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/// VERSIÓN IMPRIMIBLE DATOS DEL CLIENTE Nombre y Apellido: Teléfono: E-mail: Institución: Provincia: Cargo: Proveedor Actual: Steroids: - Corisol (Plasma, Serum and Saliva): - Testosterone (Plasma, Serum and Saliva): - 17 beta-Estradiol (Plasma, Serum and Saliva): - 17-OH Progesterone (Plasma, Serum and Saliva): - DHEA-S (Plasma, Serum and Saliva): - Progesterone (Plasma, Serum and Saliva): - Free Estriol (Plasma, Serum and Saliva): - Androstenedione (Plasma, Serum and Saliva): - Free Testosterone (Plasma, Serum): - Urinary Cortisol (Urine): - Total Estriol (Plasma, Serum): - Aldosterone (Plasma, Serum): Protein: - LH (Serum and Plasma): - FSH (Serum and Plasma): - Prolactin (Serum and Plasma): - AFP (Serum and Plasma): - beta-HCG (Serum and Plasma): Thyroid: - TSH (Serum and Plasma): - Free T3 (Serum and Plasma): - Free T4 (Serum and Plasma): - Total T3 (Serum and Plasma): - Total T4 (Serum and Plasma): - Thyroglobulin (Serum and Plasma): Diabetes Monitoring: - Insulin (Serum and Plasma): - C-Peptide (Serum and Plasma): Circulating Immuno Complexes: - CIC-C1q (Serum and Plasma): - CIC-C3d(Serum and Plasma): SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD - CH-50(Serum and Plasma): AutoImmune NovaLisa: - Anti-TG (Serum and Plasma) - Novalisa: - Anti-TPO (Serum and Plasma) - Novalisa: - TSH (Serum and Plasma) - Novalisa: - Rheumatoid Factor Igm - Novalisa: Tumor Markers: - CEA (Serum and Plasma): - CA 125 (Serum and Plasma): - CA 15-3 (Serum and Plasma): - CA 19-9 (Serum and Plasma): - Total PSA * (Serum and Plasma): - Free PSA * (Serum and Plasma): Miscellaneous: - Ferritin (Serum and Plasma): - HGH (Serum and Plasma): - lgE (Serum and Plasma): Virology: - Adenovirus lgA/lgG/lgM: - Cytomegalovirus (CMV) IgG/IgM: - Chikungunya IgG capture / IgM µ-capture: - Dengue Virus lgG/lgM: - Dengue µ-Capture: - Epstein-Barr Virus (EBV-VCA) IgG/IgM: - Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen (EBNA) IgG: - TBE-Virus IgG/IgM: - Herpes-simplex-Virus Type 1+2 IgG/IgM: - Herpes-simplex-Virus Type 1 (HSV-1) IgG/IgM : - Herpes-simplex-Virus Type 2 (HSV-2) IgG/IgM : - Influenza Virus A IgA/IgG/IgM: - Influenza Virus B IgA/IgG/IgM: - Measles Virus IgG/IgM: - Mumps Virus IgG/IgM: - Parainfluenza Virus 1,2,3 IgA/IgG: - Parvovirus B 19 IgG/IgM: - Respiratory Syncytial Virus (RSV) IgA/IgG/IgM: - Rubella Virus IgG/IgM µ-capture: - Varicella-Zoster Virus (VZV) IgA/IgG/IgM: Bacteriology: - Bordetella pertussis Toxin IgA/IgG/IgM: - Bordetella pertussis Toxin (PT) IgA/IgG: - Borrelia burgdorferi IgG/IgM: - Brucella IgG/IgM: - Chlamydia trachomatis IgA/IgG/IgM: - Chlamydia pneumoniae IgA/IgG/IgM: - Clostridium tetani toxin (Tetanus) IgG : - Corynebacterium diphtheriae toxin IgG : - Coxiella burnetii (Q-Fever) IgG/IgM: SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD SI / NO CANTIDAD - Helicobacter pylori IgA/IgG: - Lyme Borrelia IgG: - Mycoplasma pneumoniae IgA/IgG/IgM: - Treponema pallidum (Syphilis) IgG : Worms: SI / NO CANTIDAD Parasites: SI / NO CANTIDAD Fungi: SI / NO CANTIDAD Hormones: SI / NO CANTIDAD Liquor: SI / NO CANTIDAD - Ascaris lumbricoides IgG: - Echinococcus IgG (Hydatidosis): - Schistosoma mansoni IgG (Bilharziosis): - Taenia solium IgG (Cysticercosis): - Toxocara canis IgG: - Trichinella spiralis IgG (Trichinosis): - Chagas (Trypanosoma cruzi) lgG: -Entamoeba histolytica IgG: - Giardia lamblia Antigen: - Leishmania infantum IgG: - Malaria: - Toxoplasma gondii IgG/IgM µ-capture: - Toxoplasma gondii lgG Avdity Test: - Candida albicans IgA/IgG/IgM: - TSH: - Borrelia burgdorferi IgG/IgM: ACLARACIONES ADICIONALES / OBSERVACIONES / COMENTARIOS **Bernardo Lew e hijos SRL garantiza que los datos aquí ingresados son PRIVADOS de uso interno y NO serán brindados a externos. Ley Nº25.326. Ley de Protección de los Datos Personales. www.bernardolew.com.ar
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