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DATOS DEL CLIENTE
Nombre y Apellido:
Teléfono:
E-mail:
Institución:
Provincia:
Cargo:
Proveedor Actual:
Steroids:
- Corisol (Plasma, Serum and Saliva):
- Testosterone (Plasma, Serum and Saliva):
- 17 beta-Estradiol (Plasma, Serum and Saliva):
- 17-OH Progesterone (Plasma, Serum and Saliva):
- DHEA-S (Plasma, Serum and Saliva):
- Progesterone (Plasma, Serum and Saliva):
- Free Estriol (Plasma, Serum and Saliva):
- Androstenedione (Plasma, Serum and Saliva):
- Free Testosterone (Plasma, Serum):
- Urinary Cortisol (Urine):
- Total Estriol (Plasma, Serum):
- Aldosterone (Plasma, Serum):
Protein:
- LH (Serum and Plasma):
- FSH (Serum and Plasma):
- Prolactin (Serum and Plasma):
- AFP (Serum and Plasma):
- beta-HCG (Serum and Plasma):
Thyroid:
- TSH (Serum and Plasma):
- Free T3 (Serum and Plasma):
- Free T4 (Serum and Plasma):
- Total T3 (Serum and Plasma):
- Total T4 (Serum and Plasma):
- Thyroglobulin (Serum and Plasma):
Diabetes Monitoring:
- Insulin (Serum and Plasma):
- C-Peptide (Serum and Plasma):
Circulating Immuno Complexes:
- CIC-C1q (Serum and Plasma):
- CIC-C3d(Serum and Plasma):
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
- CH-50(Serum and Plasma):
AutoImmune NovaLisa:
- Anti-TG (Serum and Plasma) - Novalisa:
- Anti-TPO (Serum and Plasma) - Novalisa:
- TSH (Serum and Plasma) - Novalisa:
- Rheumatoid Factor Igm - Novalisa:
Tumor Markers:
- CEA (Serum and Plasma):
- CA 125 (Serum and Plasma):
- CA 15-3 (Serum and Plasma):
- CA 19-9 (Serum and Plasma):
- Total PSA * (Serum and Plasma):
- Free PSA * (Serum and Plasma):
Miscellaneous:
- Ferritin (Serum and Plasma):
- HGH (Serum and Plasma):
- lgE (Serum and Plasma):
Virology:
- Adenovirus lgA/lgG/lgM:
- Cytomegalovirus (CMV) IgG/IgM:
- Chikungunya IgG capture / IgM µ-capture:
- Dengue Virus lgG/lgM:
- Dengue µ-Capture:
- Epstein-Barr Virus (EBV-VCA) IgG/IgM:
- Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen (EBNA) IgG:
- TBE-Virus IgG/IgM:
- Herpes-simplex-Virus Type 1+2 IgG/IgM:
- Herpes-simplex-Virus Type 1 (HSV-1) IgG/IgM :
- Herpes-simplex-Virus Type 2 (HSV-2) IgG/IgM :
- Influenza Virus A IgA/IgG/IgM:
- Influenza Virus B IgA/IgG/IgM:
- Measles Virus IgG/IgM:
- Mumps Virus IgG/IgM:
- Parainfluenza Virus 1,2,3 IgA/IgG:
- Parvovirus B 19 IgG/IgM:
- Respiratory Syncytial Virus (RSV) IgA/IgG/IgM:
- Rubella Virus IgG/IgM µ-capture:
- Varicella-Zoster Virus (VZV) IgA/IgG/IgM:
Bacteriology:
- Bordetella pertussis Toxin IgA/IgG/IgM:
- Bordetella pertussis Toxin (PT) IgA/IgG:
- Borrelia burgdorferi IgG/IgM:
- Brucella IgG/IgM:
- Chlamydia trachomatis IgA/IgG/IgM:
- Chlamydia pneumoniae IgA/IgG/IgM:
- Clostridium tetani toxin (Tetanus) IgG :
- Corynebacterium diphtheriae toxin IgG :
- Coxiella burnetii (Q-Fever) IgG/IgM:
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
SI / NO
CANTIDAD
- Helicobacter pylori IgA/IgG:
- Lyme Borrelia IgG:
- Mycoplasma pneumoniae IgA/IgG/IgM:
- Treponema pallidum (Syphilis) IgG :
Worms:
SI / NO
CANTIDAD
Parasites:
SI / NO
CANTIDAD
Fungi:
SI / NO
CANTIDAD
Hormones:
SI / NO
CANTIDAD
Liquor:
SI / NO
CANTIDAD
- Ascaris lumbricoides IgG:
- Echinococcus IgG (Hydatidosis):
- Schistosoma mansoni IgG (Bilharziosis):
- Taenia solium IgG (Cysticercosis):
- Toxocara canis IgG:
- Trichinella spiralis IgG (Trichinosis):
- Chagas (Trypanosoma cruzi) lgG:
-Entamoeba histolytica IgG:
- Giardia lamblia Antigen:
- Leishmania infantum IgG:
- Malaria:
- Toxoplasma gondii IgG/IgM µ-capture:
- Toxoplasma gondii lgG Avdity Test:
- Candida albicans IgA/IgG/IgM:
- TSH:
- Borrelia burgdorferi IgG/IgM:
ACLARACIONES ADICIONALES / OBSERVACIONES / COMENTARIOS
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