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Rev Panam Infectol 2013;15 (1 Supl 2):S14-16.
CAPÍTULO II
Diagnóstico
Este capítulo aborda el análisis diagnóstico, informaciones de las técnicas
y conceptos diagnósticos para el manejo y tratamiento de la Hepatitis C.
Evalúa la importancia de la seguridad y de la confiabilidad de los resultados,
que están directamente involucradas con los procedimientos de laboratorio
adoptados en la ejecución de los estudios, pues la falta de cuidados iniciales
en la recolección de las muestras, asociada al tiempo de preparación y
separación de las muestras, puede producir resultados incorrectos
Diagnóstico de laboratorio de la hepatitis C
Diagnóstico serológico del HCV
El diagnóstico serológico de pacientes infectados
por el virus de la Hepatitis C (HCV) puede ser realizado
utilizándose dos categorías de estudios: indirectos,
que detectan anticuerpos contra el HCV; y directos que
detectan, cuantifican o caracterizan componentes de la
partícula viral, como la investigación del ARN del HCV y
el examen de detección del antígeno del core del HCV.
Los anticuerpos anti-HCV son habitualmente detectados utilizándose ensayos inmunoenzimáticos de tercera
(EIA/ELISA-3) y cuarta (EIA/ELISA versión 4) generaciones, los cuales contienen antígenos del core y genes no
estructurales del HCV. En los estudios de EIA que detectan
el anti-HCV disponibles en el mercado, la determinación de
la especificidad fue superior a los 99%. Ya su sensibilidad
fue del 95-99%, con lo cual es más difícil de determinar, a
causa de la ausencia de estudios patrón oro de alta sensibilidad.(1) Sin embargo, raros resultados falso-positivos para
el anti-HCV pueden ocurrir, principalmente en poblaciones
con prevalencias más pequeñas que 10%.(2-4)
Existen muchas razones para que los laboratorios no
utilicen en la rutina el examen suplementar basado en
immunoblot, como por ejemplo, el RIBA (Recombinant
Immunoblot Based Assay), para complementar el diagnóstico de infección por el HCV. Entre las principales razones
está la ausencia de patrones de laboratorio que evalúen su
desempeño e interpretación, enlazados a su real seguridad,
además de su alto costo. Este examen tampoco distingue
14
la infección presente de la pasada, y su uso solo se indica
para confirmación del resultado del EIA.
Ya el uso de estudios de detección de ácidos nucleicos (NAT), permite desemparejar los individuos virémicos
de los no virémicos, por la detección del ARN del HCV,
posibilitando al clínico un abordaje diferenciado de los
individuos anti-HCV positivos. Con todo, pueden existir
situaciones en donde el ARN del HCV no es detectado
(ARN del HCV negativo) y el individuo presenta infección
activa por el HCV. Esto puede ocurrir en individuos cuyos
títulos de anticuerpos anti-HCV están elevados, pero los
títulos de ARN son bajos.(5) De ese modo, el ARN del HCV
puede no ser detectable en determinados individuos en
la fase aguda de la Hepatitis C, pero estos hallazgos son
transitorios y una infección crónica puede desarrollarse.(6)
Además de eso, la positividad intermitente del ARN del
HCV ha sido observada entre individuos con infección
crónica por el HCV.(6-8) La negatividad del resultado del
ARN del HCV puede indicar una infección resuelta.
Entre individuos anti-HCV positivos que adquirieron la
infección después de los 45 años, 15 a 25% la resuelven
espontáneamente. Esta proporción aumenta para 40 a
45% entre los que adquirieron la infección por el HCV
cuando pequeños o adultos jóvenes.(9)
Diferentes estudios basados en la Reacción en
Cadena de la Polimerasa (PCR) han sido desarrollados
para detectar directamente la partícula viral. La PCR
“en tiempo real” (real time PCR) presenta como característica la amplificación concomitante con la detección,
permitiendo la evaluación del número de genomas
Focaccia R, et al. • Recomendaciones para el manejo y tratamiento de la hepatitis C...
virales en el comienzo y durante todo el trascurso de
la reacción. La detección cualitativa del ARN del HCV
por transcripción reversa (RT) y PCR es generalmente
acepta como el examen más sensible y padronizado
hasta ahora.(10,11) A pesar de eso, existe variabilidad
de los resultados entre laboratorios, como puede ser
evidenciado por la utilización de paneles internacionales de proficiencia. La seguridad y la confiabilidad de
los resultados están directamente involucradas con los
procedimientos de laboratorio adoptados en la ejecución de los estudios.(12) La falta de cuidados iniciales
en la recolección das muestras, asociada al tiempo de
preparación y separación das muestras, puede ocasionar
resultados incorrectos. Es de extrema importancia que
todos los procedimientos de laboratorio obedezcan a las
buenas prácticas de laboratorio y sigan rigurosamente
los protocolos padronizados por los fabricantes de los
conjuntos diagnósticos y reagentes.
El uso cuidado del test de amplificación de ácidos
nucleicos (NAT), padronizado para la detección del
ARN del HCV, y de los estudios EIA (especificidad
asociada à sensibilidad) forman juntos el patrón oro.
Una alternativa para auxiliar en el diagnóstico es el
uso de la relación densidad óptica dividida por el valor
de corte (DO/C o S/C - Sample/Cutoff) como un indicador de real positividad del examen. Estudios realizados
en nuestro medio indican que en EIA repetidamente
reagentes con la relación de la densidad óptica de la
muestra/valor de corte (DO/C) mayor que 3 se asocian
a 100% de resultados verdaderos positivos (valor
predictivo positivo) y presentan alrededor del 92% de
positividad para el ARN del HCV por RT-PCR.(13) El valor
predictivo positivo aumenta en relación a la población
estudiada cuando asociado a factores de riesgo, ALT
elevadas y presencia de enfermedad hepática.
Los estudios de EIA presentan excelente reproductibilidad en pacientes inmunocompetentes, pero en
pacientes hemodialisados y/o imunocomprometidos la
sensibilidad se reduce significativamente.(14)
En poblaciones de bajo riesgo, como donantes de
sangre o en tría de población aleatoria, que no presentan factores de riesgo para adquisición de infección
por el HCV, el EIA negativo es suficiente para excluir la
presencia del HCV. Aun así, resultados falso-positivos
pueden ocurrir en estas poblaciones. En estos casos,
la investigación del ARN del HCV cualitativa debe ser
realizada para confirmar el diagnóstico.
En poblaciones de alto riesgo, cuando existe sospecha clínica de infección por el HCV, la positividad
del EIA confirma la exposición al HCV. La investigación
del ARN del HCV cualitativa debe ser realizada para
identificar los individuos con infección crónica de los
que eliminaron el HCV espontáneamente.
En pacientes con Hepatitis crónica de causas descono-
cidas con EIA anti-HCV negativo, en particular en pacientes
imunocomprometidos,(14) la investigación del ARN del HCV
cualitativa debe ser realizada. La presencia del ARN del
HCV confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo
no excluye la infección por el HCV. En estos casos, una
nueva investigación del ARN del HCV es recomendada,
seis meses después de la primera investigación.
La detección del antígeno del core del virus de la
Hepatitis C por medio de un EIA puede ser una alternativa en el diagnóstico precoz de la infección por el HCV.
El “HCV core antigen ELISA” fue desarrollado para
ser utilizado como un examen serológico de selección,
para detección del antígeno del core del HCV, principalmente en el período de ventana inmunológica, cuando
no son detectados los anticuerpos. Este ensayo, durante
estudios realizados, ha indicado sensibilidad cercana de
los estudios de amplificación de ácidos nucleicos (NAT)
con una diferencia media de detección de 1 a 2 días.(15)
A partir de este ensayo, un nuevo ensayo fue desarrollado para detectar y cuantificar el antígeno del
core del HCV. Modificaciones incorporadas a este nuevo
ensayo, como a disociación de inmunocomplejos, que
permite la detección de antígenos libres y antígeno del
core atado a anticuerpos, y el cambio en la amplificación de la señal, por el cambio del conjugado, aumentaron la sensibilidad del test. Estudios demuestran que
este examen puede reducir la ventana inmunológica
en 3,3 días en relación al examen anterior (HCV core
antigen ELISA). Este aumento de sensibilidad ha
llevado a un descenso significativo de 58 días en el
período de ventana inmunológica. La diferencia entre
este EIA y a PCR fue sólo de 0,24 días.(16)
En la actualidad, se encuentran disponibles en el
mercado estudios que permiten en un único ensayo a
detección simultánea o combinada del antígeno y del
anticuerpo del HCV. Estos estudios, conocidos como
HCV combinación Ag/Ac (Combo HCV Ag/Ab), presentan alta sensibilidad y especificidad, reduciendo la
ventana inmunológica, cuando no son detectados los
anticuerpos, en hasta 12 días.(17) Estudios realizados
con este ensayo han indicado sensibilidad cercana de
los estudios de amplificación de ácidos nucleicos (NAT)
con una diferencia media de detección de 1 a 2 días.(18)
El uso del NAT en el diagnóstico de la infección por
el HCV permite diferenciar los individuos virémicos de
los no virémicos por el encuentro del ARN del HCV.
Así que, estos estudios podrán ser considerados
como una solución futura plausible en trías de donantes de sangre, programas de trasplantes de órganos
y en casos de exposición ocupacional, en la cual un
diagnóstico rápido y de bajo costo es necesario.(19)
Los ensayos cualitativos están basados en el principio
de amplificación de la meta usando o la PCR o la amplificación mediada por la transcripción (TMA). El valor de corte
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Evaluación diagnóstica – Recomendaciones:
•
•
El diagnóstico de la infección HCV está basado en la detección de anticuerpos anti-HCV por Ensayo Inmunoenzimático (EIA) o por Ensayo Quimioluminescente (CMIA) y por la investigación del ARN del HCV por un método molecular sensible.
Para el diagnóstico de Hepatitis C aguda se exige el examen de detección del ARN del HCV, pues el ARN viral aparece antes que los anticuerpos antiHCV puedan ser detectados.
El uso de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en tiempo real detecta cuantidades diminutas del ARN del HCV (abajo de 10 unidades internacionales
(UI)/ml) y con precisión cuantifica los niveles de ARN-HCV en cerca de 107 UI/ml.
•
La detección del ARN del HCV y cuantificación se debe hacer por un ensayo sensible (límite inferior de detección de 50 UI/ml o menos), preferentemente
en un ensayo de PCR en tiempo real, y los niveles de HCV-ARN deben ser expresados en IU/ml. El genotipo del HCV y subtipo del HCV pueden ser
determinados por medio de varios métodos, incluyendo el análisis de la secuencia directa, por hibridación reversa y PCR en tiempo real específico para
genotipo.
•
El genotipo del HCV debe ser evaluado antes del comienzo del tratamiento antiviral para determinar la dosis de ribavirina (RBV) y tratamiento de elección.
•
Para el tratamiento patrón de HCV crónica (Interferón-pegilado-Ribavirina) (PEG-RBV) solo el genotipo(1-6) precisa ser determinado, no el subtipo.
(cut-off) del límite inferior de detección del ARN del HCV
de estos ensayos comerciales es de 50 UI/ml y 6 UI/ml,
respectivamente. La especificidad de estos ensayos excede a los 99%. Uno sólo examen positivo para el ARN
del HCV confirma la replicación activa del HCV, pero un
resultado negativo aislado no garantiza que el paciente
no es virémico. Se deberá hacer un seguimiento clínicolaboratorial con la investigación del ARN del HCV para
confirmar la ausencia de replicación activa del HCV. Una
vez confirmada la infección por el HCV, la repetición del
examen cualitativo para el ARN del HCV, en pacientes
en seguimiento clínico, pero sin tratamiento, no presenta
ninguna utilidad diagnóstica. La mayoría de los pacientes permanece virémica y un resultado negativo puede
meramente reflejar un descenso transitorio en la carga
viral abajo del límite de detección del ensayo utilizado.
El ensayo ideal para investigación del ARN del HCV
debe tener un límite inferior de detección entre 5 y 50UI/
ml y de 6 a 7 log10 de curva de linealidad. Los ensayos
de PCR en tiempo real son una herramienta promisora
a causa de la sensibilidad y larga faja de linealidad.(20)
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