aproximadamente 75% del de un
paciente no vacunado. Después de dos dosis,
el costo estimado de la infección sería aproximadamente 55% del de un paciente no vacunado (cuadro 5).
Posteriormente, los datos obtenidos se incorporaron al modelo junto con las
probabilidades de los diversos desenlaces. En
el cuadro 6 se presenta el costo de la enfermedad por persona y el presupuesto estimado necesario para llevar a cabo una campaña de vacunación selectiva (con una
investigación inicial de los marcadores serológicos del virus de la hepatitis B antes de la
vacunación) y de una campaña de vacunación en masa (sin ninguna investigación de los
marcadores serológicos de dicho virus) destinada a los trabajadores de los hospitales públicos. El ahorro considerable que puede
derivarse de la puesta en práctica de un programa de vacunación destinado a los trabajadores de los hospitales de Venezuela puede
CUADRO4. Costos directos e indirectos de la infección por el virus de la hepatitis B en trabajadores
de hospitalesa
Infección
Aguda
(Ño.)b
Crbnica
Asintomática
(8 000)
Resolución
Portadores
HCP”
HCAd
Anict&ica
(4 800)
Ictbica
(3 168)
Fulminante
(32)
a 200 000 expuestosa ese riesgo.
b Númerode casos estimados
CHCP = Hepatitiscrbnica persistente.
d HCA = Hepatitis crbnlca activa
Directos
(No.)~
(7
(
(
(
200)
400)
costos NJS)
Indirectos
280)
120)
0
896
2 068
8 057
2 2900
4 293
10 017
Resolución (4 320)
Portadores [ NI]
HCPc
HCAd
( 72)
724
1 620
2 792
8 781
689
2 979
4 982
10 706
Resolución (2 851)
r$adores ( 158)
HCAd
[ ‘ll
1 726
2 623
3 796
8 781
1 378
3 668
5 671
ll 395
Resolución (
Muerte
(
6 828
2 607
1 837
14 183
3)
29)
CUADRO5. Costo de la hepatitis B, ajustado según la dosis de vacuna administrada
costo (SUS)
Infección
De
De
De
De
un
un
un
un
individuo
individuo
individuo
individuo
no vacunadoa
vacunado con una dosisa
vacunado con dos dosisa
vacunado con tres dos&
Directo
Indirecto
Total
806
605
443
364
953
715
524
354
1 759
1 319
968
718
a Poblacldnen riesgo: 200 000 habltantes.
CUADRO6. Beneficio final estimado segãn las estrategias de vacunación
costos
costos
Categorlas
individuales
totales”
Beneficios
Infección causadapor el virus de la hepatitis B
Vacunación después de la deteccibn sero ógial
del virus (vacunación selectiva)b
Vacunación sin detección serológica del virus
(vacunaci6n en masa)b
178
35 500 000
. . .
91
18 100 000
17 400 000
50
9 900 000
25 600 000
a Costos estimadospara 200 000 trabajadoresde hospltalesde Venezuela.
b Se refiere solo a los trabajadoresde hospitales
oscilar entre $174 y 25,6 millones, según el
programa que se ponga en marcha (véase el
cuadro 6).
D ISCUSIÓN
Empleando un modelo de árbol de
toma de decisiones y las cifras de prevalencia
e incidencia del virus de la hepatitis B en los
trabajadores de los hospitales y en la población general de Venezuela, se ha demostrado
el cuantioso ahorro que se puede lograr en el
presupuesto nacional de salud si se realiza una
campaña de vacunación contra el virus de la
hepatitis B destinada a todo el personal de salud. Este tipo de investigación se ha llevado a
cabo en otros países y demuestra el beneficio
que estos estudios prodrían ofrecer a las estrategias racionales de vacunación contra la
hepatitis B (4,20).
En el presente trabajo, se ha estimado que para el Gobierno de Venezuela el
costo medio actual de una infección por el virus de la hepatitis Bes de $1759 por paciente.
Si se realizara un programa de vacunación, el
costo total de esa infección reduciría el gasto
actual entre 51 y 28%, según se trate de una
campaña de vacunación selectiva o en masa
de los trabajadores de los hospitales. Este
ahorro de $17 ó 26 millones en el grupo de los
profesionales de la salud permitiría ampliar los
programas de prevención y control de otras
enfermedades, incluso el Programa Nacional
sobre Hepatitis Vira1 creado por el Comité
Nacional para el Estudio y Control de la Hepatitis Virwos
estudios seroepidemiológicos que se están realizando en diferentes
grupos de población desde 1980 han demostrado la importancia de esta infección en el
plano nacional (7-9, 12, 24, 18). La elevada
frecuencia de esta enfermedad y el número de
portadores -que en algunas zonas puede
representar hasta 7% de la población general- acarrea un riesgo permanente para los
empleadosde los hospitales. Estos trabajadores atienden a la población venezolana de
bajo nivel socioeconómico, un grupo urbano
que tiene una mayor tendencia a contraer la
enfermedad (g-10, 28). En consecuencia, el
inicio de estrategias de prevención para proteger a los empleados de los hospitales contra
esta infección parece ser una medida apropiada y racional en el marco de las políticas
de salud establecidas por el Gobierno de Venezuela.
En conclusión, ya que la infección causada por el virus de la hepatitis B
constituye un grave problema de salud pública en Venezuela, el análisis económico realizado debería influir en la distribución de los
recursos económicos asignados para controlar las enfermedades infecciosas en el país.
Además, podría aplicarse a otros países latinoamericanos donde las condiciones del sector salud sean similares a las de Venezuela.
A GRADECIMIENTO
Los autores expresan su agradecimiento a Claire Anthony, por la ayuda prestada en el trabajo de computación, ya Amanda
González, por haber mecanografiado en inglés el presente manuscrito.
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mentation of selective vaccination or a mass
vaccination campa@ for the hospital workers would reduce the total cost of HBV infection to 51% or 28%, respectively, saving $17 to
$26 million. This type of economic analysis
may influente the distribution of the resources to be allocated for the control of HBV
infection in Venezuela.
A cost-benefit study for hepatitis
B vaccination in Venezuelan hospital workers was performed th.rough a decision tree
analysis model, which includes the probabilities for the different outcomes of the hepatitis B tis infection (HBV).
The current average cost of HBV
infection to the Venezuelan Govemment was
estimated at US$ 1 759 per patient. Imple-
23