Download Importancia de las cadenas musculares funcionales en el

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El aparato locomotor, y especialmente las cadenas musculares funcionales (abreviado: cadenas
musculares), son el principal foco de atención de este
libro. Las estructuras miofasciales participan en todas las funciones del cuerpo: los estados emocionales
se expresan a través de las tensiones musculares. La
actividad muscular es necesaria para realizar cualquier trabajo físico, pero el sistema circulatorio, la
respiración y la digestión también necesitan un aparato locomotor intacto.
El terapeuta manual, ya sea fisioterapeuta, quiropráctico, osteópata o terapeuta de Rolfing, explora y
trata el aparato locomotor de formas diferentes y por
diferentes motivos. Mientras que los fisioterapeutas
y los terapeutas que utilizan la técnica de Rolfing
tratan el sistema musculoesquelético con el principal objetivo de eliminar las dolencias (dolor, deformaciones, etc.) en una determinada parte del cuerpo,
los quiroprácticos, y especialmente los osteópatas,
consideran el sistema miofascial como una parte del
organismo que puede ser tanto la causa como la consecuencia de disfunciones o patologías de otros sistemas corporales.
Otros grupos profesionales como los podólogos o
los posturólogos, tal como se los denomina en los países francófonos, son conscientes de las negativas consecuencias e influencias que pueden tener mínimos
desequilibrios en las transferencias de peso o la incorrecta posición de los pies.
Todas las funciones corporales dependen del
buen funcionamiento de las estructuras miofasciales.
El sistema nervioso desempeña un papel de coordinación y de control. Con tal de que no se produzca
una sobrecarga cortical, muchas actividades serán
reguladas mediante los reflejos subcorticales y los
patrones posturales. Actualmente, también están estudiados científicamente los denominados reflejos
viscerosomáticos y somatoviscerales, que destacan la
importancia de los desequilibrios musculares, especialmente de los músculos paravertebrales [79, 112].
El organismo humano funciona basándose en patrones de movimiento y posturales en los que participa la totalidad del organismo, del mismo modo que
todas las actividades físicas son siempre el resultado
de interacciones de todos los sistemas corporales. Este hecho es utilizado especialmente por los osteópatas y quiroprácticos a nivel tanto diagnóstico como
terapéutico.
La inervación segmentaria de todas las estructuras del cuerpo, así como los mecanismos de adaptación según los patrones, nos proporcionan datos
sobre las estructuras implicadas. Muchas lesiones
deportivas o la presencia de dolor en el aparato locomotor son consecuencia de un mal funcionamiento
de alguna parte de las cadenas miofasciales. La identificación y el conocimiento de las relaciones miofasciales nos permiten efectuar un diagnóstico y
llevar a cabo el tratamiento correspondiente. El modelo de pensamiento osteopático nos proporciona
una interesante explicación sobre los mecanismos
que intervienen en el origen de la enfermedad y su
tratamiento.
La osteopatía del Dr. Still
Cuando Still, en una fase de rechazo de la medicina practicada en su época, presentó su filosofía de un
método de curación, la denominó osteopatía, a sabiendas de que este término tenía otro significado en
el ámbito especializado. En su anhelo por regresar a
los orígenes de la medicina, es decir, de colocar de
nuevo al hombre en el centro y de recuperar la consideración de las leyes de la naturaleza, el término osteopatía era el más adecuado para dejar claro que
la enfermedad (el pathos) era la consecuencia de la
existencia de disfunciones orgánicas. Para él, el aparato locomotor, y especialmente la columna vertebral, desempeñaba un papel central. Still se dio cuenta de que todas las enfermedades y los trastornos
funcionales iban asociados a limitaciones del movimiento de la columna vertebral. Osteopatía significa
“patos” del “osteo” [140].
Por su experiencia, Still sabía que el tratamiento
de los síntomas no conseguía la curación real. Esto
solamente se lograba tratando la causa de forma específica. Para Still no cabía duda de que la enfermedad
se iniciaba con los trastornos circulatorios, y que la
causa de ello debía buscarse en el tejido conectivo
[82, 140].
El sistema nervioso y el líquido que lo rodea, el líquido cefalorraquídeo, todavía superan en importancia al tejido conectivo. El sistema nervioso, como
centro de conmutación o de sinapsis y como órgano
regulador, es responsable de todos los mecanismos de
adaptación entre cada uno de los sistemas corporales.
Éste inicia y coordina todas las funciones del conjunto
del organismo y es responsable de todos los mecanismos de adaptación y de compensación.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es considerado por Still el elemento conocido probablemente
más importante (the highest known element) de todo
el organismo. Por su composición, se parece al suero
de la sangre y de la linfa. Se comunica con ambos líquidos: con la sangre a través de los plexos coroideos
y con la linfa a través de los nervios periféricos en el
Introducción
Importancia de las cadenas
musculares funcionales
en el organismo
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Modelos de
las cadenas
miofasciales
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Unión con el hombro derecho
G
G
G
G
G
M. transverso del tórax derecho
M. pectoral menor derecho
Porción ascendente del m. trapecio derecho
M. serrato anterior derecho
M. romboides derecho
Unión con el brazo derecho
G M. pectoral mayor derecho
G M. redondo mayor derecho
G M. romboides derecho
G La cadena derecha anterior y la recta posterior
efectúan una inclinación lateral derecha.
G La cadena izquierda anterior y la recta posterior
efectúan una inclinación lateral izquierda.
G La cadena diagonal anterior izquierda efectúa
una torsión anterior izquierda del tronco.
G La cadena diagonal anterior derecha efectúa una
torsión anterior derecha del tronco.
G La cadena diagonal posterior izquierda efectúa
una torsión posterior izquierda del tronco.
G La cadena diagonal posterior derecha efectúa una
torsión posterior derecha del tronco.
G La cadena diagonal anterior derecha y la cadena
Unión con la columna cervical
G Mm. escalenos derechos
G M. esplenio del cuello izquierdo
G
Unión con la cabeza
G
G
G
G
G
M. subclavio derecho
M. ECM derecho
M. esplenio de la cabeza izquierdo
Porción descendente del m. trapecio izquierdo
G
G
diagonal posterior izquierda efectúan una rotación derecha del tronco.
La cadena diagonal anterior izquierda y la cadena
diagonal posterior derecha efectúan una rotación
izquierda del tronco.
La cadena diagonal anterior izquierda y la posterior izquierda efectúan una traslación izquierda.
Las dos cadenas diagonales anteriores “cierran el
cuerpo”.
Las dos cadenas diagonales posteriores “abren el
cuerpo”.
Unión con la extremidad inferior
G M. piramidal del abdomen
Cuando existe una dominancia de esta cadena
muscular en la pierna se produce un inflare del ilion,
una rotación interna y una abducción de la cadera,
un valgo de rodilla y del retropié, una pronación del
pie y un hallux valgus.
Los músculos implicados son:
G Inflare del ilion: m. oblicuo interno
G Aducción y rotación interna del fémur: aducto-
res, m. pectíneo
G Rotación interna de la tibia: m. grácil, m. semi-
tendinoso, m. vasto medial
G Valgo de la rodilla: m. gastrocnemio lateral
G Valgo del calcáneo y pronación del pie: mm. pe-
roneos, m. abductor del quinto dedo, m. abductor
largo del dedo gordo
Funciones de las cadenas
musculares miofasciales
G Las cinco cadenas musculares son responsables
de todos los movimientos del tronco.
G Las dos cadenas rectas anteriores efectúan una
flexión.
G Las dos cadenas rectas posteriores efectúan una
extensión.
2.5 Paul Chauffour: El enlace
mecánico en osteopatía
Las cadenas biomecánicas
de Paul Chauffour
Paul Chauffour, un osteópata francés, describe
en su libro Le lien mécanique en osteopathie [45] la
topografía de las fascias y de sus puntos de inserción en el esqueleto de forma muy clara, así como
sus funciones. Además, en un capítulo denominado
“biomecánica osteofascial” presenta las cadenas
miofasciales para los cuatro movimientos principales del cuerpo:
G
G
G
G
Flexión = enrollamiento
Extensión
Torsión hacia anterior
Torsión hacia posterior
En esta obra expone de forma muy detallada los
procedimientos biomecánicos en cada una de las regiones de la columna vertebral, del tórax, de las extremidades y del cráneo.
Chauffour establece una interesante relación entre la biomecánica craneal y la biomecánica parietal.
En otra parte del libro, Chauffour describe su forma de proceder al realizar el diagnóstico y para reali-
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I Patrones de flexión
G C1: El diente del axis impide la flexión de C1.
G C2: Está sometida a un estrés especial puesto que
G
G
G
G
G
C1 y la parte inferior de la CC se flexionan muy
poco.
C7: Ya no está estabilizada por las costillas y está
sometida a la tracción fascial ejercida por los tendones centrales.
T4: Es la vértebra más inferior sometida a la tracción fascial ejercida por el tendón central.
La porción horizontal del m. trapecio finaliza en
T4 y la porción ascendente empieza en T5.
T6: La fascia toracolumbar presenta una inserción fija en T7 a través del m. dorsal ancho. Esto
provoca una carga de T6 al realizar la flexión.
T12: Es traccionada hacia caudal por el psoas.
L1 y L2: El pilar del diafragma ejerce tracción sobre L1 y L2.
I Patrones de extensión
G La región T1-T2 es comprimida hacia arriba por
la tracción del m. trapecio y hacia abajo por la
tracción del m. dorsal ancho.
G Esto colocará a T7 es una situación de especial
debilidad.
G El motivo que acabamos de exponer ejercerá
también una compresión especial sobre T11.
G L2 está sometida a la tracción del diafragma.
I Torsión hacia anterior
G C6: Para Chauffour, C7 se comporta como una
vértebra torácica, C6 como una vértebra cervical.
Las rotaciones contrapuestas que se producen al
realizar la torsión causan estrés entre C6 y C7.
G C7: No presenta ninguna unión articular con la
1.ª costilla y, por lo tanto, está poco estabilizada.
G T4: El tendón central llega hasta T4 y frena la roG
G
G
G
tación de la parte superior de la CT al realizar la
torsión del tronco.
T6: La aponeurosis del m. dorsal ancho presenta
una inserción en T7, lo que hará que T6 sufra
más.
T10: La décima costilla estabiliza T10, algo que ya
no ocurre con T11 y T12.
La torsión se hará notar especialmente entre T10
y T11.
T11: T12 es el centro de la torsión y, por lo tanto,
se mueve muy poco durante la torsión. Ello provoca estrés en T11.
L2: Los pilares del diafragma se llevan a L2 hacia
la torsión.
I Torsión hacia posterior
G C1: Se ve sometida a estrés puesto que la inclina-
ción lateral entre C1 y C2 es contraria.
G C6: Lo mismo es válido para C6 y C7.
G T6: La fascia toracolumbar ejerce más tracción
sobre la parte inferior de la columna vertebral,
hasta T7 incluida. De ello puede resultar un conflicto entre T6 y T7.
G T10: T11 se gira más que T10, lo que provoca un
estrés entre T10 y T11.
G T12: El m. trapecio presenta una inserción hasta
T12, lo que hace que esta vértebra sea más traccionada hacia la torsión que L1.
2.6 Resumen de los diferentes
modelos de cadenas
miofasciales
Según nuestros conocimientos, Kabat fue el primero en destacar la importancia de las cadenas musculares en el tratamiento de músculos debilitados. Lo
razonó con el argumento de que el cerebro solamente
conoce secuencias motoras y no músculos aislados.
En consecuencia, Kabat definió una serie de patrones motores, sin definir cadenas continuas desde
la mano hasta el pie. Sus métodos de tratamiento estaban basados en conocimientos neurofisiológicos
que más tarde también fueron la base de otras técnicas de energía muscular.
La primera en hablar de cadenas musculares que
abarcaban todo el cuerpo fue Godelieve Struyf-Denys.
Para ella, los factores psíquicos son la razón principal de la aparición y desarrollo de cadenas musculares
Modelos de las cadenas miofasciales
zar el tratamiento. Son tests de tracción y de compresión fascial muy suaves.
Se trata mediante una especie de impulso reflejo
después de que el osteópata haya llevado a cabo una
exploración completa. Para el impulso, el terapeuta
busca la mayor resistencia del segmento que hay que
tratar en todos los planos del espacio, efectúa una ligera puesta en tensión y aplica el impulso.
En este modelo son interesantes las explicaciones
miofasciales que explican la formación de las disfunciones.
En los párrafos siguientes no representaremos cada una de las cadenas, sino que nos limitaremos a exponer las explicaciones de Chauffour para la formación de disfunciones de cada segmento. Las cadenas
miofasciales de Chauffour son, en términos generales, idénticas a las de Leopold Busquet.
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Fisiología
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Duodeno, parte superior:
T6–T9
- parte inferior:
T10–T11
Intestino delgado:
T9–T11
Conjunto del intestino grueso:
T10–L2
Ciego:
T11–T12
Colon descendente:
T11–L1
Colon ascendente:
L1–L2
Suprarrenales:
T10–T11
Riñones:
T10–T11
Uréter:
T11–L1
Vejiga urinaria:
T12–L2
Próstata:
T12–L2
Colon sigmoide:
L1–L2
Recto:
L1–L2
Útero:
T12–L2
Ovarios:
T10–T11
Testículos:
T10–T11
Extremidad superior:
T2–T8
Extremidad inferior:
T9–L2
3.5 Irvin M. Korr
Si la osteopatía está en deuda con una persona no
osteópata, ésta es sin duda alguna Irvin M. Korr. Además de Louisa Burns y John Stedman Denslow, Korr,
con sus trabajos de investigación, contribuyó en los
años 1950 a sentar las bases científicas de las causas y
las consecuencias de las lesiones osteopáticas. Es gran
parte mérito suyo el que actualmente se considere un
bloqueo vertebral como una disfunción neuromusculoarticular y no como un mero bloqueo articular.
En el marco de este libro resulta completamente
imposible proporcionar una visión amplia del trabajo
de Korr. Por lo tanto, nos limitaremos a los resultados de sus investigaciones. A los lectores interesados
podemos aconsejarles la lectura de e collected papers
of Irvin M. Korr, vol. I-II [79].
Importancia de las disfunciones
somáticas de la columna vertebral
para el conjunto del organismo
La existencia de una disfunción somática de la
columna vertebral:
G Provoca una hipertonía de los músculos paraver-
tebrales alrededor del segmento afectado.
G Provoca una simpaticotonía del segmento.
G Influye en la capacidad conductora de los nervios.
G Disminuye el umbral de estimulación de todos
los receptores dependientes de este segmento.
Korr acuñó los términos “segmento facilitado” y
“foco neurológico” (neurologic lens).
Segmento facilitado
La presencia de una disfunción somática de la columna vertebral provoca una disminución del umbral
de estimulación de todos los núcleos del segmento
afectado.
Foco neurológico (neurologic lens)
La disminución del umbral de estimulación de
los receptores hace que el segmento facilitado se vea
afectado por estímulos más débiles. Esto tiene dos
consecuencias:
G Los impulsos cerebrales (emociones, estrés, mie-
do, rabia) alcanzan más fácilmente el umbral sensitivo de estos segmentos y desencadenan, por lo
tanto, más rápidamente síntomas en este punto
(ver dolor de estómago cuando hay estrés).
G Los estímulos que normalmente sólo alcanzarían
los segmentos próximos podrán influir también
en el segmento facilitado.
Importancia de la médula espinal
I La médula espinal como central
de información y de sinapsis
A los segmentos de la médula espinal les llegan
informaciones procedentes tanto del cerebro como
de la periferia, del mismo modo que salen vías desde
la médula espinal hacia el cerebro y hacia las estructuras periféricas. En la médula espinal, todos los
núcleos están conectados a través de las interneuronas. Todos los inputs se estimulan o se inhiben mutuamente para dar el output adaptado a las necesidades del momento.
La médula espinal es la parte del sistema nervioso
central a la que llegan la mayoría de las aferencias.
Las aferencias que llegan a un segmento de la médula
espinal también están conectadas con los segmentos colindantes a través de las interneuronas. Esto es
importante por ejemplo para ejecutar movimientos
armónicos. De esta forma será posible activar simultáneamente los agonistas, los sinergistas y los estabilizadores e inhibir sus antagonistas.
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como centro reflejo
Una gran cantidad de reflejos de importancia vital
son reflejos espinales (reflejo de flexión, reflejo extensor
cruzado, reflejo tendinoso, etc.). Éstos forman parte de
los patrones motores plásticos de la vida diaria (correr,
bailar, nadar, etc.). Con ello se evita que se cargue el
cerebro.
I El segmento de la médula
espinal como punto de
partida de las funciones
Para poder ejecutar un movimiento, los músculos
deben ser activados en correspondencia y estar suficientemente vascularizados. Esto se combina en un plano multisegmentario.
Importancia del sistema
nervioso autónomo
De la mano de una serie de experimentos, Korr
demostró la influencia negativa de una simpaticotonía mantenida sobre la salud humana.
G El simpático aumenta la fuerza muscular y dismiG
G
G
G
nuye la fatiga muscular.
El simpático aumenta la sensibilidad de los receptores y disminuye el umbral sensitivo.
El simpático influencia la excitación neuronal y la
actividad del cerebro.
El simpático modula el metabolismo: se estimulan
el crecimiento óseo, la lipólisis y la eritropoyesis.
El conjunto del sistema endocrino está influido
por el simpático.
Se trata de importantes procesos vitales que pueden
tener consecuencias perjudiciales si el aumento del tono simpático es mantenido durante mucho tiempo.
determinadas regiones. Una hora después de la aparición del desequilibrio ya se constataban las primeras manifestaciones vegetativas.
También es importante retener el fenómeno de la
extrema sensibilidad del huso muscular. Un huso
muscular reacciona a una tracción de un gramo y a
un estiramiento de 1/1.000 milímetros. Por lo tanto,
el huso muscular es uno de los órganos más sensibles
del cuerpo humano.
Otros investigadores también han trabajado sobre el tema de las “disfunciones somáticas”:
J.S. Denslow [2] demostró que los músculos paravertebrales son más excitables en los segmentos bloqueados y que, por lo tanto, reaccionan a estímulos
menores. Estos músculos reaccionan con una contracción más importante a un mismo estímulo.
Louisa Burns [2] estudió las consecuencias de las
disfunciones somáticas en músculos y órganos, y ya
comprobó modificaciones tisulares microscópicas al
cabo de 96 horas.
Michael Patterson [112] explicó que la facilitación mantenida provoca lesiones crónicas.
Akio Sato [82, 112] mostró vías reflejas somatoviscerales de forma experimental. Las disfunciones
somáticas causan trastornos funcionales orgánicos.
De forma resumida podemos afirmar que estos
investigadores demostraron que las disfunciones somáticas de la columna vertebral producen una disminución del umbral sensitivo en los segmentos y
que ello provoca la excitación del simpático, lo que a
su vez puede determinar, entre otros fenómenos, la
aparición de trastornos funcionales viscerales. Si este
estado de facilitación se mantiene durante mucho
tiempo, se puede producir una cronificación del problema. Debido a la sensibilidad de los husos musculares, los músculos desempeñarán en este caso un papel muy importante.
Queda clara, pues, la importancia del sistema
nervioso como órgano de conmutación y de coordinación. El sistema nervioso central coordina todas
las funciones del conjunto del organismo y todas las
adaptaciones que se deben realizar en caso de disfunción. Por lo tanto la columna vertebral tiene un papel
central tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.
Importancia de los
nervios para el trofismo
Además del impulso nervioso, los nervios también
son vías de conducción para los péptidos, necesarios
para el crecimiento de los tejidos. Korr demostró de
forma experimental que la denervación conduce a la
atrofia.
En otros experimentos, el equipo de Korr demostró la rapidez con la que los desequilibrios estáticos
del simpático pueden excitar la columna vertebral en
3.6 Sir Charles Sherrington
Fue un eminente neurofisiólogo que publicó una
serie de resultados de investigaciones interesantes a
mediados del siglo XX (1947) (e integrative action
of the nervous system. Yale University Press, New Haven). Sus descubrimientos no solamente contribuyeron a hacer más comprensible el origen de los patro-
Fisiología
I La médula espinal
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Modelo
craneosacro
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Entre los osteópatas no es necesario presentar a
William G. Sutherland. Los demás terapeutas que utilizan la osteopatía craneal en sus tratamientos también
han tenido que oír hablar de él. No queremos presentar aquí la vida ni la obra de Sutherland, sino sólo lo
que de ello atañe al tema de este libro [54, 89, 101,
102, 136, 142, 143, 144].
William G. Sutherland fue probablemente el discípulo de Still que más se asemejaba a él por su forma
de actuar. Por un lado, conocía la importancia de la
biomecánica y la anatomía respecto a la formación y
el tratamiento de las disfunciones, y por otro, también era consciente de que había algo más que trascendía estos aspectos y ejercía cierta influencia sobre
la salud. Exactamente igual que Still, Sutherland era
creyente y este aspecto también quedaba reflejado en
sus tratamientos. El breath of life, tal como él lo llamaba, se extiende por todo el cuerpo mediante el líquido cefalorraquídeo y el líquido intersticial. Esto
era un aspecto muy importante en la forma de tratamiento de Sutherland.
En el transcurso de su actividad osteopática, Sutherland llevó a cabo un desarrollo sorprendente.
a
b
Originariamente, en sus tratamientos dominaba claramente el aspecto biomecánico. Esto se pone de
manifiesto en que consideraba las lesiones craneales como deformaciones mecánicas y las trataba en
correspondencia. En este sentido, desarrolló una especie de turbante o casco para influir en determinadas regiones del cráneo con un objetivo claro. También comparó los huesos de la base del cráneo con
vértebras. Comparó la bóveda craneal con las apófisis
transversas y espinosas de las vértebras.
Del mismo modo que según la posición de las
apófisis espinosas y las apófisis transversas se puede
efectuar una afirmación sobre la posición del cuerpo
vertebral, la bóveda craneal puede proporcionarnos
indicaciones sobre la posición del esfenoides y del
occipital.
Embriológicamente podemos considerar el cráneo
como una composición de tres vértebras modificadas, en la que el occipital, el esfenoides y el preesfenoides prolongan la columna vertebral hacia craneal
(Fig. 4.1a). El occipital y el esfenoides forman una curvatura de concavidad anterior comparable a la cifosis de la CT.
Para la terminología de los movimientos, Sutherland utilizaba los mismos términos para la columna
c
Figura 4.1 (a) Vértebra “craneal”. (b) Inclinación derecha del hueso esfenoides. (c) Rotación derecha del hueso esfenoides
Modelo craneosacro
4.1 William G. Sutherland
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
vertebral que para el cráneo (flexión, extensión, torsión, inclinación lateral-rotación), aunque la inclinación lateral-rotación puede corresponderse con ERI
o FRI.
El desarrollo embrionario del cerebro y de la cabeza es responsable de que los planos de movimiento
de la rotación y la inclinación lateral de la SEB sean
distintos. Durante la filogénesis, la cabeza ha efectuado una inclinación anterior para orientar la mirada
hacia delante en la posición erguida.
Mientras que la rotación del hueso esfenoides y
del hueso occipital tienen lugar en un plano frontal,
al efectuar la inclinación lateral-rotación se inclinan
alrededor de un eje vertical en el plano transversal
(Fig. 4.1b, c). La flexión y la extensión tienen lugar en
el plano sagital.
La experiencia de muchos años y la experimentación condujeron a Sutherland a modificar sus métodos de tratamiento en el transcurso del tiempo, aplicando tratamientos cada vez más suaves. De este
modo constató, por ejemplo, que también se pueden
tratar las disfunciones de forma indirecta, colocando
la articulación o el hueso que hay que tratar en la posición lo más relajada posible y dejando que el cuerpo efectúe el trabajo de corrección.
Al final de su carrera, Sutherland utilizaba el líquido cefalorraquídeo –o tide– con finalidades terapéuticas, dirigiendo este líquido y utilizando la respiración y los movimientos de las extremidades como
ayuda para hacerlo.
4.2 Biomecánica del
sistema craneosacro
La teoría del mecanismo craneosacro está basada
en cinco elementos:
1. La motilidad del sistema nervioso
2. La fluctuación del LCR
3. Las membranas de tensión recíproca de la hoz, la
tienda y la duramadre espinal (Fig. 4.2)
4. La movilidad de los huesos del cráneo
5. La movilidad involuntaria del sacro entre los huesos ilíacos
No queremos representar aquí con todo detalle
estos cinco componentes de la osteopatía craneosacra, sino que citamos la bibliografía especializada al
respecto [37, 54, 57, 67, 89, 90, 91, 101, 102, 117, 142,
143, 144, 148, 150]. Aunque algunos aspectos deben
ser explicados con más exactitud para comprender
mejor esta teoría.
Mientras que la movilidad del sistema nervioso y
la fluctuación del líquido cefalorraquídeo son muy
probablemente responsables de parte del movimiento del sistema craneosacro, es decir, que actúan casi
como motores, las membranas y los huesos que están
unidos entre sí son decisivos para la armonía del patrón motor.
La hoja parietal de la duramadre craneal se inserta en la cara interna de los huesos del cráneo y está
unida al periostio mediante las suturas, mientras que
la hoja visceral, despegada en algunos puntos de la
hoja parietal, forma las membranas cerebrales. Éstas,
a su vez, presentan tal disposición que los huesos del
cráneo se ven obligados a efectuar determinados movimientos durante el impulso craneal.
La hoz del cerebro y la hoz del cerebelo forman
una hoz vertical en el plano sagital que se extiende
desde la crista galli del hueso etmoides, siguiendo
la sutura metópica y la sutura sagital hasta llegar a la
protuberancia occipital interna, y desde allí continúa hasta el agujero magno. Forman una pared separadora entre los dos hemisferios cerebrales y entre los hemisferios cerebelosos (Fig. 4.2). La hoz une
Hoz
del
Falx cerebri
cerebro
Crista
Cristagalli
galli
Seno
Sinusrecto
rectus
Tienda
del cerebelo
Tentorium
cerebelli
Porción
petrosa
Pars petrosa
Apófisis
Proc. clinoides
clinoideusposterior
posterior
Apófifis
clinoides anterior
Proc. clinoideus
anterior
Figura 4.2 Membranas intracraneales: hoz y
tienda
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Modelo
biomecánico de John
Martin Littlejohn.
La mecánica de la
columna vertebral
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John Martin Littlejohn emigró en 1892 de Gran
Bretaña a Norteamérica por motivos de salud. Padecía una faringopatía supuestamente incurable. Una
vez llegado a los Estados Unidos, escuchó hablar de
los increíbles éxitos de un médico llamado Still y decidió ir a visitarlo.
Still no sólo lo liberó de sus molestias, sino que
además consiguió que Littlejohn quedara tan fascinado por la osteopatía que iniciara su formación en
Kirksville. Littlejohn permaneció algunos años con
Still y actuó también como docente y decano en la
American School of Osteopathy. Al principio de los
años 20 del pasado siglo, fundó el American College
of Osteopathy and Surgery en Chicago junto con dos
de sus hermanos.
Después de finalizar sus estudios de medicina en
Chicago y de obtener el título de doctor, regresó a Inglaterra. En 1917 fundó la British School of Osteopathy. John Martin Littlejohn no fue el primer osteópata que se trasladó de Norteamérica a Europa.
Antes que él otros osteópatas habían llegado a Gran
Bretaña y habían fundado la British Osteopathy Association. Fueron los Sres. Dunham, Willard-Walker
y Horn. Aun así, cabe decir que la osteopatía llegó a
Europa de la mano de Littlejohn, pues en definitiva
fueron sus teorías sobre la biomecánica de la columna vertebral las que marcaron durante décadas la
osteopatía inglesa (y la europea).
Littlejohn era considerado el mecánico de la osteopatía por antonomasia. Es cierto que su forma de
entender la función de la columna vertebral es muy
mecánica, pero en ella también dominan la funcionalidad y la globalidad. Para él, la columna vertebral
(y con ella el aparato locomotor) es una unidad sometida a determinadas leyes mecánicas. La columna
vertebral se encuentra sometida, por ejemplo, a la
constante influencia de la fuerza de la gravedad. Los
diferentes segmentos de la columna vertebral no se
comportan tampoco de forma aislada, sino que todo
el tronco reacciona como una unidad a las influencias externas e internas.
Al igual que muchos otros osteópatas, Littlejohn
se dio cuenta de que en los pacientes identificaba siempre unos patrones determinados que se repetían, las
mismas regiones en disfunción y frecuentemente también los mismos síntomas. Esto lo impulsó a buscar
una explicación mecánica para la existencia de tal
patrón. Aquí debemos mencionar que en los primeros años no se conocía ni la osteopatía craneosacra ni
la osteopatía visceral tal como se conoce actualmente
en Europa.
Tanto Still como Littlejohn estaban convencidos de
que se debe atribuir a la columna vertebral una importancia decisiva en lo que respecta a la formación y al
tratamiento de las enfermedades. Como fisiólogo entusiasta, Littlejohn recurrió a las leyes físicas para explicar la biomecánica de la columna vertebral.
Lo que él presenta en su obra e mechanics of the
spine es un interesante modelo de pensamiento en el
que las líneas de fuerza, los puntos de torsión, las curvaturas de la columna vertebral, las curvas y los arcos
proporcionan explicaciones para las disfunciones y
para los patrones posturales.
5.2 “Mecánica de la columna
vertebral” y las líneas de
fuerza del cuerpo
En física, las fuerzas de tracción y de compresión
desempeñan un papel importante. No se trata de otra
cosa en la fisiología humana. El metabolismo de la
célula depende de las relaciones de tensión (ver formación de artrosis, irrigación de los discos y del cartílago, etc.).
Kapandji [74] escribe sobre la importancia de las
curvaturas de la columna vertebral para su estabilidad (R = N2 + 1; R = resistencia; N = número de curvaturas).
Existe otra ley física que enuncia que un arco que
doblamos hacia un lado presenta una tendencia a rotar con el lado convexo hacia la nueva convexidad
formada (ver NIR).
Observación: Es interesante comprobar que nuestro tronco está formado por dos cavidades que tienen
ambas una fuerza expansiva. Tanto los pulmones como los intestinos contienen aire y presentan una tendencia a ensancharse. La caja torácica y la cavidad
abdominal están rodeadas por músculos que ejercen
una fuerza orientada internamente.
Los músculos presentan la característica de mantener la misma tensión básica en cada posición. Normalmente, ambas fuerzas se neutralizan.
Este fenómeno es comparable al tubo dural que se
convierte en una columna de agua gracias al líquido
cefalorraquídeo y funciona como una unidad. El tronco se comporta como un conjunto.
Littlejohn describió seis líneas de fuerza mediante las cuales intentó explicar el comportamiento de la
columna vertebral bajo la carga de la fuerza de la gravedad y la formación de disfunciones en los patrones
recurrentes [94, 97, 126].
Modelo biomecánico de John Martin Littlejohn. La mecánica de la columna vertebral
5.1 Historia
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Línea de fuerza central
(central gravity line)
Son líneas móviles que pueden modificar su recorrido para adaptarse a la postura.
En realidad, se trata de dos líneas: una línea izquierda y una línea derecha. Su recorrido es el siguiente (Fig. 5.1):
Línea anterior del
cuerpo (anterior body line)
G
G
G
G
G
±1 cm por detrás de la silla turca
±1 cm por delante de las carillas del atlas
por el centro de las apófisis transversas de C3-C6
por delante del cuerpo vertebral T4
a través de las articulaciones costovertebrales
Co2-Co10
G a través de los cuerpos vertebrales de L3
G a nivel de L3 las dos líneas se separan para extenderse atravesando las piernas hasta llegar al mediopié
a
2/3
Es paralela a la línea de fuerza central y se extiende desde la sínfisis mentoniana hasta la sínfisis púbica (Fig. 5.2). Su recorrido dependerá de las relaciones de presión existentes en el tórax y en el abdomen.
Es una muestra de la interrelación existente entre la estática y las relaciones de presión en las cavidades.
Cuando se modifica la estática, las relaciones de
presión de la caja torácica y de la cavidad abdominal
se adaptan.
b
1/3
C3
C4
C5
C6
C3
C4
C5
C6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L3
11
12
1
2
3
L3
4
5
Figura 5.1 a, b Recorrido de la línea de fuerza central
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Músculos posturales,
músculos fásicos y
patrones posturales
cruzados
La contribución de Vladimir Janda a los
métodos de tratamiento miofascial
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G Estabilidad = estática
G Movilidad = motricidad, movimiento
6.1 Estática
El mantenimiento del equilibrio es una de las
funciones más nobles del aparato locomotor. Para
cumplir esta tarea, el organismo relaciona una gran
cantidad de informaciones de los receptores de todo
el organismo.
Además de los órganos del equilibrio, también
son muy importantes los propioceptores situados
en músculos, tendones, fascias y articulaciones. La
vista y el oído también desempeñan un papel crucial.
Es menos sabido que las articulaciones temporomandibulares y los órganos influencian la musculatura,
y de este modo también la estática y la motricidad
indirectamente.
6.2 Motricidad
La motricidad sirve para satisfacer las necesidades humanas. Es ejecutada por los músculos. Una actividad muscular óptima requiere la existencia de un
buen equilibrio y de coordinación entre cada uno de
los grupos musculares (inhibición de los antagonistas, coactivación de los sinergistas). Ambas funciones son reguladas por el sistema nervioso central. En
esta función desempeñan también un papel muy importante determinados patrones motores y posturales adquiridos en el transcurso de la ontogénesis.
También son denominados estereotipos motores o
motor patterns.
Un ejemplo de ello lo constituyen la forma de andar o la postura características de una persona. Las
alteraciones del equilibrio entre cada uno de los grupos
musculares, es decir, las modificaciones o variaciones de los patrones de movimiento óptimos suelen
desarrollarse ya en la primera infancia (probablemente muchos de influencia perinatal).
Los micro y los macrotraumatismos, así como
los hábitos de vida, contribuyen a la formación de los
motor patterns. Los patrones que presentan alteraciones estáticas y de la coordinación provocan desequilibrios musculares con sobrecargas. Por su parte,
cualquier alteración funcional de las articulaciones
provocará tensiones musculares reflejas, lo que a su
vez alterará de nuevo los patrones posturales y motores.
El dolor desempeña un papel muy importante.
Dependerá del umbral de dolor el que la alteración
de la función muscular conduzca a enfermedades
manifiestas. Desde el momento en que esto ocurra, el
conjunto del aparato locomotor intentará adaptar y
compensar para que el estado sea soportable y para
mantener al máximo la capacidad de funcionamiento del organismo.
Se ha demostrado cómo se ha producido la inhibición muscular de determinados músculos en caso de parálisis espásticas cuando éstos no estaban
paralizados. Encontramos el mismo fenómeno en
los puntos gatillo. El dolor provoca una debilidad del
músculo, lo que a su vez determina deformaciones
posturales.
Vladimir Janda [40, 41, 86, 87], un médico checo,
llevó a cabo interesantes estudios en el ámbito de la
medicina manual y especialmente en el ámbito de
las funciones musculares. Algunas de sus observaciones son muy interesantes para el tratamiento de
disfunciones del aparato locomotor. En este sentido,
observó que los pacientes con malos estereotipos motores y con desequilibrios musculares también presentaban déficits neurológicos: los movimientos estaban mal coordinados y eran torpes. Los trastornos
de la sensibilidad, especialmente de los propioceptores, y una mala adaptación a las situaciones de estrés
daban lugar a un comportamiento incontrolado. Janda
encontró estos signos tanto en niños como en adultos, con la única diferencia de que en los adultos también aparecían trastornos vertebrales funcionales y
dolor.
La identificación de los estereotipos motores y de
la función de cada músculo en relación con un grupo
muscular permite al terapeuta actuar de forma más
precisa sobre el patrón patológico.
Ejemplo: El cuádriceps y los músculos isquiotibiales son antagonistas para la extensión y la flexión de
la rodilla. Pero son sinergistas para la estabilización
de la rodilla durante la marcha. Durante la marcha,
los músculos que levantan el pie, los flexores de la rodilla y los flexores de la cadera trabajan juntos sinérgicamente.
Las sinergias de las actividades musculares todavía
son más claras en los estados patológicos. Es más importante considerar un músculo como un elemento
integrado en un patrón motor que verlo aisladamente.
Otra constatación interesante de Janda es que la
relación entre los músculos debilitados y los acortados (contracturados) no es una cuestión de azar, sino
que responde a unas leyes determinadas.
Investigaciones microscópicas y electrofisiológicas
han demostrado que, desde un punto de vista funcional, existen dos formas diferentes de fibras musculares
estriadas: las rojas y las blancas. En todos los músculos podemos ver los dos tipos de fibras musculares re-
Músculos posturales, músculos fásicos y patrones posturales cruzados
Además de otras funciones, el aparato locomotor
tiene dos funciones esenciales:
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Patrones
de Zink
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Entendemos por patrón fascial la facilidad con
que una región permite avanzar hacia la rotación
(ease-bind). Esto es al mismo tiempo un indicio para
los tractos fasciales en dirección al movimiento libre
[40, 41, 81, 82].
En el 80% de la población que no padecía molestias encontró el patrón siguiente (Fig. 7.1a):
G
G
G
G
OAA: torsión izquierda
Abertura torácica superior: torsión derecha
Abertura torácica inferior: torsión izquierda
Pelvis: torsión derecha
Puesto que éste era el patrón fascial más frecuente
en las personas sanas, Zink lo denominó common
compensatory pattern (CCP).
En el 20% restante de personas asintomáticas
encontró el patrón inverso (Fig. 7.1b):
G
G
G
G
OAA: torsión derecha
Abertura torácica superior: torsión izquierda
Abertura torácica inferior: torsión derecha
Pelvis: torsión izquierda
Este patrón se denomina uncommon compensatory pattern (UCCP). Cuando los tractos fasciales
cambian respectivamente en las zonas de transición,
significa que estas personas han encontrado una
adaptación postural homeostásica. El organismo podría compensar con éxito aunque no sería capaz de
adoptar el patrón de adaptación “ideal” sin torsiones.
En los pacientes, es decir, en personas con molestias, no encontramos ninguno de estos tres patrones.
Las personas que no presentan el patrón fascial ideal
ni ninguno de los dos patrones de torsión compensatorios (CCP o UCCP) tienen frecuentemente prefe-
Patrón compensado
Patrón no compensado
OA
CT
TL
LS
a
Figura 7.1 a-d Patrones de Zink
b
c
d
Patrones de Zink
J. Gordon Zink, osteópata norteamericano y docente durante muchos años en el Departamento de
Osteopatía de la Universidad de Moines, Iowa, ha dedicado una gran parte de su vida al estudio de las fascias y a los efectos de los desequilibrios fasciales sobre la postura y la circulación.
Según Michael Kuchera (formación continua,
mayo de 2004 en Berlín), que tuvo el placer de trabajar con Zink al final de su carrera, Zink era conocido
como un osteópata que efectuaba tratamientos cortos y que obtenía éxitos muy rápidos.
Había desarrollado un procedimiento diagnóstico que le permitía diagnosticar la región disfuncional con pocas maniobras y constatar también rápidamente el fruto de sus tratamientos.
Los puntos esenciales de los trabajos de investigación de Zink eran la postura, las tensiones fasciales y
especialmente el efecto sobre la circulación linfática.
De esta forma comprobó que determinados patrones
posturales están determinados por patrones de tensión fascial especiales. Utilizaba este fenómeno tanto
para el diagnóstico como para la terapia.
Para sus investigaciones exploraba a personas sin
molestias y a personas con alguna dolencia y pudo
llegar a conclusiones interesantes: incluso en personas que se consideraban totalmente sanas y no indicaban padecer ningún tipo de molestia, Zink encontraba un patrón de torsión fascial. Las personas
sin patrón de torsión fascial son extremadamente
raras.
En todas las demás personas “asimétricas” Zink
encontró un patrón de torsión específico. Se dio cuenta
de que en las zonas de transición funcionales de la
columna vertebral OAA, cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra se invertía el patrón fascial.
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Cadenas
miofasciales:
un modelo
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G Un plano externo con el m. dorsal ancho y el m.
trapecio en la parte posterior, los mm. pectorales
y el m. serrato anterior en la parte ventral. Éstos
son los músculos cuya función principal reside en
la movilización de los brazos.
G La capa intermedia está compuesta por los músculos paravertebrales y por los dos serratos posteriores en la cara posterior, el largo del cuello,
los músculos intercostales, los músculos abdominales y el psoas en la cara ventral. Estos músculos tienen influencia directa sobre la columna
vertebral (aunque los mm. intercostales y los
mm. abdominales utilicen las costillas como palanca).
G El plano profundo está formado por estructuras
fasciales: en la parte dorsal el ligamento nucal y el
aparato ligamentario de los arcos vertebrales y en
la parte ventral el tendón central con la serosa de
los órganos.
Las tres capas miofasciales ventrales y las tres
dorsales son capaces de equilibrar la columna vertebral (el mástil). Si existe una hipertonía en un lado, el
otro lado cede un poco. Entonces el mástil estará un
poco torcido, pero estable. Aquí encontramos de
nuevo el juego entre agonistas y antagonistas. En el
plano frontal podemos aplicar el mismo modelo. Las
estructuras miofasciales de un lado deben adaptarse
a las tensiones del otro lado para estabilizar la columna vertebral.
Cuando se trata del equilibrio, y especialmente
cuando se trata de mantener una posición durante
más tiempo, estamos convencidos de que el organismo aplicará de la forma más económica posible todos los medios de los que dispone para perjudicar el
mínimo posible todas las demás funciones corporales. La respiración torácica y la respiración celular, así
como la circulación venolinfática, deben continuar
funcionando.
Las curvaturas de la columna vertebral contribuyen a que ésta mantenga su estabilidad. Se supone
que las vértebras se comportan de forma que puedan
situar la columna vertebral en una posición en la
que las curvaturas fisiológicas sean capaces de actuar
venciendo la compresión a la que se ven sometidas
cuando se aplica una carga. Cuando se aplican cargas
asimétricas (p. ej., peso en una mano), se provoca
una postura escoliótica.
Cada uno de los segmentos de la columna vertebral se mueve alrededor de la vértebra del punto de
rotación o vértebra pivote de Littlejohn (ver capítulo
5, pág. 58 y ss.). Las vértebras pivote pueden estar situadas a veces un segmento más arriba o más abajo.
Normalmente son C2, C5, T4, T9, L3, L5/S1.
Para que los músculos puedan trabajar de forma
óptima necesitan una sujeción estable. Ésta quedará
garantizada por otros músculos, lo que conlleva la
formación de cadenas musculares.
En posición de bipedestación, los pies son el punto fijo para las cadenas musculares, por lo que aquéllos adquieren una importancia especial para la estática.
Otro factor que contribuye a la estabilidad permitiendo al mismo tiempo la realización de movimientos armónicos en todos los planos es la disposición
de los músculos en forma de lemniscos.
Según Wahrig, un lemnisco es “un orden” con
forma de 8 horizontal.
De hecho, a excepción del m. recto del abdomen,
todos los músculos presentan una disposición más o
menos diagonal. Los músculos se continúan uno con
otro formando cadenas, de forma que de esta unión
deriva una serie de lazos que pasan de un plano a
otro de manera armónica.
Cadenas miofasciales: un modelo
Como ya hemos mencionado en la introducción
y según nuestra opinión, los músculos, como órgano
de las cadenas miofasciales, desempeñan un papel
primordial en todas las funciones del cuerpo. Puede
que sus funciones principales residan en la locomoción y en el mantenimiento del equilibrio, pero aun
así no debemos menospreciar su contribución a las
demás funciones vitales. Son esenciales para la respiración, la digestión y la circulación. Su importancia
es clara en las disfunciones.
Still decía que las fascias son el punto en el que
deben buscarse las causas de la enfermedad y en el
que también debe empezar el tratamiento, afirmación que acentúa todavía más su importancia [140].
El tejido miofascial forma parte del tejido conectivo y contiene las fascias subcutáneas y las fascias
profundas, así como la piel, los músculos, los tendones y los ligamentos.
Schultz y Feitis designan el sistema fascial como
una red infinita que lo une todo [132].
Las uniones fasciales no son casuales o anárquicas, sino que están organizadas de forma funcional.
La columna vertebral desempeña en este caso un papel especial. Sirve de punto de inserción a casi todas
las uniones fasciales, comparable con el mástil de un
barco al que están sujetas las amarras. Éstas estabilizan el mástil, pero es el mástil el que sujeta las velas.
Mientras las amarras estén tensas y el mástil esté
bien fijado, las velas funcionarán. Nuestro tronco está compuesto por varios planos fasciales que están
unidos a la columna vertebral y que se equilibran mutuamente.
En el tronco diferenciamos tres capas fasciales
(musculares) ventrales y tres capas dorsales:
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Los pivotes de Littlejohn y las articulaciones de
las extremidades están situados más o menos exactamente en los puntos de entrecruzamiento de los lemniscos o justo en el centro de un lazo. Aquí vemos
cómo el modelo de Littlejohn no solamente es estructural, sino también muy funcional.
La disposición de los músculos en lemniscos permite realizar movimientos fluidos en todos los planos de manera económica energéticamente hablando. Es posible transformar energía potencial en
energía cinética y utilizar la elasticidad del aparato
locomotor. Esto crea el efecto de una espiral o de un
muelle (ver análisis de la marcha, capítulo 3, pág.
49).
Como ventaja adicional se crea una disminución
de la presión en los vasos, así como en el tórax y en el
abdomen.
Observación: Cuanto mayor sea la carga que debemos mover, mayor será el esfuerzo muscular, puesto que ya no podremos utilizar el impulso del movimiento. Simultáneamente aumentará la carga para
las articulaciones, la respiración y el sistema circulatorio. Las contracturas musculares y los bloqueos articulares tendrán el mismo efecto.
piración primaria (MRP) se desarrolle lo más libre de
tensiones posible.
Ésta es la explicación por la que en los tratamientos con las técnicas de Sutherland se coloca el segmento o el cráneo en el patrón lesional. Esto permite
una flexión o una extensión del MRP lo más libre posible.
El modelo de cadenas musculares que proponemos difiere de los demás modelos en dos puntos
esenciales:
1. Nosotros estamos convencidos de que en la columna vertebral, en la extremidad superior, y en
la extemidad inferior, la flexión y la extensión
cambian (Fig. 8.1).
La definición de una flexión es la aproximación
de los extremos de un arco; la extensión es el alejamiento de los extremos de un arco.
8.1 Cadenas musculares
En los capítulos precedentes hemos representado
varios modelos de cadenas musculares. Mientras que
algunos de ellos presentan ciertas similitudes (Busquet y Chauffour provienen ambos de la escuela
francesa), otros son muy especiales (Myers, StruyfDenys). Cada uno de los autores ha descrito su modelo desde una perspectiva determinada.
Para el terapeuta de la técnica Rolf predominan
aspectos diferentes que para el osteópata o el fisioterapeuta. Se han descrito además el aspecto mecánico
de la osteopatía craneosacra, el patrón de Zink y el
modelo de Littlejohn de la columna vertebral.
También hemos constatado que una de las funciones principales del aparato locomotor, la marcha,
reproduce el comportamiento de la columna vertebral y de la pelvis, algo que Sutherland, Zink y Littlejohn describen en sus respectivos modelos.
Para nosotros es evidente que son los músculos
los que hacen estos patrones. Esta afirmación no entra en ningún caso en contradicción con la teoría craneosacra de Sutherland. Independientemente de que
los desencadenantes de un patrón sean el cráneo, el
tronco o las extremidades, el resto del cuerpo adoptará el mismo patrón (por razones de economía, para
no cargar el cerebro). Desde el punto de vista craneosacro, es importante para que el mecanismo de la res-
Figura 8.1 Unidades de movimiento
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Estática
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
dos con la región superior de la médula cervical a
través de nervios:
G Meninges, senos paranasales y aparato de la mas-
ticación a través del n. trigémino.
G Órganos torácicos y abdominales, así como la fo-
sa craneal posterior, a través del n. vago, que presenta una conexión con C2.
G Musculatura hioidea a través del asa cervical.
Además de estas relaciones nerviosas, también
existen las conexiones miofasciales con el conjunto
del aparato locomotor. Los estímulos patógenos procedentes de las estructuras inervadas por estos nervios pueden influenciar negativamente la función de
los segmentos cervicales superiores a través de las interneuronas. Las tensiones de las fascias del cuello
también pueden modificar, por su parte, la posición
de las articulaciones de la cabeza.
I Zona de transición lumbosacra y
articulaciones sacroilíacas
El sacro es la base de la columna vertebral. Las posiciones incorrectas de la base del sacro tienen consecuencias inevitables para la columna vertebral y las extremidades inferiores. Estas modificaciones conllevan
adaptaciones inmediatas en la región de las articulaciones de la cabeza (e inversamente). Los osteópatas
craneales explican este fenómeno por la unión de la
duramadre entre el sacro y C2 y el occipital. Villeneuve, un posturólogo francés, habla de una unión neurológica sin precisarla. Littlejohn, el gran osteópata inglés, dijo: “… el atlas es para el occipital y la columna
vertebral cervical lo mismo que el sacro para los iliones”. Sea cual sea la explicación, en la práctica se han
observado repetidamente estas relaciones.
Es interesante constatar que en cada una de las
tres regiones cardinales OAA, la zona de transición
lumbosacra y las articulaciones del tobillo, encontramos un hueso cuyo comportamiento no viene determinado, o en muy poca medida, por la acción muscular, sino por las fuerzas que actúan sobre esta
región: tanto el atlas como el sacro y el astrágalo se
comportan en función de la fuerza de la gravedad en
posición erguida. Debido a este hecho, son unos indicadores muy valiosos de los trastornos estáticos.
Resumen de la regulación
del equilibrio
Como todos los sistemas corporales, el sistema
del equilibrio también está compuesto por receptores, vías y centros nerviosos y órganos o estructuras
ejecutoras.
Mientras que las estructuras miofasciales son el
órgano ejecutor, el sistema vestibular es, con sus
uniones con el córtex, el cerebelo, la formación reticular y algunos núcleos del mesencéfalo, el órgano
regulador, capaz de reaccionar estimulando o inhibiendo. Los receptores están situados en todo el organismo. Tanto la región visceral como la región craneal pueden tener una influencia negativa sobre el
sistema del equilibrio.
La columna vertebral adopta una posición centralizadora porque a ella llegan todas las informaciones del conjunto del cuerpo. Especialmente las influencias patológicas y nociceptivas alteran de forma
manifiesta el normal funcionamiento de los segmentos vertebrales.
La zona de transición cervicooccipital, la zona de
transición lumbosacra y las articulaciones del tobillo
son regiones destacadas para la estática, puesto que
en estos puntos la línea de fuerza central del cuerpo
es dirigida hacia otro plano. Por este motivo, estas regiones son especialmente válidas a nivel diagnóstico
y terapéutico.
9.5 Exploración
En la exploración se trata de encontrar dónde reside el factor de alteración principal, es decir: ¿en qué
parte del cuerpo está situado el trastorno dominante?
Además, deberíamos obtener una idea general del estado de las estructuras miofasciales, y del aparato locomotor en general:
G ¿Hay indicios de la existencia de un estado cróni-
co que pudiera tener como consecuencia el acortamiento de las fascias y la presencia de adherencias? Si es así, seguramente el tratamiento de la
disfunción dominante no será suficiente. Las estructuras adheridas o acortadas deberán ser tratadas de forma adicional, y para ello se aconseja
aplicar medidas de fisioterapia y la realización de
ejercicios por parte del paciente (posturas, estiramientos, etc.).
G ¿Estamos ante un estado agudo? Frecuentemente,
encontramos contracturas musculares o puntos
gatillo que deben ser tratados paralelamente a la
causa.
G En muchos casos, los problemas agudos derivan
de un problema crónico de fondo. Si es así, deberemos eliminar primero el dolor antes de abordar
el problema crónico que suele ser la causa de los
síntomas dolorosos.
En cualquier caso, el terapeuta debería tener muy
en cuenta que la columna vertebral siempre está implicada en el proceso y que ésta requiere tratamiento.
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G Los estímulos patógenos mantenidos provocan,
tarde o temprano, la aparición del fenómeno de la
sensibilización de los segmentos medulares, lo
que provoca a su vez la aparición de disfunciones
crónicas de la columna vertebral.
G Las disfunciones y deformidades de la columna
vertebral ejercen influencia sobre la cabeza y las
extremidades a través de las cadenas musculares y
modifican de esta forma la postura, lo que provocará a largo plazo una disfunción de los receptores de la estática.
Llegados a este punto, a continuación presentamos al lector las pruebas o tests que utilizamos en
nuestra práctica profesional. Existen con toda seguridad muchas otras pruebas que persiguen los mismos objetivos y que no exponemos aquí. Todas estas
pruebas manuales tienen un punto en común: raramente son reproducibles y, por lo tanto, es difícil utilizarlas estadísticamente, pero tienen un valor diagnóstico para el terapeuta experimentado.
Metodología
I Región afectada
Constatar cuál es la región dominante en la que
reside la lesión clave: craneal, visceral o parietal.
I Búsqueda de la lesión clave
Le lesión clave es la disfunción que determina un
patrón patológico global, incluidas las denominadas
disfunciones secundarias. Frecuentemente, aunque
no siempre, la lesión clave no es dolorosa para el paciente, ya que suele estar compensada por las disfunciones secundarias. En la mayoría de los casos serán
los trastornos compensatorios los que serán dolorosos. La lesión clave suele ser normalmente la disfunción más destacable, y por lo general, se trata de una
clara limitación de la movilidad, aunque a veces también puede existir una hipermovilidad postraumática.
Desde un punto de vista postural, se debería considerar que las bóvedas de los pies pierden fuerza de
tensado con la edad y ceden al peso. Las causas de este
fenómeno pueden ser muy variadas (microtraumatismos, calzado de mala calidad, alteraciones estáticas).
Este fenómeno puede representar un foco de alteración y contribuir a que el paciente presente dolor y alteraciones funcionales en otras regiones corporales.
En algunos pacientes de edad avanzada, las estructuras miofasciales ya no pueden recuperarse. En
este caso, se requieren correcciones externas de las
bóvedas plantares mediante la aplicación de plantillas que permitan compensar “artificialmente” las deformaciones estáticas derivadas del hundimiento de
dichas bóvedas. Pero en muchos otros casos, será suficiente la aplicación de plantillas dinámicas y propioceptivas y el tratamiento de fisioterapia tras haber
corregido las limitaciones de movilidad del conjunto del aparato locomotor para corregir estas bóvedas
plantares.
I Diagnóstico diferencial
El terapeuta deberá plantearse las cuestiones siguientes:
G ¿Puedo ayudar al paciente como terapeuta ma-
nual, fisioterapeuta u osteópata?
G ¿Puedo ayudar al paciente mediante el trabajo
conjunto con otro especialista (oculista, ortodoncista, neurólogo, psicólogo o posturólogo)?
G ¿Se trata de un caso para un médico especialista
(cirujano, neurólogo, internista)?
La anamnesis detallada y la exploración clínica
nos ayudarán a responder a todas estas preguntas.
A continuación, presentamos una serie de signos
clínicos y pruebas que nos proporcionarán indicaciones sobre las alteraciones del sistema postural.
Análisis de la postura
I En bipedestación
¿Cómo se comportan cada una de las unidades
móviles en relación con la fuerza de la gravedad en el
plano sagital y en el plano frontal? En la mayoría de
los casos, la unidad móvil en la que se encuentra la
lesión clave es la que se halla situada más separada
de la línea de gravedad del cuerpo, y esto en ambos
planos.
Cuál de las siguientes regiones corporales destaca
más en el plano frontal (Fig. 9.4):
G La posición de los pies: calcáneo, tuberosidad del
hueso navicular, antepié
G Pelvis: desplazamientos y torsiones pélvicas
G Asimetrías de la cintura escapular: altura de los
hombros, posición de las escápulas, clavícula
G Posición de la cabeza: inclinación lateral, rotación
Cuál de las siguientes regiones corporales destaca
más en el plano sagital (Fig. 9.5-9.7):
G Rodilla: genu flexum, genu recurvatum
G Posición de la pelvis: ¿anteversión o retroversión?
Estática
Hay dos razones para ello:
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Normalmente las EIPS y las EIAS están a la misma altura, y las EIAS forman una línea con el hueso del pubis
G ¿Cómo son los arcos de la columna vertebral?
¿Dónde están situados los vértices de los mismos?
G ¿Existe una protracción de los hombros? ¿Hay
una rotación visible de la cintura escapular?
G La cabeza ¿está en posición de protracción o de
retracción? Una cabeza en protracción puede señalar un problema de oclusión. Esta posición de
la cabeza suele ir asociada a una retracción o acortamiento de las fascias ventrales, una alteración
comúnmente presente como consecuencia de la
existencia de disfunciones viscerales.
Los signos siguientes indican la presencia de caídas de órganos (ptosis) (Fig. 9.8):
G Tórax plano, especialmente en la región superior
G Retracción del espacio interescapular
G Ángulo de inclinación de las costillas respecto a la
vertical inferior a 45º
Figura 9.4 Valoración de cada una de las unidades
móviles y de la vertical en el plano frontal
G Retracción de la pared abdominal por debajo del
arco costal
G Prominencia del abdomen por debajo del om-
bligo
G Tipo asténico
G Frecuentemente anteversión de la pelvis y pro-
tracción de la cabeza
I Comparación entre la cintura
pélvica y la cintura escapular
¿Existe una clara asimetría de la cintura pélvica o
de la cintura escapular? Normalmente encontramos
la disfunción dominante en la región que presenta
una asimetría más clara.
G Cintura escapular: indica trastornos en CVC, ca-
beza, extremidades superiores, región superior y
media de la CVT.
G Cintura pélvica: indica trastornos de las extremidades inferiores, pelvis, región inferior de la CVT
y CVL (Fig. 9.9).
Figura 9.5 Valoración de cada una de las unidades
móviles y de la vertical en el plano sagital
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Diagnóstico
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10.1 Anamnesis
La anamnesis sirve para excluir aspectos del diagnóstico y debe proporcionar indicaciones al terapeuta que pueden ser muy útiles para el tratamiento. Se
ha de preguntar al paciente sobre posibles traumatismos, operaciones, enfermedades y tratamientos realizados, y también cuestiones como el tipo, la duración
y la forma de aparición de los síntomas. El terapeuta
también debe poder hacerse una imagen sobre el estado vegetativo del paciente.
10.2 Exploración
La exploración comprende:
G
G
G
G
Observación
Palpación
Test de movilidad
Test diferencial (ver capítulo 9.5)
Observación
Se observa la postura del paciente en bipedestación y en posición de decúbito supino. Se registrarán
asimetrías en la postura, tensiones musculares y alteraciones tisulares. En posición de bipedestación, se
puede realizar una serie de tests de movilidad globales para cada una de las regiones del cuerpo y distinguir las posibles anomalías.
Es interesante observar cómo se coloca el paciente de forma natural y la postura que adopta con
los pies juntos. Al reducir su base equilibradora le
forzamos a mostrar más claramente su patrón postural.
En posición de decúbito supino eliminamos la
fuerza de la gravedad. El patrón motor que vemos
entonces es la manifestación de la existencia de desequilibrios musculares consecuencia de disfunciones
(o de modificaciones estructurales).
Observación: No somos grandes defensores de
realizar un análisis de la marcha muy exhaustivo. Normalmente, la amplitud de la consulta no lo permite
y requerirá mucho tiempo en relación con las indicaciones que nos proporciona, frecuentemente escasas.
Preferimos analizar el comportamiento de la marcha
mediante el test de hip-drop, el test de apoyo unipodal y los movimientos de los hombros.
Palpación
La palpación proporcionará al terapeuta, por un
lado, indicaciones sobre la posición de las estructuras
y, por otro lado, sobre el estado de los tejidos. Además de las observaciones de la postura en bipedestación y en posición tendida, la palpación puede proporcionarnos indicaciones sobre la cadena muscular
dominante y la posición de los componentes articulares. Permite además diferenciar entre los procesos
agudos y los procesos crónicos. Estos hallazgos serán
corroborados mediante la realización de los tests de
movilidad.
Pruebas de movilidad
La realización de tests de movilidad global servirá
para destacar las regiones corporales con una mayor
limitación de la movilidad. Se observará el desarrollo
armónico del movimiento al efectuar la flexión del
tronco y la inclinación lateral (Fig. 10.1). Si se observan interrupciones o desviaciones del movimiento,
éstas serán examinadas más detenidamente.
Esta región será tratada mediante tests segmentarios y la palpación de restricciones segmentarias
musculares. Basándose en pruebas de diferenciación,
se intentará descubrir si son los componentes viscerales, los craneales o los parietales los que dominan
en la problemática del paciente. La parte de una región corporal identificada como dominante en la exploración será tratada entonces mediante la técnica
adecuada.
Queremos presentar una forma de exploración
un poco diferente, aunque muy racional. Está basada
en los patrones de Zink y en un test de tracción en la
cabeza, la pelvis y las piernas.
Después de haber observado la posición del paciente en bipedestación y haber registrado las desviaciones más importantes, pedimos al paciente que
flexione el tronco hacia delante (Fig. 10.2) y efectuamos el test de hip-drop o un test de traslación en
la pelvis. Esto nos proporciona indicaciones sobre la
posición y la movilidad del sacro y de la columna lumbar, así como sobre una posible cadena muscular dominante.
Si observamos alguna particularidad en las extremidades inferiores, le pediremos que efectúe la prueba de apoyo unipodal. Al hacerlo observaremos el
comportamiento de la pelvis, las rodillas y los pies.
Los trastornos neuromusculares de los músculos de
las piernas se manifiestan con asimetrías estáticas
debido a los desequilibrios musculares y a los diferentes comportamientos de los receptores como consecuencia de la “facilitación” segmentaria.
Diagnóstico
Antes de tratar a un paciente, el terapeuta debe
realizar una anamnesis y exploración correctas.
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
a
b
Figura 10.1 a, b Test de inclinación lateral para la columna lumbar
a
Figura 10.2 Test de flexión
El test de flexión puede proporcionar indicaciones sobre una cadena dominante en la pierna y en la
columna vertebral. El test de hip-drop y el test de
traslación nos ofrecen información sobre la posición
del sacro y de la parte inferior de la CL.
En posición de decúbito supino observamos la
rotación de las piernas (Fig. 10.3), la pelvis (Fig. 10.4)
y las aberturas torácicas inferior (Fig. 10.5) y superior (Fig. 10.6), antes de testar los patrones de Zink.
A continuación, se hace un test de tracción en la cabeza y en la pelvis (o en las piernas) que nos permitirá encontrar el lado dominante. Además, este test nos
b
Figura 10.3 a, b Test de rotación de la cadera en
comparación bilateral
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Diagnóstico
Figura 10.4 Test de rotación para la pelvis
ayudará a localizar la restricción principal y la diferenciación entre una cadena ascendente y una cadena descendente.
Cuanto antes aparezca la resistencia al efectuar la
tracción, más próxima estará la limitación de la movilidad dominante de la mano de la tracción [148,
137].
En los patrones de Zink no sólo testamos las torsiones en las zonas de transición para saber dónde no
se alternan, sino que intentamos sobre todo descubrir en qué zona de transición se manifiesta más claramente el patrón de torsión, es decir, dónde se diferencia la rotación derecha más claramente de la
rotación izquierda. A continuación, diferenciaremos
si son los músculos dorsales o ventrales los que causan el patrón de torsión (Figs. 10.4 y 10.7).
Figura 10.6 a, b Test de rotación (a) para la abertura
torácica superior. (b) Variante
Figura 10.5 Test de rotación para la abertura torácica
inferior
a
b
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Terapia
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G En casos agudos y dolorosos encontramos nor-
malmente puntos gatillo activos. Éstos provocan
con frecuencia las denominadas “pseudoneuralgias”.
Ejemplo:
Los puntos gatillo en los músculos escalenos imitan una neuralgia del nervio mediano. Los puntos
gatillo del glúteo menor causan unos síntomas como
los de una ciatalgia de L4.
G Los denominados “puntos gatillo mudos” modi-
fican el comportamiento normal de los músculos
y causan desequilibrios musculares.
G Las retracciones y las fibrosis musculares suelen
desencadenar recidivas.
Cuando el terapeuta ha encontrado y tratado la
disfunción dominante (visceral, parietal o craneal) y
ha tratado además los puntos gatillo en un caso agudo o ha normalizado los músculos acortados en la
cadena muscular afectada en un caso crónico, entonces habrá muchas posibilidades de que el estado doloroso ceda rápidamente y el riesgo de sufrir recidivas será pequeño.
11.1 Técnicas de energía
muscular (TEM)
Estas técnicas gozan de gran aceptación entre los
terapeutas manuales. Ya se trate de fisioterapeutas,
quiroprácticos, osteópatas o terapeutas manuales, todos utilizan técnicas de energía muscular (TEM) o
variaciones de ellas para descontracturar o tonificar
músculos, movilizar articulaciones o estirar fascias.
Puede que estas técnicas sean tan apreciadas porque
no son peligrosas y también resultan efectivas, aunque no se apliquen con máxima exactitud. Es posible que Kabat fuera el primer terapeuta que trató los
espasmos y los acortamientos musculares con técnicas musculares.
Los osteópatas adjudican a Mitchell sénior el desarrollo de las técnicas musculares como tratamiento
de las disfunciones articulares. El mundo de la osteo-
patía empezó a prestar atención a este método después de que Mitchell sénior escribiera dos artículos
que causaron sensación (1948, 1958) sobre el tratamiento de disfunciones mecánicas de la pelvis con
manipulación mediante las TEM. El mismo Mitchell
había recibido la influencia del trabajo de otros osteópatas durante el desarrollo de su método (T.J. Ruddy,
1874-1964, y Carl Kettler). Se remitía además a Still,
quien había afirmado que intentar restablecer la integridad articular antes de haber normalizado músculos y ligamentos era lo mismo que empezar la casa
por el tejado.
En el transcurso de los años, las técnicas de energía muscular han sido perfeccionadas, después de
haber analizado su eficiencia a partir de varios estudios y de haber considerado las características neurofisiológicas de las estructuras miofasciales.
Debemos suponer que otros grupos profesionales
(fisioterapeutas, quiroprácticos) han trabajado paralelamente a los osteópatas en el desarrollo de técnicas
musculares. Es de destacar que actualmente existe un
fluido intercambio de información entre los corifeos
de los diferentes grupos de terapeutas. Pertenecen a
ellos terapeutas como Mitchell júnior, Stiles, Greenman, Liebenson, Lewitt, Janda, Grieve y Norris, por
mencionar solamente a algunos. En este fenómeno
podría residir la razón del desarrollo científico que
ha tenido lugar en esta materia.
Definición
Las técnicas de energía muscular se definen como
una forma de tratamiento osteopático en la que se pide al paciente que contraiga la musculatura desde una
posición exactamente controlada venciendo una resistencia precisa ejercida por el terapeuta para dirigirse hacia una dirección específica.
Se utilizarán TEM para:
G Tratar restricciones de movimiento de las articu-
laciones.
G Estirar músculos contracturados y fascias.
G Estimular la circulación local.
G Modificar el tono muscular mediante la utiliza-
ción de mecanismos neuromusculares.
Las TEM requieren la cooperación del paciente
para contraer los músculos, para inspirar o espirar o
para mover los componentes articulares en una dirección determinada. Por lo tanto, esta forma de terapia no puede aplicarse en personas en estado de coma, personas no cooperadoras o pacientes incapaces
de seguir indicaciones terapéuticas.
Terapia
Si ya hemos encontrado un patrón dominante, a
continuación trataremos de explorar detenidamente
todas las estructuras que tienen una relación segmentaria (nerviosa) con él para aplicar una terapia lo
más exacta posible, siguiendo el lema: Find it, fix it
and leave it alone.
En nuestra forma de consideración osteopática,
las estructuras miofasciales desempeñan un papel muy
importante:
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones y las contraindicaciones son deducibles de la definición.
Indicaciones
Las indicaciones son múltiples. La enumeración
que sigue no corresponde a una ponderación determinada:
G
G
G
G
G
G
G
G
Inhibir músculos hipertónicos, espásticos.
Tonificar músculos hipotónicos y débiles.
Estirar fibrosis y acortamientos.
Liberar adherencias.
Normalizar disfunciones articulares.
Estimular la circulación venolinfática local.
Disminuir el dolor.
Influenciar positivamente los patrones motores y
posturales.
G Romper un círculo vicioso inductor de dolor.
Contraindicaciones
Además de las contraindicaciones clásicas para
un tratamiento osteopático, en este caso deben añadirse:
G Problemas de coordinación y de comprensión en-
tre el terapeuta y el paciente.
G Lesiones óseas o musculares todavía no curadas
en los segmentos que haya que tratar.
Condiciones para una
aplicación óptima de las TEM
1. Una de las condiciones más importantes es realizar un diagnóstico correcto.
El terapeuta debe ser capaz de detectar qué es lo
que desencadena el dolor, lo que limita el movimiento o cuál es la causa del desequilibrio o de
que el patrón motor no sea correcto.
Ejemplo:
G Una región hombro-escápula dolorosa puede te-
ner muchas causas, pero todas ellas comportan
modificaciones musculares.
–
–
–
–
–
Bloqueo articular de la CC.
Puntos gatillo.
Problemas con los discos intervertebrales.
Dolor reflejo.
Dolor ligamentario después de sufrir un traumatismo.
– Hipertonía o espasmo como reacción a una
sobrecarga estática o funcional debida a un
acortamiento de otros grupos musculares.
La focalización del tratamiento y la elección de la
técnica de energía muscular serán diferentes para cada una de las causas.
G Una extensión de cadera limitada puede
– provenir del aparato ligamentario de la cadera
(artrosis incipiente o avanzada),
– ser consecuencia de un psoasilíaco con acortamiento crónico,
– ser consecuencia de un psoasilíaco acortado
espástico (con molestias en la CL).
Un diagnóstico preciso mostrará al terapeuta si el
problema principal reside en el músculo, en la fascia
o en la articulación (o cuál de los tres componentes
domina, puesto que frecuentemente estarán presentes los tres).
Para que un tratamiento sea lo más eficiente posible, deberá actuar de forma dirigida sobre el elemento que desencadena el mecanismo patológico. Esto es
válido tanto para las técnicas de exploración como
para los tratamientos.
2. Es importante valorar correctamente el estado
neurovegetativo del paciente. Son ejemplos típicos pacientes afectados de fibromialgia, personas
con tendencia depresiva y pacientes con síntomas
dolorosos agudos. En estos casos, serán decisivas
para el desarrollo de la terapia las dosis correctas
en el momento correcto y aplicadas en la región
corporal correcta.
3. Es importante elegir bien la técnica de tratamiento. La técnica debe poder influir de forma concreta en el mecanismo lesional; debe estar adaptada
al estado neurovegetativo del paciente; no puede
ser dolorosa y debería conseguir un éxito medible
lo más rápidamente posible.
4. Precisión de la intervención. Para que se cumplan las exigencias que acabamos de enumerar, la
técnica de tratamiento debe influir exactamente en
la articulación que hay que tratar y en la medida
correcta, o relajar las fibras musculares que presentan hipertono o espasticidad, o estirar la fascia
acortada en la dirección correcta.
Condiciones técnicas y
auxiliares (enhancer) para
la aplicación de las TEM
Del terapeuta se exige un buen sentido del tacto y
capacidad para diferenciar las disfunciones agudas
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B
Puntos
gatillo y su
tratamiento
Eric Hebgen
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Fisiopatología
de los puntos
gatillo
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punto gatillo, dolor irradiado
El aumento local de la tensión del punto gatillo lo
origina una modificación, es decir, un aumento de la
sensibilidad de las fibras nerviosas de los grupos 3 y
4. Estos nervios forman los nociceptores en el músculo en forma de terminaciones nerviosas libres. Si
una de estas fibras nerviosas es más sensible a los estímulos, significa que incluso los estímulos más pequeños, en este caso estímulos dolorosos, provocan
una mayor reacción del cuerpo. Esta reacción puede
desembocar, por ejemplo, en una mayor percepción
del dolor o en reacciones vegetativas más marcadas.
De forma general, la mayor reacción de las fibras nerviosas nociceptivas aferentes puede originar un estímulo para las respuestas eferentes en los nervios, que
no reaccionarían en circunstancias normales. La elaboración de la información para estos fenómenos
tiene lugar a nivel medular segmentario.
Las sustancias que sabemos que provocan una
mayor sensibilidad de las fibras de los grupos 3 y 4
son la bradicinina, la serotonina, la prostaglandina o
la histamina.
Los impulsos aferentes de las fibras nociceptivas
de los grupos 3 o 4 también pueden ser responsables de que el cerebro “malinterprete” estos impulsos
y responda con dolor irradiado o con un aumento de
la tensión. Los mecanismos responsables de ello son
los siguientes:
I Proyección de convergencia
Existen dos alternativas de sinapsis posibles en la
médula espinal, en las que las aferencias pasan a la neurona eferente (Fig. 14.1):
G En la médula espinal, un impulso nociceptivo
aferente proveniente de la piel, de un músculo o
de un órgano interno pasa a una interneurona
responsable de las dos aferencias, antes de que esta neurona haga de nuevo sinapsis con la eferencia para la respuesta del estímulo.
G Las aferencias de la piel, de los músculos o de las
vísceras comparten un trayecto final común antes
de que el estímulo sea conducido hacia la eferencia.
Las informaciones aferentes no solamente son
conducidas hacia la respuesta al estímulo en la eferencia, sino que también pasan al SNC a través del
tracto espinotalámico. El sistema nervioso central
recibe un flujo de estímulos aferentes y en las dos
posibilidades de la elaboración segmentaria de estímulos, al SNC le resulta imposible diferenciar si el
impulso nociceptivo proviene de la piel/músculo o
de un órgano interno. Dado que nuestro cuerpo y
nuestro SNC han aprendido en el transcurso de la
vida que los estímulos nociceptivos, es decir, los estímulos perjudiciales suelen provenir del exterior del
cuerpo, estos estímulos son interpretados como provenientes de la piel o de un músculo: un estímulo
doloroso para la percepción consciente conducido a
través del tracto espinotalámico es captado como
dolor irradiado en la piel correspondiente al segmento.
La actividad de impulsos aferentes proveniente de
un punto gatillo es tratada por el sistema nervioso
central de forma similar a una aferencia nociceptiva
proveniente de un órgano interno: la percepción del
dolor tiene lugar en la piel, es decir, en la zona de referencia que le corresponde según la ordenación segmentaria.
I Facilitación de convergencia
Muchos nervios aferentes poseen una actividad
de fondo. Se puede decir que generan una especie de
ruido de fondo, una actividad de impulsos que no
Figura 14.1 Vías del dolor
irradiado
Piel
Raíz posterior
Tracto
espinotalámico
Cadena
simpática
Piel
Raíz posterior
Nervio cutáneo
Ramo
comunicante
gris
Ramo
comunicante
blanco
Vísceras
Nervio visceral
Raíz anterior
Fisiopatología de los puntos gatillo
I Aumento local de la tensión del
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
parte de estímulos externos (o internos), sino que
neurofisiológicamente se explica como un descenso
del umbral sensitivo provocado por modificaciones
en los canales de iones, lo que facilitará el desencadenamiento de los potenciales de acción.
Esto se puede considerar como un mecanismo de
protección respecto a los estímulos nociceptivos, que
de este modo podrán ser identificados y respondidos
más rápidamente.
Si una de estas actividades de fondo de una zona
de la piel es reforzada por una serie de estímulos nociceptivos aferentes provenientes de un órgano interno
o de un punto gatillo (facilitado de modo convergente) y conducida a una neurona del tracto espinotalámico en el SNC (ver proyección de convergencia), el
dolor en esta zona de la piel será percibido con mucha intensidad.
I Ramificación de los axones
Las dendritas de un nervio aferente pueden dar
diferentes ramas, de forma que habrá diferentes regiones del cuerpo que serán inervadas por este nervio sensitivo. Esto puede tener como consecuencia
una interpretación errónea del flujo de estímulos aferentes por parte del SNC: no es posible diferenciar
cada una de las regiones corporales a partir del cono
del axón, y, en consecuencia, el dolor será percibido
como proveniente de toda la zona de inervación de la
neurona.
I Nervios simpáticos
Podría ser que estos nervios mantuvieran el dolor
irradiado liberando sustancias que sensibilizan adicionalmente las aferencias nociceptivas de la región
dolorosa disminuyendo su umbral sensitivo. También sería posible que, debido a la inervación simpática, se redujera la vascularización de las aferencias
procedentes de la región dolorosa.
I Trastorno metabólico
La región del punto gatillo es una región muscular marcada por un trastorno metabólico. En este
punto encontramos una combinación de un gran requerimiento energético simultáneamente con un déficit de oxígeno y de energía. Esto resulta probablemente de la reducción de la vascularización de esta
región. Se crea entonces un círculo vicioso que da lugar a que la región muscular con el déficit de aporte
energético desarrolle puntos gatillo. Del mismo modo, los puntos gatillo ya existentes pueden ser mantenidos por este trastorno metabólico.
I Los estiramientos musculares
actúan sobre el metabolismo
muscular
Si las sarcómeras contraídas (ver abajo) se colocan en posición de máxima elongación mediante el
estiramiento, habrá consecuencias inmediatas para
el músculo (Fig. 14.2): por un lado, se reducirá el
consumo de ATP y se normalizará el metabolismo y,
por otro lado, disminuirá la tensión muscular.
Si, debido al trastorno metabólico, se han liberado
en el músculo sustancias (p. ej., prostaglandinas) que
pueden activar diferentes mecanismos patógenos relevantes para los puntos gatillo, con la normalización
del metabolismo su concentración disminuirá. También se sospecha que la excitabilidad de las fibras
nerviosas nociceptivas aferentes se verá normalizada
con un metabolismo equilibrado.
I Cordón muscular
hipertónico palpable
Es un segmento muscular en forma de cuerda localizado alrededor del punto gatillo y de 1-4 mm de
grosor, que destaca a la palpación por su gran rigidez
en comparación con su entorno. Esta cuerda o cordón
impresiona por sus características hiperestésicas, pudiendo llegar a ser muy doloroso. La forma más fácil de
palpar este cordón muscular hipertónico es colocar
sus fibras musculares en estiramiento, al tiempo que las
fibras no integradas en este cordón permanecen relajadas.
Mediante el estiramiento, efectuando una importante contracción del cordón o ejerciendo presión en
el punto gatillo dentro del cordón muscular, se puede
desencadenar dolor local y, con cierto tiempo de latencia, también dolor irradiado.
Las fibras musculares de un músculo normal poseen sarcómeras de la misma longitud. Están dispuestas en la longitud que permite el máximo desarrollo
de la fuerza en el músculo. Para conseguirlo, los filamentos de actina y de miosina deben estar superpuestos en una relación determinada. Si están demasiado o insuficientemente superpuestos, la fuerza del
músculo se verá reducida.
Las fibras musculares del cordón muscular hipertónico se diferencian histológicamente del músculo.
La longitud de las sarcómeras dentro del cordón
varía, de forma que las sarcómeras situadas alrededor del punto gatillo están acortadas sin mostrar actividad electromiográfica, es decir, están contraídas
(Fig. 14.4). De modo compensatorio, encontramos sarcómeras prolongadas en los extremos del cordón muscular en la proximidad de la zona de transición musculotendinosa.
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Diagnóstico
de los puntos
gatillo
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I Anamnesis detallada
Para identificar los músculos en los que se han
originado puntos gatillo y que han provocado el cuadro sintomático actual es necesario llevar a cabo una
anamnesis exacta:
G ¿Ha habido algún traumatismo que haya causado
las dolencias actuales? ¿Realizó algún esfuerzo importante al inicio de la aparición del dolor o sufrió
alguna caída que provocara las molestias actuales?
G ¿En qué posición o en qué movimiento apareció
el dolor por primera vez?
G ¿Existen disfunciones segmentarias, por ejemplo
bloqueos articulares o hernias discales que hayan
podido facilitar la totalidad del segmento?
G ¿Existen disfunciones viscerales que hayan podido actuar como un reflejo viscerosomático facilitando los músculos inervados por el mismo
segmento provocando en ellos un hipertono y
favoreciendo la formación de puntos gatillo?
Dibujar el patrón de dolor
Puede ser de gran ayuda dibujar el patrón doloroso en el esquema de un cuerpo para ayudar a identificar los patrones típicos atribuidos a distintos músculos aisladamente. Los patrones deben ser clasificados
en base a su aparición histórica. No es raro que los
patrones se superpongan. Hemos de intentar responder a las preguntas siguientes:
G ¿Es posible configurar un orden de aparición del
dolor a pesar de que haya diferentes patrones superpuestos? ¿Es posible aislar áreas musculares
específicas?
G ¿Existen aspectos comunes en los patrones que se
superponen, por ejemplo la misma inervación
segmentaria, que puedan indicarnos la existencia
de una disfunción en el ámbito de la función visceral o estructural?
El dolor (y también el aumento de la tensión) causado por la existencia de un punto gatillo suele ser proyectado y percibido a cierta distancia del punto de localización del punto gatillo. También deberíamos tener
en cuenta que el cuadro sintomático puede variar mucho en función de las posturas desencadenantes del
dolor o de la actividad muscular. Por lo tanto, es posible que las molestias varíen mucho en el transcurso de
un mismo día o de un día al otro.
Si el dolor está presente no solamente al moverse,
sino también en reposo, significa que existe una mayor afectación de los puntos gatillo.
Además del dolor, el punto gatillo también puede provocar disestesias de la sensibilidad superficial
y profunda en las áreas de piel específicas de cada
músculo. También pueden aparecer síntomas vegetativos concomitantes en esta región, por ejemplo
un aumento de la actividad vasomotora con palidez
cutánea durante la estimulación del punto gatillo e
hiperemia refleja después de la estimulación, piel de
gallina y un aumento de la secreción de los ojos y la
nariz.
Explorar músculos en actividad
Los músculos determinados anteriormente serán
explorados ahora en actividad. Prestaremos atención
a las posibles posturas y/o partes del movimiento que
desencadenan dolor durante la totalidad del recorrido activo del movimiento. También se explorará el
músculo pasiva y activamente hasta la posición de
máximo estiramiento. Se observarán tanto el dolor
local en la región del punto gatillo como el patrón de
dolor irradiado.
Cuando existen puntos gatillo es posible efectuar
los siguientes hallazgos:
G La fuerza máxima de un músculo afectado se ve
reducida al efectuar el test de resistencia activo,
sin presentar atrofia.
G Los patrones de dolor típicos pueden aparecer o
aumentar cuando hacemos trabajar al músculo
isométrica o excéntricamente.
G El estiramiento activo y pasivo también desencadena dolor irradiado.
G La capacidad de estiramiento del músculo está
restringida activa y pasivamente.
I Buscar los puntos gatillo
Buscamos puntos gatillo en los músculos que pueden ser explorados aisladamente (Fig. 15.1). Se lleva a
cabo la exploración en posición neutra: las fibras musculares no afectadas no deben ser aproximadas ni estiradas. Con la punta de los dedos palpamos los músculos superficiales verticalmente al eje longitudinal del
tejido (palpación plana). Si hallamos una región de
tacto tendinoso que presente un claro aumento de tensión, habremos encontrado el cordón muscular hipertónico con el punto gatillo esperado. Dentro del
cordón buscamos el punto más sensible; hemos encontrado el punto gatillo.
Diagnóstico de los puntos gatillo
Para diagnosticar los puntos gatillo es de gran
ayuda proceder siguiendo los pasos siguientes:
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Tratamiento
de los puntos
gatillo
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1. Los factores que mantienen los puntos gatillo
provocarán la próxima y regular reactivación de
los puntos gatillo, y por lo tanto, de las molestias,
a pesar de obtener buen resultado inmediatamente después del tratamiento. Por eso la eliminación
de estos factores es como mínimo igual de importante que el tratamiento del músculo.
2. El paciente debe ser implicado en el tratamiento.
Se trata de su cuerpo, por lo tanto, debe colaborar.
Nos referimos tanto a una sensibilización en orden a las posturas y movimientos que provocan
sobrecarga, como al establecimiento de un programa de estiramientos propio de los músculos
afectados o de grupos musculares enteros.
I Técnica de estiramiento
y espray de enfriamiento
El objetivo de esta técnica es desactivar el punto
gatillo colocando al músculo en posición de máximo
estiramiento sin que esto provoque una contracción
refleja ni dolor significativo.
Aplicar espray de enfriamiento
El espray de enfriamiento se aplica en líneas paralelas sobre la piel en la superficie de proyección cutánea del músculo que hay que tratar. No se puede formar hielo. El espray debe provocar únicamente una
irritación de la piel que tendrá como consecuencia
un flujo de estímulos aferentes de “despiste” que causará un bloqueo del hipertono/espasmo reflejo en el
músculo tratado a nivel de la médula espinal.
El espray se aplica a una velocidad de 10 cm/s en
toda la longitud del músculo a una distancia de unos
45 cm y un ángulo de 30º respecto a la superficie.
También se incluirá la zona del dolor irradiado. En
las extremidades se procederá de proximal a distal y
en el tronco de craneal a caudal.
cilmente sin dolor. Para favorecer todavía más la relajación refleja, se puede pedir al paciente que espire
lentamente y mire hacia abajo durante la fase de estiramiento.
Estiramiento activo
La amplitud del movimiento alcanzada pasivamente tras la aplicación del estiramiento y del espray
debe ser practicada ahora de forma activa.
Es importante destacar una vez más que la aplicación del espray es una maniobra de despiste a la
médula espinal; el tratamiento es el estiramiento.
I Relajación posisométrica / técnica
de energía muscular / relajación
miofascial
Se coloca el músculo que hay que estirar en máxima posición de estiramiento hasta que la tensión impida continuar estirando más.
Se le pide al paciente que contraiga el músculo
intentando vencer la resistencia ejercida por el terapeuta. El terapeuta ejerce una resistencia tridimensional (aprox. el 25% de la fuerza máxima) en la dirección del acortamiento del músculo sin permitir
que se produzca movimiento (tensión isométrica).
Esta resistencia se mantiene durante unos 3-7 segundos.
El paciente debe relajarse, el terapeuta continúa
estirando el músculo pasivamente hasta encontrar la
nueva barrera de movimiento. Llegados a este punto
se repite el mismo procedimiento.
Cuando ya se ha alcanzado una longitud muscular normal se practica la nueva amplitud del movimiento activamente.
También se puede aumentar la efectividad de esta
técnica pidiéndole al paciente que acompañe el movimiento con una espiración lenta y mirando hacia el
suelo.
I Compresión isquémica /
inhibición manual
Estiramiento pasivo
Tras llevar a cabo las 2-3 primeras pulverizaciones, se empieza con el estiramiento pasivo del músculo. Lentamente, observando la barrera de tensión
correspondiente, se conduce el músculo hacia su posición de máximo estiramiento. En el transcurso de
la fase de estiramiento se continúa aplicando el espray.
El espray provoca una disminución refleja del tono,
de forma que el estiramiento puede ser realizado fá-
En esta técnica se ejerce presión sobre el punto
gatillo de forma manual. El dolor que esto provoca
debe ser bien tolerado y sirve como fenómeno de
control. Cuando al cabo de un rato (de 15 s a 1 min)
el dolor desaparece, se aumenta la presión hasta alcanzar la próxima barrrera de dolor y se repite la
compresión hasta que el punto gatillo ya no sea doloroso.
A continuación, se practica activamente la nueva
amplitud del movimiento adquirida.
Tratamiento de los puntos gatillo
Además de las diversas técnicas con las que se
puede tratar un punto gatillo, hay dos cosas que son
muy importantes en el tratamiento:
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Puntos gatillo
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de la CC
Cuando existen puntos gatillo activos, los músculos de este capítulo provocan dolor en la región de la
cabeza y de la nuca que pueden ser erróneamente interpretados como:
G
G
G
G
G
G
G
Migraña
Artrosis de la articulación temporomandibular
Sinusitis
Faringitis
Laringitis
Patologías dentales
Neuralgia del trigémino, etc.
Inervación
G N. accesorio
G Fibras propioceptivas de C3/4
Localización de los puntos gatillo
Los puntos gatillo (PG) del m. trapecio están localizados por todo el músculo:
PG 1 Palpable en el borde libre de la porción
descendente como cordón hipertónico
PG 2 Posterior a PG 1 y por encima de la espina
de la escápula, aproximadamente en el medio de la espina
PG 3 En la región del borde lateral de la porción
ascendente, cerca del borde medial de la
escápula
PG 4 En la porción ascendente, directamente
por debajo de la espina de la escápula, cerca del borde medial de la escápula
PG 5 En la porción horizontal, aprox. 1 cm medialmente a la inserción del m. elevador de
la escápula en la escápula
PG 6 En la fosa supraespinosa de la escápula,
cerca del acromion
M. trapecio (Figs. 19.1-19.4)
Origen
G Tercio medial de la línea nucal superior
G Lig. nucal
G Apófisis espinosa y lig. supraespinoso hasta el
cuerpo de T12
Inserción
G Tercio externo del borde posterior de la clavícula
G Porción medial del acromion
G Borde superior de la espina de la escápula
Función
G Rotación externa del hombro
G Elevación de la escápula
G Retracción de la escápula hacia la columna verte-
Dolor irradiado
PG 1 En la parte posterolateral de la región del cuello y de la nuca, hasta la apófisis mastoides
En la parte lateral de la cabeza, especialmente
en la región de los temporales y de la cavidad
ocular, y ángulo mandibular
bral
M. trapecio, porción descendente
PG 1
PG 2
PG 5
PG 6
PG 4
Zona tendinosa del m. trapecio
M. trapecio, porción transversa
Espina de la escápula
M. deltoides
PG del m. dorsal ancho
M. romboides mayor
M. dorsal ancho
M. trapecio, porción ascendente
PG 3
Figura 19.1
Fascia toracolumbar
Puntos gatillo
G Con la escápula fijada: extensión y flexión lateral
19.1 Músculos del dolor
de la cabeza y de la nuca
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
PG 2
PG 6
PG 4
PG 3
Figura 19.2
Figura 19.3
PG 2 Apófisis mastoides y parte superior de la CC
(posterolateral)
PG 3 Apófisis mastoides y parte superior de la CC
(posterolateral) y en la región del acromion
PG 4 A lo largo del borde medial de la escápula
PG 5 Paravertebral entre el cuerpo de C7 y PG 5
PG 6 Techo de la escápula, acromion
Órganos internos asociados
G Hígado
G Vesícula biliar
G Estómago
PG 1
M. esternocleidomastoideo
(Figs. 19.5-19.7)
Origen
G Ventrocraneal en el manubrio del esternón
G Borde superior del tercio clavicular medial
Figura 19.4
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M. elevador de la escápula
(Figs. 19.26a, 19.27)
Origen
Puntos gatillo
19.2 Músculos del dolor de la
parte superior del tórax y de
la región del hombro-brazo
Tubérculos posteriores de los cuerpos de C1-4
Inserción
Borde medial de la escápula (craneal)
M. elevador de la escápula
M. romboides menor
M. romboides mayor
}
PG 1 del m. elevador
PG 2 de la escápula
Clavícula
Espina de la escápula
M. deltoides,
segmento
posterior
M. supraespinoso
M. infraespinoso
M. supraespinoso
M. redondo
menor
PG del m.
PG del m.
redondo menor redondo
menor
M. infraespinoso
PG del m.
redondo mayor
PG 2
M. redondo
mayor
M. redondo
mayor
PG 1
M. dorsal ancho
a
b
M. elevador de la escápula
M. elevador de la escápula
M. romboides menor
M. romboides menor
M. romboides mayor
M. romboides mayor
PG del m. romboides menor
PG del m.
supraespinoso
M. supraespinoso
M. infraespinoso
M.
supraespinoso
M.
infraespinoso
M. redondo menor
M. redondo
menor
M. redondo mayor
M. redondo
mayor
PG del m.
infraespinoso
PG del m.
romboides mayor
c
Figura 19.26 a-d
d
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
M. recto lateral
de la cabeza
1ª vértebra cervical
M. largo de
la cabeza
M. recto anterior
de la cabeza
M. largo
del cuello
M. escaleno
medio
Ejemplos posterior
anterior
de PG
Columna
vertebral
Costillas
PG 1
PG 2
Figura 19.28
Mm. escalenos (Figs. 19.28-19.30)
Figura 19.27
Función
G Rotación del ángulo caudal de la escápula hacia
medial y elevación del ángulo craneal de la escápula hacia craneomedial
G Extensión (contracción bilateral) y rotación ipsolateral de la CC
Origen
G M. escaleno anterior: tubérculos anteriores de los
cuerpos de C3-6
G M. escaleno medio: tubérculos posteriores de los
cuerpos de C2-7
G M. escaleno posterior: tubérculos posteriores de
los cuerpos de C4-6
G M. escaleno menor: tubérculo anterior del cuerpo
de C7
Inervación
N. dorsal escapular (C5) y ramos ventrales de los
nervios espinales de C3-4
Inserción
G M. escaleno anterior: tubérculo de los músculos
escalenos, anterior a la primera costilla
Localización de los puntos gatillo
PG 1 Zona de transición hombro-nuca, palpable
desplazando el m. trapecio hacia posterior
PG 2 Aprox. 1,3 cm por encima del ángulo superior de la escápula
Dolor irradiado
G Zona de transición de los hombros a la nuca
G Borde medial de la escápula
G Región dorsal del hombro
Órganos internos asociados
G
G
G
G
Hígado
Vesícula biliar
Estómago
Corazón
G M. escaleno medio: borde superior de la primera
costilla (cerca del cuello costal)
G M. escaleno posterior: superficie posterolateral
externa de la segunda costilla
G M. escaleno menor: membrana suprapleural
Función
G Musculatura inspiradora
G M. escaleno anterior: colabora además con la in-
clinación lateral de la CVC con la costilla fija
G M. escaleno menor: tensa la cúpula pleural
Inervación
Ramos ventrales de los nervios espinales:
G M. escaleno anterior: C5-6
G M. escaleno medio: C3-8
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Inervación
N. radial (C5-6)
Localización de los puntos gatillo
M. braquiorradial
(Figs. 19.54, 19.55)
1-2 cm distal a la cabeza del radio, en el lado radial del antebrazo, aprox. a la mitad del vientre muscular
Origen
G Cresta supracondilar del húmero (dos tercios su-
periores)
G Tabique intermuscular lateral
Dolor irradiado
G Dorso de la mano, en la región entre la articula-
ción sellar del pulgar y la articulación metacarpofalángica del dedo índice
G Epicóndilo lateral
G Región radial del antebrazo
Inserción
Apófisis estiloides del radio
Órganos internos asociados
Función
G Flexión en la articulación del codo
G Coloca el antebrazo en posición media entre la
Ninguno
supinación y la pronación
M. braquial
M. pronador redondo
PG del m.
braquiorradial
PG del m. flexor
radial del carpo
PG del m. palmar
largo
M. braquiorradial
PG del m. flexor
cubital del radio
M. palmar largo
M. flexor radial
del carpo
M. flexor cubital
del carpo
M. flexor
superficial de los
dedos
Aponeurosis
palmar
Figura 19.54
Figura 19.55
Puntos gatillo
19.3 Músculos del dolor
del codo y de los dedos
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
G Tabique intermuscular lateral
M. extensor radial largo del carpo
(Figs. 19.56, 19.57 a)
Inserción
Origen
G Cresta supracondilar lateral del húmero (tercio
Base del 2o metacarpiano (cara extensora)
distal)
M. extensor radial largo
del carpo
PG del m. extensor
radial largo del carpo
PG del m. extensor
de los dedos
PG del m. extensor
radial corto del carpo
M. extensor radial corto
del carpo
M. supinador
M. extensor cubital
del carpo
PG del m. extensor
cubital del carpo
M. extensor largo
del pulgar
M. abductor largo
del pulgar
M. extensor del meñique
M. extensor del índice
M. extensor de los dedos
M. extensor corto
del pulgar
Retináculo extensor
PG del m. extensor
del índice
Figura 19.56
a
b
c
Figura 19.57 a-c
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Fig. 19.95 Estiramiento de la
musculatura abdominal
19.5 Músculos del dolor de la
parte inferior del tronco
Inervación
M. cuadrado lumbar
(Figs. 19.96, 19.97)
Localización de los puntos gatillo
Origen
Borde inferior de la duodécima costilla
Inserción
G Apófisis costales de L1-4
G Lig. iliolumbar
G Tercio posterior de la cresta ilíaca
Ramos ventrales de los nervios espinales T12-13
Para hacer más fácil la palpación colocamos al paciente sobre el lado contralateral, con una toalla enrollada debajo de la cintura, de forma que se produzca
una inclinación lateral de la columna vertebral en la región del músculo que hay que palpar. El brazo situado
en la parte superior se coloca en posición de máxima
abducción y la pierna superior queda extendida, mientras que la pierna inferior queda ligeramente flexionada. Aumentará así la inclinación lateral deseada.
Para buscar los puntos gatillo palpamos las siguientes regiones del músculo:
G En el ángulo por encima de la cresta ilíaca y late-
Función
G Flexión lateral del tronco
G Fijación de la duodécima costilla durante la respi-
ralmente al m. erector de la columna
G A lo largo de la cresta ilíaca
G En el ángulo formado entre la duodécima costilla
y el m. erector de la columna
ración
PG
superficial
craneal
PG
superficial
caudal
a
Figura 19.96 a, b
b
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Puntos gatillo
Encontramos los puntos gatillo superficiales en
las regiones laterales del músculo, por debajo de la
duodécima costilla y por encima de la cresta ilíaca.
Los puntos gatillo profundos pueden encontrarse
por encima de la cresta ilíaca, entre las apófisis costales de la cuarta y quinta vértebras lumbares y a la altura de las apófisis costales de la tercera vértebra
lumbar en las regiones mediales del músculo.
Dolor irradiado
G Punto gatillo craneal superficial: a lo largo de la
PG
profundos
cresta ilíaca, a veces hasta en la ingle y en la región inferolateral del abdomen
G Punto gatillo caudal superficial: alrededor del trocánter, se extienden en parte hacia la parte lateral
del muslo
G Punto gatillo craneal profundo: en la región de la
articulación sacroilíaca
G Punto caudal profundo: región caudal del glúteo
Órganos internos asociados
G
G
G
G
G
Figura 19.97
Yeyuno, íleon
Colon
Riñones
Vejiga urinaria
Útero, anexos, próstata
Estiramiento de la región
lateral del tronco (Fig. 19.98)
Posición de partida
El paciente está tendido en decúbito supino.
Procedimiento
El lado que se va a estirar es el derecho. El paciente flexiona la parte superior del cuerpo hacia la izquierda. Las piernas también se mueven hacia ese lado, efectuando una abducción de la pierna izquierda
y una aducción de la pierna derecha. La región entre
la cresta ilíaca y la 12ª costilla del lado izquierdo es el
punto de rotación. Se flexiona y aduce el brazo derecho y éste queda colocado en el suelo por encima de
la cabeza. Se puede sentir una sensación de estiramiento en todo el lado derecho del tronco, especialmente en la región inferior del tronco, entre la cresta
ilíaca y la 12ª costilla del lado derecho. El estiramiento debe mantenerse durante 30 segundos.
En este ejercicio se estiran especialmente los mm.
dorsal ancho, cuadrado lumbar y la musculatura lateral del tronco.
Fig. 19.98 Estiramiento de la región lateral del tronco
M. psoasilíaco (Figs. 19.99, 19.100)
I M. ilíaco
Origen
Fosa ilíaca
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A través del tracto tibial en la superficie anterior
del cóndilo lateral de la tibia
M. tensor de la fascia lata
(Figs. 19.113, 19.114)
Función
G Abducción de la articulación de la cadera
G Estabilización de la rodilla en extensión
Origen
Inervación
Cresta ilíaca, entre el tubérculo ilíaco y la EIAS
(superficie externa)
M. ilíaco
N. glúteo superior (L4-5)
Cresta ilíaca
M. psoas mayor
Cuerpo L5
M. Ilíaco
M. tensor de
la fascia lata
M. piriforme
PG del m. tensor
de la fascia lata
M. recto
femoral
Lig. sacroespinoso
M. psoasilíaco
Lig. sacrotuberoso
M. sartorio
Tracto
iliotibial
PG del m.
vasto
intermedio
PG del m.
vasto lateral
M. tensor de
la fascia lata
PG del m.
aductor largo
M. vasto
lateral
M. bíceps
femoral
Cabeza
del
peroné
Figura 19.113
sacroespinoso
M. psoasilíaco
M. aductor largo
PG del m.
grácil
PG del m.
recto
femoral
M. recto femoral
M. grácil
PG del m.
pectíneo
Tracto iliotibial
M. aductor
mayor
M. vasto lateral
M. vasto medial
PG del m. sartorio
Tendón de
inserción del m.
cuádriceps femoral
PG2 del m.
vasto medial
M. recto
femoral
Rótula
Hueso sacro
M. sartorio
M. aductor
largo
M. vasto
medial
M. piriforme
M. pectíneo
M. grácil
M. vasto
intermedio
M. psoas
mayor
Lig.
M. pectíneo
M. cuádriceps femoral
Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
Inserción
19.6 Músculos del dolor
de la cadera, del muslo
y de la rodilla
Rótula
PG1 del m.
vasto medial
M. sartorio
Lig. rotuliano
Lig. rotuliano
Pata de ganso
superficial
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Abducción en la articulación de la cadera
Rotación externa en la articulación de la cadera
Flexión en la articulación de la rodilla
Rotación interna en la articulación de la rodilla
Inervación
N. femoral (L3-4)
Localización de los puntos gatillo
PG 1-3 están situados en el recorrido del músculo
de proximal a distal
Dolor irradiado
Región ventral y medial del muslo (en el recorrido del músculo)
Órganos internos asociados
Ninguno
Figura 19.114
M. pectíneo (Figs. 19.113, 19.115 d)
Localización de los puntos gatillo
En el borde anterior del músculo, en el tercio proximal
Origen
G Línea pectínea del pubis
G Rama superior del pubis
Dolor irradiado
G Articulación de la cadera
G Región anterolateral del muslo, a veces hasta la
Inserción
Línea pectínea, por debajo del trocánter mayor
rodilla
Función
Órganos internos asociados
Ninguno
M. sartorio (Figs. 19.113, 19.115 a-c)
Origen
G Flexión en la articulación de la cadera
G Aducción de la articulación de la cadera
G Rotación interna de la cadera
Inervación
G N. femoral (L2-3)
G A veces también n. obturador (L2-3)
Un poco por debajo de la EIAS
Localización del punto gatillo
Inserción
Distal a la rama superior del hueso pubis
Tuberosidad tibial, borde medial
Dolor irradiado
Función
G Flexión en la articulación de la cadera
Dolor inguinal profundo inmediatamente por
debajo del lig. inguinal
Puntos gatillo
G
G
G
G
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N. peroneo profundo (L4-5)
Localización de los puntos gatillo
En el tercio superior del vientre muscular (zona
de transición del tercio proximal al tercio medial de
la pierna)
Dolor irradiado
G Región ventromedial de la articulación superior
del tobillo
G Dorsal y medial al dedo gordo
G Una tira estrecha desde el punto gatillo anterome-
dial a través de la pierna y se extiende hacia el dedo gordo
Órganos internos asociados
Ninguno
M. tibial posterior
(Figs. 19.132, 19.133)
Figura 19.129
Origen
Superficie posterior del peroné y de la tibia (entre
la cresta medial, el borde interóseo y la membrana
interósea)
19.7 Músculos del dolor
de la pierna, del
tobillo y del pie
Inserción
G Tuberosidad del hueso navicular
G Conjunto de los huesos del tarso (excepto el as-
trágalo)
M. tibial anterior
(Figs. 19.130, 19.131)
G Ligamentos mediales de la raíz del pie (p. ej., lig.
Origen
Función
G Cara lateral de la tibia (mitad proximal)
G Membrana interósea
deltoideo)
G Flexión plantar
G Inversión del pie
G Estabilización de la bóveda longitudinal del pie
Inserción
G Hueso cuneiforme medial (superficie plantar)
G Base del primer metacarpiano
Inervación
Función
Localización de los puntos gatillo
G Extensión dorsal
G Inversión del pie
G Estabilización de la bóveda longitudinal del pie
N. tibial (L4-5)
Lateralmente al borde posterior de la tibia y en el
cuarto proximal de la membrana interósea. Solamente se puede palpar a través del m. sóleo.
Puntos gatillo
Inervación
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Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales
M. bíceps femoral
Tracto
iliotibial
M. vasto
lateral
Tracto
iliotibial
M. vasto
lateral
Cabeza del peroné
M. bíceps
femoral
Rótula
Cabeza lateral del
m. gastrocnemio
Cabeza
peronea
Lig.
rotuliano
PG del m.
peroneo
largo
M. peroneo largo
M.
extensor
largo de
los dedos
PG del m.
peroneo
corto
Tendón de Aquiles
Tuberosidad del
calcáneo
M. extensor corto
de los dedos
M. tercer peroneo
Figura 19.130
M. extensor
largo del
dedo gordo
M. extensor
corto del
dedo gordo
Rótula
Lig. rotuliano
Pata de ganso
superficial
Tibia
Cabeza medial
del m.
gastrocnemio
PG del m.
tibial
anterior
M. peroneo corto
Maléolo lateral
Tuberosidad
de la tibia
M. peroneo
largo
M. tibial
anterior
M. sóleo
M. vasto medial
M. peroneo
corto
M. extensor
largo de los
dedos
Maléolo
lateral
Tendón de
inserción del
m. peroneo
corto
Tuberosidad
del quinto
metatarsiano
M. tercer
peroneo
M.
extensor
corto de
los dedos
M. sóleo
M. tibial anterior
M. extensor largo
del dedo gordo
Maéolo medial
Tendones de inserción
del m. extensor largo
de los dedos
M. extensor corto
del dedo gordo