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Tema IV: Formas particulares del maltrato infantil (continuación)
Conferencia orientadora 4: Síndrome de intoxicación no accidental.
Contenidos:
-Definición. Formas de presentación. Categorías. Diagnóstico. Tratamiento.
Objetivo:
Identificar las características de este síndrome para desarrollar investigaciones
que permitan su prevención en la comunidad.
En la conferencia anterior estudiamos el síndrome de Munchausen como otra
forma particular del síndrome del maltrato infantil, en la que el adulto,
generalmente la madre, ofrece historia clínica sobre falsos síntomas y signos
de su hijo sometiéndolo a numerosos ingresos y exámenes de laboratorio, lo
cual pone en peligro su vida. Hoy estudiaremos la intoxicación no accidental,
otra forma de abuso, o negligencia, que muy a menudo se comete con el niño,
cuya repercusión es importante en la morbilidad y mortalidad infantil.
En este síndrome también los casos reales son infradiagnosticados, existen
intoxicaciones “silenciosas” apenas perceptibles, no se sospecha la posibilidad
de maltrato en los niños atendidos en los servicios de urgencias por
intoxicación, no se da parte en los casos de “intoxicaciones inverosímiles” (por
ejemplo: un lactante de 2 meses que ha ingerido“accidentalmente” lejía).
Este es un síndrome vinculado a la negligencia, al Síndrome de Munchausen y
al síndrome de muerte súbita, los cuales, en su conjunto, tienen implicaciones
graves para el paciente. Es un síndrome muy complejo por las múltiples formas
clínicas muchas veces muy difíciles de diferenciar de una enfermedad no
provocada o natural.
Las formas de presentación son múltiples: desde aquellos padres que utilizan
los medicamentos para provocarles enfermedades a sus hijos, hasta los niños
que los ingieren con otros fines.
Estos pacientes se encuentran en una gama de situaciones clínicas que
pueden afectar a uno o varios miembros de una misma familia. También son
numerosos los agentes químicos que pueden ser causantes de estos tipos de
intoxicaciones; de aquí, la necesidad de reconocer de inmediato el agente
posible mediante las técnicas toxicológicas, o cuáles son los efectos
secundarios. Muchas veces solo tenemos la referencia de los padres, lo cual
puede o no ajustarse a la realidad.
Estas razones imponen a los profesionales de la salud y representantes legales
un régimen de alta sospecha de intoxicación no accidental en aquellos
pacientes con síntomas confusos que no coinciden con estados clínicos bien
definidos, en especial en casos de coma, cuadros neurológicos no específicos,
somnolencia o síntomas gastrointestinales en niños pequeños. En ellos debe
considerarse de gran importancia la historia familiar y su comportamiento
social.
Para comprender los detalles más sobresalientes de este síndrome y evitar sus
riesgos en el niño, se hará un estudio independiente del Síndrome de
Münchausen, aunque en muchos casos se comportan de igual manera.
Existen 3 categorías las que a continuación detallaremos:
1. Intoxicación no accidental por autoingestión.
2. Intoxicación por negligencia o no premeditada.
3. Intoxicación no accidental por abuso o premeditada.
Es la ingestión en exceso de sustancias tóxicas por voluntad propia del
individuo, para conseguir distintos efectos, entre estos:
• Intento suicida o violencia contra sí mismo.
• Incrementar el estado de ánimo o emocional.
• Sedación.
Generalmente emplean medicamentos que forman parte del tratamiento de su
enfermedad de base o empleados por algún miembro de la familia debido a
enfermedades psicosomáticas.
Se producen cuando hay un error de los adultos que no saben conducir la vida
y el desarrollo de los niños, sobre todo en los períodos de la pubertad a la
adolescencia, porque no le prestan la atención debida a sus preocupaciones, o
el exceso de exigencia, que crea temores en el niño. La muerte no es el único
camino para resolver un conflicto, pero no es así. Entre estos errores tenemos:
• La pobreza, el desempleo, la ignorancia, que llevan a la desesperación
y los padres deciden por el niño o la niña.
• Aumento súbito de tristeza, soledad y privación. Pobre relación padrehijos.
• Uso significante de drogas.
• Pobre control del comportamiento.
• Cambios mayores en los hábitos de dormir y comer.
• Comportamientos agresivo e impulsivo.
• Caída de la calidad de la realización escolar o ruptura de relaciones de
noviazgo.
• Perfeccionismo.
• Estar en problemas con figuras autoritarias. Conflictos con los padres.
• Sentimientos de desesperación, culpabilidad.
• La pérdida súbita de un familiar cercano o amigo.
• Conocimiento de otros suicidios de personas jóvenes en la escuela o la
comunidad.
Tanto en el suicidio o intento de suicidio como sedante o para aumentar el
estado de ánimo hasta la euforia se utilizan numerosas drogas que han
formado parte del tratamiento de la patología de base o los utilizados por algún
miembro de la familia en enfermedades psicosomáticas, factor este que debe
tenerse en cuenta en la historia de la enfermedad para valorar la sobredosis de
determinado medicamento en niños mayores de 10 años de edad.
Es aquella producida por el descuido de un adulto, por dejar al alcance de los
niños aquellas sustancias que pueden causarle daño o cuando se le suministra
al niño una sustancia por equivocación o sin prescripción facultativa, o
medicamentos vencidos por la fecha de expedición.
Se observa frecuentemente entre los 2 años y los 10 años de edad, aunque
puede verse en cualquier edad.
La gravedad depende del agente químico ingerido, la dosis empleada y el
tiempo que tardemos en el reconocimiento del agente químico. Algunos son
muy tóxicos, prácticamente letales o incapacitantes, como la lejía, el cloro, los
raticidas, pesticidas y el ácido de la pila de linterna. Muchos de estos productos
en ocasiones son guardados en frascos etiquetados de medicamentos, lo que a
menudo causa graves trastornos por equivocación.
Los medicamentos o drogas cuando se suministran por equivocación, lo más
probable es que la dosis no se ajuste a lo establecido oficialmente y suelen
suministrarse en dispositivos no estandarizados, como las tapas de los pomos,
ingestión directamente del frasco o cucharada por cucharaditas; además no
conocen los efectos colaterales de los medicamentos o drogas que en algunos
casos son fatales.
Es frecuente ver la administración de brebajes o preparados no ajustados a
fórmulas autorizadas por indicación médica, sobre todo en niños con diarreas o
trastornos respiratorios, lo que causa mayores trastornos al médico para
controlarlas.
En este grupo de intoxicación no accidental, si bien no hay intencionalidad, sí
hay responsabilidad y negligencia por parte de los padres o aquellos que deben
velar por la seguridad de los niños que desconocen el peligro potencial de
estas sustancias.
Esta categoría es muy difícil de diferenciar de la intoxicación no accidental por
abuso o premeditada, lo cual solo es posible cuando se conoce la sustancia
ingerida y la versión de los padres o los responsables que dejan estas
sustancias en lugares no seguros.
Es aquella en la cual el niño recibe de un adulto dosis repetidas de sustancias
o drogas tóxicas deliberadamente con el propósito de simular una enfermedad
o calmar su intranquilidad. Generalmente ocurre en niños pequeños, menores
de 5 años. Como síntomas más frecuentes se observan las diarreas, la
somnolencia y el coma, en dependencia del medicamento empleado.
Este síndrome se caracteriza por:
• Producirse en general, en niños pequeños, menores de 5 años.
• Administrarse en dosis repetidas y no dosificadas, aumentando en la
misma medida que el efecto no se consigue o combinan los
medicamentos.
• Por tener un carácter grave, a causa de la acumulación de la droga
empleada.
• Las diarreas, la somnolencia, la ataxia y el coma son los síntomas más
frecuentes, en dependencia del medicamento empleado.
• Los síntomas de la supuesta enfermedad no se presentan en ausencia
de los padres, lo cual es un factor importante en el descubrimiento.
• Pacientes en los cuales se realizan múltiples investigaciones para
buscar la causa de la enfermedad.
• A veces coincide la enfermedad del niño con una enfermedad de un
adulto cercano.
• Son causa de morbilidad y letalidad altas.
•
Es difícil de detectar por lo confuso del cuadro clínico y su parecido con
otras enfermedades, sobre todo del Sistema Nervioso Central (SNC).
Diagnóstico de la intoxicación no accidental:
Si se tiene en cuenta el número elevado de elementos y compuestos químicos
conocidos en su forma natural o industrial utilizados en el ser humano, es fácil
comprender la infinidad de efectos y reacciones adversas que se pueden
encontrar en el hombre, aun cuando son empleados en dosis oficiales. Algunos
producen la reacción directamente; otros por descomposición estructural y la
mayor parte, por susceptibilidad del individuo a los compuestos químicos.
También dependen de la dosis empleada y la vía de administración.
De aquí que son indudables las dificultades que el médico de urgencia
encuentra para el diagnóstico de estos tipos de intoxicaciones, donde solo es
posible identificar un grupo reducido de ellos.
Por esta razón, es necesario buscar en el paciente y en los propios familiares
un índice de alta sospecha, en aquellos cuadros confusos o en niños que
mueren súbita e inesperadamente. Estos elementos deben estar basados en:
• Los datos de la historia de la enfermedad que ofrecen los padres.
• Los síntomas y los signos propios del uso inadecuado de las drogas.
• La identificación del agente químico.
Datos de la historia clínica:
Por lo general, la ofrecen los padres o familiares más cercanos; a menudo, no
coinciden los síntomas del paciente con la versión que brindan los informantes.
En los antecedentes, puede encontrarse una historia de otros tipos de malos
tratos intrafamiliar con trastornos sicosomáticos o malas relaciones
interpersonales, automedicación o enfermedades que en cierto sentido
semejan a la del niño. No es infrecuente encontrar madres jóvenes que
medican al niño para dormirlo y dejarlo solo en el hogar. Los medicamentos
utilizados por la familia suelen coincidir con la intoxicación.
La edad de los pacientes nos permite categorizar los tipos de intoxicación. En
el lactante es más frecuente la forma intencional, mientras que en el niño
mayor es más frecuente la negligencia y pasados los 10 años se observa la
automedicación.
Deben buscarse en los pacientes, antecedentes de enfermedades
concurrentes: diabetes mellitus, epilepsia, asma bronquial, síndrome de
malabsorción, enfermedades psiquiátricas y ores, sobre las cuales pueden
inducirse otros síntomas por el uso y abuso de los medicamentos que cubren
su enfermedad de base.
Es muy importante buscar detalles de ingresos anteriores en otros centros de
hospitalización o muertes en el núcleo familiar por las mismas causas. Los
casos de muerte súbita no explicada deben estudiarse hasta los detalles más
mínimos, porque estas intoxicaciones explicarían algunas de estas muertes.
Síntomas y signos más importantes del uso inadecuado de drogas o
agentes químicos:
La sintomatología depende, en gran medida, de las drogas o agentes químicos
empleados; algunos son altamente letales, como los insecticidas; otros
producen síntomas que permiten una evolución más prolongada, lo cual
depende de las dosis y la rapidez con que se actúa.
Dentro del grupo de drogas o agentes químicos empleados, los más
importantes son:
• Pentobarbital
sódico,
sulfato
de
codeína,
metoclopramida:
desorientación, depresión del Sistema Nervioso Central (SNC), pérdida
de la conciencia, insuficiencia respiratoria significativa, edema de los
párpados, náuseas, vómitos, irritabilidad e hiperactividad.
• Carbamazepina: ataxia, vértigos, somnolencia, necrolisis tóxica, lupus
medicamentoso, diplopia, agranulocitosis, náuseas y vómitos.
• Dimenhidrinato, Benadrilina: somnolencia.
• Trifluoperacina:
distonía
aguda,
somnolencia,
hiperglucemia,
prolongación del intervalo QT, síndrome neuroléptico y retención
urinaria.
• Kerosene: trastornos respiratorios agudos.
•
Síndrome toxicológico narcótico-opiáceo: coma, edema pulmonar e
hipotensión, rabdomiolisis. Se produce por sobredosis de drogas tales
como: hipnóticos, narcóticos o salicilatos, anfetaminas, que provocan un
aumento de la permeabilidad capilar.
Identificación del agente químico:
En el síndrome de abuso infantil por el uso de medicamentos, lo más probable
es que los padres o agresores no refieran sustancia empleada, por tanto solo
se tiene como referencia la negatividad de los exámenes complementarios, lo
cual debe convertirse en un índice de alta sospecha, aún más cuando existen
miembros de la familia con antecedentes ya referidos.
Es estos síndromes las drogas más utilizadas son el fenobarbital sódico, los
tranquilizadores, la carbamacepina, el dimenhidrinato y la benadrilina, las
cuales deben tenerse presentes en el interrogatorio.
Las diarreas crónicas son provocadas por el uso de laxantes derivados de la
fenolftaleína y los fosfatos; el primero se excreta por la orina de forma
conjugada durante varios días y deben desconjugarse por ebullición de la orina
con hidróxido de sodio; si está presente, la orina se tornará roja. En el caso de
los fosfatos, se plantea su abuso, cuando estos alcanzan un promedio de 4,5
mEq/L en las heces fecales.
Ningún examen estará completo si no se realiza el estudio toxicológico por
cromatografía de la sangre, la orina, el contenido gástrico y el líquido
cefalorraquídeo, el cual debe confirmar la presencia de sustancias tóxicas o
descartar esta posibilidad. Este examen debe realizarse en todos los pacientes
pediátricos, cuya admisión haya sido por estado de coma de causa no
precisada.
Ahora bien, se ha propuesto, basados en la premisa que la morbilidad y
letalidad pueden ser prevenidas si la droga o la sustancia química es removida
es removida del estómago antes de ser absorbida al sistema circulatorio, lo
cual debe realizarse lo más cerca posible del hogar o del sitio donde ocurre,
tener los productos antitóxicos, como el jarabe de ipecacuana y el carbón
activado, en los hospitales de emergencia y pudiéramos añadir en los
policlínicos, para iniciar la descontaminación, como cuidados emergentes,
antes de ser enviados los casos a los centros especializados con medios
técnicos más modernos.
Tratamiento:
Independientemente de tener la habilidad para descubrir los casos y detectar el
agente, debe crearse un programa de educación a las familias mediante los
medios de difusión y las escuelas para el resguardo seguro y correcto uso de
los medicamentos y productos de alta toxicidad y la aplicación de la ley de
acuerdo con el informe del médico. No hay otro modo de prevenir este
fenómeno de tan alta morbilidad y letalidad. El niño no tiene que pagar la
irresponsabilidad de los mayores y en esto debemos ser exigentes.
Hasta aquí el estudio de este síndrome. A continuación estudiaremos otra
forma particular del maltrato infantil, el síndrome de intoxicación alcohólica.
1. Acosta Tieles N. Maltrato infantil: un reto para el nuevo mileno. Editorial
Científico Técnica; La Habana, 1998.
2. Díaz Huerta J, Casado Flores J, García García E, Ruíz Díaz MA, Estéban
Gómez J. Atención el maltrato Infantil desde el ámbito sanitario en la
Comunidad de Madrid. Capítulo Intoxicación como forma de maltrato
infantil. Madrid: Instituto Madrileño del menor y la Familia. Consejería de
Sanidad y Servicios Sociales; 1998.
3. Acosta Tieles N. Maltrato infantil. Prevención. 2da. Edición. Editorial
Científico-Técnica; La Habana, 2003.
4. Acosta Tieles N. Maltrato infantil. Prevención. 3ra. Edición. Editorial
Científico-Técnica; La Habana, 2007.
5. Acosta Tieles N. Síndrome de intoxicación no accidental. Conferencia
impartida en el diplomado Prevención del maltrato infantil, 2005.
6. Acosta Tieles N. Síndrome de intoxicación no accidental. Conferencia
impartida en el diplomado Prevención del maltrato infantil, 2006.