Download FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA Departamento de: Fisioterapia Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO FIN DE GRADO Título: ANÁLISIS, DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA MEDICIÓN DEL TONO MUSCULAR: DISPOSITIVO MEDTON. ANALYSIS, DEVELOPMENT AND ASSESSMENT OF AN INSTRUMENT FOR MUSCLE TONE MEASUREMENT: MEDTON DEVICE Alumno/a: Gonzalo Ballesteros Reviriego Tutor/a: Paula González García Sevilla, 12/06/2015 PROYECTO FIN DE GRADO COLABORATIVO SINERGIA Proyecto realizado en colaboración con: Paula Delgado López Grado en Ingeniería de la Salud - Especialidad Ingeniería Biomédica. Tutores: Manuel Domínguez Morales Elena Cerezuela Escudero 3 RESUMEN La espasticidad es la alteración motora caracterizada por un aumento dependiente de la velocidad, en los reflejos de estiramiento tónico (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de neurona motora superior. Va a suponer uno de los problemas más comunes e importantes en el campo de la neurorrehabilitación, afectando de manera significativa a la calidad de vida del paciente y de la familia. Para evaluar la espasticidad, existen numerosos recursos, siendo los más utilizados los de valoración clínica, destacando la Escala de Ashworth Modificada y la Escala Tardieu. A fin de cuantificar la fiabilidad de las principales escalas de medición del tono muscular, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica obteniéndose unos resultados inadecuados para su uso. Ante los resultados obtenidos se observa la necesidad de cuantificar la espasticidad de manera adecuada en la práctica diaria, por lo que se presenta en este trabajo un nuevo método portátil de cuantificación del tono muscular: dispositivo MEDTON. El objetivo de este trabajo consiste en la presentación del protocolo de utilización para este nuevo dispositivo. Palabras claves: Espasticidad, Hipertonía, Evaluación, Ashworth, Tardieu, Protocolo, Fisioterapia. ABSTRACT Spasticity may be defined as a motor disorder characterised by a velocity-dependent exaggeration of stretch reflexes, resulting from abnormal intraspinal processing of primary afferent input. Spasticity is one of the most common and important problems in the field of neurorehabilitation, affecting significantly the quality of patients and family life. In the present review, we evaluate some of the more common methods for assessment and measurement of muscle tone, and our focus will be in Modified Ashworth Scale (MAS) and Tardieu Scale which are the most frequently used clinical methods for spasticity assessment. The result of this review show that the methodological characteristics of the scales to quantify spasticity in the daily clinical routine are unsatisfactory. For this reason is presented in this study a new portable method of muscle tone quantification: MEDTON device. The objective of the present study consists in the introduction of the protocol for this new device. Key words: Spasticity, Hypertonia, Assessment, Ashworth, Tardieu, Protocol, Physiotherapy. 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..7 1.1. Justificación:………………………………………………..............7 1.2. Marco teórico apartado conceptual…………………………...........8 1.3. Marco teórico apartado contextual ……………………………….14 2. OBJETIVOS………………………………………………………….. ........22 3. METODOLOGÍA…………………………………………………………..23 3.1. Tipo de estudio………………………………………………….....23 3.2. Criterios de selección………………………………………………23 3.3. Estrategia de búsqueda…………………………………….............23 4. RESULTADO Y DISCUSIÓN………………………………………..........24 4.1 Protocolo Escalas Ashworth………………………………….........25 4.2 Protocolo Escalas Tardieu…………………………………............28 4.3. Protocolo dispositivo MEDTON…………………………………29 5. CONCLUSIONES…………………………………………………………35 6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………......36 7. ANEXOS……………………………………………………………….. …40 7.1. Anexo 1………………………………………………………….. 40 7.2. Anexo 2………………………………………………………….. 41 7.3. Anexo 3…………………………………………………………...43 5 ABREVIATURAS - Escala de Ashworth: EA Escala de Ashworth modificada: EAM Escala de Tardieu: ET Escala de Tardieu Modificada: ETM Modificación de la Escala de Ashworth Modificada: EAMM Electromiograma: EMG Coeficiente de Correlación Intraclase: CCI 6 1. INTRODUCCIÓN El tono muscular se define como la resistencia que ejerce el músculo a la elongación pasiva, puede verse aumentado debido a una actividad excesiva de las motoneuronas espinales y dar lugar a hipertonía. (1,2) La hipertonía, es la resistencia aumentada que nos ofrece el músculo ante un movimiento pasivo. Es necesario diferenciarlo de otros aspectos como la espasticidad, ya que es la base para un buen diagnóstico y evaluación del paciente. (1) La espasticidad se define según Lance (1980) como “una hiperactividad del reflejo miotático que origina un aumento en la resistencia muscular a la movilización pasiva que depende de la velocidad empleada”. Por lo que destaca como elemento diferenciador, la variable velocidad. (3) La espasticidad es un elemento más dentro de la clínica del síndrome de motoneurona superior en el sistema piramidal.(2–6) La lesión a distintos niveles, como puede ser el tallo cerebral, la médula espinal o la corteza cerebral, puede dar la aparición de este síndrome. (4,7) Supone una afectación de la movilidad, obtención de posturas anómala y realización de movimientos torpes que dificultan a la deambulación, alimentación, comunicación… en definitiva a la realización de las actividades de la vida diaria y a la actividad laboral.(8) 1.1. JUSTIFICACIÓN La realización de este trabajo está destinada a sentar unas bases del protocolo de utilización de un nuevo dispositivo para la evaluación del tono muscular, más específicamente a la evaluación de las alteraciones del tono muscular por exceso, en la que destaca la espasticidad. El dispositivo MEDTON contiene una placa de desarrollo Arduino y sensores para medir la presión que se ejerce, la trayectoria del movimiento y el tiempo que tarda en realizar el movimiento. Es un sistema que mide el tono muscular de forma cuantitativa a partir de valores medidos por un sensor de presión y un acelerómetro. Ante la búsqueda de información sobre la evaluación de las alteraciones del tono muscular, destacan, como las más utilizadas la EA, la EAM y con menos frecuencia pero también muy referenciada, la ET. En cuanto a las dos primeras, su fiabilidad se encuentre en entredicho por la dificultad a la hora de discriminar entre la rigidez de origen neurológico, o la rigidez propia de los tejidos evaluados. (9,10) En la ET, su evaluación va destinada a la aplicación de distintas velocidad, variable que es difícil de aplicar por igual en cada paciente. (9,10) Aún sabiendo las dificultades que presentan, se encuentran implantadas en la práctica clínica, gracias a su facilidad de uso y bajo coste. 7 La electromiografía, sería la herramienta clave en el trabajo diario con pacientes neurológicos, por su capacidad de cuantificar la situación y avance de los posibles trastornos del tono muscular en el paciente. Debido a su coste, el espacio necesario y que no suele ser tolerado por los pacientes, no se utiliza. (9) Por tanto la creación de este dispositivo portátil de cuantificación del tono muscular, aparece ante las dificultades encontradas en la práctica clínica diaria. 1.2. MARCO TEÓRICO APARTADO CONCEPTUAL Sistema Piramidal: Regulador del tono El fascículo piramidal o sistema piramidal, es la vía que nace en la corteza cerebral hasta el asta anterior de la médula. A nivel de la porción inferior del bulbo raquídeo (pirámide bulbar), cerca del 80% de las fibras se decusan por el cordón lateral de la médula, formando el haz piramidal cruzado. Las fibras restantes, descienden de forma directa formando el haz piramidal directo. Estos dos haces terminan en la neurona motora inferior del asta anterior de la médula, conectando ésta con la neurona motora superior que se encuentra en la corteza cerebral.(1,7) Estos dos haces piramidales, hacen contacto monosináptico con las motoneuronas alfa, pero normalmente toman contacto con interneuronas de la medula espinal que posteriormente se comunican con las motoneuronas. Estas interneuronas podrán ser excitatorias e inhibitorias. Con las motoneuronas que toman contacto serán: - Motoneuronas alfas: Que se comunican a su vez con las fibras extrafusales del músculo - Motoneuronas gamma: Que se comunican con las fibras intrafusales del músculo. Son reguladoras del tono. (1,7) La vía piramidal, es la encargada de la acción motora. Las fibras que forman este tracto piramidal, surgen tanto de la zona precentral (60%) como de la zona postcentral (40%) de las áreas corticales. Las fibras que van a realizar el control motor dentro de la medula espinal surgen de la corteza frontal precentral. Dentro de esta va a destacar: - Corteza motora primaria (área 4 de Brodmann) 40% - Corteza premotora (área 6 de Brodmann) 20% 8 El porcentaje restante que forma la vía piramidal, procede de la zona postcentral (40%), destacando la corteza somatosensorial primaria (áreas 3, 1,2) y la corteza parietal (áreas 5 y 7 de Brodmann), siendo estas más características de la modulación de la función sensorial. (1) ¿Qué es el tono muscular? El tono es la resistencia que ejerce el músculo en reposo tras la elongación pasiva. Va a depender tanto de las características viscoelásticas del músculo como de los impulsos de las motoneuronas alfa y gamma. Las características viscoelasticas necesarias en el tono muscular serán: - La viscosidad: La resistencia de un tejido a ser deformado. La elasticidad: Tras ser estirado un tejido, que capacidad tiene para volver a su estado inicial.(2) Para entender el tono muscular (tanto su regulación como la inhibición) y las posibles alteraciones de éste, es necesario la explicación de los reflejos miotático de estiramiento e inverso. Reflejo Miotático de Estiramiento El reflejo de estiramiento es un apartado esencial en la comunicación estímulo-acción de la medula espinal. Es un reflejo propioceptivo, porque lo que lo provoca es el estiramiento muscular.(11) Ante un estímulo de estiramiento, se activan los husos neuromusculares que se encuentran dentro de las fibras intrafusales del músculo. De los husos salen la información hacia la médula espinal a partir de las fibras Ia, en dirección a las motoneuronas alfa que se encuentran en el asta anterior de la médula, que se encargarán de la contracción agonista-sinergista y la relajación de los antagonistas. Este reflejo se encuentra modulado por vías supraespinales y espinales. (2,5,12) Por tanto podemos destacar como elementos principales de este reflejo miotático de estiramiento: - - Husos neuromusculares: órganos receptores que se estimulan ante la velocidad y la amplitud de estiramiento Fibras Ia y fibras II: Fibras aferentes, que mandan información producida en los husos neuromusculares hacia las motoneuronas alfa. Motoneurona alfa: Se encuentran en el asta anterior de la médula, estimuladas ante estímulos propioceptivos aferente. Se encargan de la estimulación de las fibras extrafusales de los músculos agonistas y sinergistas y de la relajación de los músculos antagonistas. Motoneurona gamma: Actúa sobre las fibras intrafusales del músculo, por lo que puede modificar la sensibilidad del huso neuromuscular y alterar la expresión 9 del reflejo miotático de estiramiento. Se encuentra modulada a nivel supraespinal. Gracias a la motoneurona gamma, el reflejo de estiramiento no solo se ve modificado por estímulos externos, si no por acciones determinadas por la medula espinal. (4,11) Reflejo Miotático Inverso Si el reflejo de estiramiento tiene una acción moduladora del tono, este tiene una función inhibidora del tono muscular. El esquema de realización es el mismo que el anterior, pero cambian los elementos principales, siendo el receptor el órgano tendinoso de Golgi, que manda la información hacia las interneuronas gracias a las fibras aferentes Ib. Las interneuronas inhibirán las motoneurona alfa para reducir el tono. Ante un estimulo músculo tendinoso excesivo se activa, para proteger el músculo.(11) Espasticidad Definición de Espasticidad Lance en 1980 estableció una de las definiciones de espasticidad; más mencionada que existen. La definió como “la hiperactividad del arco reflejo miotático que origina un aumento velocidad-dependiente de la resistencia a la movilización pasiva, causada la lesión a cualquier nivel del fascículo piramidal” (13) Actualmente se establece una definición modificada de la anterior “una alteración motora caracterizada por un aumento dependiente de la velocidad, en los reflejos de estiramiento tónico (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como un componente del síndrome de neurona motora superior.” Según Avedis Aznavurian A, la musculatura que se afecta principalmente son los músculos antigravitatorios flexores del brazo y extensores de la pierna. (7) Causas y epidemiología de la espasticidad La espasticidad se establece por un daño a nivel cerebral o de la médula que controla la musculatura voluntaria, formando parte del síndrome de motoneurona superior. Según Juan García et al suele aparecer asociada a traumatismo craneoencefálico (TCE), ictus, lesión medular, esclerosis múltiple (EM), parálisis cerebral infantil (PCI) y algunos trastornos metabólicos como la adrenoleucodistrofia o la fenilcetonuria. (2,8) 10 Por poner un ejemplo, en la lesión medular, la espasticidad afecta al 60-80% de los pacientes durante el primer año (13). Entre el 65-78% de la población con lesión de la medula espinal crónica (1 año después de la lesión) tienen síntomas de espasticidad. La Asociación Americana de lesión medular (ASIA, que se adjunta en el anexo) estableció una escala para la clasificación de la lesión medular (escala ASIA). Esta escala unida con el nivel de la lesión, puede predecir la probabilidad de desarrollar espasticidad. Se observa que en individuos con lesión medular cervical, el 93% de los pacientes con ASIA “A” y el 78% de los pacientes con ASIA B-D, tenían espasticidad. Los pacientes con lesión medular torácica, el 72% diagnosticado como ASIA “A” y el 73% de los diagnosticados como ASIA B-D, tenían síntomas de espasticidad. (12) Fisiopatología En el apartado de fisiopatología, comenzamos con la explicación de por qué se produce una exageración del reflejo miotático o de estiramiento. Existen dos factores: - - Un aumento de la excitabilidad de los husos musculares. Cuando se produce el estiramiento del músculo de forma pasiva, hay una mayor información proporcionada por las fibras aferentes del huso con respecto a la de un sujeto en condiciones normales. Procesamiento anormal de informaciones normales por parte del huso muscular en la medula espinal. Esto producirá una activación refleja excesiva de las motoneuronas alfas. En los últimos estudios publicados, la opinión más aceptada es que es debido a un procesamiento anormal en la médula espinal de una entrada normal a partir de los husos musculares. El componente dependiente de la velocidad de la espasticidad, se puede atribuir a la sensibilidad de las fibras aferentes IA hacia la velocidad. (4) La espasticidad es, como se establece en la definición, un componente que se manifiesta tras la lesión de la vía piramidal, un elemento más del denominado Síndrome de motoneurona superior. (2–6) El síndrome de motoneurona superior puede manifestar dos tipos de fenómenos. Justo después de la lesión de la motoneurona superior aparecen las características clínicas de los fenómenos negativos, producidos por disfunciones de los haces corticoespinales. Tras este fenómeno aparecen los fenómenos positivos caracterizados por contracción muscular excesiva, que son producidos por la liberación de circuitos excitadores locales de la médula (5,7): 11 - Fenómenos negativos: o Debilidad o Propensión a la fatiga o Inicio lento o Reclutamiento reducido de unidades motoras o Destreza reducida - Fenómenos positivos o Aumento del tono dependiente de la velocidad (espasticidad) o Fase de relajamiento anormal o Clonus o Rigidez o Distonía o Espasmos de los flexores y extensores o Hiperreflexia al estiramiento o Hiperreflexión cutánea o Hiperreflexión autonómica o Reflejo de Babinski, reflejo de flexión triple Por tanto la espasticidad no es un elemento o síntoma aislado en las patologías de la lesión de la vía piramidal, si no que se encuentra relacionado con los fenómenos positivos del síndrome de motoneurona superior, por lo que normalmente en un mismo paciente aparecerá varios de esos elementos a la vez. (4,7) La espasticidad se produce por lesiones en el tallo cerebral, en la médula espinal o por lesiones estructurales del cerebro (7). En esta última es necesaria la lesión tanto de la corteza motora primaria (área 4) y la corteza premotora (área 6). Tales lesiones hechas bilateralmente son asociadas a una mayor espasticidad, lo que contribuye a que estas áreas tienen control del tono muscular. Aunque hay estudios que destacan estas dos áreas como productoras de espasticidad, se ha descrito una serie de fibras motoras no piramidales involucradas en la espasticidad. Estas fibras surgen sobre todo de la corteza premotora (área 6) y que aparecen cerca de las fibras piramidales. Existen controversias en la denominación de estas fibras (fibras piramidales adicionales o fibras parapiramidales), pero Burke (1988) estuvo a favor de la segunda denominación sobre todo para determinar la estrecha relación con las fibras piramidales y diferenciarlas de las fibras extrapiramidales que si son dañadas producen rigidez. (1) Entre los mecanismos fisiopatológicos productores de espasticidad, destaca como el principal aquel que la espasticidad aparece tras la lesión de la motoneurona superior, debido a un aumento de las señales excitatorias hacia las motoneuronas del asta anterior de la médula. (3,6) 12 Este aumento de las señales excitatorias, aparecen porque las vías descendentes poseen más conexiones inhibitorias que estimuladoras, de manera que una lesión a este nivel disminuye las señales inhibidoras que van hacia las motoneuronas del asta anterior de la médula. (5,6) Existen estudios en que aparecen también, pérdida de los circuitos inhibitorios intrínsecos de la médula favorecedores de espasticidad. A nivel de las motoneuronas, se ha documentado cambios en sus propiedades, observándose unas respuestas amplificadas y prolongadas ante una excitación sináptica.(3) Por último también se asocian a cambios mecánicos en las fibras musculares (atrofia, alteraciones de la viscoelasticidad) que pueden mantener y aumentar la espasticidad. (3– 5,12,14,15) Si se realiza un periodo de inmovilización no controlado, el tejido conectivo y graso reemplaza a los sarcómeros del músculo, llegando a producir contracturas y la pérdida permanente de la movilidad.(2,4) Edstrom en 1970, estudio los cambios producidos en el músculo espástico. En éste se pudo observar cómo aumenta de forma proporcional las fibras tónicas lentas tipo 1, frente a las fibras fásicas rápidas tipo 2.(14) Estos cambios fisiológicos en el músculo, mejoran la resistencia a las movilizaciones pasivas y aumenta la activación de los husos musculares en reposo y su sensibilidad a ser elongado. Por lo que es probable que las contracturas musculares en pacientes con espasticidad, sea producido por adaptaciones similares. (4) Características diferenciadoras de espasticidad Es importante dejar claro la diferencia entre hipertonía, rigidez y espasticidad. Son elementos que pueden coexistir a la vez en un paciente neurológico, pero son diferentes. Las características de la espasticidad son: - - Dependencia de la velocidad: Cuanto más rápido se estire el músculo, mayor será la resistencia producida. (12,2) Fenómeno de la navaja: Es el fenómeno característico de la espasticidad. Durante la parte inicial del movimiento, se produce una gran resistencia debido al aumento del tono producido por la hiperactividad de las motoneuronas alfa y gamma (estiramiento rápido de la musculatura). Posteriormente el reflejo inverso de estiramiento entra en acción y produce un efecto relajante, reduciendo la resistencia y cediendo al movimiento. Efecto reductor del tono tras masajear la musculatura antagónica a la espasticidad. 13 - Distribución: Es frecuente que aparezca en la musculatura antigravitatoria. (2) La rigidez, es la resistencia al estiramiento pasivo independiente de la velocidad por implicación del sistema extrapiramidal. Encontramos co-contracción agonistaantagonista, por lo tanto resistencia en ambas direcciones del movimiento, incluso en reposo. (2,7) La hipertonía se define como la sensación de resistencia aumentada al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decúbito y relajado (3). Dentro del síndrome de motoneurona superior, se puede dividir en dos componentes: - Hipertonía medida por el reflejo de estiramiento, que corresponde a la espasticidad Hipertonía muscular debido a contractura que se refiere a menudo como hipertonía intrínseca. Ésta no está relacionada con la velocidad a la hora de las movilizaciones, es la que se conoce comúnmente como hipertonía. (4) Tratamiento de la espasticidad Aunque se observe gran controversia a la hora de definir la espasticidad y en sus métodos de evaluación, en el apartado del tratamiento existe un consenso en el ámbito sanitario por el que la fisioterapia se establece como la primera medida contra la espasticidad. Complementando a la fisioterapia y en fases posteriores, aparecen otros elementos de control de la espasticidad como son el tratamiento farmacológico y el invasivo (inyecciones de toxina botulínica, cirugía). (3) Principios de tratamiento de la espasticidad - Inhibir tono excesivo Dar el paciente información de posición y movimiento normal Favorecer patrones de movimiento normal. Para obtener estos principios de tratamiento, el tratamiento lo dividimos en 5 bloques: - Técnicas de base: Movilizaciones, estiramientos, masaje. Métodos neuromotores: Bobath y Kabat Métodos sensitivomotores: Perfetti Electroterapia: Electroestimulación Métodos con agentes físicos: Crioterapia (6) 1.3.MARCO TEÓRICO APARTADO CONTEXTUAL En la actualidad existen numerosos recursos para llevar a cabo la evaluación de la espasticidad, sin embargo, el avance esperado en este sector, gracias a la creación de 14 instrumentos novedosos para dicho trabajo, no se ha producido. Los métodos instrumentales desarrollados, no han mejorado los métodos de medición clínica, que siguen utilizándose al ser más fáciles de aplicar. Se espera un gran impulso en la evaluación de la espasticidad, gracias a la creación de dispositivos de análisis de movimiento. (11) Actualmente se puede dividir en tres grandes grupos, los métodos de medición de la espasticidad. Valoración clínica Ante la ausencia de test de medición de la espasticidad, que establezcan una valoración general y objetiva, se utilizan frecuentemente en la clínica diversas escalas y pruebas. La principal ventaja radica en la rapidez y facilidad de uso.(11,16) - Escala de Ashworth (EA), escala de Ashworth modificada (EAM) y modificación de la escala de Ashworth modificada (EAMM) Son las escalas de valoración clínica más utilizadas para determinar las alteraciones del tono muscular.(2,18) La resistencia obtenida al estiramiento pasivo del músculo se clasifica en una escala ordinal de 5 o 6 puntos, respectivamente. (18) En la EA, el examinador moviliza la articulación de forma pasiva en todo el rango posible, determinando la resistencia obtenida. Estos datos obtenidos se extrapolan a uno de los valores ordinales en un rango de 0-4. Bohannon y Smith, la modificaron para obtener la EAM. Añadieron un nuevo ítem, por lo que el grado 1 se dividió en dos categorías, estableciendo que si la resistencia se obtiene al final del movimiento seria grado 1 o si se producía a la mitad del recorrido articular, seria grado 1+. (16) Recientemente Ansari et al en 2006 modifico la escala anterior, para obtener la EAM modificada. Omitió el valor 1+ y modificó el grado 2, volviendo a los 5 puntos como en la EA. De esta escala se tiene pocos datos, al no investigarse su fiabilidad.(17) (Escalas adjuntadas en el anexo) Para comentar la fiabilidad de estas escalas, comentaremos unos artículos comenzando desde los más recientes, observándose la EAM como la escala más comentada y aplicada: Bar-On et al en 2014 (19) realiza una revisión sistemática en la que analiza 15 métodos instrumentales de evaluación de la espasticidad para compararlos con la EAM y la ETM. Llega a la conclusión que los métodos de evaluación más adecuados son aquellos que integran datos electrofisiológicos con características de movimiento de la 15 musculatura espástica, elementos que no forman parte de los métodos más utilizados en la práctica clínica. Al comparar la EAM y la ET con la métodos instrumentales establecidos en la revisión, mediante valores electromiográficos, se obtienen valores de correlación pobres, por lo que confirma a la EAM y la ET como métodos inadecuados de evaluación de la espasticidad. También encontramos información sobre la fiabilidad de la EAMM, en dos artículos publicados en 2014 por Mishra et al(17) y en 2012 por Ansari et al(20), que relacionan esta nueva escala de medición, con la EAM. En el primer artículo, se realiza un estudio de 38 participantes en el que se evalúa la espasticidad en la musculatura flexora plantar. Con esta nueva escala, se obtuvo un valor kappa de 0.75 en el músculo soleo y 0.70 en los gemelos, determinando como “buena” su fiabilidad inter evaluador. (Valores Kappa adjuntado en el anexo) En el artículo de Ansari et al evalúa la fiabilidad intra evaluador en 30 pacientes sobre la musculatura del miembro superior. En general obtuvo un valor kappa 0.84, denominándola como “muy buena”. En ambos estudios comentan los resultados, comparándolos con las escalas más utilizadas (EA y EAM), afirmando que tienen un nivel pobre de fiabilidad por lo que se cuestionan su uso en la práctica clínica. En relación con la EAM, muestran como mayor inconveniente los valores 1, 1+ y 2, siendo difícil de diferenciar en la evaluación del paciente. A continuación se presenta el estudio realizado por Numanoglu et al en 2012 (21)en el que estudia la fiabilidad intra evaluador de la EAM y la ET en 37 niños con espasticidad por parálisis cerebral en las extremidades inferiores y superiores. En referente a la EAM, la fiabilidad se midió mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) (CCI adjuntado en el anexo), obteniendo un rango entre 0.26 y 0.66, por lo que no alcanzo el nivel aceptable de 0.75 sugerido por Portney y Watkins. En este estudio se obtuvieron menor fiabilidad test-retest para la EAM que en otros estudios ya realizados. Craven BC et al en su artículo en 2010 (22), llega a la conclusión tras el estudio realizado en pacientes con espasticidad en la extremidad inferior, que la fiabilidad intra evaluador de la EAM fue razonable y pobre en la fiabilidad inter evaluador e inter sesión. Tras estos valores obtenidos, afirma que es una herramienta inadecuada para su uso y recomienda a la comunidad científica que abandone su práctica en la evaluación de la espasticidad. J F M Fleuren et al en 2009 (23), establece la necesidad de mayor investigación de la EA y de la EAM para la medición de la espasticidad, ya que los estudios existente han sido inconcluyentes, generando el mantenimiento de un método de evaluación inadecuado. 16 El objetivo de este estudio fue investigar la validez de la EA y en segundo lugar la fiabilidad inter e intra evaluadores, comparándolo con mediciones electromiográficas. Los resultados obtenidos muestran que las características metodológicas de EA no son adecuadas para la evaluación de la espasticidad. Los valores de fiabilidad llegan hasta un máximo de 53% por lo que se establece como valores bajos. El tamaño de la muestra se expresa como un hándicap a la hora de la realización del estudio, ya que se determina como pequeña. En 2008 nos encontramos un estudio realizado por Ansari et al (24)donde va a comparar la fiabilidad intra e inter evaluador de la EAM pero analizando distintos grupos musculares tanto en las extremidades superiores como inferiores. Tanto en la inter evaluador como la intra evaluador, se obtuvieron valores kappa moderados, solo en la intra evaluador en la extremidad superior, destaco con un valor bueno bajo (k: 0.64). Con estos resultados difiere del artículo de Pandyan et al, el cual establece que la EAM tiene mejor fiabilidad en la extremidad superior que la inferior. También nos encontramos otro estudio donde los participantes son niños con parálisis cerebral. Mutlu A et al (25) afirma que es el primer estudio donde se evalúa la fiabilidad de la EA y la EAM en niños parálisis cerebral espástica, por lo que se necesita más estudios sobre el tema. Aun así obtiene valores desde moderados a buenos en ambas escalas para la fiabilidad inter evaluador y de bajos a buenos para la intra evaluador. - Escala de Tardieu y Escala de Tardieu Modificada Es una escala más compleja que la EAM. Integra el concepto central de dependencia con la velocidad de estiramiento. (11) Durante la prueba se mide la resistencia al estiramiento muscular rápido (R1) y la resistencia al estiramiento lento del músculo en todo el arco de movimiento (R2). Una diferencia importante entre R1 y R2 se observa como una alteración dinámica muscular (espasticidad), mientras que una diferencia pequeña, determina la presencia de una contractura muscular.(16) Se propuso una versión modificada por Boyd y Graham en 1999 con el fin de superar sus limitaciones métricas iniciales. (26) Ambas escalas, son conjuntamente con las escalas Ashworth, las más empleadas en la práctica clínica, observándose en las primeras, mejores datos de fiabilidad: Para confirmar la buena fiabilidad de la ETM, Ansari et al en 2013,(26) evaluó la escala sobre la espasticidad de los flexores plantares de tobillo en 30 participantes. Los datos obtenidos en el estudio determinan que la fiabilidad inter e intra evaluador fue moderada y moderadamente alta según el CCI (0.40-0.71), por lo que difiere de un valor alto como resultado de otros estudios. Como elemento clave, destacó las diferencias entre los evaluadores para las mediciones de R2, por lo que la falta de fiabilidad en esté nivel, cuestiona la validez de la ETM. Según el autor, el motivo de la variabilidad de datos fue la inexactitud de las mediciones goniométricas. 17 También en 2013 Ben-Shabat et al(27), estudió la fiabilidad de la ETM en una serie de músculos de la extremidad inferior, afirmando ser fiable para las mediciones de R1 y R2 en los músculos isquiotibiales, recto femoral, grastrocnemio, soleo y tibial anterior. Para el tibial posterior únicamente el valor R1 es fiable a nivel inter evaluador, en los aductores los valores R1 y R2 son fiables cuando se analizan en el mismo día y para el cuádriceps ninguno de las mediciones de la ETM son fiables. Uno de los puntos fuertes del estudio fue el protocolo establecido para la evaluación, afirmando el autor que es necesario para lograr un nivel aceptable de fiabilidad. En 2010 se comparó la fiabilidad de ET con valores electromiográficos para determinar la espasticidad en los flexores plantares aplicado en niños. Alhusaini et al (28)afirmó que aunque el valor kappa obtenido fue de 0.73 en la evaluación de la espasticidad, no se puede establecer como herramienta fiable al no tener la capacidad de diferenciar las distintas alteraciones del tono muscular en el paciente neurológico, como ocurre en la electromiografía. Aun así, destaca que en comparación con la EA, es más adecuada por su capacidad de discernir entre espasticidad y contractura muscular. La evaluación de la espasticidad también se estudió en personas con discapacidad intelectual profunda. Waninge et al en 2010 (29), realizo un estudio que tenía como objetivo determinar la validez y la fiabilidad test- retest y inter evaluador de la ETM, comparándola con la EAM. Para determinar que la ETM, fuese fiable, debería superar el Test de Wilcoxon, el CCI por encima de 0.75 para considerarlo aceptable, el coeficiente de correlación de Spearman, por encima de 0.61 y que la diferencia entre las medidas 1 y 2 del estudio sean estrechas (LOA). Al analizar los datos, el autor estableció que la ETM no era una escala adecuada para su uso en la práctica clínica, al no superar los requerimientos necesarios. Gracies et al en 2010 (30) busca en su artículo evaluar la fiabilidad de la ET pero en unas condiciones cercanas a lo encontrado en la práctica clínica. En su estudio realizado a niños con lesión cerebral, presenta dos fases para la evaluación de la fiabilidad inter e intra evaluador. En la primera fase, los evaluadores tenían experiencia previa pero sin conocimiento de la escala y la segunda fase lo realizaban evaluadores con y sin experiencia tras un curso de un 1 día. En ambas fases, se obtuvieron valores de bueno a excelentes en la fiabilidad inter e intra evaluador, pero el autor recomienda la realización de formación previa al uso de esta escala. En relación con el uso de evaluadores experimentados o no, Ansari et al en 2008 (31), estaba en desacuerdo con el artículo anterior, ya que determinó que la ET no tenía una fiabilidad inter evaluador aceptable (>0.75 CCI), debido a la limitada experiencia de los evaluadores. - Escala de frecuencia de espasmos La escala de frecuencia de espasmo de Penn fue la original. Determina la frecuencia de los espasmos de los pacientes, distribuyéndolos en un rango de 0-4. Existe una escala alternativa donde se mide los espasmos a lo largo del día. (16) 18 Gómez- Soriano et al en 2012 (16) realizó una revisión de los distintos métodos de evaluación de la espasticidad. Estableció que la escala de frecuencia de espasmos, tenía una moderada reproductibilidad test-retest y correlación baja para determinar el grado de espasticidad. En otra revisión realizada por Hsieh et al en 2008,(32) comenta evalúa distintas escalas de espasticidad para pacientes con lesión en la médula. En el apartado de la escala de frecuencia de espasmos, no determina la fiabilidad por la ausencia de datos en distintos artículos, pero acepta la escala como una herramienta adecuada en la clínica, que le va a dar información al paciente de la espasticidad y de cómo se comporta en su día y en relación con las actividades de la vida diaria. Aun así, se necesita más estudios, para aceptar a la escala de frecuencia de espasmo como evaluadora de la espasticidad. Valoración Biomecánica - Miotonómetro El Miotonómetro es una herramienta creada para conocer el estado funcional del músculo esquelético. Existen distintas modificaciones del aparato, siendo las más utilizadas actualmente el Myoton-3 y el MyotonPRO. Este aparato obtiene la información al colocar perpendicularmente a la superficie de la piel, aplicando un impulso mecánico seguidamente de una liberación rápida del músculo. En dos estudios realizados por Chuang et al en 2013 y 2012 (18,33) evalúan la fiabilidad del Myoton-3 en pacientes con accidente cerebrovascular, ya que hasta la fecha los resultados obtenidos eran deficientes. En ambos estudios se concluye con unos datos excelentes relacionados con la fiabilidad del aparato, promoviendo su utilización en la práctica clínica. Aun así el autor de ambos artículos expresa debilidades en los estudios, como la evaluación de la musculatura en estado de reposo que contradice totalmente con la definición de espasticidad o las distintas variaciones de resultados dependiendo de la localización del aparato en distintos puntos del músculo. En relación con MyotonPro, Mullix et al en 2012 (34) destaca una fiabilidad intra evaluador excelente en una misma sesión (CCI >0.99) y buena fiabilidad en la evaluación del recto femoral y bíceps femoral entre días (CCI 0.81; 0.72 respectivamente) aunque según el autor, la fiabilidad del bíceps femoral podría mejorar al ser más precisa la localización de medición. Una limitación del estudio, fue la realización por parte de un solo evaluador, por lo que no pudo establecerse la fiabilidad inter evaluador. También en 2012, Aird et al,(35) obtiene buenos resultados en la fiabilidad entre distintos días de medición, (CCI 0.77 a 0.82), incluso realizándolo un evaluador sin experiencia. En este estudio se mantiene la fiabilidad excelente en el mismo día (CCI>0.9). Según el autor, el buen resultado obtenido entre varios días de medición, supone fomentar aun más, el desarrollo de herramientas portátiles que midan las 19 propiedades mecánicas del músculo, y poder establecer si los datos se modifican según el músculo, la persona o la precisión de la técnica. En contraposición a los dos artículos anteriores, Fröhlich-Zwahlen et al (36) añade algunas limitaciones a los estudios del MyotonPro, ya que aunque afirma unos buenos resultados en el apartado de fiabilidad en la musculatura de la extremidad inferior, la validez en el muslo está disminuida, influenciada por el mayor nivel de tejido subcutáneo en esa zona. Comparte la opinión de Chuang et al en 2013 y 2012, viendo necesario utilizar MyotonPRO no solo cuando la musculatura está relajada, si no realizar mediciones en diferentes longitudes musculares y en distintas posiciones al decúbito supino y prono. - Dinamometría isocinética Permiten establecer de forma objetiva la resistencia ofrecida ante un determinado movimiento articular, tras la movilización pasiva y controlada de una extremidad o el tronco del paciente a una velocidad constante. (16) En tres artículos distintos (Gómez -Soriano et al; Stark et al; Flamand et al)(16,37,38) se observa la gran fiabilidad y reproducibilidad que presenta la dinamometría isocinética siendo incluso utilizado para la validación de otras técnicas de evaluación de la espasticidad. Se recomienda su uso para poder complementar las escalas utilizadas más frecuentemente, como la EAM y así obtener una medición adecuada. - Técnica del péndulo de Wartenberg Descrita por primera vez por Wartenberg, se observa en la técnica, el movimiento de la pierna al dejarla caer desde una posición horizontal, pidiéndole al paciente que se relaje. En esta técnica, se va a recopilar los datos obtenidos tanto del número, tiempo y la amplitud de las oscilaciones. (16) La prueba inicial se desarrolló para el músculo cuádriceps, colocando al paciente en decúbito supino para la realización de la prueba. En esta posición y sin prevenir al paciente, se deja caer la pierna, observando diferencias entre la persona sana y la persona con espasticidad. En esta última, la amortiguación de la pierna va a ser menor debido a que la posición de relajación se obtiene más rápido, observándose una pierna menos flexionada que en la persona sana. Claramente hay un aumento de la actividad mioléctrica inducida por el estiramiento muscular. (11) Según el artículo de Gómez- Soriano et al (16), el test del péndulo tiene una fiabilidad alta test-retest, siendo más sensible y objetiva que la EA, ademas ha sido validada para pacientes con parálisis cerebral infantil. Se observa limitaciones como que solo es 20 posible aplicarse en algunos grupos musculares, siendo imposible en músculos del cuello y tronco y observándose dificultades en la espasticidad grave. También en el artículo de Hsieh et al (32) comenta que esta prueba no se utiliza ampliamente para la medición de la espasticida, debido a la exigencia de equipo especializado y personal cualificado para poder realizarla. Además la validez no se ha establecido con claridad, por lo que actualmente necesita más estudios para poder incluirla dentro de las pruebas de evaluación de la espasticidad. Valoración neurofisiológica de la espasticidad La valoración neurofisiológica está basada en conocer mediante la electromiografía, la actividad eléctrica del músculo. (16) Son sobre todo técnicas de investigación, que buscan el conocimiento de los procesos fisiopatológicos de la espasticidad, por lo que no tienen una gran correlación con la clínica, carecen de reproducibilidad, hay muy pocas validadas y solo pueden ser aplicadas por electrofisiólogos entrenados. (11) La exploración neurofisióloga está destinada en la medición del reflejo H, reflejo T y las ondas F (2) - Reflejo H Este reflejo es importante a la hora de determinar la excitabilidad de la motoneurona alfa, tras la activación de las aferencias tipo Ia. La medición del reflejo H, está muy relacionado con factores metodológicos. Se ha observado aumento de este reflejo H en sujetos sanos, pero es debido a diferencias en la colocación de electrodos, a posición del paciente o incluso a la actividad muscular basal. (16) - Reflejo T O también llamado reflejo tendinoso, se obtiene tras un estimulo mecánico sobre la parte distal del tendón, el más comúnmente utilizado, el tendón rotuliano. Con este estimulo se produce una activación del huso muscular y que a su vez activa las vías aferentes Ia. Tiene relación con los mecanismos centrales medulares del reflejo H, por lo que también es de utilidad para valorar la excitabilidad de la motoneurona alfa. (16) 21 - Ondas F Con la onda F, se mide la conducción proximal del sistema nervioso periférico. Hay estudios que determinan, que en pacientes con espasticidad, se observa un incremento de la amplitud de esta medida, por lo que sugiere un aumento de la excitabilidad neuronal. (16) En 2013 en un estudio, donde se analizo la eficacia de una propuesta de tratamiento para la reducción de la espasticidad, la medida de evaluación utilizada en el proceso, fue la EMG, analizando específicamente las ondas F. Kagawa et al, afirma que en estudios anteriores, se ha demostrado que la onda F es un índice clínicamente útil para determinar la espasticidad. Un aumento en la amplitud/frecuencia/ persistencia de la onda F, se relaciona con aumento de la espasticidad. (39) Relacionado también con la utilización de el EMG, en 2011 Bhimani et al afirma que es una herramienta de validación de escalas clínicas ya que la latencia y la amplitud del reflejo H proporciona información de espasticidad. Según el autor, el aumento de la excitabilidad en pacientes que cursan con espasticidad, se muestra como disminución de la latencia y aumento de la amplitud del reflejo H. (40) 2. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL: - Desarrollar un protocolo para la utilización de forma correcta y fiable del dispositivo MEDTON. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: - Determinar las distintas posiciones del paciente en la medición del tono de los músculos seleccionados. Establecer la colocación y las presas del fisioterapeuta durante la utilización del dispositivo MEDTON. Conocer la fiabilidad de los principales métodos de evaluación del tono muscular. 22 3. METODOLOGÍA 3.1. Tipo de estudio Se realizó una revisión bibliográfica obteniendo información de estudios de origen primario, cuyos objetivos fueran determinar la fiabilidad de las escalas Ashworth y Tardieu en la medición de la espasticidad, utilizando esta información para desarrollar la base del protocolo de medición del dispositivo MEDTON. 3.2. Criterios de selección Se seleccionaron los artículos en relación a los siguientes criterios de inclusión y exclusión: - Criterios de inclusión o Estudios donde los participantes sufran espasticidad en las extremidades inferiores, superiores o ambas, de sexo masculino y femenino, humanos y sin límite en el rango de edad o Estudios cuyo idioma original es el español o el inglés. - Criterios de exclusión: o Estudios con un tamaño muestral inferior a 12. o Estudios donde la escala evaluada tenga como fiabilidad un valor por debajo del moderado en kappa o CCI (0.41; 0.51 respectivamente). o Estudios donde no se encuentre protocolarizado la evaluación del grupo muscular en cuestión. 3.3. Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda electrónica entre Febrero y Junio del 2015 en las siguientes bases de datos: SCOPUS, SCIENCE DIRECT, PUBMED, GOOGLE SCHOLAR. Búsqueda en Scopus En esta base de datos se aplicaron los siguientes descriptores: - Assessment AND (hypertonia OR spasticity) Physiology AND “muscle spasticity Búsqueda en Pubmed Los descriptores utilizados fueron: - “muscle spasticity” AND “ muscle hypertonia” 23 Búsqueda en Science Direct En esta base de datos, se incluyeron descriptores en español en la búsqueda de artículos. Los descriptores utilizados fueron los siguientes: - Assessment AND (“muscle tone” OR “muscle hypertonia” OR “muscle spasticity”) Espasticidad AND “tono muscular” Búsqueda en Google Scholar La selección de artículos en este buscador se realizó con distintos descriptores: - “Ashworth Scale” AND spasticity “Tardieu Scale” AND spasticity “Penn scale” AND spasticity “myotonPRO” AND spasticity EMG AND spasticity Dynamometer AND spasticity 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los datos obtenidos sobre la fiabilidad de las herramientas más utilizadas en la medición del tono muscular, justifican el necesario desarrollo de un nuevo dispositivo. El dispositivo MEDTON, es una herramienta portátil que engloba los requisitos necesarios para su uso en la clínica diaria, por lo que es importante la creación de un protocolo de medición para asegurar la fiabilidad de los resultados. Para la realización de las bases del protocolo de utilización del dispositivo MEDTON, se han seleccionado 20 artículos relacionados con las principales escalas de medición del tono muscular (EA, EAM, EAMM, ET y ETM). De estos 20 artículos se excluyeron 7 debido a baja fiabilidad obtenida durante los resultados (partimos de que si la fiabilidad no es buena, es posible que el protocolo de medición empleado no haya sido correcto). De los 13 artículos restantes, no se eliminaron ninguno por bajo número de pacientes, pero si se excluyeron 8 por no contener protocolo de medición de las estructuras estudiadas. Al finalizar la criba aplicando los criterios de exclusión, vamos a comentar los protocolos encontrados para la evaluación de la espasticidad en diferentes grupos musculares, en 5 artículos de los cuales, 4 estarán relacionados con las escalas Ashworth y 1 con las escalas Tardieu. En la figura 1 se muestra el proceso de selección de artículos mediante un diagrama de flujos. 24 4.1. Protocolos Escalas Ashworth Mishra et al en 2014 (17) determinó que para la evaluación del músculo sóleo la mejor posición es en decúbito lateral, colocando la pierna en cuestión arriba, en 45° de flexión de cadera y rodilla. Para el músculo gastrocnemio la diferencia radica en que ademas de 45° de flexión de cadera, la rodilla está en extensión máxima. En relación con las presas, la mano craneal realizará una presa por debajo de la rodilla hasta llegar a la masa del tríceps sural y la mano caudal, realizara una presa sobre el calcáneo, colocando el pulgar en la zona del maléolo externo y los dedos en la parte interna del tobillo, dejando la palma de la mano sobre la planta del pie. En esta posición y para ambos músculos, se va a pasar de una máxima flexión plantar a flexión dorsal máxima en un tiempo máximo de 1 segundo. Es importante mantener la cabeza y tronco alineado en la posición de decúbito lateral, utilizando almohadas para estabilizar al paciente si fuera necesario. Figura 2 y 3. Evaluación músculos gastrocnemio y soleo respectivamente. Mishra 2014 (17) Ansari et al en 2012,(20) analizó la postura y la posición del evaluador para una serie de músculos en la extremidad superior. Para los aductores de hombro, el paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza alineada y el brazo a lo largo del tronco con 90° de flexión de codo. El evaluador realizará una presa por debajo del codo y agarrando la muñeca. La prueba consistirá en llevar la extremidad hacia 100° de abducción. Para los flexores de codo, el paciente también en decúbito supino, colocando el brazo en 90° de abducción. Una mano le va a dar estabilidad en el brazo proximal al codo y la otra en el antebrazo, proximal a la muñeca colocando el antebrazo en posición neutra. Para la medición de los flexores de codo, vamos a mover el codo desde la máxima flexión posible hacia la máxima extensión posible. 25 Artículos seleccionados: n=20 Artículos excluidos por baja fiabilidad: n=7 Artículos tras la exclusión: n=13 Artículos excluidos por nº de participantes: n=0 Artículos tras la exclusión: n=13 E. Ashworth E. Tardieu n=7 n=6 Artículos sin protocolo: n=8 Selección final Ashworth: Selección final Tardieu: n=4 n=1 Figura 1. Diagrama de flujo de selección de artículos 26 En el caso de los flexores de muñeca, paciente en decúbito supino con el brazo a lo largo del tronco y el antebrazo en posición media. La mano craneal estabilizará el antebrazo de forma proximal a la muñeca y la mano caudal agarrará la mano. La muñeca se evaluará desde la máxima flexión palmar posible hacia la máxima flexión dorsal posible. Fleuren et al en 2009 establece un protocolo para los flexores de codo y los extensores de rodilla. En el caso de los flexores de codo, el paciente se coloca en decúbito supino colocando el brazo a medir en una posición elevada con abducción de 20°. La mano craneal se colocara en la parte alta del brazo y la mano caudal estabilizara el lado palmar del antebrazo proximal a la muñeca. El movimiento establecido será desde flexión máxima hacia la extensión máxima de codo. En el caso de los músculos extensores de rodilla, la posición del paciente será en decúbito lateral apoyado sobre el lado a no valorar. La pierna a valorar se colocará en 45° de flexión de cadera. El evaluador estabilizará la pierna colocando una mano encima de la rodilla y la otra en la parte distal de la pierna. El movimiento aplicado para la evaluación de la musculatura, está destinado desde la extensión máxima de rodilla hacia la flexión máxima. Por último Ansari et al en 2008 (24) establece cual debe de ser la colocación del paciente y del evaluador para analizar el tono de una serie de músculos de la extremidad superior y otros de la extremidad inferior. Los músculos seleccionados en la extremidad superior, son los mismos que se encuentran analizados en un estudio posterior a este, en 2012, por lo que las indicaciones de los aductores de hombro, flexores de codo y flexores de muñeca ya están descritas. En relación con la extremidad inferior, para los aductores de cadera, el paciente se coloca en decúbito supino, bien alineado y con las piernas extendidas. El evaluador coloca una mano por debajo de la pierna cerca de la rodilla y otra mano sujetando y elevando la pierna, cerca del tobillo. Para evaluar los aductores, el movimiento ira desde la aducción buscando la máxima abducción posible sin aplicar rotación de cadera. La posición del paciente para los extensores de rodilla es en decúbito lateral dejando la parte a tratar arriba, si es necesario se colocará una almohada por debajo de la cadera para estabilizar al paciente. El evaluador aplicará una presa cerca de la rodilla en el lateral de la pierna para estabilizar el fémur y la otra presa, próxima al tobillo. El movimiento consiste en pasar de la máxima extensión a la máxima flexión de rodilla. En el caso de los flexores plantares de tobillo, la posición del paciente es en decúbito supino, bien alineado con los brazos a lo largo del cuerpo y la extremidad inferior recta. El evaluador aplicará una presa a nivel del calcáneo y otra sobre el tobillo para estabilizar la extremidad. Para evaluar el tono, el movimiento va dirigido a obtener la máxima flexión dorsal posible de tobillo. 27 4.2. Protocolos Escalas Tardieu El único articulo seleccionado en este apartado está elaborado por Gracies et al en 2010 (30) donde evalúa la espasticidad en niños con lesión cerebral. Los grupos musculares seleccionados en el estudio, son flexores de codo, flexores de rodilla y flexores plantares de tobillos. La posición del paciente para evaluar los flexores de codo, es en decúbito supino, colocando el brazo paralelo al cuerpo. El evaluador coloca una mano sobre la muñeca y otra debajo del codo para dar estabilidad al brazo. El movimiento para evaluar al grupo muscular va desde la máxima flexión de codo permitida hasta la máxima extensión de codo permitida. A nivel de los flexores de rodilla, la posición del paciente es en decúbito supino, colocando la pierna a evaluar en 90° de flexión de cadera, la pierna contralateral se coloca en triple flexión de rodilla y cadera para dar estabilidad. El evaluador con la mano caudal agarra el tobillo y la mano craneal la coloca encima de la rodilla. El movimiento consiste en pasar de flexión máxima permitida de rodilla hacia la máxima extensión de rodilla permitida. Por último para evaluar los flexores plantares, el autor determina una posición donde se pone de manifiesto el sóleo, dejando a un lado el gastrocnemio. El paciente se colocará en decúbito supino con flexión de 45° de rodilla. La mano craneal realizara una presa proximal al tobillo en su cara anterior y la mano caudal, realizara una presa a nivel distal del pie en la zona de los metatarsianos para favorecer un movimiento que va desde flexión plantar máxima permitida hasta la máxima flexión dorsal permitida. La posición de inicio se relaciona con el ángulo cero establecido en la ET. Este ángulo cero es la posición teórica donde el grupo muscular esta mínimamente elongado. En la figura 4 se muestra la posición del paciente, del evaluador y la angulación utilizada en la evaluación. 28 Figura 4. Posición del paciente, evaluador y ángulos usados en la ET para la evaluación de los flexores de codo (A), flexores plantares de tobillo (B) y flexores de rodilla (C). Gracies et al 2010(30) 4.3. Protocolo dispositivo MEDTON El protocolo desarrollado para la utilización del dispositivo MEDTON, está basado no solo en la información obtenida de los artículos anteriormente descritos, si no también incluye una serie de modificaciones para que el proceso de evaluación sea fácil y claro, buscando la mayor fiabilidad. Los grupos musculares seleccionados para la realización del protocolo son: flexores de codo, flexores de muñeca, aductores de cadera, flexores de rodilla, extensores de rodilla y flexores plantares de tobillo (diferenciando entre sóleo y gastrocnemio). La evaluación se realizará aplicando dos velocidades: - V1: Realizamos todo el rango articular en 10 segundos. V2: Mismo procedimiento pero en 1 segundo. Flexores de codo Los músculos involucrados cuando un paciente se encuentra con el codo en flexión, son el bíceps braquial, braquial anterior y supinador largo. Posición del paciente: Paciente en decúbito supino. La cabeza estará alineada con el resto del tronco, observando que la cintura escapular y pélvica se encuentren paralelas. El brazo a evaluar se encuentra junto al cuerpo en 20° de abducción y antebrazo en posición intermedia. Posición del evaluador: El evaluador se coloca en el lado a evaluar. Con la mano craneal aplica una presa sobre la zona distal del brazo en su cara anterior, con la mano caudal agarra el antebrazo en su parte distal, cerca de la muñeca. 29 El movimiento a evaluar consiste en llevar el codo desde la máxima flexión posible hasta la máxima extensión posible. Figura 5. Posición inicial en la evaluación de los flexores de codo. Fuente: Elaboración propia. Flexores de muñeca La musculatura implicada en el mantenimiento de la muñeca en flexión es el palmar mayor, cubital anterior, palmar menor, flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos. Posición del paciente: Paciente en decúbito supino, bien alineado y el brazo a lo largo del cuerpo, dejando la mano por fuera de la camilla. El antebrazo se colocará en supinación. Posición del evaluador: En el lado a evaluar, colocando la mano craneal a nivel distal del antebrazo para estabilizarlo y con la mano caudal agarra la mano para favorecer el movimiento. La evaluación consiste en pasar desde la máxima flexión palmar de muñeca posible hasta la máxima flexión dorsal de muñeca posible. 30 Figura 6. Posición inicial evaluación flexores de muñeca. Fuente: Elaboración propia . Aductores de cadera Aductor mediano, menor y mayor, recto interno y psoas es la musculatura que se ve afectada cuando el paciente se encuentra en un patrón de aducción de cadera. Posición del paciente: Paciente en decúbito supino, bien alineado y con la extremidad inferior en extensión de cadera y rodilla. Posición del evaluador: A nivel de la cadera a evaluar. El cuerpo mirará en dirección a la zona caudal del paciente, colocando su mano craneal en la parte distal del muslo, por debajo de la rodilla y la mano caudal en la zona distal de la pierna, cerca del tobillo. El movimiento a evaluar va desde la máxima aducción de cadera permitida hasta la máxima abducción de cadera permitida. Figura 7. Posición inicial evaluación de los aductores de cadera. Fuente: Elaboración propia. 31 Flexores de rodilla Los músculos implicados en el mantenimiento de posición en flexión de rodilla, son los isquiotibiales y el gemelo. Posición del paciente: Decúbito prono con la cabeza en la línea media y bien alineado. Cadera en rotación neutra y con los tobillos por fuera de la camilla. Posición del evaluador: Se coloca en el lado a evaluar. La mano craneal en la parte distal del muslo, cerca de la rodilla para estabilizar la extremidad y la mano caudal aplica una presa sobre el tobillo para facilitar el movimiento. El movimiento a evaluar va desde la máxima flexión de rodilla posible, hasta la máxima extensión de rodilla posible. Figura 8. Posición inicial en la evaluación de los flexores de rodilla. Fuente: Elaboración propia. Extensores de rodilla El cuádriceps es el principal musculo en el mantenimiento de la rodilla en extensión. Posición del paciente: En sedestación. La camilla tendrá la altura necesaria para que la extremidad inferior no contacte con el suelo. El paciente se encuentra alineado con posición neutra en la cintura pélvica. Posición del evaluador: El evaluador estará sentado junto a la pierna a evaluar. Con la mano craneal aplicará un punto de apoyo sobre el muslo del paciente para poder estabilizarlo y con la mano caudal sujeta la zona distal de la pierna, cerca del tobillo. El movimiento consiste en pasar desde la máxima extensión de rodilla permitida hasta la máxima flexión de rodilla permitida por el paciente. 32 Figura 9. Posición inicial evaluación extensores de rodilla. Fuente: Elaboración propia Flexores plantares de tobillo Los principales músculos en el mantenimiento del tobillo en flexión plantar, serán el gemelo y el sóleo. - Sóleo: o Posición del paciente: Decúbito prono con cadera en rotación neutra y en 90° de flexión de rodilla. o Posición del evaluador: En el lado a evaluar a la altura de la rodilla del paciente. La mano craneal toma un contacto en la zona distal del muslo cerca de la rodilla y la mano caudal toma un contacto a nivel de los metatarsianos, colocando los dedos en la planta del pie del paciente. El movimiento realizado va a consistir en pasar desde la máxima flexión plantar de tobillo permitida hasta la máxima flexión dorsal de tobillo permitida. Figura 10. Posición inicial en la evaluación del sóleo en prono. Fuente: Elaboración propia. 33 - Gemelo: o Posición del paciente: Decúbito prono con cadera en rotación neutra y con extensión. o Posición del evaluador: En el lado a evaluar a la altura de la rodilla del paciente. La mano craneal toma un contacto en la cara posterior del tobillo y la mano caudal toma un contacto por zona plantar del pie a la altura de los metatarsianos. El movimiento realizado consiste en pasar desde la máxima flexión plantar de tobillo permitida hasta llegar a la máxima flexión dorsal de tobillo permitida. Figura 11. Posición inicial evaluacion músculo gastrocnemio. Fuente: Elaboración propia. Músculos Flexores de codo Posición Paciente Supino, 20°abd y antebrazo posición intermedia Flexores de muñeca Supino, antebrazo supinación Aductores de Supino cadera Flexores de rodilla Prono Extensores rodilla Sóleo Gemelo Posición evaluación inicial Posición evaluación final Máxima flexión de Máxima extensión de codo codo Máxima flexión palmar Máxima aducción de cadera Máxima flexión de rodilla de Sedestación sin tomar Máxima extensión de contacto con el suelo rodilla Prono, 90°flexion de Máxima flexión rodilla plantar de tobillo Supino, rodilla Máxima flexión extendida plantar de tobillo Máxima flexión dorsal Máxima abducción de cadera Máxima extensión de rodilla Máxima flexión de rodilla Máxima flexión dorsal de tobillo Máxima flexión dorsal de tobillo Figura 12. Cuadro resumen de posiciones en la evaluación de los grupos musculares. 34 5. CONCLUSIONES Las conclusiones se obtienen a partir de los objetivos planteados en el trabajo: - Ante la búsqueda de información en el apartado de evaluación del tono muscular, se obtienen unos resultados que no estarán muy alejados del pensamiento de aquellas personas que trabajan en el mundo de la neurorrehabilitación. Aunque se sepa con certeza, que las principales escalas de medición de la espasticidad, sean inadecuadas para su uso, se siguen practicando, gracias a su comodidad, bajo coste y facilidad para el paciente. Se conocen métodos más fiables, pero están planteados para el uso en investigación por lo que en la práctica diaria se encuentra “huérfanos” de esa herramienta tan necesaria en el avance de la enfermedad neurológica. - El protocolo mostrado en el trabajo, recoge la musculatura más típica de sufrir alteraciones en el tono, colocando al paciente en posiciones a favor de la gravedad para su evaluación, exceptuando a los aductores, por su complejidad de evaluación en esta posición. Hay que tener en cuenta que la selección de estas posiciones pueden verse modificadas tras futuras utilizaciones e investigaciones con el dispositivo MEDTON. 35 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Barnes MP, Johnson GR. Upper motor neurone syndrome and spasticity: clinical management and neurophysiology. Cambridge University Press; 2008. 2. Kheder a., Nair KPS. Spasticity: pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol. 2012;12(5):289–98. 3. Gómez-Soriano J, Taylor J. Espasticidad después de la lesión medular: revisión de los mecanismos fisiopatológicos, técnicas de diagnóstico y tratamientos fisioterapéuticos actuales. Fisioterapia. 2010;32(2):89–98. 4. Trompetto C, Marinelli L, Mori L, Pelosin E, Currà A, Molfetta L, et al. Pathophysiology of spasticity: Implications for neurorehabilitation. Biomed Res Int [Internet]. 2014;2014:1–8. 5. Sheean G, McGuire JR. Spastic Hypertonia and Movement Disorders: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Quantification. PM R [Internet]. Elsevier Inc.; 2009;1(9):827–33. 6. García Díez E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y metodos. Fisioterapia [Internet]. Elsevier; 2004;26(1):25–35. 7. Avedis Aznavurian a, Aguilar Rebolledo F. Espasticidad: ¿Qué es y qué no es? Plast y Restauración Neurológica. 2006;5(2):152–9. 8. Juan García FJ, Física SE de R y M. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Buenos Aires ; Madrid etc.: Médica Panamericana; 2009. 187 p. 9. Gäverth J, Sandgren M, Lindberg PG, Forssberg H, Eliasson AC. Test-retest and inter-rater reliability of a method to measure wrist and finger spasticity. J Rehabil Med. 2013;45(7):630–6. 10. Lorentzen J, Grey MJ, Geertsen SS, Biering-Sørensen F, Brunton K, Gorassini M, et al. Assessment of a portable device for the quantitative measurement of ankle joint stiffness in spastic individuals. Clin Neurophysiol [Internet]. International Federation of Clinical Neurophysiology; 2012;123(7):1371–82. 11. Le Cavorzin P. Espasticidad muscular: situación actual y perspectivas. EMC Kinesiterapia - Med Física [Internet]. 2013;34(2):1–16. 12. Adams MM, Hicks a L. Spasticity after spinal cord injury. Spinal cord Off J Int Med Soc Paraplegia. 2005;43(10):577–86. 13. Alcobendas-Maestro M, Palazón-García R, Vargas-Baquero E, Esclarín-Ruz a. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad espinal con toxina botulínica. Rehabilitación [Internet]. SERMEF; 2015;49(1):38–44. 14. Edström L. Selective changes in the sizes of red and white muscle fibres in upper motor lesions and Parkinsonism. J Neurol Sci. 1970;11(6):537–50. 36 15. Nair KPS, Marsden J. The management of spasticity in adults. Bmj [Internet]. 2014;349(aug05 2):g4737–g4737. 16. Gómez-Soriano J, Cano-de-la-Cuerda R, Muñoz-Hellín E, Ortiz-Gutiérrez R, Taylor JS. Valoración y cuantifcación de la espasticidad: Revisión de los métodos clínicos, biomecánicos y neurofsiológicos. Rev Neurol. 2012;55(4):217–26. 17. Mishra C, Ganesh GS. Inter-rater reliability of modified modified ashworth scale in the assessment of plantar flexor muscle spasticity in patients with spinal cord injury. Physiother Res Int. 2014;1994:231–7. 18. Chuang LL, Wu CY, Lin KC. Reliability, validity, and responsiveness of myotonometric measurement of muscle tone, elasticity, and stiffness in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(3):532–40. 19. Bar-On L, Aertbeliën E, Molenaers G, Dan B, Desloovere K. Manually controlled instrumented spasticity assessments: A systematic review of psychometric properties. Dev Med Child Neurol. 2014; 20. Ansari NN, Naghdi S, Mashayekhi M, Hasson S, Fakhari Z, Jalaie S. Intra-rater reliability of the Modified Modified Ashworth Scale (MMAS) in the assessment of upper-limb muscle spasticity. NeuroRehabilitation. 2012;31(2):215–22. 21. Numanoğlu A. Intraobserver reliability of modified Ashworth scale and modified Tardieu scale in the assessment of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop Traumatol Turc [Internet]. 2012 [cited 2015 May 14];46(3):196–200. 22. Craven BC, Morris AR. Modified Ashworth scale reliability for measurement of lower extremity spasticity among patients with SCI. Spinal Cord [Internet]. 2010 Mar [cited 2015 May 14];48(3):207–13. 23. Fleuren JFM, Voerman GE, Erren-Wolters C V, Snoek GJ, Rietman JS, Hermens HJ, et al. Stop using the Ashworth Scale for the assessment of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(1):46–52. 24. Ansari NN, Naghdi S, Arab TK, Jalaie S. The interrater and intrarater reliability of the Modified Ashworth Scale in the assessment of muscle spasticity: limb and muscle group effect. NeuroRehabilitation. 2008;23(3):231–7. 25. Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:44. 26. Ansari NN, Naghdi S, Hasson S, Rastgoo M, Amini M, Forogh B. Clinical assessment of ankle plantarflexor spasticity in adult patients after stroke: interand intra-rater reliability of the Modified Tardieu Scale. Brain Inj [Internet]. 2013;27(5):605–12. 37 27. Ben-Shabat E, Palit M, Fini NA, Brooks CT, Winter A, Holland AE. Intra- and interrater reliability of the Modified Tardieu Scale for the assessment of lower limb spasticity in adults with neurologic injuries. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2013 Dec [cited 2015 May 14];94(12):2494–501. 28. Alhusaini AAA, Dean CM, Crosbie J, Shepherd RB, Lewis J. Evaluation of spasticity in children with cerebral palsy using Ashworth and Tardieu Scales compared with laboratory measures. J Child Neurol [Internet]. 2010 Oct [cited 2015 May 14];25(10):1242–7. 29. Waninge a., Rook R a., Dijkhuizen a., Gielen E, van der Schans CP. Feasibility, test-retest reliability, and interrater reliability of the Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in persons with profound intellectual and multiple disabilities. Res Dev Disabil. 2011;32(2):613–20. 30. Gracies JM, Burke K, Clegg NJ, Browne R, Rushing C, Fehlings D, et al. Reliability of the Tardieu Scale for Assessing Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. Elsevier Inc.; 2010;91(3):421–8. 31. Ansari NN, Naghdi S, Hasson S, Azarsa MH, Azarnia S. The Modified Tardieu Scale for the measurement of elbow flexor spasticity in adult patients with hemiplegia. Brain Inj. 2008;22(13-14):1007–12. 32. Hsieh JTC, Wolfe DL, Miller WC, Curt A. Spasticity outcome measures in spinal cord injury: psychometric properties and clinical utility. Spinal Cord. Nature Publishing Group; 2008;46(2):86–95. 33. Chuang LL, Lin KC, Wu CY, Chang CW, Chen HC, Yin HP, et al. Relative and absolute reliabilities of the myotonometric measurements of hemiparetic arms in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;94(3):459–66. 34. Mullix J, Warner M, Stokes M. Testing muscle tone and mechanical properties of rectus femoris and biceps femoris using a novel hand held MyotonPRO device: relative ratios and reliability. 2012;1–8. 35. Aird L, Samuel D, Stokes M. Quadriceps muscle tone, elasticity and stiffness in older males: Reliability and symmetry using the MyotonPRO. Arch Gerontol Geriatr [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2012;55(2):e31–9. 36. Fröhlich-Zwahlen a. K, Casartelli NC, Item-Glatthorn JF, Maffiuletti N a. Validity of resting myotonometric assessment of lower extremity muscles in chronic stroke patients with limited hypertonia: A preliminary study. J Electromyogr Kinesiol [Internet]. 2014;24(5):762–9. 37. Stark T, Walker B, Phillips JK, Fejer R, Beck R. Hand-held dynamometry correlation with the gold standard isokinetic dynamometry: a systematic review. PM R [Internet]. 2011 May [cited 2015 Apr 15];3(5):472–9. 38 38. Flamand VH, Mass-Alarie H, Schneider C. Psychometric evidence of spasticity measurement tools in cerebral palsy children and adolescents: a systematic review. J Rehabil Med. Medical Journals Limited; 2013;45(1):14–23. 39. Kagawa S, Koyama T, Hosomi M, Takebayashi T, Hanada K, Hashimoto F, et al. Effects of constraint-induced movement therapy on spasticity in patients with hemiparesis after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;22(4):364–70. 40. Bhimani RH, Anderson LC, Henly SJ, Stoddard S a. Clinical measurement of limb spasticity in adults: state of the science. J Neurosci Nurs. 2011;43(2):104– 15. 41. Quiñones AS, Paz C, Delgado C, Jiménez GFJ. Espasticidad en adultos. Rev Mex Neurocienc. 2009;10(2):112–21. 42. Abolhasani H, Ansari NN, Naghdi S, Mansouri K, Ghotbi N, Hasson S. Comparing the validity of the Modified Modified Ashworth Scale (MMAS) and the Modified Tardieu Scale (MTS) in the assessment of wrist flexor spasticity in patients with stroke: protocol for a neurophysiological study. BMJ Open [Internet]. 2012;2(6). 39 7. ANEXOS 7.1. ANEXO 1: Escala ASIA Figura 13. Escala ASIA. Tomada de la web: http://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/1682/2190 40 7.2. ANEXO 2: Escalas de evaluación Escala de Ashworth Escala de Modificada Grado 0 Sin aumento del tono Grado 1 Aumento ligero del tono, dando una sacudida cuando el miembro es flexionado o extendido Sin aumento del tono muscular Aumento ligero del tono muscular, manifestado por una mínima resistencia al final del movimiento de flexión o extensión Aumento ligero del tono muscular, manifestado por una resistencia mínima en el resto (menos de la mitad) de la amplitud de movimiento Aumento más pronunciado del tono muscular en la mayoría de la amplitud del movimiento, pero la parte afectada se mueve con facilidad Aumento considerable del tono muscular; movimiento pasivo difícil La parte afectada está rígida en flexión o extensión Grado 1+ Grado 2 Aumento más pronunciado del tono, pero el miembro se flexiona con facilidad Grado 3 Aumento considerable del tono; movimiento pasivo difícil Miembro rígido en flexión o extensión Grado 4 Ashworth Figura 14. Escala de Ashworth y Escala de Ashworth Modificada. Gómez- Soriano 2012 (16) Escala Tardieu Grado 0 No resistencia a través del curso del estiramiento. Grado 1 Resistencia escasa a un ángulo especifico a través del curso de estiramiento sin evidente contracción muscular. Grado 2 Evidente contracción muscular a un ángulo especifico, seguido de relajación por interrupción del estiramiento. Grado 3 Clonus que aparece a un ángulo especifico que dura menos de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo. Grado 4 Clonus que aparece a un ángulo especifico que dura más de 10 segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo. Figura 15. Escala Tardieu. Quiñones Aguilar 2009(41) 41 Grade 0 Grade 1 Modified Tardieu Scale Modified Modified Ashworth Scale No resistance throughout the course of the passive movement Slight resistance throughout the course of the passive movement, with no clear catch at precise angle No increase in muscle tone Grade 2 Clear catch at precise angle, interrupting the passive movement, followed by release Grade 3 Fatigable clonus (<10 s when maintaining pressure) occurring at precise angle Infatigable clonus (>10 s when maintaining pressure) occurring at precise angle Grade 4 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end of the range of motion when the affected part(s) is moved in flexion or extension Marked increase in muscle tone, manifested by a catch in the middle range and resistance throughout the remainder of the range of motion, but affected part (s) easily moved Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult Affected part(s) rigid in flexion or extension Figura 16. Escala de Tardieu Modificada y modificación de la Escala de Ashworth Modificada. Abolhasani 2012. (42) 42 7.3.ANEXO 3: Valores Kappa y Coeficiente de Correlación Intraclase Figura 17. Valores Kappa. Tomada de la web: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062008000100008 Valor CCI Fuerza de la concordancia >0.90 Muy buena 0.71-0.90 Buena 0.51-0.70 Moderada 0.31-0.50 Mediocre <0.30 Mala o nula Figura 18. Valores CCI. Tomada de la web:://www.fisterra.com/mbe/investiga/conc_numerica/conc_numerica.asp 43