Download síndrome del seno del tarso lesión osteocondral de la cúpula del

512
PARTE IV EXTREMIDADES INFERIORES
en los que la diferenciación entre un esguince de segundo
o tercer grado, no es clara, se recomienda el tratamiento de
la lesión como un esguince de tercer grado con el nuevo
examen después de la inflamación y de que el dolor ha disminuido. Un retraso de 5 días en el examen físico después
de la lesión ha demostrado ser más preciso que cuando se
realiza en los primeros 2 días.70,79
El tratamiento definitivo de los pacientes con lesiones
de tercer grado sigue siendo controvertido. Cuando hay una
inestabilidad del astrágalo significativa, la reparación quirúrgica es recomendada por algunos autores, especialmente
en el paciente joven atlético, mientras que otros recomiendan la movilización precoz y la terapia física.80 Se recomienda una consulta ortopédica para estas lesiones, como sucede
con cualquier lesión grave llena de complicaciones.
Complicaciones
El “esguince simple” puede estar asociado con un alto grado
de morbilidad. Aunque la mayoría de los pacientes regresan
a sus actividades normales dentro de 4 a 8 semanas, hasta el
20 y el 40% de los pacientes después de esguinces de tercer
grado tienen un dolor que limita su actividad durante años
después de la lesión.66
La complicación más común, la inestabilidad lateral del
astrágalo, se desarrollará en un máximo de 20% de los pacientes después de un esguince de tobillo. Estos pacientes se
quejan de la inestabilidad crónica del tobillo y el “doblado”
en el funcionamiento. La mayoría de los pacientes pueden
ser tratados con éxito con un programa de ejercicios de rehabilitación y refuerzo para mejorar la estabilidad. En casos
severos o refractarios, se puede garantizar la intervención
quirúrgica utilizando un injerto de tendón para estabilizar la
articulación.81
La lesión del nervio peroneo es otra complicación común después de los esguinces de tobillo. En una serie, el
17% de los pacientes con esguince de segundo grado tenía
leves lesiones del nervio peroneo y el 86% de los pacientes,
un esguince de tercer grado, ya sea del nervio peroneo o
del nervio tibial posterior. Por tanto, una capacidad menor
para caminar 5 a 6 semanas después de un esguince puede
ser debida a una lesión del nervio peroneo. Esta lesión es
probablemente causada por la tracción suave del nervio o un
hematoma en la vaina epineural.
La luxación del tendón peroneo o subluxación, lesiones sindesmosis, exostosis tibioperoneo, síndrome del seno
del tarso (subastragalina esguince), lesiones osteocondrales
de cúpula, y el síndrome de dolor regional complejo son
complicaciones frecuentes de los esguinces del ligamento
lateral. Estas entidades están cubiertas en las secciones siguientes, con la excepción del síndrome de dolor regional
complejo, que se describe en el Capítulo 4.
Figura 22-35. La inyección de anestésico local en el lugar
del seno del tarso alivia los síntomas en pacientes con lesión
del ligamento interóseo talocalcánea.
resultar una inversión, dolor crónico e inestabilidad. Esto se
denomina el síndrome del seno del tarso. Una sensación de
inestabilidad y dolor del retropié al caminar por un terreno
desigual es característicamente aliviado cuando se está en
reposo. Es difícil diferenciar esta enfermedad de un esguince del ligamento peroneoastragalino anterior.
Este síndrome es una complicación frecuente del esguince de tobillo, que no fue reconocido en el pasado.83 Los
hallazgos incluyen dolor en el lado lateral del pie sobre la
abertura del seno del tarso. Este espacio se palpa inferior al
ligamento peroneoastragalino anterior. El dolor también se
produce al caminar y durante la supinación y la aducción
del pie. El diagnóstico se confirma cuando la inyección de
un anestésico local en el seno del tarso alivia los síntomas
(Fig. 22-35).
Incluso con las radiografías de estrés, el examen radiográfico de rutina de la articulación de tobillo y subastragalina no revelan ninguna patología.
El tratamiento de esta condición incluye agentes antiinflamatorios, y el paciente está dotado de una plantilla ortopédica. La inyección de un anestésico local y esteroides
en el seno del tarso también se puede efectuar y puede ser
necesario repetirla. Cuando el tratamiento conservador no
es capaz de aliviar el dolor, se puede realizar el tratamiento
quirúrgico del síndrome del seno del tarso. Una artrodesis
subastragalina se utiliza cuando los tratamientos más conservadores no tienen éxito.
SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
El seno del tarso son los espacios en la cara lateral del pie,
entre el cuello inferior del astrágalo y la cara superior del
calcáneo distal. En la profundidad de este espacio está el
ligamento interóseo talocalcáneo.82 Cuando estos ligamentos se lesionan después de una inversión en el tobillo puede
LESIÓN OSTEOCONDRAL
DE LA CÚPULA DEL ASTRÁGALO
“Esguince de tobillo seguido de artritis traumática” y “esguince de tobillo que no sana”, son dos situaciones comu-
TOBILLO
CAPÍTULO 22
513
Figura 22-36. Lesión osteocondral de
la cúpula del astrágalo.
nes que debe tener en cuenta el médico de urgencias ante la
posibilidad de una lesion osteocondral.84 Hay dos lugares
en el cartílago y el hueso de la cúpula del astrágalo del tobillo que pueden ser lesionados al margen superolateral y
superomedial. Si el fragmento se desaloja, se muele en la
articulación, dando lugar a una artritis crónica irreversible.
Otros sitios menos comunes de las lesiones osteocondrales
están al borde del peroné y la superficie articular posterior
del navicular.85, 86
Mecanismo de lesión
Una lesión osteocondral del margen superolateral es secundaria a la dorsiflexión e inversión. Los ligamentos laterales
pueden romperse o no. Esta lesión es más frecuente en el
niño, debido a una mayor elasticidad del tejido ligamentoso.
Las fracturas osteocondrales superomediales ocurren con
la flexión plantar, donde el astrágalo estrecho involucra la
mortaja con un “golpe directo”. Esta lesión suele producirse
cuando un salto viene con fuerza en los dedos con el pie
invertido.
Presentación clínica
Los pacientes se quejan de dolor de tobillo, resistente al tratamiento, con síntomas que persisten más que un esguince.
Generalmente no hay dolor en el maléolo o los ligamentos
durante la palpación. Los síntomas de los pacientes se ven
agravados por la actividad y se alivian completamente con el
reposo, aunque puede haber una ligera hinchazón con un dolor sordo después de caminar en exceso. El examen comple­
to puede ser negativo, excepto cuando el examinador palpa
la cúpula del astrágalo con el tobillo en flexión plantar. Se
obtiene un punto de sensibilidad en esta área. Puede ocurrir
una sinovitis en la articulación del tobillo con la inflamación
recurrente. El sitio más común de lesiones en el trauma es la
cara posteromedial del domo del astrágalo.87 Una inyección
de anestesia local de la articulación alivia el dolor.
Imágenes
Las radiografías del tobillo pueden mostrar un cráter o una
partícula de hueso que parece opaco, rodeado de radiolucidez (Fig. 22-36). La mejor vista para demostrar una lesión
lateral es una proyección AP con la dorsiflexión del tobillo
y 10 grados de rotación interna. Para las lesiones mediales,
la AP se obtiene en la flexión plantar. Las lesiones pequeñas
no son detectables con las radiografías simples. Un aumento
de la sensibilidad se obtiene mediante la gammagrafía ósea,
tomografía computarizada, o RM.88
Tratamiento
El paciente debe ser remitido a una consulta con el especialista porque la artritis traumática es la secuela de la atención
tardía. Cuando el tratamiento se retrasa más de un año, el
resultado es pobre en la mayoría de los casos. Una artroscopia con desbridamiento y la eliminación de fragmentos
sueltos ofrece la mejor oportunidad para un buen resultado
de funcionamiento.66
EXOSTOSIS TIBIOASTRAGALINA
Exostosis es la formación de un crecimiento óseo en el sitio
de una lesión irritativa o en respuesta a un trauma directo.
La exostosis ocurre en el tobillo anterior debido a un traumatismo repetitivo, por lo general en los atletas.