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CONCEPTO DE TRIAJE ESTRUCTURADO
Hace referencia a la disponibilidad de una escala de clasificación válida, útil y reproducible, y de una
estructura física, profesional y tecnológica en los servicios, dispositivos y centros donde se atienden las
urgencias y emergencias, que permitan realizar el triaje de los pacientes según un modelo de calidad
evaluable y continuamente mejorable.
Se ha de establecer una dinámica de grupo, de manera que todo el mundo crea en el proceso de triaje,
respete el criterio del profesional que lo realiza, y que éste cuente con el total soporte de la jerarquía del
servicio.
El sistema de triaje ha de permitir clasificar a los pacientes basándose en el grado de urgencia,
independientemente de su edad, motivo clínico de consulta, servicio, dispositivo o centro donde sea
atendido. Ha de ser dinámico, fácil de entender y rápido de aplicar; ha de estar estandarizado y tener un alto
nivel de concordancia inter observador. También ha de definir fácilmente la ubicación más adecuada para el
paciente en el servicio, ha de ser predictivo de su evolución clínica, ha de permitir la investigación clínica y
el desarrollo de todo el Servicio de Urgencias, y ha de aportar información sobre a intensidad del servicio
que se le ha de dar, midiendo la necesidad de consumo de recursos y aportando información que permita
establecer la casuística del mismo (case-mix).
El triaje estructurado aporta una información valiosa a la complejidad del Servicio de Urgencias donde se
aplica, permitiendo la comparación entre servicios. En resumen, las funciones del triaje son:
1.- Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o
normalizado de clasificación que evalúe su grado de urgencia.
2.- Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición
clínica del paciente.
3.- Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital.
4.- Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en un Servicio de Urgencias o
determinar el centro hospitalario más adecuado para trasladar un paciente que se presenta o es atendido por
un dispositivo de asistencia extrahospitalaria.
5.- Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de
espera probable.
6.- Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro de éste.
7.- Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de los Servicios de Urgencias y
Emergencias (urgencia y complejidad de las patologías que se atienden), con la finalidad de optimizar
recursos y mejorar su gestión.
8.- Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las urgencias y emergencias,
independientemente del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para
mejorar la gestión de las urgencias y emergencias, allá donde se producen, y mejorar la coordinación entre
los diferentes niveles asistenciales.
9.- Dar información sobre cuáles son las necesidades de exploraciones diagnósticas y medidas terapéuticas
preliminares (triaje avanzado).
La enfermera de triaje ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área de recepción administrativa
del servicio y con el área de espera de los pacientes. Ha de recibir a los pacientes y sus familiares de una
forma cálida y empática, en un ambiente seguro, íntimo, privado y con la máxima confidencialidad. Ha de
conocer perfectamente la escala aplicada, realizar una rápida evaluación clínica, recogiendo los datos
expresados por el paciente y dirigiendo la entrevista cuando sea necesario, para objetivar al máximo el
motivo clínico de consulta y la situación fisiológica del paciente (de forma subjetiva o, sierre que sea
posible, monitorización de las constantes vitales), y documentar dicha valoración. El registro del triaje tiene
como función primaria asignar un nivel de priorización a un paciente con un motivo clínico de consulta
determinado. Una vez ordenados los pacientes en grupos de prioridad, son también funciones de la
enfermera de triaje, acompañar a los pacientes a la zona donde serán atendidos, dar la información registrada
al equipo médico encargado del proceso diagnóstico y terapéutico, mantener a los pacientes uy a sus
familiares informados, reevaluar periódicamente los pacientes del área de espera e instruir a los pacientes y
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sus familias para que notifiquen a la enfermera de triaje de cualquier cambio en la situación clínica. La
enfermera de triaje ha de tener un control visual de toso lo que pasa en el área de espera y de admisión de
pacientes.
El SET es un sistema de triaje de 5 niveles de priorización:
-Nivel I (Resucitación). Se vincula a situaciones que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato.
-Nivel II (Emergencia). Se adjudica a las situaciones de emergencia, de riesgo vital inmediato y cuya
intervención depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alta riesgo, con inestabilidad fisiológica
y/o dolor severo.
-Nivel III (Urgencia). Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial, que generalmente
requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica
(signos y/o constantes vitales normales).
-Nivel IV (Menos urgente). Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de complejidad
significativa, constituyéndose en estándares de la atención en los Servicios de Urgencias hospitalarios y de
alta frecuentación en los centros de Atención Primaria.
-Nivel V (No urgente). Son las situaciones no urgentes, en general problemas clínico-administrativos o
problemas clínicos de baja complejidad que requieren escaso consumo de recursos diagnósticos y/o
terapéuticos y que nos pueden permitir una espera de hasta 4 horas para ser atendidas sin riesgo para el
paciente en el medio hospitalario, constituyéndose en el estándar de atención en los centros de Atención
Primara.
El SET no utiliza diagnósticos médicos sino síntomas y signos que se agrupan como motivos de consulta
estandarizados. Se definen 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías que agrupan 576 motivos clínicos
de consulta.
CATEGORÍAS SINTOMÁTICAS DE:
1. Inflamación-fiebre
2. Inmunodepresión
3. Diabético
4. Adulto con malestar general
5. Alteración psiquiátrica
6. Alteración de la conciencia-estado mental
7. Focalidad neurológica
8. Síntomas auditivos
9. Cefalea y/o cervicalgia
10. Convulsiones
11. Inestabilidad
12. Lipotimia-síncope
13. Síntomas oculares
14. Dolor torácico
15. Disnea
16. Hipertensión arterial
17. Parada respiratoria o cardiorrespiratoria
y choque
18. Problemas de extremidades
19. Infección-alteración rinolaringológica
20. Problemas abdominales y digestivos,
Incluida la hemorragia digestiva
21. Síntomas urológicos
22. Síntomas ginecológicos y obstétricos
23. Alergia-reacciones cutáneas
24. Dolor
25. Hemorragia
26. Lesiones y traumatismos
27. Intoxicación
28. Quemado-escaldado
29. Agresión-negligencia
30. Abuso sexual
31. Específicas:
31.1. Cambio de yesos y vendajes
31.2. Cura de heridas
31.3. Dentista
31.4. Ingresos programados
31.5. Maternidad
31.6. Preoperatorio
31.7. Revisitas
31.8. Consulta joven
31.9. Visitas administrativas
31.10. Visitas concertadas
31.11. Realización de procedimientos en
Urgencias
31.12. Paciente de difícil catalogación
32. Pediátricas:
A. Niño mayor enfermo (> 2 años)
B. Neonato y niño pequeño con malestar
general (-< 2 años)
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CATEGORÍAS SINTOMÁTICAS Y MOTIVOS CLÍNICOS DE CONSULTA
1.- INFLAMACIÓN-FIEBRE
* Se considera fiebre a la temperatura > 38ºC. Entre 37ºC y 38ºC hablamos de febrícula. Se utiliza esta
categoría sintomática ante la sospecha de infección sin foco aparente, y en aquellos casos en que el cuadro
infeccioso no esté catalogado en otros algoritmos (ej.: infección urinaria, celulitis, viriasis, síndrome
bacteriémico –frío, escalofrìos y/o tiritona de aproximadamente 20 minutos de duración, en forma de picos
seguidos de sudoración y fiebre-, síndrome diarreico de aspecto infeccioso, etc)
Congestión en el pecho con fiebre
Congestión en el pecho sin fiebre
Diarrea con vómito sin fiebre
Diarrea con vómitos y fiebre
Diarrea sin vómitos ni fiebre
Diarrea y fiebre sin vómitos
Dolor osteo-articular espontáneo localizado con fiebre
Exantema y fiebre
Fiebre con escalofríos y/o tiritona
Fiebre sin focalidad
Hipersecreción, picor o quemazón peneano con fiebre
Hipersecreción, picor o quemazón peneano sin fiebre
Hipersecreción, picor o quemazón vaginal con fiebre y dolor abdominal
Hipersecreción, picor o quemazón vaginal con fiebre y sin dolor abdominal
Hipersecreción, picor o quemazón vaginal sin fiebre y sin dolor abdominal
Hipersecreción, picor o quemazón vaginal y dolor abdominal sin fiebre
Hipertermia maligna
Inflamación articular espontánea con fiebre
Inflamación articular espontánea sin fiebre
Inflamación cutánea y/o subcutánea con fiebre
Inflamación cutánea y/o subcutánea sin fiebre
Inflamación mamaria: mastitis
Síndrome catarral
Síndrome febril sin especificar
Síndrome gripal
Síndrome inflamatorio sin especificar
Síndrome meníngeo con fiebre
Síndrome miccional con fiebre, sin dolor lumbar o abdominal
Síndrome miccional con fiebre y dolor lumbar o abdominal
Síndrome miccional sin fiebre
Síndrome poliadenopático con fiebre
Tos productiva con fiebre
Tos productiva sin fiebre
2.- INMUNODEPRESIÓN
* Los pacientes inmunodeprimidos por quimioterapia en el transcurso del último mes, neoplasia activa,
cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica con o sin hemodiálisis, leucopenia < a 1.000/ml, corticoterapia a
dosis superiores a 40 mg/día durante al menos dos semanas en el transcurso del último mes, pacientes con
SIDA, hipogammaglobulinemia, esplenectomía o enfermedad sistémica (LES), especialmente si muestran
signos de caquexia, pueden presentar problemas graves y deterioro rápido.
Complicaciones en paciente con infección por el VIH
Complicaciones en paciente inmunodeprimido por enfermedad renal crónica o hemodiálisis
Complicación en paciente inmunodeprimido por neoplasia
Complicación en paciente inmunodeprimido por quimioterapia o radioterapia
Complicación en paciente inmunodeprimido sin especificar
3.- DIABÉTICO
* El paciente diabético que presenta algún tipo de complicación, especialmente fiebre con o sin diarrea y/o
vómitos y alteración del nivel de conciencia, requiere la realización de un control de glucemia de forma
inmediata, ya que es susceptible de presentar problemas graves y deterioro rápido.
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Complicación en diabético
4.- ADULTO CON MALESTAR GENERAL
* Hace referencia a que es incapaz de focalizar un síntoma para explicar lo que le pasa. El paciente suele
decir: “No me encuentro bien, pero no sabría decir exactamente porqué”. Incluye alteraciones generales no
clasificables en otras categorías. En general se ha de evitar catalogar estos pacientes en niveles IV y V de
triaje.
Adenomegalias sin fiebre ni dolor
Adulto con malestar general sin especificar
Agotamiento debido a esfuerzos excesivos
Agotamiento por exposición a la intemperie
Aumento de peso, problemas por sobrepeso, estar gordo
Cansancio, fatiga, falta de energía
Congelación de la cara
Congelación de la mano
Congelación de otros sitios y de sitios no especificados
Congelación del pie
Debilidad generalizada
Edemas generalizados
Efecto no especificado del frío
Efectos de la sed
Efectos del frío-pie de inmersión
Efectos del hambre
Enfermedad del buzo
Falta de apetito (anorexia)
Hambre excesiva (polifagia)
Hipotermia
Insolación, exposición al sol, golpe de calor
Otros efectos y efectos no especificados de grandes alturas
Palidez generalizada
Pérdida de peso, problemas por poco peso, estar delgado
Pulso, anormal palpitaciones
Rigidez generalizada, tetania
Sabañones
Sed excesiva (polidipsia)
Sensación de dolorimiento generalizado
Sensación de enfermedad
Sofoco, eritromegalia, rubor excesivo, enrojecimiento
Sudoración excesiva (hiperhidrosis)
Taquicardia inespecificaza
5.- ALTERACIÓN PSIQUIÁTRICA
* Paciente con antecedentes de enfermedad psiquiátrica o sin ella, y con sintomatología relacionada con
alteración psicológica y sin consumo de tóxicos.
Alteración psiquiátrica sin especificar
Alteraciones del sueño e insomnio
Ansiedad y nerviosismo
Deshabituación de drogas y alcohol
Falta de ánimo y depresión
Hiperactividad
Intento de autolisis
Miedo y fobias
Problemas con la identidad y la autoestima
6.- ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA-ESTADO MENTAL
* Se ha de diferenciar la alteración del nivel de conciencia, valorado por la escala de cómo no traumático, de
la alteración del contenido, estado de conciencia o estado mental. Las alteraciones del contenido o estado
mental, se asocian a conductas inapropiadas, agitación y alteraciones de la tolerancia psicológica. Se han de
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valorar el aspecto, la conducta y la actitud del paciente, las alteraciones del pensamiento, de la percepción,
del juicio, del sensorio e inteligencia, junto con el estado de ánimo y el afecto.
Abstinencia de alcohol
Abstinencia de drogas
Alteración del comportamiento
Alteración del nivel de conciencia sin especificar
Alucinaciones, ilusiones y delirio
Confusión, desorientación
Inconsciente a la llegada: coma, disminución del nivel de conciencia (somnolencia, obnubilación, estupor)
Otros síntomas o problemas relacionados con enfermedades mentales de origen orgánico: demencia, abuso de drogas, retraso
mental
Reacción aguda al estrés: choque emocional, imposibilidad para hablar, dificultades de comunicación
Violencia, agresividad, cólera, rabia
7.- FOCALIDAD NEUROLÓGICA
* Incluye pérdida sensitiva, debilidad en las piernas, déficits motores, alteraciones del habla, de la memoria,
o alteraciones en la función miccional o defecatoria, generalmente de aparición súbita con o sin alteración
del nivel de conciencia y/o estado mental.
Alteración súbita de la articulación de la palabra (disartria)
Alteración súbita del habla (afasia)
Alteración súbita del reconocimiento propio y de otros
Alteración súbita y espontánea de la memoria (amnesia)
Anestesia
Focalidad neurológica sin especificar
Hiperestesia
Otras alteraciones de la función motora: ataxia, temblor, distonía, calambres y espasmos, fasciculaciones, otras alteraciones de la
marcha y la coordinación
Paresia o parálisis
Parestesias
Pérdida o disminución súbita de la visión
Visión doble súbita (diplopia)
8.- SÍNTOMAS AUDITIVOS
* Hace referencia a la disminución de la audición (hipoacusia), procesos traumáticos e infecciones
supuradas.
Acúfenos
Amputación o empalamiento auricular
Cuerpo extraño auditivo
Hiperacusia
Hipoacusia
Lesión o traumatismo auricular
Otalgia
Otorrea
Otorrea purulenta
Otorrea serosa, líquido cefalorraquídeo
Sensación de ocupación auditiva, oído tapado
Síntomas auditivos sin especificar
9.- CEFALEA Y/O CERVICALGIA
* Se valorará la intensidad del dolor (escala de dolor), el ritmo de instauración (brusca/aguda), las
características (vascular o pulsátil/tensional o continua) y los síntomas asociados.
Cefalea espontánea, no traumática
Cefalea postraumática
Dolor cervical espontáneo, no traumático
Dolor cervical postraumático
Rigidez cervical espontánea, no traumática
Rigidez cervical postraumática
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Síndrome meníngeo sin fiebre (meningismo)
Tortícolis
10.- CONVULSIONES
* Síndrome que se presenta en forma de crisis de automatismo o disminución del nivel de conciencia.
Pueden aparecer en un paciente epiléptico conocido o tratado o como primer episodio. Pueden ser activas en
el momento de la llegada del paciente a urgencias o no. La disminución del nivel de conciencia y su
actividad en urgencias condicionan la necesidad de protección de la vía aérea.
Ausencia, Petit mal
Convulsiones
Convulsiones sin especificar
Estado epiléptico
Movimientos involuntarios: tics, mioclonías
11.- INESTABILIDAD
* La situación de inestabilidad, muchas veces referida por el paciente como mareo o sensación de
rodamiento (vértigo), puede condicionar una difícil tolerancia a la espera, especialmente si se acompaña de
síndrome vegetativo con o sin vómitos.
Vértigo
Inestabilidad cefálica
Inestabilidad sin especificar
12.- LIPOTIMIA-SÍNCOPE
* La pérdida de conocimiento es un motivo frecuente de consulta. Exceptuando aquellos casos en los que el
problema no sea reciente, se ha de evitar clasificar estos pacientes en los niveles IV y V de triaje.
Lipotimia o síncope sin especificar
Pérdida de conocimiento con preaviso: lipotimia
Pérdida de conocimiento sin preaviso: síncope
13.- SÍNTOMAS OCULARES
* Agrupa toda la sintomatología que afecta a los ojos. En general, no se han de incluir alteraciones oculares
secundarias a problemas generales o sistémicos.
Contusiones y abrasiones en el ojo y anexos
Cuerpo extraño corneal
Dolor, pinchazo, quemazón e inflamación ocular
Fotofobia
Ojo rojo y secreción ocular
Otras lesiones oculares sin especificar
Problemas con las lentes de contacto
Sensación de cuerpo extraño en el ojo
Sensación de tensión en el ojo
Síntomas de los párpados
Síntomas oculares sin especificar
Tumefacción o hinchazón ocular
Visión borrosa sin especificar
14.- DOLOR TORÁCICO
* Síntoma grave por sus posibles etiologías viscerales (cardiopatía isquémica aguda, disección de aorta),
prepulmonares (tromboembolismo pulmonar, neumonía, pleuritis, pericarditis, mediastinitis) y digestivas
(reflujo gastroesofágico, ulcus). Es importante valorar la congruencia de la clínica con un posible
antecedente traumático. Se han de tener en cuenta los antecedentes de cardiopatía y los factores de riesgo
coronario (varón, edad, antecedentes familiares, sedentarismo, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia e
hipertensión), especialmente ante dolores torácicos con irradiación epigástrica, mandibular o a brazos,
pudiendo presentar ocasionalmente estas irradiaciones sin dolor torácico. Se tendrá en cuenta también que el
dolor dorsal puede equivaler al dolor torácico, especialmente como manifestación de la disección aórtica.
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Disconfort torácico, quemazón en el pecho, presión en el pecho
Dolor costal y/o esternal mecánico no traumático
Dolor visceral torácico o dorsal
Dolor torácico pleurítico
Dolor torácico por traumatismo
Dolor torácico sin especificar
Pinchazos en el pecho
15.- DISNEA
* Sensación de dificultad al respirar. Se valorará la existencia de asma bronquial y dolor torácico. Su
presencia en un contexto infeccioso condicionará generalmente el nivel de triaje. Siempre que sea necesario
se valorará el nivel de hipoxemia: adultos, niños y neonatos de > 28 días – PaO2 < 60 mmHg, Sat.O2 <
90%. Neonatos de < 28 días – PaO2 < 50 mmHg, Sat.O2 < 88%.
Cianosis
Cuerpo extraño respiratorio
Disnea en paciente con asma bronquial
Disnea en paciente con enfermedad cardíaca crónica
Disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónica
Disnea en paciente previamente sano
Disnea sin especificar
Hiperventilación
16.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
* Hace referencia especialmente a pacientes que acuden a Urgencias porque se les ha detectado una cifra
tensional alta. Se valorará siempre la existencia de sintomatología asociada.
Crisis hipertensiva
Hipertensión arterial conocida
Hipertensión sin diagnóstico previo de hipertensión arterial
17.- PARADA REPIRATORIA O CARDIORRESPIRATORIA
* Parada respiratoria o cardio-respiratoria: Situación de ausencia de respiración espontánea o de pulso y
respiración espontánea. Situaciones como el ahogamiento o casi ahogamiento y ahorcamiento serán
consideradas en esta categoría.
Choque: Los signos clásicos de choque incluyen sudoración fría, palidez/cianosis, e hipotensión (TAS < 90
mmHg o disminución -> a 40 mmHg de la basal), taquicardia (Fc > 90 x’) o bradicardia (Fc < 40 mmHg),
taquipnea (FR > 20 x’) y alteración del nivel y/o estado de conciencia. Puede aparecer fiebre (> 38ºC) o
hipotermia (< 35ºC), especialmente en el choque séptico.
Ahogamiento y casi ahogamiento
Asfixia, estrangulación y ahorcamiento
Choque
Parada cardiorrespiratoria
Parada respiratoria
18.- PROBLEMAS DE EXTREMIDADES
* Categoría sintomática que agrupa las alteraciones de extremidades no traumáticas, especialmente las
alteraciones vasculares y/o nerviosas (trombosis venosa, embolia arterial, insuficiencia circulatoria,
hemorragias no traumáticas, etc.)
Edema de extremidades
Hemorragia espontánea en extremidades
Insuficiencia circulatoria arterial de extremidades
Insuficiencia circulatoria venosa de extremidades
Isquemia de extremidades
Problemas circulatorios venosos de extremidades
Problemas de extremidades sin especificar
Síndrome inflamatorio en trayecto venoso
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19.- INFECCIÓN-ALTERACIÓN RINOLARINGOLÓGICA
* Hace referencia a procesos infecciosos e inflamatorios de vías respiratorias altas, epistaxis y obstrucción
de la vía aérea. En caso de epistaxis se ha de valorar adecuadamente la tensión arterial y la existencia de
tratamiento anticoagulante. La alteración de la emisión de la voz (disfonía) y la presencia de ruido
respiratorio de predominio inspiratorio (estridor) son signos de alarma en pacientes con reacciones alérgicas,
inhalación de humo, inhalación de cuerpos extraños o síndromes febriles.
Alteraciones del olfato y gusto
Congestión nasal, aumento de mucosidad nasal anterior y retronasal
Disfagia
Disfonía, afonía
Epistaxis
Estornudos y alergia respiratoria
Estridor
Hemorragia de la garganta, no asociada a tos
Infección/alteración rinolaringológica sin especificar
Odinofagia con o sin fiebre
Sensación de cuerpo extraño faríngeo o laríngeo
Sensación de cuerpo extraño intranasal
Tos irritativa
20.- PROBLEMAS ABDOMINALES Y DIGESTIVOS, INCLUIDA LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA
* El dolor abdominal puede indicar una alteración localizada o difusa del abdomen, o ser un dolor referido,
especialmente por problemas coronarios (epigastralgia) o pulmonares (neumonía). Se incluyen de forma
específica algunas complicaciones del embarazo y la hemorragia digestiva. Entendemos por hemorragia
digestiva la hemorragia exteriorizada por vómito hemático o en poso de café, deposición hemorrágica o
melena.
Cuerpo extraño digestivo
Cuerpo extraño en ano o recto
Distensión y plenitud abdominal, ascitis
Dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos: cólico intestinal, aerofagia dolorosa, disconfort abdominal, distensión
abdominal por gases
Dolor en fosa ilíaca derecha, espasmos y cólicos
Dolor en fosa ilíaca izquierda, espasmos y cólicos
Dolor en hipocondrio derecho, espasmos y cólicos
Dolor en hipocondrio izquierdo, espasmos y cólicos
Dolor epigástrico, espasmos y cólicos
Dolor hipogástrico, espasmos y cólicos
Dolor inguinal
Estreñimiento
Halitosis
Hematemesis
Hematoquecia
Hemorragia digestiva sin especificar
Hipo
Ictericia conjuntival y/o cutánea
Incontinencia digestiva
Indigestión
Malestar epigástrico y mesogástrico
Melena
Náuseas
Pirosis
Presión o sensación de prolapso rectal o anal
Problemas abdominales o digestivos sin especificar
Rectorragia
Síntomas de año y recto
Síntomas y dolor pelviano en el hombre
Síntomas y dolor pelviano en la mujer
Tumoración o masa abdominal
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Tumoración o masa inguinal
Vómito en poso de café
Vómitos aislados
21.- SÍNTOMAS UROLÓGICOS
* Hace referencia a aquellas situaciones de alteración miccional con dificultad a la micción o retención de
orina, incontinencia urinaria, dolor miccional o hemorragia urológica, síntomas testiculares y escrotales
especialmente infecciosos. El síndrome miccional con o sin fiebre será en general incluido dentro de la
categoría de inflamación-fiebre. El dolor testicular intenso puede ser un síntoma de síndrome de escroto
agudo o gangrena escrotal, que son emergencias urológicas.
Cuerpo extraño urinario sin especificar
Disuria
Dolor escrotal
Dolor lumbar y/o en flanco, cólico con vegetatismo
Dolor o pinchazo perineal en el hombre
Dolor o pinchazo perineal en la mujer
Dolor peneano, erección dolorosa (priapismo)
Dolor testicular
Edema de pene
Frecuencia y urgencia miccional
Hematuria
Incontinencia urinaria
Inflamación y picor en el pene
Micción involuntaria, pérdidas de orina, goteo miccional
Oliguria
Otros trastornos de los órganos genitales masculinos
Poliuria y polaquiuria
Retención aguda de orina
Secreción uretral
Síntomas urológicos sin especificar
Trastorno del pene sin especificar
22.- SÍNTOMAS GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
* Se ha de tener en cuenta que toda paciente en edad fértil puede estar embarazada. La anamnesis menstrual
y sexual no excluye el embarazo. Esta categoría incluirá especialmente la hemorragia vaginal, síntomas
menstruales y premenstruales, y todos los problemas que se presentan durante el embarazo. Las pacientes de
-> 22 semanas de gestación han de ser evaluadas en general rápidamente, para descartar complicaciones
potencialmente muy graves. Se excluye el parto a término sin complicaciones.
Aborto
Amenorrea
Cuerpo extraño genital sin especificar
Cuerpo extraño vulvar o vaginal
Dolor abdominal en embarazo de < 22 semanas
Dolor abdominal en embarazo de -> 22 semanas
Hemorragia vaginal y/o uterina
Hipertensión en el embarazo
Menstruación dolorosa (dismenorrea)
Menstruación irregular
Metrorragia
Otros problemas del embarazo sin especificar
Pérdidas y sangrado en embarazo de -> 22 semanas
Pérdidas y sangrado en embarazo de < 22 semanas
Posible embarazo no conocido
Problemas puerperales: hemorragia y dolor
Problemas y complicaciones en embarazo de -> 22 semanas
Problemas y complicaciones en embarazo de < 22 semanas
Prurito vulvar
Retraso menstrual
Síntomas ginecológicos sin especificar
Síntomas menopáusicos
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Síntomas menstruales de defecto (menstrución escasa o infrecuente): hipomenorrea, aligomenorrea
Síntomas menstruales de exceso (menstruación excesiva o frecuente): meno-metrorragia, hipermenorrea, polimenorrea
Síntomas obstétricos sin especificar
Síntomas premenstruales: tensión, irritabilidad premenstrual, pérdidas premenstruales
Trabajo de parto prematuro o amenaza de parto en embarazo de -> 22 semanas
Vómitos excesivos en el embarazo
23.- ALERGIA-REACCIONES CUTÁNEAS
* La inestabilidad hemodinámica o la presencia de disnea, disfonía y/o estridor condicionan la emergencia
en las reacciones de hipersensibilidad.
Alergia cutánea sin especificar
Alergia medicamentosa
Alergia, sin especificar
Alteraciones del tamaño o coloración de la piel diferentes a ictericia, palidez generalizada o cianosis
Complicación del acné
Exantema cutáneo
Infecciones de la piel sin especificar
Irritación de la piel sin especificar
Manchas en la piel sin especificar
Otras lesiones cutáneas aisladas: úlceras, vesículas, pústulas
Otros crecimientos de la piel: callos, duricias, quistes, cuerno cutáneo
Picadura de insecto
Prurito
Reacción cutánea sin especificar
Sequedad, descamación de la piel
Tumefacción, masa, bulto o nódulo superficial localizado
Verrugas
24.- DOLOR
* El dolor es un síntoma fundamental en la valoración de la urgencia de los pacientes. La puntuación de la
escala de dolor condicionará en muchas ocasiones el nivel de triaje. Esta puntuación ha de ser el resultado de
un interrogatorio minucioso, junto con la percepción que tanto el interrogado como el interrogador tienen del
dolor que presenta el primero. Hemos de huir de altas puntuaciones condicionadas por la percepción que
puede tener el paciente de que se actuará más rápidamente si la puntuación de la escala es alta.
Adenopatía dolorosa
Calambres y espasmos sin especificar
Dispareunia, coito doloroso
Dolor cervicobraquial
Dolor cutáneo sin fiebre ni lesiones
Dolor dentario y de encías
Dolor en el flanco
Dolor en el territorio ciático
Dolor en la lengua, glositis
Dolor facial
Dolor lumbar cólico sin fiebre, cólico renal
Dolor lumbar mecánico sin fiebre, lumbalgia
Dolor neuromuscular sin especificar
Dolor ungueal sin fiebre (panadizo, micosis ungueal)
Dolor vaginal sin hemorragia ni fiebre
Dolor y quemazón en la boca
Dolor y tensión mamarios sin fiebre
Dorsalgia mecánica
Otros síntomas músculo-esqueléticos no traumáticos sin inflamación ni fiebre (dolor óseo, dolor de muñón)
Síntomas articulares no traumáticos sin inflamación ni fiebre (artralgia)
Síntomas musculares no traumáticos sin inflamación ni fiebre (mialgia)
Ulceraciones y aftas dolorosas genitales femeninas
Ulceraciones y aftas dolorosas genitales masculinas
Ulceraciones y aftas dolorosas orales
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25.- HEMORRAGIA
* La hemorragia de localización diferente de la especificada en otras categorías se puede abordar de forma
genérica. Incluye especialmente las lesiones hemorrágicas cutáneas y las hemorragias respiratorias y orales.
Expectoración hemorrágica, hemoptisis
Gingivorragia
Hemorragia bucal
Hemorragia en paciente anticoagulado
Hemorragia en paciente con diátesis hemorrágica
Hemorragia lingual
Hemorragia múltiple
Hemorragia por el pezón
Hemorragia sin especificar
Púrpura
Síntomas hemorrágicos cutáneos espontáneos: equimosis, hematomas
26.- LESIONES Y TRAUMATISMOS
* Se utilizará en casos de lesión por causa externa, bien sea herida, traumatismo aislado o politraumatismo.
Traumatismo aislado: Lesión producida por un agente externo que afecta a un área anatómica. Puede ser
muy grave en función del grado de lesión y el área afectada: traumatismo craneoencefálico grave, fracturas
abiertas, fracturas por traumatismo de alta energía. Se valorará siempre la situación hemodinámica y el grado
de compromiso de las estructuras vasculonerviosas, con posibilidad de complicaciones potencialmente
mortales o que pueden dejar graves secuelas neurovasculares. Se incluyen las heridas, de forma específica
las inducidas por arma blanca y por arma de fuego, excluyendo las curas de heridas que serán clasificadas en
otra categoría.
Politraumatismo: Lesión producida por un agente externo que afecta más de un área anatómica. Su gravedad
se establece por la aplicación de escalas de gravedad. Se incluye el policontusionado (contusiones en
múltiples lugares anatómicos), el polifracturado (fracturas en múltiples lugares anatómicos sin lesiones
viscerales) y el politraumatizado (lesiones del aparato locomotor y viscerales múltiples).
Amputación de brazo y mano
Amputación de otro dedo de la mano
Amputación del pie
Amputación de la(s) piernas(s) debajo de la rodilla
Amputación traumática de dedo(s) del pie
Amputación traumática del pulgar
Barotrauma ótico
Barotrauma sinusal
Conmoción con coma de duración no especificada
Conmoción con contusión no especificada
Contusión con coma moderado (1-24 horas)
Contusión con coma profundo, sin recuperación
Contusión con coma prolongado (más de 24 h) y recuperación completa
Contusión con pérdida de conocimiento breve (< 1 h)
Contusión de cara, cuero cabelludo y cuello, salvo ojo(s)
Contusión de extremidad inferior y de otras localizaciones inespecíficas
Contusión de extremidad superior
Contusión de múltiples sitios, no especificados, policontusionado
Contusión de tronco
Contusión sin pérdida de conocimiento
Efecto no especificado de la presión del aire
Efectos de la presión del aire causados por explosión
Efectos del rayo
Electrocución y efectos no fatales de corriente eléctrica
Esguinces/torceduras de rodilla y pierna
Esguinces/torceduras de cadera y muslo
Esguinces/torceduras de codo y antebrazo
Esguinces/torceduras de la región lumbosacra
Esguinces/torceduras de muñeca y mano
Esguinces/torceduras de otras partes e inespecificazas de la espalda y cuello
Esguinces/torceduras de tobillo y pie
11
Esguinces/torceduras de hombro y brazo
Hemotórax con traumatismo abierto del tórax
Hemotórax sin traumatismo abierto del tórax
Herida abierta de cadera y muslo
Herida abierta de codo, antebrazo y muñeca
Herida abierta de dedo(s) del pie
Herida abierta de dedo(s) de la mano-complicada
Herida abierta de genitales externos
Herida abierta de hombro y brazo
Herida abierta de la cabeza
Herida abierta de la espalda
Herida abierta de la mano, excepto sólo dedos
Herida abierta de la región glútea
Herida abierta del pie, excepto dedo(s) del pie
Herida abierta de rodilla/pierna/tobillo
Herida abierta de tórax (pared)
Herida abierta del cuello
Herida abierta inespecificada, excepto extremidades
Herida abierta múltiple e inespecificada de miembro inferior
Herida abierta múltiple e inespecificaza de miembro superior
Herida abierta del oído
Herida de párpado y zona periocular
Herida del globo ocular
Herida por arma blanca
Herida por arma de fuego
Lesión de bazo
Lesión de corazón y pulmón
Lesión de hígado
Lesión de nervios
Lesión de órganos internos no especificada
Lesión de órganos pelvianos
Lesión de otros órganos intra-abdominales
Lesión de otros órganos intratorácicos e inespecificazos
Lesión de riñón
Lesión de vaso sanguíneo de sitio no especificado
Lesión de vasos sanguíneos de cabeza y cuello
Lesión de vasos sanguíneos de extremidad
Lesión de vasos sanguíneos de extremidad superior
Lesión de vasos sanguíneos de abdomen y pelvis
Lesión de vasos sanguíneos del tórax
Lesión del aparato digestivo
Lesión por aplastamiento de cara, cuero cabelludo y cuello
Lesión por aplastamiento de extremidad inferior
Lesión por aplastamiento de extremidad superior
Lesión por aplastamiento de localizaciones múltiples e inespecificazas, politraumatizado
Lesión por aplastamiento de tronco
Lesión superficial (abrasión /quemadura) de otro sitio/múltiples/sin especificar
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de cara/cuello/ cuero cabelludo excepto ojo
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de codo/antebrazo/muñeca
Lesión superficial (abrasión /quemadura) de dedo(s) de la mano
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de hombro/brazo
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de la mano
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de ojo y anexos
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de pie/dedo(s) del pie
Lesión superficial (abrasión/quemadura) de tronco
Mordedura de animal no venenoso
Mordedura humana
Neumohemotórax con traumatismo abierto del tórax
Neumohemotórax sin traumatismo abierto del tórax
Neumotórax con traumatismo abierto del tórax
Neumotórax sin traumatismo abierto del tórax
Otra probable fractura de cráneo y no clasificables
Otra probable fractura/múltiple/mal definida de miembro inferior
Otras lesiones inespecificazas
Otras probables luxaciones, probables luxaciones múltiples y mal definidas: columna vertebral u otras
12
Otros efectos de causas externas
Otros efectos especificados de la presión del aire
Otros esguinces/torceduras mal definidos
Probable fractura cerrada de base del cráneo
Probable fractura de clavícula
Probable fractura de columna vertebral con lesión medular
Probable fractura de columna vertebral sin mención de lesión medular
Probable fractura de costilla(s), esternón, laringe y tráquea
Probable fractura de cráneo
Probable fractura de cuello de fémur
Probable fractura de escápula
Probable fractura de falange(s) de la mano
Probable fractura de hueso carpiano
Probable fractura de hueso no especificado, probable polifracturado
Probable fractura de hueso(s) metacarpiano(s)
Probable fractura de huesos de la cara
Probable fractura de húmero
Probable fractura de otra parte y no especificada del fémur
Probable fractura de pelvis
Probable fractura de radio y cúbito
Probable fractura de rótula
Probable fractura de tibia y peroné
Probable fractura de tobillo
Probable fractura de una o más falanges del pie
Probable fractura de uno o más hueso(s) tarsiano(s) y metatarsiano(s)
Probable fractura mal definida de miembro superior
Probable fractura múltiple de pierna(s), piernas(s)-brazo(s) y pierna(s)-costillas-esternón
Probable luxación cerrada de mandíbula
Probable luxación de cadera
Probable luxación de codo
Probable luxación de dedo
Probable luxación de hombro
Probable luxación de muñeca
Probable luxación de pie
Probable luxación de rodilla
Probable luxación de tobillo
Probables fracturas mal definidas de huesos del tronco
Probables fracturas múltiples de brazos/costillas/esternón
Probables fracturas múltiples de cráneo o cara con otros huesos
Probables fracturas múltiples de huesos de la mano
Traumatismo de cabeza, sin especificar
Traumatismo de tronco no especificado
Traumatismo de hombro/brazo superior, no especificado
Traumatismo de codo/antebrazo/muñeca, no especificado
Traumatismo de mano, salvo dedo, no especificado
Traumatismo de dedo de la mano, no especificado
Traumatismo de cadera o muslo, no especificado
Traumatismo de rodilla/pierna/tobillo/pie, no especificado
Traumatismo de otros sitios especificados, incluso múltiples
Traumatismo de sitio no especificado
27.- INTOXICACIÓN
* Situación potencialmente muy grave y que puede obligar a tener que actuar muy rápidamente. Al margen
de los problemas orgánicos producidos por la intoxicación, algunos tipos de intoxicación, especialmente
aquellos que afectan al estado de conciencia, requieren una actuación específica para evitar problemas de
manejo del paciente potencialmente agresivo. Algunas intoxicaciones específicas, como las producidas por
cianuro, paraquat, metanol, etilenglicol, Amanita phalloides, u otras setas con período de incubación largo
(>6 horas) deben ser tratadas cuanto antes a pesar de la ausencia de sintomatología, dependiendo de ello el
pronóstico y la evolución final del paciente. En otros casos, como mordeduras de serpientes venenosas, setas
con período de incubación corto (<6 horas), paracetamol, inhalación de humo o vapores tóxicos, se debe
actuar de forma rápida ante una clínica severa o inestabilidad hemodinámica.
13
Efecto tóxico de alcohol
Efecto tóxico de alcohol no especificado
Efecto tóxico del cianuro
Efecto tóxico de corrosivos aromáticos, ácidos y alcalinos cáusticos
Efecto tóxico de derivados del petróleo
Efecto tóxico de metales inespecificazos
Efecto tóxico de monóxido de carbono
Efecto tóxico de otras sustancias no medicamentosas en relación a su origen
Efecto tóxico de otros disolventes no derivados del petróleo
Efecto tóxico de otros gases, humos y vapores
Efecto tóxico de sustancias nocivas ingeridas como alimento
Efectos adversos de drogas de abuso o medicamentos: borrachera en paciente no alcohólico
Efectos adversos de drogas de abuso o medicamentos: drogodependencia, intoxicación por drogas
Efectos adversos de drogas de abuso o medicamentos: intoxicación alcohólica en paciente alcohólico
Efectos adversos de drogas de abuso o medicamentos: sobredosificación no autolítica de drogas o medicamentos
Envenenamiento alimentario
Envenenamiento por agentes principalmente sistémicos
Envenenamiento por agentes psicotropos
Envenenamiento por agentes que actúan principalmente sobre los músculos lisos y esqueléticos y el aparato respiratorio
Envenenamiento por agentes que afectan principalmente a los constituyentes sanguíneos
Envenenamiento por agentes que afectan principalmente al aparato cardiovascular
Envenenamiento por agentes que afectan principalmente al aparato gastrointestinal
Envenenamiento por agentes que afectan principalmente piel y membranas mucosas y fármacos de uso oftalmológico, ORL y
dental
Envenenamiento por analgésicos, antipiréticos y antireumáticos
Envenenamiento por antibióticos
Envenenamiento por anticoagulantes
Envenenamiento por estimulantes del sistema nervioso autónomo
Envenenamiento por estimulantes del Sistema Nervioso Central (SNC)
Envenenamiento por fármacos anticonvulsivantes y antiparkinsonianos
Envenenamiento por fármacos que actúan sobre el metabolismo del agua, los minerales y el ácido úrico
Envenenamiento por fármacos y medicamentos inespecificados
Envenenamiento por hormonas y sustituto sintéticos
Envenenamiento por otros antiinfecciosos
Envenenamiento por otros depresores y anestésicos del SNC: cocaína y otros
Envenenamiento por sedantes e hipnóticos
Envenenamiento por tóxico no conocido
Envenenamiento por vacunas y otras sustancias biológicas inespecificadas
Ingesta, inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos: productos biológicos
Ingesta, inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos: drogas
Ingesta, inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos: gas
Ingesta, inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos: humo
Ingesta, inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos: productos químicos domésticos
Ingesta, inhalación o exposición a productos potencialmente tóxicos: productos químicos industriales
Intoxicación sin especificar
Mordedura de animales venenosos, veneno de animales
28.- QUEMADO-ESCALDADO
* Es importante valorar la superficie corporal quemada (% del área quemada en el total de superficie
corporal) y la profundidad de la quemadura. En los niños el porcentaje que representa la cabeza (20-10%)
disminuye con la edad y es superior al del adulto (regla de los 9).
Quemadura de cara, cabeza y cuello
Quemadura de extremidad superior, excepto muñeca y mano
Quemadura de extremidad/es inferior/es
Quemadura de muñeca/s y mano/s
Quemadura de órganos internos
Quemadura de tronco
Quemadura eléctrica
Quemadura limitada al ojo y sus anexos
Quemadura por fuego
Quemaduras de localizaciones especificadas múltiples
Quemaduras sin especificar
Quemaduras solares y por el viento
14
29.- AGRESIÓN-NEGLIGENCIA
* Lesión física o psíquica infringida por otros o abandono pasivo, especialmente en niños y personas de edad
avanzada. Se ha de tener especial cuidado en la repercusión, tanto física como psicológica, especialmente en
caso de maltrato. En caso de sospecha de maltrato, especialmente intrafamiliar, no se hará nunca la
anamnesis en presencia del presunto agresor.
Agresión física intrafamiliar conyugal, síndrome del adulto maltratado
Agresión psíquica intrafamiliar conyugal, malos tratos psicológicos/emocionales al adulto
Agresión, negligencia intrafamiliar a los mayores, abandono de adultos
Agresión, negligencia intrafamiliar al niño
30.- ABUSO SEXUAL
* Agresión sexual con importantes repercusiones para la víctima. Se solicitará soporte al servicio de
medicina forense y psiquiátrica.
Violaciones, abuso sexual a menores
Violaciones, abuso sexual a adultos
31.- ESPECÍFICAS
-CAMBIO DE YESOS Y VENDAJES
* Pacientes que acuden a Urgencias para realizar estos procedimientos sin ningún otro motivo de consulta.
Aplicación de yeso, vendaje o material ortopédico
Retirada o cambio de yeso, vendaje o material ortopédico
-CURA DE HERIDAS
* Actuaciones programadas o debidas a la dificultad del paciente para resolver el problema fuera del
Servicio de Urgencias.
Cura de herida
Retirada de puntos de sutura
-DENTISTA
* Visita por dentista de guardia. Se intentarán solucionar los casos graves de infección y/o dolor, en caso de
que el dentista no esté disponible.
Necesidad de dentista
-INGRESOS PROGRAMADOS
* Pacientes que acuden a Urgencias para ingresar de forma programada.
Ingreso directo en el hospital
-MATERNIDAD
* Admisiones de Urgencias por maternidad. Se ha de diferenciar de los problemas de embarazo. Toda
paciente embarazada con problemas pretérmino ha de ser valorada en el Servicio de Urgencias antes del
ingreso.
Síntomas de inicio de parto a término sin complicaciones
-PREOPERATORIO
* Pruebas preoperatorios realizadas en el Servicio de Urgencias sin que se requiera el soporte del servicio.
Visita preoperatoria
-REVISITAS
* Visita por el mismo motivo por el que acudió a Urgencias en un período inferior a 72 horas.
15
Readmisión
-CONSULTA JOVEN
* Consulta joven por demanda de anticoncepción. Se pondrá un código específico para respetar la
confidencialidad.
Consulta joven
-VISITAS ADMINISTRATIVAS
* Visitas no urgentes producidas por problemas administrativos o judiciales (demandas de policía, pruebas
complementarias a demanda de otros).
Razón para la visita no dependiente de criterio médico: demanda policial, judicial o forense, visita administrativa
-VISITAS CONCERTADAS
* Visita programada por un médico, que no requiere soporte del servicio dado que no se trata de un proceso
urgente.
Visita concertada sin especificar
-REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS
* Realización de cualquier procedimiento terapéutico en Urgencias, que motiva la visita. Incluye inyecciones
profilácticas y vacunas, sondajes, centesis, lavado de catéteres, etc.
Inyecciones profilácticas: vacunas
Lavado de catéteres
Procedimiento sin especificar
Sondaje urinario
-PACIENTE DE DIFÍCIL CATALOGACIÓN
* Paciente con problemas no clasificables en cualquier otra categoría sintomática, que en general no
presentan criterios de urgencia.
Consejo médico no especificado
Demanda de receta u otros documentos
Efecto tardío de lesión antigua: cicatrices, deformidades
Entrada en blanco
Entrada ilegible
Entrada inadecuada al registro
Entrada sin sintomatología: paciente asintomático
Exposición a líquidos orgánicos de otras personas o enfermedades contagiosas
Muerto a la llegada
Otros problemas sociales
Paciente de difícil catalogación sin especificar
Problemas de acceso a otros servicios médicos
Problemas y síntomas inmodificables
Rechazo de asistencia
Revisión de pruebas: de imagen, de laboratorio
32.- PEDIÁTRICAS
-A. Niño mayor enfermo (> 2 años)
* Categoría que se aplicará a niños hasta los 14 años y mayores de 2 años, siempre que el motivo de consulta
no esté especificado en otra categoría.
-B. Neonato y niño pequeño con mal estado general (-< 2 años)
* Categoría que se aplicará a niños hasta los 2 años de edad, siempre que el motivo de consulta no esté
especificado en otra categoría. La angustia de los padres ante un niño que no saben lo que le pasa introduce
un factor de disconfort general, por lo que se ha de evitar catalogar estos niños en niveles IV y V de triaje.
Llanto excesivo, irritabilidad, exigencia, inquietud en el niño
16
Neonato de < 30 días
Neonato de < 7 días
Niño deshidratado
Niño hipotónico
Problemas con la ingesta en el niño
Regurgitación en el niño
Síntomas propios de la infancia sin especificar
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ESCALAS DE GRAVEDAD
ESCALA DE DISNEA
Clase I (ligera)……………Ausencia de síntomas con la actividad normal
Clase II (moderada)………Síntomas con la actividad moderada
Clase III (severa)…………Síntomas con escasa actividad
Clase IV (muy severa)…....Síntomas en reposo
Clase V (pre-parada respiratoria)
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ESCALA DE DOLOR
0…Ningún dolor …………………………………………...No necesita ninguna analgesia
1…Ligera incomodidad, fácil de olvidar
Puede realizar las actividades habituales……………….No necesita ninguna analgesia
2…Consciente de la incomodidad
Pinchazos suaves……………………………………….No necesita ninguna analgesia
3…Dolor presente pero tolerable, da pocos problemas
Puede realizar la mayoría de las actividades……………Analgésicos suaves eficaces (AAS, Paracetamol, AINEs)
4…Dolor notorio pero permite concentrarse
Puede ignorarlo si está haciendo alguna cosa…………..Analgésicos suaves eficaces unas 3-4 horas
5…Dolor importante que afecta a la concentración
Puede ignorarse unos 30 minutos………………………Analgesia suave lo disminuye sin eliminarlo del todo unas 3-4 h
6…Dolor al límite de lo tolerable, mejora en ambiente
tranquilo. Impide realizar algunas cosas……………….Opiáceos menores lo disminuyen sin eliminar del todo unas 3-4 h
(Codeína)
7…Dolor fuerte, impide concentrarse, altera sueño……….Opiáceos mayores eficaces (Morfina)
8…Dolor que invalida. No puede hacer actividades
habituales. Disminuye tolerancia al ruido, limita
actividad mental y física. Leer y hablar con esfuerzo…Opiáceos mayores lo disminuyen sin eliminarlo del todo unas 3-4 h
9…Dolor insoportable que impide moverse y se
incrementa con cualquier estímulo. Impide hablar……Opiáceos mayores parcialmente eficaces (<3 h)
10..El peor dolor sufrido en la vida, no se tiene control.
El dolor le hace perder la conciencia………………….Opiáceos mayores pueden no ser eficaces
GUÍA CLÍNICA DE EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL TRIAJE
Tendencia de clasificación del dolor con relación a:
-Edad del paciente. En niños y en ancianos la tendencia será a catalogarlo de severo.
-Ritmo de aparición.
El dolor crónico tiene una tendencia a ser catalogado de ligero.
El dolor agudo tiene una tendencia a ser catalogado de moderado.
El dolor brusco tiene una tendencia a ser catalogado de moderado.
-Tolerancia psico-fisiológica. La presencia de ansiedad o angustia, y sobre todo la presencia de síntomas
vegetativos (taquicardia o bradicardia, taquipnea, sudoración, palidez, náuseas y/o vómitos) nos harán
catalogar el dolor como severo.
19
ESCALAS DE COMA (ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA)
NIVEL
Alerta
Somnolencia
Obnubilación
Estupor
Coma profundo
SUEÑO
RESPUESTA A
ÓRDENES
COMPLEJAS
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
RESPUESTA A
ÓRDENES
SIMPLES
Si
Sí
Si
No
No
RESPUESTA
AL DOLOR
Si
Si
Si
Si
No
NIHSS
0
1
2
2
3
(Escala de Coma No Traumático del SET – NIHSS)
Para la evaluación del nivel de conciencia en el paciente con traumatismo craneoencefálico utilizamos la
Escala decoro de Glasgow, tanto del adulto como del niño.
Como referencia para la valoración del coma no traumático hemos utilizado la evaluación del nivel de
conciencia del National Institutes of Health Stroke (NIHSS).
Se valorará el grado de somnolencia, la capacidad de respuesta a órdenes complejas y simples y la respuesta
al dolor.
ESCALA GLASGOW PARA EL COMA
APERTURA
OCULAR
Espontánea ……………………………….. 4
En respuesta a la voz……………………… 3
En respuesta al dolor……………………… 2
Ninguna …………………………………… 1
MEJOR
RESPUESTA
VERBAL
Orientada …………………………………. 5
Confusa …………………………………... 4
Palabras inapropiadas ……………………. 3
Sonidos incomprensibles …………………. 2
Ninguna …………………………………… 1
MEJOR
RESPUESTA
MOTORA
Obedece las órdenes ………………………. 6
Localiza el dolor ………………………….. 5
Retirada (dolor) …………………………… 4
Flexión (dolor) ……………………………. 3
Extensión (dolor) ………………………….. 2
Ninguna ……………………………………. 1
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ESCALA DE ASMA
Ligera (I) …………………………FR >20x’
FC <100x’
Peak Flow 70% (300 l/min)
PaO2 >80 mmHg
PaCo2 <35 mmHg
SaO2 >95%
Moderada (II)……….....................Prefiere estar sentado, está agitado
FR >20x’
FC 100-120x’
Peak Flow 50-70% (150-300 l/min)
PaO2 60-80 mm/Hg
PaCO2 <35mmHg
SaO2 92-95%
Severa (III)……………………… Tiene que estar sentado, sólo dice palabras, sibilantes claramente audibles
FR >30x’
FC >120x’
Peak Flow <50% (<150 l/min)
PaO2 <60 mmHg
PaCO2 35-40 mmHg
SaO2 <92%
Pre-parada respiratoria (IV)……..Somnoliento-confuso, movimientos tóracoabdominales paradójicos
FC <60x’
Peak Flow <33%
PaO2 <40 mmHg
SaO2 <90%
21