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DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova LA IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN “POSTURA-­LOCOMOCIÓN” EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES DE MOVIMIENTO Traducción: Víctor Salinas Palacios (Instituto Innova) [email protected] Desarrollo Postural El método DNS (Dynamic Neuromuscular Stabilization) es un abordaje de rehabilitación único y novedoso basado en los principios del desarrollo motor y en los aspectos neurofisiológicos de maduración del sistema postural-­‐locomotor. Al contrario que los modelos anatómicos y los modelos posturales y funcionales, los patrones de estabilidad y respiratorios no están plenamente definidos. Los humanos son inmaduros al nacimiento, a nivel morfológico y a nivel funcional. Después del nacimiento, el desarrollo motor y funcional continúa hasta los 4 años donde las habilidades motoras generales están adquiridas. La forma de la cadera, del arco plantar y de la columna del recién nacido maduran durante el desarrollo normal del bebé. El desarrollo motor durante la infancia es automático y depende de la orientación espacial y de las necesidades emocionales del niño. El desarrollo postural está determinado genéticamente y las funciones motoras se desarrollan de manera automática, a nivel del subconsciente. Tanto el desarrollo morfológico del esqueleto como las posiciones articulares y la postura dependen enormemente de la función estabilizadora de los músculos necesaria para el resultante movimiento dinámico. Cada articulación tiene un movimiento definido como parte de su estereotipo motor. La estructura anatómica determina la biomecánica articular ideal de movimiento. Cada posición que adopta una articulación está controlada dinámicamente por partes musculares que estabilizan la articulación en un momento dado. La función muscular está codificada por programas motores que se desarrollan conforme madura el SNC. Un error o fallo en este equilibrio debido a lesiones del SNC, a dolor, a traumas, patrones habituales o sobreuso a menudo resulta como factor etiológico o de perpetuación de los síndromes dolorosos musculoesqueléticos. La estabilización sagital del “core” madura durante los primeros 4 meses de vida (Figs. 1,2). La posición y forma de la columna, caja torácica y pelvis alcanza una posición neutra como resultado de una actividad muscular coordinada. Esta fase continúa con el desarrollo de movimientos fásicos o dinámicos de las extremidades, agarrar, alcanzar y función de soporte. Las extremidades superiores trabajan en cadena cinética abierta mientras que las inferiores lo hacen en cerrada. De igual manera, la función motora madura simultáneamente en 2 patrones, patrón homolateral (giro) y patrón contralateral (reptar o gatear). Los patrones homolaterales de giro desde supino, donde el brazo homolateral y la pierna están 1 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova activadas cuando tratan de alcanzar mientras que los miembros contralaterales sirven de soporte (Fig. 3). El patrón colateral (reptar, gatear) se desarrolla desde la posición de prono a supino, en la cual la función de estabilización y de inicio de movimiento de los miembros es contralateral (Fig. 4). Ambas funciones dependen de la capacidad de estabilización de la musculatura intrínseca, permitiendo a su vez el movimiento. La función de estabilización se consigue mediante la actividad coordinada de grupos musculares antagónicos. De hecho, la calidad de estabilización del tronco es fundamental para cualquier movimiento, puesto que actúa antes para ofertar equilibrio, coordinación y estabilidad a los elementos que actúan. Toda la información aferente, incluyendo la función orofacial, está implicada en el complejo postural – locomoción. Los ojos y la lengua se giran automáticamente hacia el brazo que inicia el movimiento. El preciso equilibrio entre grupos musculares antagonistas durante el desarrollo fisiológico precoz resulta en una posición centrada funcional de todas las articulaciones. El desarrollo de la postura y movimientos ideales ocurre a la par de la maduración del SNC. Cuando éste se ve comprometido estructuralmente o no madura de una manera ideal, se desarrolla una postura anormal que se evidencia con posiciones disfuncionales articulares: báscula pélvica anterior, posición adelantada de la cabeza, posición inspiratoria del tórax, curvas espinales anormales, etc. Fig. 1, 2: Patrón ideal de estabilización sagital se desarrolla en los 4-­‐5 primeros meses. Fig. 3: El patrón homolateral brazo izquierdo y pierna izquierda avanzando, brazo derecho y pierna derecha de soporte. Fig. 4: Patrón contralateral de brazo derecho, pierna izquierda avanzando, pierna derecha, brazo izquierdo de soporte. 2 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Modelo de locomoción y reflejo postural El desarrollo de la estabilidad de la columna, tórax y pelvis al igual que la función de inicio de movimiento y de soporte de los miembros es parte del programa motor del SNC. Este programa motor de nacimiento puede provocarse mediante estímulos en zonas reflejas. Estos patrones posturales-­‐locomoción corresponden a los programas motores que se observan durante la ontogénesis fisiológica (maduración del SNC). El SNC se facilita mediante presión específicamente dirigida en determinadas áreas de estimulación. Consecuentemente, la coordinación muscular que participa en el “core stability” es la base para la función locomotora (inicio y soporte del movimiento) de las extremidades y del sistema de activación orofacial. La estimulación provoca un equilibrio entre más musculatura antagonista permitiendo una posición centrada funcional de todas las articulaciones durante todo el movimiento. Los patrones reflejos posturales-­‐locomoción se pueden provocar de manera constante en cualquier individuo, mostrando la interdependencia de los principios biomecánicos/neurofisiológicos (Fig.5). La función muscular postural que se observa durante la ontogénesis y la estimulación refleja muestran los patrones ideales a nivel de postura y locomoción. El diagnóstico en DNS está basado en comparar los patrones de estabilización del paciente con los patrones de estabilización del bebé sano y/o con los patrones provocados por la estimulación. El abordaje de tratamiento enfatiza el uso ideal de estos patrones que vienen marcados por el desarrollo motor. El cerebro debe ser estimulado de manera óptima para activar de manera automática patrones óptimos de movimiento necesarios para la estabilización. El objetivo final es enseñar al cerebro a mantener un control central y estabilidad del movimiento obtenido durante las sesiones de tratamiento. Se puede obtener mediante la activación de los estabilizadores al situar al sujeto en posiciones primarias del desarrollo. Fig. 5: patrón ideal de estabilización creado por un reflejo de estimulación. Definición de la postura ideal según DNS La postura es una alineación compuesta por todas las articulaciones del cuerpo en relación a la gravedad o a cualquier otra fuerza externa. La postura no es sinónimo de estar recto de pie sino un componente esencial de cualquier movimiento en cualquier posición del cuerpo. 3 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova La actividad postural precede y acompaña cualquier movimiento intencionado. La estabilización requiere de la coordinación de los músculos que estabilizan todos los segmentos en contra de la fuerza de la gravedad y fuerzas externas. La estabilidad se desarrolla simultáneamente a la maduración del SNC durante los primeros 4 meses de vida. Un equilibrio adecuado entre los flexores profundos del cuello y los extensores espinales estabiliza la columna cervical y la región torácica superior. La estabilidad de la columna torácica inferior y la columna lumbar depende de la actividad proporcional del diafragma, suelo pélvico, faja abdominal y extensores espinales. Esta musculatura constituye el sistema de estabilización integrado de la columna, tórax y pelvis. El mecanismo de estabilidad es automático y no está bajo control voluntario. La insuficiencia postural de un solo segmento (musculatura profunda y corta de la columna, flexores profundos del cuello, diafragma, suelo pélvico, sección lateral de la pared abdominal y serrato anterior están especialmente afectados en su función postural) comprometerá toda la cadena de estabilización, provocando una disfunción muscular y una inestabilidad postural. La estabilidad postural (o inestabilidad) puede ser evaluada mediante test específicos. Durante cualquier movimiento voluntario, antes del principio del movimiento el cuerpo debe estabilizar desde el primer momento. Esto se asegura mediante un “punctum fixum” (punto fijo), un término que describe toda la musculatura que interviene en el mecanismo de estabilidad. Ej. El psoas se activa durante la flexión de cadera, su punto móvil está en la cadera (punctum mobile) mientras que en la columna debe estabilizar mediante la actuación de otros músculos. El mecanismo de flexión de cadera será económico, eficiente y biomecánico si la pelvis, columna lumbar y tórax estabilizan de manera adecuada. Por tanto, durante la flexión de cadera es evidente que no sólo los flexores se activan sino un mecanismo de feedforward de estabilidad de todo el cuerpo.(Fig. 6) El diafragma, suelo pélvico, flexores profundos del cuello, faja abdominal se activan de manera proporcional aumentado la presión intraabdominal (PIA) y provocando la estabilidad de la columna torácica inferior y columna lumbar (Fig. 7). Este mecanismo está equilibrado mediante la fascia toracolumbar y los extensores lumbares. De esta manera, el torso es totalmente estable mientras se produce el movimiento de flexión de cadera con la zona lumbar en posición neutra, de manera funcional centrada. El tórax, abdomen, cintura escapular y pélvica permiten una base firme y estable para cualquier movimiento. La estabilidad no es un proceso que engloba un sólo músculo, siempre es partícipe toda una cadena muscular. Puesto que el mecanismo de estabilidad interviene en cada movimiento, actúa de manera constante e inconsciente. Si las fuerzas internas provocan cargas en un segmento particular y este mecanismo falla, es cuestión de tiempo que aparezcan cambios estructurales (osteofitos, artrosis, degeneración discal) y sus consecuencias a nivel de disfunción y dolor por el estrés repetido. 4 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Por ello, un mecanismo de estabilidad insuficiente o deficiente es a menudo la causa de disfunciones de movimiento y por ello debe estar incluido en una evaluación clínica. Fig. 6: La actividad postural precede cualquier movimiento voluntario. Ej: flexión de cadera. Fig. 7: La presión interna crea una unidad funcional que contribuye a la estabilidad. La presión positiva está regulada por la presión intraabdominal (PIA) que es generada y mantenida por la musculatura del tronco. Deficiencias posturales pueden producirse por: anormalidades anatómicas – genéticas o adquiridas-­‐ (Ej: anteversión femoral, displasia sacra, cualquier cambio estructural causado por un trauma), problemas neurológicos (cerebelar, vestibular, extrapiramidal), desórdenes posturales funcionales del sistema de estabilidad. Razones principales causantes de los desequilibrios posturales: 1. Desequilibrio de la coordinación central (CCD): resultado de un desarrollo postural anormal. El desarrollo durante el primer año de vida es normalmente adecuado pero la calidad de la función postural a veces no es ideal. A pesar de que el bebé es capaz de levantar la cabeza contra la gravedad, girar, gatear… según su edad de desarrollo, a veces la calidad del movimiento adquirido no es la ideal. Un patrón anormal de elevación de la 5 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova cabeza en prono durante los primeros 3 meses es aquel en el que aparece un apoyo inadecuado del miembro superior con una excesiva aducción escapular. El cuello a veces está hiperextendido con un movimiento insuficiente segmental a nivel de la columna torácica, las escápulas se elevan, los hombros protuyen y la pelvis bascula anteriormente. La coordinación muscular entre el serrato anterior, diafragma y músculos abdominales se ve afectada por la falta de soporte de los miembros superiores que sitúan los codos por detrás de los hombros siendo ineficientes en el mecanismo de estabilidad. Estos bebés parece que tienen “alas” por la protusión y separación de las escápulas (Fig.8). Otro signo típico de CCD es la predilección por un movimiento fijado: en las primeras 6 semanas la preferencia de rotación por un lado es normal pero a partir de ahí debe neutralizarse. Otro patrón anormal de activación es la hiperactividad de los extensores espinales al girar de supino a prono debido a la insuficiente activación de la cadena oblícua anterior (Fig.9). Estos patrones anormales quedan integrados dentro del desarrollo motor. Un desarrollo anormal del CCD es una de las etiologías más frecuentes del dolor crónico lumbar y estos desórdenes de movimiento se pueden observar claramente en el adulto (Fig. 15). Los cambios morfológicos típicos son tórax corto, diástasis abdominal, curvaturas anormales espinales, forma anormal de las costillas inferiores, etc. 2. Razones habituales: Fig 8. Desequilibrio de la coordinación central (CCD): falta de soporte miembro superior, hiperextensión cervical, elevación de las escápulas, hombros protraidos, pelvis báscula anterior, hiperactividad extensores espinales. 6 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Fig.9: Giro anormal: hiperactividad de los extensores espinales debido a una activación insuficiente de la cadena oblícua anterior, falta del movimiento recíproco de las extremidades. Un entrenamiento inadecuado o movimientos repetitivos en un trabajo o un deporte pueden incrementar los desequilibrios posturales. Factores estéticos y culturales pueden perpetuar estos desequilibrios, Ej: las mujeres meten barriga para simular más delgadas, uso de tacones, etc. Situaciones estresantes a nivel mental pueden provocar estrés crónico influenciando el sistema límbico, provocando un cambio en la distribución del tono. 3. Razones nociceptivas: Cualquier situación patológica asociada a dolor activa los mecanismos protectores con objeto de evitar un daño mayor. Los cambios a nivel muscular (tono) pueden variar: afectar a toda la cadena muscular, a un músculo en concreto o alguna parte del músculo (punto gatillo). Normas de DNS básicas para bipedestación y estabilización sagital: se requiere una actividad mínima en la posición erecta. Cualquier actividad isométrica es anormal y provocara una sobrecarga de los segmentos afectados y una ineficiencia muscular. Para equilibrar la posición erecta de la manera más económica se necesita una coactivación coordinada de la musculatura anterior y posterior. La actividad de la musculatura profunda espinal debe estar equilibrada por los flexores profundos del cuello y por la musculatura que influencia la presión intra abdominal (diafragma, faja abdominal, suelo pélvico)(Fig. 7). Esta coordinación muscular madura durante los primeros 4 meses (Figs 1,2) formando la base de los siguientes patrones motores que se deben desarrollar incluida la posición erecta y la marcha. 7 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova La hipertonía muscular se asocia normalmente con una posición erecta ineficiente que conlleva una sobrecarga sobre determinados segmentos provocando dolor y cambios estructurales. Esta musculatura hipertónica participará de manera excesiva e ineficiente en otros movimientos. Cuando los desequilibrios estáticos están fijados en el SNC, los pacientes asumen esa posición como normal. Una evaluación postural es necesaria. Clínicamente es importante evaluar el tono de la musculatura abdominal. Un patrón anormal es la hiperactividad de la musculatura abdominal superior con un “hollowing” (hacia dentro) de la pared abdominal inferior. (Fig. 10). (“síndrome hour glass”) Fisiológicamente el diafragma cumple 2 funciones, respiratoria y postural. En condiciones fisiológicas, el diafragma desciende durante cualquier actividad postural, la cúpula del diafragma desciende mientras su centro tendinoso estabiliza (Fig 11, diafragma derecho). La contracción y descenso del diafragma debe ocurrir independientemente de la respiración, ej: algunas actividades en las que el sujeto mantiene su respiración es por falta de un patrón de estabilidad normal. El descenso del diafragma presiona los órganos internos aumentando la PIA. El tórax y la cavidad abdominal se ensanchan (Fig. 7). En las posturas del “síndrome hour glass” el diafragma desciende y se aplana mucho menos y el centro tendinoso actúa como punto fijo. Las inserciones diafragmáticas en las costillas inferiores no estabilizan bien y se ven arrastradas hacia el centro tendinoso, mientras las costillas inferiores se van hacia craneal y los espacios intercostales hacia dentro (Fig. 11, diafragma izquierdo). El diafragma no se activa proporcionalmente, su parte lumbar se contrae más que el resto. La musculatura superficial espinal, en especial la charnela toracolumbar compensa por la insuficiencia postural diafragmática. Esta disfunción se asocia siempre con un patrón respiratorio anormal. Fig. 10. Síndrome “hour glass”. 8 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Fig. 11. Diagrama izquierdo: actividad postural diafragmática y abdominal anormal. Diagrama derecho: activación postural fisiológica. La estabilización postural básica y el patrón respiratorio forman una unidad funcional básica que está influenciada enormemente por la posición del tórax. Fisiológicamente, los elevadores (escalenos, pectorales, EC;) y los fijadores inferiores (abdominales) trabajan en equilibrio, manteniendo el tórax en posición neutra incluso durante actividades posturales exigentes. El eje ventrodorsal que une el esternón y las inserciones costodiafragmáticas deben ser casi horizontales (Fig. 12). Desde una perspectiva funcional y biomecánica, esta es la posición más favorable del tórax favoreciendo la contracción efectiva del diafragma durante cualquier actividad de estabilización con o sin respiración simultánea. Cuando el diafragma desciende, la musculatura abdominal actúa de manera isométrica o excéntrica, el suelo pélvico se activa contra el diafragma y aumenta la PIA, haciendo efectiva la fase de estabilización. La intensidad de activación de los estabilizadores y el aumento de la PIA depende de las demandas ejercidas por fuerzas externas. En caso de una inadecuada coactivación o estabilización se provocarán cargas anómalas e inestabilidades. Una estabilidad ineficiente es a menudo el factor etiológico más frecuente de los problemas del paciente y de las alteraciones degenerativas. Fig. 12: Diagrama de una postura ideal de estabilización, posición de tórax y patrón respiratorio. 9 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Patrón respiratorio ideal: durante la respiración basal la musculatura accesoria no debe trabajar. Las costillas superiores se mueven más en el plano frontal y las inferiores en el plano sagital y su movimiento es más lateral. Las articulaciones vertebrocostales están libres para poder rotar. El esternón es estable en el plano horizontal, moviéndose su parte inferior en una dirección AP. El movimiento rotacional ocurre en la articulación esternoclavicular. Las clavículas están relativamente en reposo y no se mueven craneocaudalmente (Fig.13). Fig. 13: Patrón fisiológico respiratorio. Una disfunción frecuente asociada a problema postural y respiratorio es la “posición inspiratoria del tórax” con una falta de movimiento de las articulaciones costovertebrales, provocando compensaciones en los movimientos de la columna tanto durante la respiración como en diversas actividades posturales. La columna se extiende como cualquier inspiración y se flexiona en la espiración provocando un sobreuso de la musculatura superficial espinal. Además, si el tórax está rígido, la caja torácica se mantiene en una posición craneal o inspiratoria. Esta posición se acompaña muchas veces de una báscula pélvica anterior. Los ejes de la pelvis y tórax en vez de paralelos son oblicuos. Este cruce de ejes se llama “síndrome de las tijeras abiertas” (Fig. 16d). Para una estabilización adecuada y respiración, el tórax debe estar encima de la pelvis con sus ejes casi horizontales y paralelos (Fig. 12, 16b). La posición adelantada del tórax o el ápex de la cifosis por detrás de la charnela lumbosacra son disfunciones posturales frecuentes con sus desequilibrios musculares asociados y sus problemas de estabilidad. La posición neutra de la pelvis es básica. 10 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Fig. 14: Patrón respiratorio anormal con movimiento cráneocaudal. Fig. 15: Tórax displásico (debido a desarrollo anormal) en posición inspiratoria, estabilidad inadecuada con diástasis de los rectos. Fig. 16: a) Posición adelantada del tórax. b) Posición ideal entre el tórax y la pelvis. C) Cifosis torácica situada posterior a la unión lumbosacra. D) Síndrome de las tijeras abiertas. La posición pélvica ideal depende del equilibrio entre los extensores lumbares, diafragma, suelo pélvico y la musculatura abdominal que regulan la presión intrabdominal e intrapélvica. Es muy importante también el equilibrio de todos los músculos que se insertan en la pelvis. La bascula pélvica anterior se observa clínicamente en el “síndrome de las tijeras abiertas” (Fig. 16d) como mecanismo de compensación de hipertonía paravertebral. La báscula pélvica posterior nos es fisiológica, comprometiendo la estabilidad de la columna lumbar y creando una cifosis de esta región. 11 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova La posición de las escápulas es otro elemento clave en la estabilidad. El borde medial de la escápula debe ser paralelo a la columna, con sus ángulos pegados a la columna torácica. Una retracción de las escápulas se utiliza como corrección siendo también inadecuada. Es una posición que sobrecarga la columna con una actividad excesiva de los aductores escapulares en isometría. Una predominancia de éstos sobre el serrato anterior conlleva una columna torácica corregida. La rotación externa escapular es otra posición anómala, siendo provocada por una dominancia del trapecio superior, pectoral mayor, aductores de hombro con fijadores inferiores escapulares, en especial serratos, ineficientes. La actividad estabilizadora del serrato anterior es muy dependiente de la posición del tórax y de la coordinación del diafragma y de la musculatura abdominal que ejerce “punto fijo” para el serrato. En resumen, muchos pacientes con dolor crónico presentan patrones de estabilidad afectados en tórax, cintura escapular y pélvica. La evaluación mediante patrones reflejos provocados ayuda en el diagnóstico de estas disfunciones. El abordaje mediante DNS (Estabilización Neuromuscular Dinámica) del Doctor Kolar explica la importancia de las sinergias musculares explicadas anteriormente y sus activaciones adecuadas para una estabilidad dinámico adecuada ayudándose de una exploración sistemática mediante tests específicos para estas disfunciones (Fig. 17/22). DNS es un abordaje complejo que utiliza los principios del desarrollo motor durante el primer año de vida, definiendo la postura, el patrón respiratorio y el centrado articular funcional basándose en un paradigma del neurodesarrollo). El tratamiento está basado en reflejos posturales derivados de los patrones ontogénicos del desarrollo motor. El objetivo principal del tratamiento es optimizar la distribución interna de las cargas de cada uno de los músculos que actúa en las diversas articulaciones. Para profundizar más en la aplicación de los conceptos de DNS tanto en el diagnóstico como en el tratamiento se sugiere llevar a cabo alguno de los cursos que oferta la Escuela de Praga de Rehabilitación del Doctor Pavel Kolar. 12 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Fig. 17-­‐22: El diagnóstico en DNS se basa en comparar el patrón de estabilización del paciente con el del desarrollo normal del bebé. DNS busca el entrenamiento de patrones ideales definidos por el desarrollo motor. 13 DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION Instituto Innova Instituto Innova (Murcia) gestiona la formación de DNS en España Puedes contactar con [email protected] o en el siguiente enlace de Neosport Formación SL: MÁS INFORMACIÓN
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